Хирургические болезни. ГОСЫ 2020 хирургические болезни. Общая хирургия
 Скачать 1.68 Mb.
|
|
Большое значение имеет нарушение пропульсивной функции толстой кишки, ведущее к повышению внутрикишечного давления и выпячиванию слизистой оболочки в местах наименьшего сопротивления. Близость к кровеносным сосудам объясняет склонность дивертикулов к кровотечениям. Морфология. Дивертикулы ободочной кишки представляют выпячивание серозной, подслизистой и слизистой оболочек между отдельными пучками разволокненной мышечной оболочки (так называемые ложные или приобретенные дивертикулы). Клиническая картина. Различают несколько клинических форм заболевания. 1. Дивертикулез толстой кишки без клинических проявлений. Заболевание в этой форме встречают у 1/3 обследованных больных, выявляют случайно. 2. Дивертикулез с клиническими проявлениями. Эта форма характеризуется абдоминальными болями, вздутием живота, неустойчивостью стула. 3. Дивертикулез с оложненным течением. а. Дивертикулит встречают примерно у 25% больных с дивертикулезом. Обычны микроперфорация (редко открытая перфорация) с перидивертикулярным абсцессом. Симптомы: боли в левой нижней части живота, лихорадка и запор. Наличие характерных болей в левой нижней части живота и лейкоцитоза дает основание определять состояние как "левосторонний аппендицит". в большинстве случаев эффективны антибиотикотерапия, внутривенное введение жидкостей и разгрузка кишечника. При развитии абсцесса может возникнуть свищ в мочевой пузырь или влагалище. б. Перфорация. в. Кровотечение возникает в 20-25% случаев (обычно быстрое, безболезненное и не связанное с напряжением). Иногда возникает необходимость в переливании крови. В большинстве случаев проведение гемостатической терапии останавливает кровотечение. Артериография или изотопное сканирование при помощи меченных технецием эритроцитов позволяет выявить источник кровотечения и делает возможной (при необходимости) сегментарную резекцию. г. Кишечная непроходимость. д. Внутренние или (реже) наружные кишечные свищи. Диагностика. 1. Контрастное рентгенологическое исследование - ирригоскопия (как в остром,так и в холодном периоде).При подозрениях на дивертикулит используют водорастворимое рентгеноконтрастное вещество. 2. КТ применяют в острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и околокишечных тканей. В острых случаях КТ - долее предпочтительный метод диагностики, чем ирригоскопия. 3. Эндоскопия (ректороманоскопия и колоноскопия).Колоноскопия может стать решающим методом выявления источника кровотечения. 4. Цистоскопия и цистография показаны для диагностики пузырно-кишечных свищей. 5. Внутривенная урография позволяет установить возможное вовлечение в воспалительный процесс мочеточников. 6. Общий анализ крови информативен при развитии острого воспаления, позволяет также определить объем кровопотери. Дифференциальная диагностика. 1. Синдром раздраженной толстой кишки. 2. Рак толстой кишки. 3. Гранулематозный колит. Лечение. I. Консервативное: 1. Бессимптомный дивертикулез толстой кишки, выявляемый случайно, не требует специального лечения. Рекомендуют богатую клетчаткой диету с целью профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания. 2. При дивертикулезе с выраженными клиническими проявлениями применяют комплекс лечебных мероприятий: назначают специальную диету, спазмолитические и противовоспалительные средства, препараты, регулирующие стул, и средства, применяемые при дисбактериозе кишечника. II. Хирургическое лечение. При решении вопроса о необходимости хирургического лечения ориентируются на клиническую картину. Показания: 1. Осложнения дивертикулеза, представляющие непосредственную угрозу для жизни больных: перфорация дивертикула в брюшную полость, кишечная непроходимость, профузное кровотечение. 2. Наличие коловезикальных и других свищей. 3. Образование хронического инфильтрата, симулирующего опухоль. 4. Хронические дивертикулы, сопровождающиеся частыми обострениями. 5. В настоящее время все чаще применяют и при неосложненном, но клинически выраженном дивертикулезе, не поддающимся комплексному консервативному лечению. Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от характера осложнений и распространенности процесса, изменений со стороны самих дивертикулов, кишечной стенки и окружающих тканей, наличия перифокального воспаления или перитонита. Предпочтительнее выполнять резекцию толстой кишки в плановом порядке с наложением первичного анастомоза. Такую операцию выполняют приблизительно через 6-12 нед после купирования острого приступа дивертикулита. выбор операции при перфорации кишки при остром дивертикулите должен быть строго индивидуален. 1. Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза. Эта операция - наиболее эффективный метод лечения при возникновении местных отграниченных абсцессов при перфорации дивертикула. Наличие отграниченного абсцесса не считают противопоказанием для наложения первичного анастомоза, если участки кишки6 участвующие в наложении анастомоза, не вовлечены в воспалительный процесс и сопротивляемость организма не снижена. 2. Резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза и выведением проксимальной разгрузочной колостомы для его защиты. 3. Резекция сигмовидной кишки с выведением концевой колостомы и ушиванием периферического сегмента кишки (операция Гартмана) - метод выбора в тех случаях, когда у хирурга есть сомнения в хорошем заживлении анастомоза. 4. Наложение разгрузочной трансверзостомы и дренирование полости абсцесса. 50. Полипы толстой кишки. Лечебная тактика. Полип - опухоль на ножке или широком основании, свисающая из стенок полого органа в его просвет, независимо от микроскопического строения. Частота выявления и локализация. 1. Профилактические осмотры с использованием эндоскопической аппаратуры показывают, что в разных группах взрослого населения частота полипов ЖКТ варьирует от 1 до 80%. 2. Полипы неравномерно распределяются по разным отделам толстой кишки, чаще локализуются в левой половине (73,5%), преимущественно в прямой и сигмовидной кишках. 3. Большинство авторов отмечает преобладание полипов толстой кишки у мужчин. Этиология. Общепринятой теории этиологии и патогенеза полипов нет. Распространена воспалительная теория: полипы - результат хронического воспаления слизистой оболочки кишечника. Сторонники эмбриональной теории считают, что при эмбриональном развитии в ряде случаев имеется избыток зародышевого материала, превращающийся в новообразование вследствие воспалительного процесса. Классификация. 1. Воспалительные полипы - разрастания слизистой оболочки в ответ на острое воспаление. Их относят к псевдополипам (ложным), а не к неопластическим образованиям. 