Хирургические болезни. ГОСЫ 2020 хирургические болезни. Общая хирургия

• Название: Общая хирургия
• Анкор: Хирургические болезни
• Дата: 24.07.2022
• Размер: 1.68 Mb.
• Имя файла: ГОСЫ 2020 хирургические болезни .docx
• Тип: Документы; #635564
• страница: 23 из 53

<sub>а) Ушятый аппаратом УО и отдельными ее розно-мышечными швами киль желудка. На культю

желудка наложен кровоостанавливающий зажим, а под него — страховочная лигатура. б) Наложение двухрядного серозно-мышечного шва между культей желудка я кишкой выше зажима, в) Коагулят слизистой тонкой кишки в области будущего анастомоза, г) Наложение сводящих серозно-мышечных швов на переднюю стенку желудка и кишки Кровоостанавливающий зажим снят. Страховочная лигатура натянута.

сильной рвоты после приема большого количества пищи или алкоголя (М. И. Лыткин, В. В. Румянцев и соавт., 1979). Иногда развитию этого синдрома предшествуют продолжительная икота, приступы кашля и бронхиаль­ной астмы, физическое перенапряжение после еды или хронические заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, стеноз привратника, хиатальная грыжа). Линейные разрывы могут выявляться на любой из стенок пищевода и же­лудка. Однако наиболее частой локализацией разрывов являются малая кривизна и задняя стенка желудка и пищевода, а единичные и множественные разрывы встре­чаются одинаково часто.

Клиническая классификация синдрома Меллори-Вейсса (В. В. Румянцев, 1979):

количество разрывов — единичные, множественные;

локализация разрывов — пищеводная, кардиопищеводная, кардиальная;

глубина разрывов — поверхностные (I степень), про­никающие до подслизистого слоя; глубокие (II степень), захватывающие слизистый и подслизистый слои; полный разрыв ((III степень), характеризующийся разрывом всех слоев органа;

степень кровопотери — легкая, средняя, тяжелая;

клинические формы — простая, делириозная; а) с признаками печеночной недостаточности; б) без признаков острой печеночной недостаточности.

Клинико-диагностическая программа.

1. Диагностика синдрома Меллори—Вейсса на осно­вании жалоб, анамнестических данных и клинических признаков затруднительна, так как этот синдром не имеет каких-либо патогномоничных признаков, потому правиль­ный диагноз по клиническим признакам устанавливается лишь у 15,4% больных (М. И. Лыткин и соавт., 1979); Боли в эпигастральной области обычно носят слабый характер или отсутствуют. Иногда наблюдается умерен­ное напряжение передней брюшной стенки в этой обла­сти без других симптомов раздражения брюшины (Б. Д. Комаров, В. В. Кушунин, В. Г. Теряев, 1974), Основная жалоба на кровавую рвоту, причем рвота мо­жет быть как «кофейной гущей», так и алой кровью.

2. Эффективным методом диагностики синдрома яв­ляется эзофагогастроскопия; выполненная по экстренным показаниям. Эндоскопически обнаруживают в кардиальном отделе желудка или абдоминальном отрезке пищевода одиночные или множественные разрывы длиной от 0,5 до 4 см и шириной 0,5—0,8 см, идущие продольно и, как правило, кровоточащие. Края слизистой вдоль тре­щины отечны, приподняты, прикрыты фибрином и рыхлы­ми сгустками крови. Нередко дном трещины является мышечный слой желудка или пищевода. Помимо разры­вов слизистой оболочки часто обнаруживают и другие патологические изменения, представляющие потенциаль­ные источники кровотечения: варикозное расширение вен пищевода, эрозии слизистой, язвы желудка и двенадца­типерстной кишки.

3. Рентгенологическое исследование при синдроме Меллори — Вейсса провел Dobbins (1963). Исследова­ние проводится в горизонтальном положении больного на спине и животе. Прямым рентгенологическим приз­наком заболевания является стойкая задержка бария в виде «депо» округлой, линейной или неправильной фор­мы. При глубоких разрывах «депо» бария имело остро­конечную конфигурацию с конвергенцией складок.

Лечебная программа.

