Хирургические болезни. ГОСЫ 2020 хирургические болезни. Общая хирургия
 Скачать 1.68 Mb.
|
Острый холециститПод острым холециститом следует понимать любое остро развившееся воспаление в желчном пузыре, независимо от того, первичный он или развился на фоне хронического, так как для прогноза и хирургической тактики важна лишь стадия воспалительного процесса. Классификация: Неосложненный - простой (катаральный); деструктивный (флегмопозный, гангренозный); Осложненный прободением желчного пузыря, околопузырным инфильтратом, околопузырным абсцессом, распространенным перитонитом, механической желтухой, холангитом, наружным или внутренним желчным свищем, острым панкреатитом. При объективном подтверждении наличия конкрементов в желчном пузыре диагноз следует дополнить: острый калькулезный холецистит. При сочетании с другими осложнениями желчнокаменной болезни их следует отразить в диагнозе: холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха и т.д. Возможны и бескаменные формы острого холецистита, часто обусловленные тромбозом пузырной артерии. Догоспитальный этап. Все больные с клинической картиной острого холецистита подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар. В качестве первой помощи применяют спазмолитические средства, локальную гипотермию ("холод на живот"). Недопустимо использование анальгетиков и наркотических препаратов. Госпитальный этап. Диагностика основывается на жалобах, оценке анамнеза, данных физикального осмотра и дополнительных методов исследования. В приемном отделении после осмотра производят: клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, анализ крови и мочи на *-амилазу, анализ крови на билирубин, АЛТ, ACT, щелочную фосфатазу, анализ мочи на содержание желчных пигментов; проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ и, по показаниям, больного консультирует терапевт. Вне зависимости от выраженности клинической симптоматики всем больным с подозрением на острый холецистит показано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости. УЗИ позволяет верифицировать диагнозы острого холецистита и желчнокаменной болезни, оценить выраженность воспалительных изменений в желчном пузыре и прилежащих тканях, определить состояние внепеченочных желчных путей. Для катарального холецистита характерно умеренное увеличение размеров желчного пузыря (длина большого значения не имеет, ширина свыше 4,0 см) и утолщение его стенки (до 0,4-0,6 см). Сохраняются четкие наружные и внутренние контуры и однородность эхоструктуры стенки желчного пузыря. Отсутствуют изменения в тканях, прилежащих к желчному пузырю. При деструктивном холецистите размеры желчного пузыря обычно значительно увеличены (длина более 9,0 см, ширина более 4,0 см); стенка утолщена до 0,6 см и более, имеет характерное двухконтурное, слоистое строение. Наружные и внутренние контуры желчного пузыря нечеткие, в полости - неоднородность эхоструктуры его содержимого. Нечеткая дифференцировка тканей, прилежащих к желчному пузырю, особенно в области его шейки, свидетельствует о формировании околопузырного инфильтрата. При формировании околопузырных абсцессов выявляются эхонегативные образования неправильной формы вокруг желчного пузыря. О патологии внепеченочных желчных путей, как правило, можно судить по косвенным признакам. В норме ширина гепатикохоледоха не превышает 6-7 мм. Расширение свыше 9 мм указывает на наличие желчной гипертензии. Камни в протоках удается выявить далеко не всегда, так как чаще они находятся в недоступной для ультразвукового исследования ретродуоденальной части общего желчного протока. Диагностическая лапароскопия выполняется по строгим показаниям только для дифференциальной диагностики с заболеваниями, требующими экстренного оперативного лечения (острый аппендицит, перфоративная язва, перитонит неясной этиологии). Лечение. При остром холецистите должна применяться активно-выжидательная тактика при одновременном проведении консервативной терапии. Экстренная операция выполняется только больным с клинической картиной распространенного перитонита в ближайшие 3 часа