2. Гиперпластические полипы - опухоли маленького размера, не имеющие большого клинического значения, чаще их обнаруживают в прямой кишке (в 50% случаев полипов толстой кишки у взрослых больных). Гиперпластические полипы - наиболее часто встречаются у взрослых. Их также не относят к неопластическим образованиям. 3. Гамартомные полипы образуются из нормальных тканей в необычном их сочетании или при непропорциональном развитии какого-либо тканевого элемента. Юношеские полипы - наиболее характерные представители гамартомных полипов ободочной кишки, их также не относят к неопластическим образованиям. 4. Аденоматозные полипы - предраковое заболевание. Вероятность малигнизации аденоматозных полипов зависит от размера и типа полипов. а. тубулярные (трубчатые) аденомы - образования характерного розового цвета с гладкой плотной поверхностью. б. ворсинчатые аденомы характеризуются наличием множественных ветвеподобных выростов на своей поверхности. Как правило, это образования мягкой консистенции на широком основании. Обычно течение бессимптомное, но иногда могут быть водянистый стул с примесью темной крови и гипокалиемия. вследствие выраженной насыщенности ворсинчатых аденом клетками они подвержены риску малигнизации в большей степени, чем тубулярные аденомы. в. трубчато-ворсинчатые аденомы состоят из элементов как трубчатых, так и ворсинчатых аденом. Злокачественное перерождение. Приблизительно в 95% случаев колоректальный рак возникает из полипов. Сроки, в течении которых из полипа может возникнуть рак, колеблется от 5 до 15 лет. Лечение. 1. Полипы, имеющие "ножку", удаляют петлевой электрокоагуляцией при колоноскопии. 2. Полипы, которые невозможно удалить эндоскопическим путем вследствие их размеров или формы, а также полипы с признаками малигнизации удаляют оперативным путем. При выборе объема резекции пораженной кишки исходят из онкологических требований к подобным операциям. 3. Карцинома, ассоциированная с аденоматозным полипозом, может быть локальной, и ее исключение требует тщательного гистологического исследования срезов всего полипа. При злокачественной трансформации "ножки" полипа показана сегментарная резекция кишки. 4. Синхронные (появляющиеся одновременно) полипы всречаются в 20% случаев, а несинхронные (разновременные) поражения - примерно в 30% случаев. Это определяет необходимость проведения ирригоскопии, полной колоноскопии или их сочетания при выявлении полипа и каждые последующие три года. Ежегодно проверяют кал на скрытую кровь. 5. У близких родственников больного с полипами или карциномой толстой кишки риск развития подобного поражения возрастает примерно в 4-5 раз. 51. Синдромы полипоза. Клиника, диагностика, лечебная тактика. СИНДРОМЫ ПОЛИПОЗА. I. Диффузный семейный полипоз - аутосомное доминантное заболевание, характеризующееся наличием более чем 100 аденоматозных полипов в ободочной и прямой кишке. Приблизительно 50% детей у родителей, пораженных семейным аденоматозным полипозом, наследуют это заболевание. У нелеченных больных это заболевание становится фатальным, поскольку после 40 лет у 100% больных развивается рак. Полипы обычно проявляются в молодом возрасте. Приблизительно в 20% случаев их обнаруживают случайно. Клиническая картина. Наиболее характерные жалобы больных ДСП - кровотечение, диарея и боли в животе. Диагноз подтверждают при выполнении колоноскопии с биопсией. Если это заболевание диагностировано у одного члена семьи, необходимо провести обследование всей семьи. Лечение семейного аденоматозного полипоза хирургическое. Оно направлено на полное удаление полипов. При этом возможно выполнение следующих операций: 1. Проктоколэктомия - удаление всех отделов толстой кишки с одновременной экстирпацией прямой кишки. Показание - тотальное поражение полипами всех отделов толстой кишки в сочетании с раковой опухолью нижней трети прямой кишки. 2. Колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки.Показание - поражение полипами всей слизистой оболочки толстой кишки, в том числе в сочетании с раковой опухолью, расположенной на 6-7 см выше края заднего прохода. 3. Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза показана, когда в прямой кишке полипов нет (или единичные полипы), но имеется тотальное поражение полипами всех отделов толстой кишки. 4. Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеосигмовидного анастомоза показана в тех случаях, когда все отделы ободочной кишки поражены полипами, а в прямой и сигмовидной кишке полипов нет или единичные полипы удалены. Синдром Гарднера - разновидность семейного полипоза. Он наследуется по аутосомному доминантному типу с различной частотой проявления заболевания. Клиническая картина. С-м Гарднера характеризуется полипозом ободочной и прямой кишок. При этом полипы нередко встречаются в тонкой кишке и желудке. Кроме того, при сме Гарднера полипозу сопутствуют следующие симптомы: остеомы (обычно нижней челюсти и костей черепа), кисты, опухоли мягких тканей, десмоидные опухоли брюшной стенки и брыжейки кишки, аномалия зубов, периампулярный рак, рак щитовидной железы. Лечение оперативное, аналогично тому, что описано при диффузном семейном полипозе. Кроме того, необходимы постоянное наблюдение за верхними отделами ЖКТ и лечение внекишечных проявлений заболевания. Синдром Пейтца-Егерса - аутосомное доминантное заболевание. Клиническая картина.Гамартомные полипы по всему ЖКТ с небольшим риском малигнизации. Пигментация кожи и слизистых оболочек в области щек, губ и на пальцах. Клинические симптомы могут быть такие же, как и при кишечной инвагинации, включая коликообразные боли в животе.Возможны рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения. Лечение - удаление полипов, проявляющихся клиническими симптомами. Резекцию кишки необходимо выполнять как можно реже и в минимальном объеме. Синдром Тюрко - семейный полипоз с наличием аденом толстой кишки в сочетании со злокачественными опухолями ЦНС; характеризуется высоким риском малигнизации. Ювенильный полипоз. Кровотечения из полипов толстой, тонкой кишки и желудка. Риск развития злокачественного заболевания несколько увеличивается в более позднем возрасте. Синдром Кронкхайта-Кэнада - редкое сочетание полипов кишечника с алопецией, гиперпигментацией и отсутствием ногтей. 