1. Лечение больных с синдромом Меллори — Вейсса начинают с активной консервативной терапии, включающей переливание крови и ее компонентов, инфузию гемостатических средств, применение антацидов, щадящей диеты, обволакивающих средств. Такое лечение дает эффект у 47% больных (М. И. Лыткин и соавт., 1979),

2. Лечебная эндоскопия целесообразна при разры­вах 1-й и 2-й степени. Она состоит в монополярной диатермокоагуляции трещины и нанесения аэрозольного пленкообразующего препарата — лифузоль (Р, Т. Панченков и соавт., 1978). Неоперативный метод остановки кровотечений у этого контингента больных особенно перспективен, так как у них часто на фоне алкогольной интоксикации развивается тяжелый делирий или пече­ночная недостаточность, приводящие их к гибели.

3. Хирургическое лечение.

А. Эндотрахеальный наркоз целесообразно допол­нить введением виадрила (1000 мг), учитывая высокую степень вероятности развития алкогольного делирия у больных с синдромом Меллори — Вейсса, возникающим на фоне алкогольной интоксикации.

Б. После лапаротомии проводится ревизия органов поддиафрагмального пространства. До гастротомии здесь можно обнаружить единственный визуальный признак синдрома Меллори — Вейсса — гематому в ма­лом сальнике на уровне кардиального отдела желудка.

В. Ушивание разрывов слизистой и подслизистого слоя производить отдельными узловыми 8-образными швами из нерезорбируемого материала, так как кетгутовые швы травмируют ткани и могут преждевременно соскальзывать вследствие набухания кетгута. Проши­вание линейных разрывов слизистой желудка часто дополняют ваготомией и пилоропластикой.

Г. При глубоких трещинах, сопровождающихся оте­ком тканей, и особенно множественных, прошивание трещин дополняется перевязкой ствола левой желудоч­ной артерии.</sub>

46. Болезнь Крона. Дифференциальная диагностика. Лечебная тактика.

Болезнь Крона – хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта воспалительного характера. При болезни Крона воспалительный процесс развивается во внутренней слизистой оболочке и подслизистых слоях стенки желудочно-кишечного тракта. Поражаться может слизистая на любых участках: от пищевода до прямой кишки, но наиболее часто встречается воспаление стенок конечных отделов тонкого кишечника (подвздошная кишка)
Факторы, способствующие развитию болезни Крона:

• 
  генетическая предрасположенность;
  
• 
  склонность к аллергиям и аутоиммунным реакциям;
  
• 
  курение, злоупотребление алкоголем, лекарственными средствами;
  

экологические факторы.
лечение:диета, ри болезни Крона применяют 5-аминосалицилаты (сульфазалин, месазалин) и препараты группы кортикостероидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон). Кортикостероидные препараты используются для снятия острых симптомов и не назначаются для длительного применения.
имптоматическое лечение осуществляют антидиарейными, слабительными, обезболивающими, кровоостанавливающими препаратами в зависимости от выраженности симптомов и степени их тяжести. Для коррекции обмена больным назначают витамины и минералы.

Хирургическое лечение показано при:

• 
  развитии свищей и абсцессов (вскрытие абсцессов и их санация, ликвидация свищей);
  

развитие глубоких дефектов стенки с продолжительными обильными кровотечениями либо неподдающееся консервативной терапии тяжелое течение заболевания (резекция пораженного участка кишечника).

 Дифференциальная диагностика с ЯК может представлять сложности в 20% случаев, когда в БК вовлечена толстая кишка. Однако из-за сходных принципов лечения дифференциальная диагностика принципиальна в основном только в случаях, когда решается вопрос хирургического вмешательства или экспериментального лечения.

При развитии «острого живота» (при первой атаке или во время обострения) необходимо проводить рентгенографию брюшной полости в положении лежа и стоя, а также КТ брюшной полости. В ходе данных исследований можно выявить признаки непроходимости, абсцессы, фистулы и другие возможные причины «острого живота» (в частности, аппендицит). УЗИ помогает проводить дифференциальную диагностику с гинекологическими заболеваниями при появлении боли в нижних отделах живота и области таза у женщин.

При наличии менее острых первоначальных проявлений более предпочтительно, чем КТ, проведение рентгенографии верхних отделов ЖКТ с оценкой пассажа бария по тонкой кишке и прицельными снимками терминального отдела подвздошной кишки. Однако в некоторых центрах диагностическими методами выбора становятся более новые технологии КТ- или МР-энтерографии, при которых удается получить изображения высокого разрешения в условиях приема большого объема контрастного вещества. Данные методы фактически являются диагностическими, если с их помощью выявлены характерные стриктуры или фистулы с «отключенными петлями» кишечника.