после поступления в стационар. Кратковременная предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию метаболических и электролитных нарушений. Всем остальным больным назначается консервативная терапия, которая включает в себя: - Постельный режим - Исключение приема пищи. - Локальную гипотермию (пузырь со льдом на правое подреберье). - Инфузионную терапию, направленную на коррекцию водноэлектролитных нарушений и улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции. - Коррекцию сердечно-сосудистой и легочной патологии, - Спазмолитики. - Антибактериальную терапию с целью профилактики генерализации инфекции. Дальнейшая тактика определяется в зависимости от эф 12. Осложнения острого холецистита. Клиника, диагностика, лечение. сложненные формы холецистита встречаются в 69-89% случаев. 1. Эмпиема желчного пузыря как следствие закупорки пузырного протока одним или несколькими камнями. Вызывается вирулентной флорой. Желчный пузырь резко увеличен. Стенка его утолщенная, красно-бурая. В желчном пузыре воспалительный экссудат или сливкообразный гной. В клинике: пульсирующие тупые боли, локализующиеся в правом подреберье, пальпация в этой области резко болезненная, температура повышается до 38-39 0С, ознобы. Воспалительный процесс с желчного пузыря распространяется на соседние органы и ткани (перихолецистит). При хронической или вторично эмпиеме желчного пузыря клиника стертая. 2. Перфорация желчного пузыря чаще на высоте гангренозного холецистита в результате пролежня стенки желчного пузыря камнем или некроза стенки. Обнаруживают в 8-23% от общего количества операций по поводу острого холецистита. Во всех случаях явления местного перитонита в области желчного пузыря. Стенка желчного пузыря гангренозно или флегмонозно изменена, отечна, с наложениями фибрина, на слизистой оболочке и в толще стенки изъязвления, очаги некроза, ограниченные абсцессы доходят до серозы. Может наблюдаться ограниченный абсцесс в области ложа желчного пузыря или поддиафрагмальный, подпеченочный абсцесс. При перфорации желчного пузыря в полый орган образуется самопроизвольный внутренний желчный свищ. Особенности клиники перфорации: на 2-3 день от начала острого холецистита наблюдается резкое внезапное усиление болей в правом подреберье, дефанс, ухудшение общего состояния. Если не происходит ограничения местного процесса, то возникает распространенный перитонит. Летальность 6-75%. 3. Желчный прободной распространенный перитонит. Это самое тяжелое осложнение острого холецистита. Выделяют 3 стадии (Малюгина Г.А.): острая – возникает при внезапном излитии желчи в брюшную полость, чаще сопровождается шоком подострая – при ограниченном скоплении желчи в брюшной полости хроническая – при слабом действии стерильной желчи на ограниченном участке. Чаще наблюдается острая стадия. Шок возникает в результате перераздражения обширного рецепторного аппарата брюшины и органов брюшной полости излившейся желчью. Происходит нарушение деятельности жизненно важных систем и многих функций организма. 4. Пропотной желчный перитонит развивается на фоне деструктивных форм холецистита и при камнях в холедохе. Клиника нарастает постепенно: отмечается слабость, адинамия, боли в правом подреберье. 5. Острый холангит – тяжелое осложнение острого холецистита и ЖКБ. Основная причина: чаще ЖКБ, реже рак желчного пузыря и бескаменный холецистит. Инфекция проникает в желчевыделительную систему восходящим энтерогенным, лимфогенным или гематогенным путем. Способствуют факторы: камни в желчном пузыре рубцовый стеноз и недостаточность Фатерова соска индуративный панкреатит рубцовые и травматические стриктуры общего желчного и общего печеночного протоков желчные свищи Желчные протоки набухшие, отечные, гиперемированные, просвет их сужен. В просвете мелких протоков мутная густая желчь с примесью гнойной жидкости и клеточного детрита. В более крупных протоках гнойная желчь, замазкообразные массы и песок. При длительном течении холангита в печени определяется множество мелких абсцессов с последующим их слиянием в более крупные. Поверхностно расположенные абсцессы могут прорываться в брюшную полость и давать начало распространенному перитониту. Также возникают подпеченочные и поддиафрагмальные абсцессы. Клиника: лихорадка 39-40 0С, внезапные изнуряющие ознобы, проливные поты, тошнота, рвота, постоянные тупые боли в правом подреберье, носящие распирающий характер. Такие состояния повторяются до нескольких раз в сутки. У большинства больных отмечается желтуха, редко только иктеричность склер и слизистых. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Печень увеличена, набухшая, плотная, резко болезненная. Положительны симптомы Ортнера и Мюсси-Георгиевского. При абсцессах печени дефанс и болезненность в правом подреберье более выражены. Прогрессирует ухудшение общего состояния. При холангите в процесс могут вовлекаться печень и почки. 6. Холецистопанкреатит. В большинстве случаев ему предшествует холецистит (чаще острый). Основная причина – желчные камни (ЖКБ). Наряду с жалобами, характерными для заболевания желчного пузыря, присоединяются опоясывающие боли, отдающие в поясницу слева. Они наступают часто внезапно без какой-либо причины, с трудом поддаются действию медикаментов. Положительны симптомы: Мейо-Робсона и френикус-симптом слева. В анамнезе нередко есть указание на приступы колики при ЖКБ. 7. Хронический калькулезный холецистит. Чаще это следствие затишья острого холецистита, или он возникает при прогрессировании морфологических изменений в желчном пузыре при ЖКБ. Доминируют склеротические изменения стенки желчного пузыря. 13. Холедохолитиаз. Клиника, диагностика, лечение. Показания и виды дренирования холедоха. Холедохолитиаз - камни общего желчного протока - проявляется болями и желтухой. Холедохолитиаз возникает при прохождении желчного камня из пузыря в общий желчный проток. Возможно вторичное образование камня в общем протоке, особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока. Наличие камней в общем желчном протоке следует подозревать у любого больного с калькулезным холециститом, у которого уровень билирубина в сыворотке превышает 50 ммоль/л, а уровень щелочной фосфотазы - три нормы. В 2-10 раз по сравнению с нормой может повыситься уровень аминотрансфераз, особенно при острой обструкции. После устранения обструкции уровень аминотрансфераз обычно быстро нормализуется, тогда как уровень билирубина нередко остается повышенным в течение 2 недель, еще дольше сохраняется повышенный уровень щелочной фосфотазы. Симптомы, часто интермиттирующие, представлены коликообразной болью в правом подреберье, лихорадкой, ознобом и желтухой с характерным увеличением щелочной фосфотазы и трансаминаз в сыворотке крови. К холедохолитиазу, если он не устраняется немедленно, практически всегда присоединяется восходящий холангит - инфекция замкнутого пространства, способная привести к сепсису. Показания к дренированию по Холстеду – Пиковскому: После трансдуоденальной папилосфинкстеротомии. При остром панкреатите. После холедохотомии лечебной или диагностической. Для рентген контроля. Показания к дренированию по Керру или Вишневскому: Гнойный холангит. Если невозможно дренировать через культю пузырного протока. При ятрогенном повреждении холедоха (здесь лучше поставить дренаж по Иванову). Внутреннее дренирование желчных протоков. Показания к холедоходуодено анастомозу: Множественные камни холедоха при неуверенности их полного удаления. Дилатация и атония холедоха более 1,5 см. Стриктуры дистальной части холедоха более 2-3 см. Неудалимые камни в области фатерова сосочка. Склерозирующий или псевдотумарозный панкреатит при сдавлении дистальной части холедоха. 