52. Острый парапроктит. Этиопатогенез, диагностика, лечение. Острый парапроктит — острый гнойно-деструктивный процесс, локализующийся в жировой клетчатке и мягких тканях, окружающих прямую кишку и анальный канал. Этиопатогенез Чаще встречается у мужчин (7:3) трудоспособного возраста (20–55 лет). Основным этиологическим фактором является проникновение микробной флоры, чаще кишечной палочки, стрептококков, синегнойной палочки, неклостридиальных анаэробов, реже (1–3 %) специфических возбудителей — сифилиса, туберкулеза, актиномикоза в параректальную клетчатку. Основные пути внедрения: 1) 2) 3) 1. – поступление инфекции из протоков анальных желез (Herman and Desfosses), локализующихся в интерсфинктерном пространстве и далее через проток у их основания (на уровне гребешковой линии), составляет около 90 % случаев; посттравматический характер за счет локализованной пиодермии, травм промежности и прямой кишки, анальных трещин, геморроя; гематогенно или лимфогенно за счет миграции воспаления из соседних органов таза. Основной патогенез острого парапроктита заключается в развитии воспалительного процесса в одной из крипт, где формируется внутреннее (и зачастую нераспознанное в дальнейшем) отверстие свища. В последующем инфекция по протокам анальных желез проникает в параректальные клетчаточные пространства, откуда (при позднем или неадекватном лечении) распространяется на соседние клетчаточные пространства, верхние отделы таза (при разрушении фасции и волокон m. levator ani), на промежность с формированием свища Особенности клиники и диагностики Заболевание проявляется остро (после короткого продромального периода) в виде болей и дискомфорта в промежности, тазу, прямой кишке, усиливающихся при ходьбе, дефекации, положении сидя. Местно определяется отек, пастозность, гиперемия и болезненность тканей при пальпации, асимметрия ягодичных мышц. Из общих симптомов наблюдаются явления синдрома системного воспалительного ответа и эндогенной интоксикации: лихорадка с ознобом, головная боль, слабость, тахикардия, отсутствие аппетита. В отдельных случаях (при высоком расположении абсцессов, малых объемах внутрисфинктерных образований или их пельвиоректальной локализации) важное значение имеет выполнение ректального и бимануального обследования, а также ректороманоскопии. Диагностика острого парапроктита включает в себя наряду с осмотром, пальпацией тканей перианальной зоны, ректальным пальцевым исследованием и специальные методики: аноскопию и ректороманоскопию, а в сложных случаях — внутрианальное УЗИ, КТ, ЯМР-исследование. Особенности лечения острого парапроктита Заключаются в выполнении ряда условий: – – – – срочном оперативном лечении сразу же после подтверждения диагноза; обязательном микробиологическом исследовании гнойного экссудата для идентификации микрофлоры (в т. ч. и специфической) и определении ее чувствительности к антибиотикам; индивидуализации оперативного доступа, условий дренирования, некрэктомии в зависимости от локализации процесса; проведении предварительной антибактериальной терапии (во время премедикации) с последующим введением противоанаэробных препаратов в течение 7–9 дней. Лечение подслизистого парапроктита выполняется под спинномозговой или общей анестезией путем рассечения слизистой в месте ее максимального «выбухания» в просвет кишки, с последующим иссечением участка слизистой с вовлеченной криптой в виде треугольника (т. н. операция Габриэля). Подкожный парапроктит вскрывают радиальным (реже полуовальным) разрезом над местом максимальной флюктуации тканей с иссечением наружной полоски воспаленной кожи перианальной области (для профилактики раннего склеивания краев раны). Через раневой канал и внутреннее отверстие свища в просвет кишки вводят желобоватый зонд Кохера, по которому и рассекается, а затем иссекается свищевой ход вместе со слизистой и воспаленной криптой. 8 Ишиоректальные и пельвиоректальные парапроктиты вскрывают разрезом в радиальном направлении (над местом центра очага флюктуации и гиперемии кожи на промежности) с предварительной ректороманоскопией для идентификации пораженной крипты и после предварительной пункции толстой иглой (т. н. разрез по игле). По ходу разреза выполняются дренирование зажимом и полное удаление некротизированных тканей ишиоректального (далее и пельвиоректального) пространства с рассечением транссфинктерного свища и последующим ушиванием волокон сфинктера редкими рассасывающими монофиламентными нитями, «Vicril 3,0», РDS и иссечением пораженной крипты. По зажиму в образованную полость вводятся ПХВ-дренажи для налаживания проточно-промывного дренирования либо тампоны с мазями на водорастворимой основе (тканевыми угольными сорбентами с импрегнированными антибиотиками). Лечение ретроректальных парапроктитов выполняется путем радиального разреза по задней срединной линии с пересечением анальнокопчиковой связки, расслаиванием подлежащих мягких тканей и вскрытием полости абсцесса. При экстрасфинктерном расположении свища выполняются некрэктомия и дренирование гнойной полости марлевыми турундами, содержащими водорастворимые мази, с последующим радикальным устранением свищевого хода в плановом порядке через 1–1,5 месяцев после выписки. При транссфинктерных свищах производят их иссечение вместе с пораженной криптой и редким ушиванием волокон рассеченной части сфинктера. В ряде случаев (при ограниченных подкожных или поверхностных ишиоректальных парапроктитах с незначительным объемом гнойной полости и четкой идентификацией внутреннего свищевого хода) после рассечения и иссечения свищевого хода с причинной криптой, восстановления волокон пересеченного участка сфинктера возможно ушивание кожной раны после дренирования остаточной гнойной полости ПХВ-трубкой (для проведения активной аспирации по Редону либо проточно-промывного дренирования по Н. Н. Каншину) 53. Хронический парапроктит. Этиопатогенез, диагностика, лечение. Заболевание, являющееся следствием перенесенного острого парапроктита (90 %), реже вторичных специфических процессов, и характеризующееся наличием внутреннего (в прямой кишке) и наружного (на коже промежности) отверстий свищевого хода на фоне различной выраженности вторичных рубцово-воспалительных изменений стенки прямой кишки, анального канала и мягких тканей промежности Особенности клинического проявления хронического парапроктита Хронический парапроктит характеризуется: периодическим или постоянным выделением гнойного содержимого из наружного свищевого хода; мацерацией кожи промежности вокруг свища; отеком тканей, болевыми ощущениями, повышением температуры, раздражительностью, бессонницей (в период обострения). В 60 % случаев заболевание носит рецидивирующий характер, при котором обострения чередуются с периодами ремиссий, и сопровождается 10 развитием осложнений в тканях прямой кишки и соседних органов: пектинозом — рубцовой деформацией анального канала, малигнизацией свищей (0,2–0,4 % случаев). Реже, в 40 % случаев, наблюдается торпидное течение процесса на фоне периодических скудных гнойных выделений из наружного свищевого хода. Диагноз хронического парапроктита устанавливается не только характерными жалобами на наличие гнойного свища в области промежности, но и на данных объективного и инструментального обследований: – – – при осмотре: выявление свищевых гнойных ходов на коже промежности с участками