При наличии спорных изменений проводится КТ-энтероклизис или видеокапсульная энтероскопия, при которой могут определяться авты или линейные язвы. При преобладании признаков поражения толстой кишки (в частности, диареи) может применяться ирригоскопия; может определяться рефлюкс бария в терминальный отдел подвздошной кишки с неравномерностью сужения просвета, бугристыми контурами, утолщением и ригидностью стенки. При подобных изменениях следует проводить дифференциальный диагноз с раком слепой кишки, карциноидом подвздошной кишки, лимфомой, системным васкулитом, лучевым энтеритом, туберкулезом илеоцекальной зоны, амебомой.

При атипичных проявлениях (преобладании диареи, минимальной выраженности боли) план обследования аналогичен таковому при подозрении на ЯК с проведением колоноскопии (с биопсией, забором образцов на исследование кишечных патогенов и осмотром терминального отдела подвздошной кишки при возможности). При эндоскопии верхних отделов ЖКТ могут определяться признаки мягковыраженного поражения даже в отсутствие симптоматики, характерной для поражения верхних отделов.

47. Язвенный колит. Дифференциальная диагностика. Лечебная тактика

Хроническое воспалительное заболевание слизистой и подслизистой оболочки

толстой кишки.Относится к группе тяжелых воспалительно-деструктивных поражений ЖКТ.

В патологический процесс вовлекается дистальная часть (всегда вовлечена прямая кишка)

или вся толстая кишка (15-20% cлучаев).

Эпидемиология:

Частота возникновения (первичная заболеваемость): 4-10 на 100 000 жителей в год.

Встречаемость (численность больных) 40-117 на 100 000 жителей.

Этиопатогенез:

1. Генетические влияния (напр. повышенная семейная предрасположенность).

2. Диетический фактор? (пищевые аллергены).

3. Инфекции? (бактерии,вирусы).

4. Вредные факторы окружающей среды.

5. Иммунологический дефект? (нарушение регуляции, патологическая иммунотолерантность).

6. Психические факторы? (способствуют манифестации, провоцируют обострения).

Клиническая картина. Обострения, сменяющиеся бессимптомными интервалами;

очень редко хроническая непрерывно текущая форма.

1. Кишечные симптомы:

- понос, содержащий маркоскопически видимые кровь и слизь;

- боли в животе, иногда тенезмы;

- боли при надавливании, при пальпации, особенно в левом нижнем отделе живота.

2. Внекишечные симптомы:

- анемия, лихорадка;

- снижение веса, чувство болезни;

- артрит;

- узловатая эритема;

- глазная симптоматика.

3. Сопутствующие заболевания:

- первично склерозирующий холангит;

- амилоидоз, заболевания печени;

- сочетание с болезнью Бехтерева.

Лабораторная диагностика.

1. Определение активности:

- повышены СОЭ, лейкоциты крови, протеины острой фазы, С-реактивный протеин,

орозомукоид (кислый а-гликопротеин);

- понижены гемоглобин, общий белок.

2. Дефициты: понижено содержание альбумина, гемоглобина, ретикулоцитов, железа,

ферритина, электролитов.

3. Исключение инфекционной этиологии: серологическое выявление возбудителя (титр

антител), прямое выявление возбудителя в кале, в мазке со слизистой оболочки, путем

биопсии слизистой оболочки.

Инструментальная диагностика:

Эндоскопия.

Активная стадия:

- покраснение, утрата сосудистого рисунка;

- зернистость слизистой оболочки;

- ранимость при контакте, петехии, кровоточивость;

- слизь, гной;

- плоские, сливные, поверхностные изъязвления слизистой оболочки;

- псевдополипы (воспалительного характера);

- непрерывное распространение от прямой кишки в проксимальном направлении,

"возвратный илеит".

Неактивная стадия:

- бледная,атрофическая слизистая оболочка с единичными псевдополипами.

Рентгенологическая картина:

- слизистая оболочка покрыта грануляциями, спикулы;

- изъязвления, "пуговичные язвы";

- псевдополипы;

- потеря гаустрации, "феномен садового шланга".