14. Механическая желтуха. Причины, клиника, диагностика, лечебная тактика. Механическая желтуха — патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку и, как правило, сопровождающийся пожелтением кожи и склер глаз, потемнением цвета мочи и обесцвечиванием кала, а также повышением содержания билирубина в крови и моче. Этиология и патогенез. Наиболее частые причины механической желтухи — желчнокаменная болезнь, злокачественные опухоли, а также рубцовая стриктура желчного протока или большого дуоденального сосочка (БДС) двенадцатиперстной кишки. Эти процессы при их локализации в магистральном желчном протоке (общем желчном, общем печеночном или долевом) приводят к затруднению оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Следствием этого является повышение давления желчи (желчная гипертензия) в протоках, расположенных выше места обструкции. В результате эти протоки расширяются в диаметре, а в кровь из желчи, находящейся под повышенным давлением, проникают билирубин, желчные кислоты и другие составные части желчи. Поскольку в желчных протоках находится билирубин, уже прошедший через печеночную клетку и присоединивший к себе остаток глюкуроновой кислоты (так называемый, прямой билирубин), то и в кровь при желчной гипертензии попадает в большей степени прямой билирубин (билирубин-глюкуронид). Повышенное количество билирубина, циркулирующее в крови, через почки попадает в мочу и окрашивает ее в темно-желтый цвет. Если в двенадцатиперстную кишку перестает поступать желчь, кал уже не окрашивается желчными пигментами и становится серого землистого цвета. Но значительно более важным следствием отсутствия желчи в кишке является нарушение усвоения организмом жирорастворимых витаминов, в частности, витамина К, что приводит к значительному нарушению образования в печени протромбина и нарушению свертывания крови. Если желчная гипертензия существует достаточно долго, на фоне застоя желчи возможно развитие воспаления желчных путей – холангита, что представляет серьезную угрозу жизни пациента. Кроме того, при этом резко нарушается функция гепатоцитов с развитием в них дистрофических и дегенеративных процессов, возможно развитие билиарного цирроза печени .Клиника: Жалобы на желтушность кожных покровов и склер, обесцвеченный стул, мочу цвета пива, кожный зуд, боли в животе. Боли при обтурации желчных протоков камнями локализованы в правой подреберной области, носят спастический характер, резкие, иррадиируют в спину, в правую лопатку и подмышечную область и, как правило, предшествуют желтухе.. Боли при опухолях головки поджелудочной железы, БДС, желчных протоков локализованы в эпигастральной области, причем боли тупые, иррадиируют в спину и, как правило, появляются уже на фоне пожелтения склер глаз и кожи. В некоторых случаях опухолевая обструкция протекает без болей и проявляет себя жалобами на желтуху, кожный зуд, потемнение мочи и обесцвечивание кала. Температура тела у больных с механической желтухой при отсутствии острых воспалительных явлений обычно нормальная. Но при длительном застое желчи в желчевыводящих протоках возможно инфицирование желчи и развитие их воспаления – холангита, который сопровождается значительным повышением температуры и ознобом. Диагностика. Биохимический анализ крови выявляет увеличение содержания билирубина больше 20 мкмоль/л; причем в основном за счет прямой фракции (билирубина-глюкуронида). Активность щелочной фосфатазы повышена. Инструментальные исследования: УЗИ. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) , Чрескожная чреспеченочная холангиография, Рентгеновская или магнитно-резонансная томография и т.д Лечение.Основной метод лечения-хирургич.. Однако до выполнения операции необходимо проведение предоперационной подготовки, включающей инфузионную дезинтоксикационную терапию, коррекцию водно-электролитного баланса, нормализацию свертывания крови (введение витамина К). Операции при механической желтухе могут быть радикальными и паллиативными. Радикальные операции не только восстанавливают отток желчи в кишку, но и устраняют основную причину заболевания (удаляют камень из протока, удаляют опухоль, расширяют рубцово-суженный просвет протока). Паллиативные операции, выполняемые, как правило, при запущенных опухолях, не излечивают больных от основного заболевания, а лишь облегчают их состояние путем формирования анастомозов между системой желчных путей и желудочно-кишечным трактом, ликвидируя желчную гипертензию и проявления желтухи 15. Холангит. Клиника, диагностика, лечебная тактика. Холангит (ангиохолит) - это катаральное или