мацерации вокруг; пальпации: наличие рубцовых деформаций, фиброзных тяжей и уплотненных участков в перианальной области, изменение тонуса внутреннего сфинктера анального канала (с наличием тех или иных изменений); зондировании: установление направления (в т. ч. и «разветвленность») свищевого хода, наличия в нем дополнительных полостей и расширений (применяется, как правило, в сочетании с ректальным пальцевым исследованием). При этом важное значение приобретает правило D. H. Goodsall (1900): в положении больного на спине анальный канал условно подразделяется во фронтальной плоскости на 2 полуокружности — переднюю и заднюю. При выявлении наружного отверстия кпереди от условной линии во фронтальной плоскости, внутреннее отверстие свища открывается в передней полуокружности анального жома. Если наружное отверстие свища располагается кзади от фронтальной линии, то свищевой ход имеет изогнутое направление, и его внутреннее отверстие открывается в задней полуокружности. При расположении наружного отверстия переднего свищевого хода более чем в 3 см от ануса, внутреннее отверстие хода имеет изогнутое направление и также открывается в задней полуокружности (рис. 2) Все первичные отверстия, расположенные перед пунктирной линией, проведенной через середину ануса, имеют и вторичные отверстия спереди от этой линии. Если первичное отверстие позади обозначенной линии, то и вторичное отверстие будет позади. Передние свищи являются линейными, задние, как правило, имеют изогнутую линию. Исключение составляют передние свищи, располагающиеся более чем в 3 см от анальной складки, имеющие сложную разветвленную структуру и открывающиеся в задней полуокружности. – – – 1. фистулографии (в положении лежа на спине и в латеропозиции) с помощью водорастворимого контраста: выявление направления и разветвления ходов, наличия дополнительных полостей и затеков, определение локализации внутреннего свищевого хода; УЗ внутрианального сканирования и КТ (МРТ) исследований таза с предварительным контрастированием свищевых ходов (в особо сложных и трудных для диагноза случаях); ано- и ректороманоскопии: выявление внутреннего отверстия свища, наличие сопутствующих заболеваний и рубцовых деформаций. Особенности хирургического лечения хронического парапроктита Особенности сводятся к следующим положениям: Полное иссечение свищевого хода (с предварительным его прокрашиванием или выше представленными методиками) и внутреннего свищевого отверстия с пораженной анальной криптой. 12 2. 3. 4. 1. – – – – – – 2. – – Вскрытие и иссечение дополнительных параректальных абсцессов, затеков, свищевых ходов. Минимальная травматизация волокон наружного сфинктера прямой кишки. Создание оптимальных условий для активного заживления ран перианальной области (в т. ч. профилактика рубцевания тканей и косметических визуальных дефектов). 54. Геморрой. Клиника, осложнения, диагностика, лечение. ГЕМОРРОЙ. Расширение внутренних или внешних вен геморроидального сплетения нижней части прямой кишки. До 60% населения отмечают как минимум однократно признаки геморроя. Геморроидальные узлы образуются из трех радикально расположенных артериовенозных образований (пещеристых тел прямой кишки, чаще на 3, 7 и 11 часах) при их врожденной или приобретенной гипертрофии. Они состоят из внутренней части, покрытой слизистой оболочкой, и наружной, покрытой кожей. Классификация. 1. По этиологии: - врожденный (или наследственный); - приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический). 2. По локализации: - внутренний (подслизистый); - наружный (подкожный); - межуточный (под переходной складкой). 3. По клиническому течению: - острый (осложненный:кровотечением,воспалением узлов,тромбозом, выпадением - три степени, ущемлением, некрозом узлов, воспалением окружающей клетчатки); - хронический (неосложненный). Клиническая картина. Симптомы: перианальный зуд, кровотечения из прямой кишки (особенно в малых количествах - на туалетной бумаге или несколькими каплями в унитазе), боль и наличие пальпируемого образования в области ануса. Диагностика. 1. Наружный осмотр. 2. Пальцевое исследование прямой кишки. 3. Осмотр в зеркалах. 4. Ректороманоскопия для искючения сопутствующих заболеваний, в т.ч. проявляющихся кровотечениями. 5. При тромбозе и воспалении геморроидальных узлов все виды внутренних осмотров выполняют после ликвидации острого процесса. Лечение. I. Консервативная терапия, направленная на ликвидацию воспалительных изменений и регуляцию стула: - щадащая диета; - сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия; - новокаиновые параректальные блокады по А.В.Вишневскому с наложением маслянобальзамических повязок-компрессов; - свечи и мазь с гепарином и протеолитическими ферментами; - микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника и т.д.; - физиотерапия - УВЧ, ультрафиолетовое облучение кварцевой лампой; - при отсутствии эффекта от описанного лечения, при частых повторных обострениях выполняют оперативное лечение. Лучше выполнять его после проведения противовоспалительной терапии в стационаре в течении 5-6 дней. II. Оперативное лечение. Вопрос о хирургическом вмешательстве рассматривают при осложненном течении болезни: тромбозах, кровотечениях, выпадении внутренних геморроидальных узлов. 1. Склерозирующие инъекции. При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов возможно применение инъекций склерозирующих веществ. 2. Лигирование. Если общее состояние больного не позволяет выполнить хирургическое вмешательство, а воспалительные явления не дают возможности провести склерозирующую терапию, а также при выпадении внутренних узлов у соматически ослабленных больных производят лигирование отдельных узлов латексными кольцами с помощью специального аппарата. Данный способ е дает радикального излечения. 3. При хроническом геморрое, осложненном выпадением узлов или кровотечениями, не поддающимися консервативному лечению, показано оперативное вмешательство. В основе наиболее часто применяемых методов лежит операция, которую предложили Миллиган и Морган: удаление снаружи внутрь трех основных коллекторов кавернозной ткани и перевязкой сосудистых ножек. 55. Анальная трещина. Выпадение прямой кишки. Эпителиальный копчиковый ход. Лечебная тактика. АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА. Дефект стенки анального канала линейной илеит реугольной формы длиной 1-2 см, расположенной вблизи переходной складки, несколько выше линии Хилтона и доходящей до прямокишечно-заднепроходной линии или распространяющейся выше нее. Занимает второе место по частоте среди аноректальных заболеваний, встречается в 60% случаев у женщин. Происхождение трещины связывают со многими причинами, но важнейшим фактором является травма слизистой оболочки анального канала каловыми массами, инородными телами, повреждение ее во время родов. Острая трещина имеет щелевидную форму, гладкие ровные края, дно ее составляет мышечная ткань сфинктера. При длительном течении патологического процесса происходит разрастание соединительной ткани по краям трещины, дно ее покрывается грануляциями и фибринозным налетом. В области наружного края трещины избыточная ткань формирует анальный (сторожевой) бугорок.