Гистология:

- непрерывная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, ограниченная слизистой

оболочкой;

- абсцессы крипт;

- уменьшение числа бокаловидных клеток.

Степень тяжести обострения.

1. Легкое обострение: менее 4 опорожнений кишечника в сутки, мало крови и слизи,

отсутствие лихорадки и тахикардии,в тоже время умеренная анемия, недомогание

отсутствует.

2. Обострение средней тяжести: 5-8 раз в сут жидкий, кровянистый и слизистый стул,

температура < 38 C, недомогание.

3. Тяжелое обострение: > 8 раз в сут кровянистый понос, температура > 38 С, анемия.

Пациент тяжело болен.

Дифференциальная диагностика.

1. Микробные колиты, обусловленные сальмонеллами, шигеллами, Campylobacter

jejuni/coli, йерсиниями, амебами, хламидиями.

2. Псевдомембранозный колит (Clostridium difficile).

3. Болезнь Крона толстой кишки.

4. Ишемический колит, радиогенный колит, коллагенный колит.

5. Медикаментозно индуцированный колит/проктит.

6. Карцинома толстой кишки.

Хирургическое лечение.

Показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии и скоротечности

заболевания, при развитии осложнений (кровотечение, перфорация, кишечная

непроходимость, малигнизация), а также при длительно протекающем язвенныом колите,

при котором выявляют дисплазию слизистой оболочки. Различают следующие группы

оперативных вмешательств:

1. Паллиативные (операции отключения) - наложение двуствольной илео- или колостомы.

2. Радикальные - сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия,

колпроктэктомия.

3. Восстановительно-реконструктивные - наложение илеоректального или

илеосигмовидного анастомоза.

Прогноз. Примерно у 10% больных не возникает повторных атак. Длительное

течение наблюдается у 10% больных. Повторные ремиссии и обострения возникают

примерно у 70-80% больных; в дальнейшем приблизительно у 20% подобных пациентов

возникает необходимость в тотальной колэктомии.

48. Осложнения болезни Крона и язвенного колита. Лечебная тактика.

Осложнения течения заболевания БОЛЕЗНИ КРОНА:

Частые:

1. Стенозы с последующей острой кишечной непроходимостью или хронической

(частичной) кишечной непроходимостью.

2. Перфорация и перитонит.

3. Абсцесс брюшной полости, межпетельный абсцесс.

4. Септико-токсическая клиническая картина.

5. Неэффективность медикаментозной терапии.

6. Поражения аноректальной области.

Фистулы:

1. Висцеро-висцеральные.

2. Висцеро-кутанные.

4. Висцеро-везикальные (инфекции мочевыводящих путей).

5. Ректо-вагинальные.

Редкие:

1. Тяжелое кровотечение.

2. Токсический мегаколон. 3. Обструктивные уропатии.

4. Тяжелая внекишечная симптоматика и сопутствующие заболевания.

5. Карцинома кишки
Осложнения течения заболевания ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

1. Перфорация (3%),часто приводит к смерти.

2. Мегаколон токсической этиологии (2-13%), может дополнительно осложняться

перфорациями. Состояние обычно тяжелое,с высокой лихорадкой, болью в животе,

значительным лейкоцитозом, истощением, возможен летальный исход. Лечение -

интенсивная медикаментозная терапия в течении 48-72 ч. Отсутствие ответа на

проводимое лечение - показание к немедленной тотальной колэктомии.

3. Массивное кровотечение из толстой кишки ( кровопотеря не менее 300-500 мл/сут).

4. Стриктуры (5-20% случаев).

5. Устойчивость к медикаментозной терапии, сопровождающаяся:

- тяжелым недомоганием;

- септико-токсической картиной заболевания;

- тяжелой внекишечной симптоматикой.

6. Возникновение карциномы толстой кишки (фактор риска):

- длительность > 10 лет;

- распространенное поражение толстой кишки, частые обострения;

- выявление дисплазий

49. Дивертикулез ободочной кишки. Лечебная тактика.

Частота. Дивертикулез встречают примерно у 50% лиц старше 60 лет. У женщин

заболевание возникает несколько чаще, чем у мужчин.

Этиология и патогенез. Грыжевая теория - одна из наиболее распространенных.

Согласно этой теории, причина образования выпячиваний - дегенеративные изменения

соединительной ткани кишечной стенки, развивающиеся по мере старения организма.