гнойное воспаление вне- и внутрипеченочных желчных ходов. ЭТИОЛОГИЯ Причиной холангита является инфекция в сочетании с нарушением оттока желчи. Холангит в чистом виде встречается редко, чаще он комбинируется с холециститом (холецистохолангит) и гепатитом (гепатохолангит). Возбудителем чаще всего является кишечная палочка, реже — энтерококк, протей, стафилококк, брюшнотифозная палочка и анаэробная инфекция. ПАТОГЕНЕЗ Развитию холангита способствуют факторы, приводящие к нарушению оттока желчи (аномалии желчных протоков; стриктуры и деформации протоков в результате хирургических и эндоскопических вмешательств; холедохолитиаз; опухоли; паразитарные инвазии). Бактериальная флора проникает в желчные пути гематогенным или лимфогенным путем при нарушении функции фатерова соска, хронических воспалительных заболеваниях желчного пузыря. Если катаральный холангит переходит в хроническую фазу воспаления, то в результате обструкции и атрофии стенок желчных путей просвет протоков расширяется, разрастается рубцовая ткань, атрофируются мышечный и слизистый слои. КЛИНИКА Триада Шарко: 1)лихорадка (интермиттирующая), 2)боль в правом подреберье, 3)желтуха. Пентада Рейнолдса: 1)сочетание симптомов триады Шарко с нарушением сознания или шоком. 2)Возможно присоединение симптомов холестаза (зуд), гепатомегалия. ДИАГНОСТИКА Лабораторные исследования 1.Общий анализ кров – лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ; 2.Общий анализ мочи + билирубин + уробилин – могут обнаруживаться желчные пигменты в моче; 3.Биохимический анализ крови: общий билирубин и его фракции – повышение уровня общего билирубина, за счет прямой фракции; АлАТ, АсАТ; ЩФ – повышение уровня; ГГТП – повышение уровня; • протеинограмма – диспротеинемия, увеличение альфа-2-, бета-, гамма-глобулинов СРБ крови – как правило, повышен. 4.Исследование кала на яйца глистов (описторхоз, аскаридоз, клонорхоз, фасциолез) и простейших (лямблии) – могут обнаруживаться яйца вышеперечисленных гельминтов, цисты лямблий. 5.Бактериологическое исследование желчи – обнаруживается бактериальный возбудитель холангита. Инструментальные методы диагностики 1.УЗИ желчного пузыря, печени, ПЖ – расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков; 2.Дуоденальное зондирование с посевом желчи – для верификации возбудителя и подбора ЛЕЧЕНИЕ Диета: питание дробное, с ограничением продуктов оказывающих раздражающее действие на печень: мясные бульоны, животные жиры, яичные желтки, острые приправы, сдобное тесто. Медикаментозная терапия: назначение дезинтоксикационных препаратов, инфузия жидкости, электролитов, плазмаферез, назначение препаратов этиотропной терапии (антибактериальные, противопаразитарные препараты, аналгетики). 1.При наличии желчной гипертензии должна быть обязательно проведена декомпрессия желчных протоков. 2.Антибиотикотерапия: цефалоспорины, фторхинолоны, тетрациклины, аминогликозиды, метронидазол 7-12 дней. 3.Коррекция вторичной хологенной панкреатической недостаточности. 4.Лечение гельминтоза 5.При необходимости дезинтоксикации – инфузионная терапия. Физиотерапевтические методы лечения в период обострения не рекомендуются. В период ремиссии индуктотермия; УВЧ, микроволновая терапия, электорофорез с магнезией, спазмолитиками. Хирургическое лечение 1)эндоскопическая папиллосфинектеротомия; 2)введение эндопротеза в общий желчный проток; 3)чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия. 16. Стриктуры желчных протоков. Клиника, диагностика, лечебная тактика. Стриктуры жёлчных протоков — сужение и облитерация просвета желчных путей травматического или рубцово-воспалительного генеза. Стриктуры жёлчных протоков приводят к развитию холестаза, появлению болей в подреберье, желтухи, интоксикации, лихорадки. Диагностика стриктур жёлчных протоков основывается на лабораторных показателях, данных УЗИ, РХПГ, сцинтиграфии, чрескожной чреспеченочной холангиографии, МРТ. Лечение стриктур жёлчных протоков проводится путем эндоскопического бужирования или дилатации, стентирования, хирургической коррекции (холедохоеюностомия, гепатикоеюностомия). |