Таким образом острая трещина превращается в хроническую, которая по сути дела представляет собой язву. Наиболее частая локализация трещин ( на 12 по задней стенке и 6 часах по передней) объясняется особенностями строения анального сфинктера. Именно на 6 и 12 ч - худшие условия кровоснабжения, и существует большая опасность травматизации слизистой при прохождении каловых масс. Для клинической картины анальной трещины характерна триада симптомов: боль во время во время и, особенно после акта дефекации; спазм сфинктера; скудное выделение крови. При осложнении хронической анальной трещины краевыми свищами появляются гнойные выделения, зуд, раздражение перианальной кожи. Дифференциальный диагноз. - тромбоз внутренних геморроидальных узлов; - острый криптит; - хронический парапроктит; - прокталгия; - кокцигодиния; - рак прямой кишки; - туберкулезные и сифилитические язвы. Консервативное лечение включает диету, преимущественно кисломолочнорастительного характера с искючением острых, соленых, горьких блюд, а также алкогольных напитков;сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия; свечи с метилурацилом, проктоседиловые, ультрапрокт,микроклизмы с облепиховым маслом. Оперативное лечение предпринимают в случае хронического течения. Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки.При необходимости выполняют заднюю дозированную или боковую подкожную сфинктеротомию 56. Абсцессы печени. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. Абсцесс печени — ограниченное нагноение паренхимы печени с очагом литического расплавления печеночной ткани в центре и инфильтрированной печеночной тканью вокруг. Патогенетически выделяют первичные абсцессы (пиогенные, паразитарные) и вторичные абсцессы (являются следствием нагноения кист печени, гематом, злокачественных новообразований, туберкулезной и сифилитической гранулем). Существуют следующие пути проникновения микрофлоры в ткань печени: билиарный (по желчным протокам) — при механической желтухе и холангите (30–40 %); гематогенный: — венозный (по воротной вене) — при пилефлебите, как осложнение деструктивного аппендицита, холецистита, панкреатита и т. п. (20 %); — артериальный (по печеночной артерии) — при различных заболеваниях, сопровождающихся сепсисом и бактериемией; контактный — при прорыве в ткань печени эмпиемы желчного пузыря, пенетрирующей язве желудка, поддиафрагмальном абсцессе; 5 травматический — при закрытых и открытых повреждениях печени; криптогенные абсцессы печени, при которых причину их возникновения определить не удается (20 %). Клиническая картина при абсцессах печени неспецифична и включает: общие симптомы интоксикации (лихорадка с ознобами, тахикардия и т. д.) вплоть до клиники сепсиса; местные симптомы (болезненность в правом подреберье и эпигастрии за счет увеличения органа и растяжения капсулы); возможна желтуха. Может присутствовать клиника основного заболевания, осложненного пилефлебитом (аппендицит и др.). Диагностика основана на жалобах, анамнезе, объективном обследовании. Лабораторная диагностика: при общем и биохимическом анализах крови выявляются признаки воспаления и печеночной дисфункции (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, ГГТП, АЛТ, АСТ и др.). Бактериологическое исследование содержимого абсцесса, полученного при пункции образования под контролем УЗ или КТ. Высеваются следующие микроорганизмы: в 25 % — Гр+ аэробы (стафилококки, стрептококки); до 30% – аэробные Гр- бактерии (Escherichia соli и др.), у 40 % пациентов высеваются анаэробные микроорганизмы (бактероиды и др.). Инструментальная диагностика Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени всегда проводится пациентам с лихорадкой и измененным анализом крови. При проведении УЗИ очаговых образований печени обращают внимание на следующие характеристики: количество (одиночные, множественные), локализацию (доля, сегмент, субкапсулярно), расположение по отношению к магистральным сосудам печени и элементам портальных ворот, контуры (ровные, неровные, четкие, нечеткие), наличие и толщину капсулы, однородность структуры (однородные, неоднородные), эхогенность, акустические эффекты позади образования (акустическая дорожка, эффект усиления, боковое ослабление эхосигналов), перифокальные изменения эхогенности паренхимы печени. УЗ-картина при абсцессах разнообразна и обусловлена формированием гнойных полостей. Выделяют два типа (стадии) изменений: 1-й тип — соответствует описанию в стадии инфильтрации, и характеризуется появлением неоднородности структуры внутри очагового образования, выраженность которой зависит от степени расплавления ткани. 2-й тип — тотальный некроз измененного участка печени. Визуализируется гипоэхогенное или анэхогенное образование, имеет различную форму, в большинстве случаев достаточно четкие контуры. Часто перифокально отмечается понижение эхогенности паренхимы печени за счет реактивного воспаления и отека ткани. Позади абсцесса может наблюдаться эффект усиления (рисунок 1). Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) Осложнением абсцессов печени может быть разрыв капсулы с перфорацией в брюшную полость с развитием перитонита, желчные протоки с развитием холангита, плевральную полость с развитием гнойного плеврита, перикард с развитием гнойного перикардита. Множественные абсцессы печени могут сопровождаться септическим состоянием пациента. Лечение: показано срочное хирургическое вмешательство. Местное лечение — открытая операция (вскрытие, дренирование абсцесса, марсупиализация) или малоинвазивная операция (чрескожная пункция под контролем УЗИ или КТ, аспирация его содержимого и наружное дренирование полости абсцесса). Общее лечение: антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Проведение пункции и дренирования абсцесса под контролем УЗИ имеет диагностическую и лечебную цель, позволяет оценить характер содержимого абсцесса, микробную флору и чувствительность ее к антибиотикам, установить чрескожный чреспеченочный дренаж с целью дренирования и проведения лечебной санации полости абсцесса (рисунок 6). Открытое хирургическое вмешательство показано при прорыве абсцесса в брюшную полость с развитием перитонита. Операция в этом случае носит экстренный характер и заключается в хирургической санации брюшной полости и полости абсцесса с его дренированием. Также лапаротомия показана при неэффективности чрескожного дренирования абсцесса вследствие чрезвычайной вязкости его содержимого, наличия в полости абсцесса крупных секвестров печеночной ткани, больших размеров и (или) многокамерного характера полости абсцесса, наличия толстой пиогенной капсулы из грануляционной ткани, которая препятствует спадению полости абсцесса даже на фоне адекватного чрескожного дренирования. Марсупиализация — вариант открытого наружного дренирования абсцесса, когда после рассечения капсулы и вскрытия полости абсцесса его стенки подшивают к передней брюшной стенке с оставлением дренажа (трубка, тампон) в полости гнойника. 57. Непаразитарные кисты печени. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Непаразитарные кисты печени — это разнообразные нозологические формы, объединяемые по одному признаку: образованию в печени полости или полостей, заполненных жидкостью. Кисты могут быть одиночными и множественными. Поликистозом называют поражение более 60 % ткани печени в обеих долях. Классификация: Истинные кисты (врожденные) возникают из аберрантных желчных ходов, т.е. во время эмбрионального развития не происходит подключение к системе желчных путей отдельных внутридольковых и междольковых желчных ходов; отсутствие инволюции и дилятация этих ходов приводит к развитию кист. Они выстланы изнутри эпителием желчных протоков. Ложные кисты: Посттравматические — исход рассасывания травматического центрального или подкапсульного разрыва печени (гематомы). Их стенка состоит из фиброзно-измененной ткани печени. Воспалительные — после консервативного и пункционного лечения абсцесса печени, после проведения эхинококкэктомии. Клиническая симптоматика Главной особенностью непаразитарных кист печени является их преимущественно бессимптомное течение. Неопределенные боли в правом подреберье и эпигастральной области связаны со сдавлением паренхимы печени и растяжением глиссоновой капсулы. Может наблюдаться асимметрия живота, определяться опухолевидное образование в правом подреберье. При компрессии воротной вены развиваются признаки портальной гипертензии (асцит, варикозное расширение вен в пищеводе и др.); при компрессии желчных протоков — механическая желтуха; при сдавлении 12-перстной кишки — дуоденостаз. Решающий фактор в диагностике принадлежит УЗИ и КТ (МРТ). Характерными особенностями при УЗИ непаразитарных кист являются: эхонегативные жидкостные образования округлой или овальной формы с четкими ровными контурами и тонкой капсулой. Отмечается повышенное отражение эхосигнала от задней стенки кисты и эффект усиления за ней, часто с боковым ослаблением эхосигнала (рисунок 8). Осложнениями кист являются: кровоизлияние в просвет кисты, нагноение кист, перфорация кисты, перекрут кисты на ножке, злокачественное перерождение. Лечение Тактика лечения дифференцированная и зависит от размеров кист, локализацию, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний. Пациенты с кистами диаметром до 3–5 см подлежат диспансерному наблюдению с УЗ-контролем каждые 3–6 мес. По мере роста кисты возрастает опасность возникновения осложнений (кровоизлияние, разрыв кисты). Это определяет необходимость начинать лечение пациентов с непаразитарными кистами печени сразу после их выявления, даже при небольших размерах. Показания к оперативному лечению: абсолютные: нагноение, разрыв, кровотечение; условно-абсолютные: гигантская киста любой локализации более 10 см в диаметре, киста с центральным расположением в воротах печени, киста с выраженной клинической картиной; относительные: кисты больших размеров от 3 до 10 см в диаметре, изолированная киста III–IV сегментов, рецидивные кисты печени в случае неэффективности пункционных методов лечения. Оперативные вмешательства при кистах печени делятся на: радикальные: трансплантация печени при поликистозе; условно-радикальные: вылущивание кисты с ее оболочками; резекция пораженной части печени; лапароскопическое иссечение стенки кисты (домэктомия); паллиативные: частичное иссечение кисты, вскрытие и опорожнение кисты; марсупиализация кисты при нагноении. Особое внимание уделяется малоинвазивной хирургии: чрескожная чреспеченочная пункция кисты под УЗ- или КТ-контролем, контрастирование, аспирация, наружное дренирование, склерозирование. Эти методы противопоказаны при связи кисты с желчными протоками, разрыве кисты, массивном кровоизлиянии в полость кисты. 58. Паразитарные кисты печени. Этиопатогенез, осложнения. Лечебная тактика. Эхинококкоз печени Возбудитель — ленточный гельминт Echinococcus granulosus. Заражение происходит энтеральным путем. Личинки по портальной системе попадают в паренхиматозные органы, развивается гидатидозная форма эхинококка. Стенки эхинококковой кисты: внутренняя — зародышевая, наружная — хитиновая. В печени образуется фиброзная капсула как реакция на паразита. Зародышевая (герминативная) оболочка продуцирует дочерние кисты, которые отделяются внутрь материнской кисты (рисунок 10). Рисунок 10 — Макропрепарат печени с эхиноккоковой кистой Основной проблемой выявления эхинококкоза остается факт длительного бессимптомного течения. Анамнестически бывает трудно выявить факт контакта с больным животным в течение последних 5 лет. Нередко пациенты указывают на контакты подобного рода более 10 лет назад, либо вспомнить о них не могут вообще. Размеры кист для пациента при их обнаружении становятся неожиданностью, кисты могут вмещать до 5 литров жидкости. Выделяют три стадии в течении эхинококкоза. • Бессимптомная. От заражения до первых признаков, может протекать несколько лет. • Неосложненная. Характерны различные симптомы, связанные с ростом кисты: боли в правом подреберье, эпигастрии, слабость, диспепсия, одышка, видимое выпячивание передней брюшной стенки, увеличенная печень, аллергизация организма в виде крапивницы и др. Симптом «дро- 13 жания гидатид» — при аускультации над кистой слышен звук перемещения дочерних кист внутри материнской. Осложненная. Развиваются осложнения в виде нагноения, перфорации кисты (в свободную брюшную полость, забрюшинное пространство, в замкнутую полость, просвет полых органов, в желчные пути), асцита, желтухи, портальной гипертензии, сдавления соседних органов, образования желчно-бронхиальные свищи. Диагностика: Лабораторные методы Общий анализ крови: эозинофилия, лейкоцитоз. Аллергическая реакция Казони (Casoni), при которой внутрикожно вводят стерильную эхинококковую жидкость, сейчас не применяется ввиду частого получения ложноположительных результатов. Иммунологические методы в диагностике эхинококкоза имеют большое, едва ли не решающее значение. Наиболее информативным является иммуноферментный анализ (РИФА, ELIZA), реакция латекс-агглютинации, РСК, РНГА. Инструментальные методы: УЗИ, КТ, МРТ, реже диагностическая лапароcкопия, рентгенография (рисунок 11). При проведении УЗИ или КТ семиотика эхинококковых кист (ЭК) характеризуется четырьмя типами УЗ (КТ) изображений, которые отражают этапы развития паразита. 1-й тип — инкапсулированное эхонегативное образование округлой или овальной формы с четкими ровными внутренним и внешним контурами. Толщина капсулы ЭК в 4 раза превышает таковую при простых кистах. В полости отдельных кист визуализируются точечные эхогенные осадочные 2-й тип — характеризуется появлением дочерних кист внутри материнской кисты. Ультразвуковая картина представлена эхонегативным образованием с множеством внутренних перегородок (рисунок 13). 3-й тип — отражает гибель паразита с частичной кальцификацией 4-й тип — встречается при полном обызвествлении и отслоении капсулы эхинококка и характеризует его гибель. При УЗИ визуализируется ближняя к датчику стенка эхинококка в виде полуокружности, плотная с акустической тенью за ней. Содержимое кисты, как правило, увидеть не удается (рисунок 15). Определяются ленточные гиперэхогенные структуры в просвете кисты — отслоившаяся хитиновая оболочка Лечение эхинококкоза Наиболее эффективным методом лечения пациентов с эхинококкозом до сих пор является традиционно хирургическое вмешательство. Чаще всего применяют различные виды эхинококкэктомий: • Закрытая эхинококкэктомия. После рассечения фиброзной капсулы паразитарную кисту удаляют без вскрытия хитиновой оболочки. Фиброзную капсулу обрабатывают паразитотропным препаратом и ушивают. В полость кисты устанавливают дренаж. • Открытая эхинококкэктомия. Все оболочки кисты пунктируют или рассекают и после опорожнения вылущивают из фиброзной капсулы. • Расширенная эхинококкэктомия. Удаляют кисту вместе с иссечением фиброзной капсулы (перицистэктомия). При крупных кистах, занимающих долю или сегмент печени выполняют резекцию печени, при нагноении крупных кист — марсупиализацию (рисунок 16). При небольших неосложненных кистах могут быть применены малоинвазивные пункционные технологии (под контролем или КТ). Лекарственную терапию используют в качестве дополнения к оперативному лечению в виде назначения альбендазола или мебендазола по 10 мг на 1 кг массы тела курсом в течение месяца. 59. Доброкачественные опухоли печени. Клиника, диагностика, лечение. Частота доброкачественных новообразований печени в последние годы имеет тенденцию к росту в связи с широким использованием гормональных контрацептивов, кроме того выявляемость очагов в печени значительно увеличилась в результате широкого распространения УЗИ. Классификация доброкачественных новообразований печени (по Гамильтону, 2000). Эпителиальные опухоли: гепатоцеллюлярная аденома; очаговая узловая гиперплазия; аденома внутрипеченочных желчных протоков; цистаденома внутрипеченочных желчных протоков; папилломатоз внутрипеченочных желчных протоков. Неэпителиальные опухоли: • гемангиома; • инфантильная гемангиоэндотелеома; • ангиомиолипома; • лимфангиома и лимфангиоматоз. Опухоли смешанного строения: • солитарная фиброзная опухоль; • доброкачественная тератома. Смешанные изменения: • мезенхимальная гамартома; • узловая трансформация; • воспалительная псевдоопухоль. Как правило, доброкачественные опухоли печени при небольших размерах не имеют клинических проявлений и выявляются случайно при УЗИ, а жалобы появляются при больших размерах новообразований. Дифференцировать доброкачественные опухоли следует от первичного рака печени, а также от метастатического поражения. Диагностический алгоритм при этом включает в себя выполнение УЗИ, КТ, МРТ, исследование крови на онкомаркеры (АФП, СЕА, СА19-9). В сложных дифференциально-диагностических ситуациях выполняют видеолапароскопию, тонкоигольную пункционную биопсию. Наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли печени — гемангиома, гепатоцеллюлярная аденома и очаговая узловая гиперплазия. Остальные формы опухолей встречаются крайне редко. 60. Злокачественные опухоли печени. Клиника, диагностика, лечение. К злокачественным опухолям печени относятся первичный рак, различные виды сарком, а также метастатическое поражение печени опухолями других локализаций. Метастатические поражения значительно преобладают над первичными опухолями, составляя до 95 % всех злокачественных новообразований печени. Первичные злокачественные опухоли печени В соответствии с международной гистогенетической классификацией опухолей печени (Гамильтон, 2000) различают следующие виды первичных злокачественных опухолей: Эпителиальные опухоли: • гепатоцеллюлярная карцинома (печеночно-клеточный рак); • внутрипеченочная холангиокарцинома (рак внутрипеченочных желчных протоков); • цистаденокарцинома желчных протоков; • комбинированная гепатоцеллюлярная и холангиоцеллюлярная карцинома (смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак); • гепатобластома; • недифференцированная карцинома (рак). 27 Неэпителиальные опухоли: • эпителиоидная гемангиоэндотелиома; • ангиосаркома; • эмбриональная саркома (недифференцированная саркома); • рабдомиосаркома (встречается преимущественно у детей первых 5 лет жизни). Опухоли смешанного строения: • карциносаркома; • саркома Капоши; • рабдоидная опухоль. 9.1. Гепатоцеллюлярный рак (гепатома) Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) является наиболее часто встречающейся эпителиальной злокачественной опухолью печени (до 85 %). Соотношение мужчин и женщин составляет 3–8:1. Наибольшее количество заболеваний отмечается в возрасте от 40 до 50 лет. Предрасполагающими факторами являются цирроз печени (80–90 % пациентов имеют цирроз печени, индуцированный гепатитом В), вирусный гепатит С, хронические заболевания печени, злоупотребление алкоголем, отравление афлатоксином, прием гормональных препаратов, гемохроматоз, болезнь Вильсона — Коновалова, первичный билиарный цирроз печени, тирозинемия и гликогенозы. Выделяют 3 основные макроскопические формы гепатоцеллюлярного рака: узловую, массивную и диффузную. Массивная форма рака имеет 2 варианта: в первом она представлена одиночным крупным узлом (массивная простая форма), во втором — одним крупным узлом с метастазами по периферии (массивная форма с сателлитами). Макроскопически опухоль представлена солитарным или несколькими узлами плотно-эластичной консистенции, белесоватого цвета, на разрезе с множественными очагами геморрагии, некроза и локального пропитывания желчью (рисунок 26). Опухоль может иметь четко ограниченную капсулу, диффузно инфильтрировать печень или выступать над поверхностью печени в виде гриба, т. е. выделяют локальную и диффузную форму ГЦР. Последнюю форму трудно дифференцировать с циррозом печени. Микроскопически ГЦР представлен в виде трабекулярного скопления атипичных полиморфоядерных гепатоцитов с исчезновением элементов стромы и скоплением желчи между опухолевыми клетками. Реже встречаются другие гистологические формы ГЦР: фиброламеллярная, склерозирующая и смешанная. Пути метастазирования первичного рака печени: • гематогенный (основной путь метастазирования; чаще всего поражаются печень и легкие, реже — кости, надпочечники, почки); • лимфогенный (в лимфатические узлы гепатодуоденальной связки, парапанкреатические, ретродуоденальные); • имплантационный (в диафрагму, париетальную и висцеральную брюшину). 28 Рисунок 26 — Макроскопические изменения в печени при ГЦР (узловая форма) Симптоматика ГЦР неспецифична и, как правило, появляется уже при запущенных стадиях заболевания. Основным симптомом является чувство тяжести и тупая боль в области правого подреберья. Другими частыми симптомами являются: потеря массы тела, прогрессирующая общая слабость, чувство раннего насыщения, анорексия, тошнота, рвота, желтуха. Наиболее частые объективные клинические признаки: гепатомегалия, асцит, спленомегалия, желтуха, лихорадка, истощение. Диагностика злокачественных опухолей печени При выявлении у пациента очагового образования в печени следует определенной диагностической и лечебной тактики: верифицировать природу очагового образования, при его злокачественности установить стадию процесса; определить резектабельность опухоли; при наличии показаний к резекции печени решить вопрос о переносимости пациентом оперативного вмешательства и выбрать объем резекции печени; при нерезектабельности опухоли или неоперабельности пациента выбрать альтернативный метод лечения. Каждый пациент с очаговым образованием печени должен пройти комплексное обследование, включающее: физическое обследование; лабораторные методы исследования (биохимические показатели, коагулограмму, опухолевые маркеры, оценку функциональных резервов печени); УЗИ и цветное дуплексное картирование; спиральную КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным усилением для определения объемов опухоли и непораженной паренхимы печени, остающейся после резекции доли; МРТ брюшной полости; рентгенографию или спиральную КТ органов грудной клетки; 29 эзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию; ангиографическое исследование: целиакографию, нижнюю кавографию (по показаниям); биопсию опухоли печени (по показаниям); чрескожную чреспеченочную холангиографию (по показаниям). Исследование уровня онкомаркеров оказывает определенную помощь в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных новообразований печени, а также в раннем выявлении рецидива опухоли. Альфафетопротеин (АФП). Большинство взрослых людей имеют уровень концентрации АФП в плазме крови менее 10 нг/мл. Повышение концентрации АФП от 10 до 100 нг/мл может наблюдаться у пациентов с доброкачественными заболеваниями печени. Уровень свыше 500 нг/мл свидетельствует о наличии гепатоцеллюлярной карциномы. В то же время повышение уровня АФП отмечается при гепатоцеллюлярном раке только у 30–90 % пациентов. Канцероэмбриональный антиген (СЕА). Более чем у 90 % здоровых некурящих людей уровень концентрации СЕА в плазме ниже 5 нг/мл. Повышение уровня СЕА наблюдается у пациентов с различными доброкачественными заболеваниями ЖКТ (заболевания печени, язвенная болезнь, хронический панкреатит и др.). Повышение его уровня также отмечается при печеночной недостаточности, так как данный антиген элиминируется преимущественно печенью. Концентрация СЕА увеличивается при раке толстой кишки, желудка, поджелудочной железы, легкого, молочной железы, яичников. Карбоангидратный антиген (СА19-9). Повышение уровня СА19-9 отмечается у большинства пациентов с раком поджелудочной железы и желчных протоков, у 40–60 % — при раке желудка и в 20–40 % случаев колоректального рака. СА125. Уровень этого маркера повышается при раке яичника (80 %), поджелудочной железы (60 %), колоректальном раке (20 %). Доброкачественные заболевания органов желудочно-кишечного тракта также ведут к возрастанию уровня СА125 (хронический панкреатит, гепатит, цирроз печени). Уровень опухолевых маркеров коррелирует со стадией опухолевого процесса, их чувствительность возрастает при поздних стадиях рака. Инструментальная диагностика Ультразвуковое исследование позволяет судить о размерах и структуре очагового образования печени, его сегментарной локализации, взаимоотношениях с магистральными сосудами печени, а также способно выявить признаки внепеченочного распространения процесса (наличие асцита, увеличение лимфатических узлов), что имеет существенное значение для выбора лечебной тактики. В ряде случаев чувствительность УЗИ превышает возможности КТ, что может наблюдаться при мелких очаговых образованиях печени. 30 УЗ-картина гепатомы: объемное образование различной эхогенности (как «комок пластилина») с бугристыми контурами без капсулы, часто с гипоэхогенным ободком, отклоняющее и прорастающее сосуды печени; при доплеровском исследовании регистрируется усиление кровотока (рисунок 27). Рисунок 27 — Гепатоцеллюлярная карцинома (диффузная форма) Цветовое дуплексное сканирование сосудов брюшной полости выполнятся, прежде всего, в целях определения взаимоотношения очагового образования печени с магистральными сосудами. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением являются более информативным методом диагностики. При этом в артериальную фазу наблюдается неравномерное центральное контрастирование опухоли, а в паренхиматозную происходит более быстрое вымывание контрастного вещества из опухоли, особенно заметное на фоне контрастирования неизмененной паренхимы (рисунок 28). Рисунок 28 — КТ при гепатоцеллюлярном раке (стрелка): а — в паренхиме печени до контрастирования видна область со сниженной плотностью; б — в артериальную фазу отмечается ее негомогенное контрастирование. Контуры опухоли бугристые, нечеткие Ангиографическое исследование. Необходимость в его выполнении значительно уменьшилась с внедрением в клиническую практику комплексного УЗИ и спиральной компьютерной томографии. 31 Тонкоигольная биопсия печени показана лишь в сложных дифференциально-диагностических случаях, когда от характера новообразования зависит выбор лечебной тактики, принятие решения об оперативном или консервативном лечении. Методы прямого контрастирования желчных протоков используют при опухолях печени с механической желтухой (при холангиокарциномах, опухолях ворот печени). Наиболее целесообразно выполнение чрескожной чреспеченочной холангиографии, которая завершается наложением холангиостомы с целью билиарной декомпрессии, что является окончательным вариантом лечения при распространенных неоперабельных опухолях, а при резектабельных новообразованиях выполняется в качестве первого этапа оперативного лечения. 61. Портальная гипертензия. Этиопатогенез, клиника, диагностика. Лечебная тактика. Виды вмешательств. |