Хирургические болезни. ГОСЫ 2020 хирургические болезни. Общая хирургия

• Название: Общая хирургия
• Анкор: Хирургические болезни
• Дата: 24.07.2022
• Размер: 1.68 Mb.
• Имя файла: ГОСЫ 2020 хирургические болезни .docx
• Тип: Документы; #635564
• страница: 21 из 53

Больных с «нулевой» клинической группой необходимо сразу достав­лять в операционную и одновременно с внутривенным струйным введением эритроцитарной массы и плазмы производить неотложную операцию.

Срочная операция (в ближайшие 2-36 часов) после поступления пока­зана больным I и II клинических групп, а также больным III клинической группы с нестабильным гемостазом (при прогнозируемой высокой вероятности ре­цидива кровотечения).

Больным III клинической группы со стойким гемостазом необходимо проводить комплексное медикаментозное лечение, операция выполняется в плановом порядке.

Больным IV клинической группы выполняется эндоскопический гемо­стаз, медикаментозное лечение и операция в плановом порядке.

Больным V клинической группы показано только консервативное лече­ние и обследование. Показания к операции должны определяться в плановом порядке, но уже по поводу язвенной болезни, а не по поводу кровотечения.

Методы операций при язвенных кровотечениях

1. 
   Местный хирургический гемостаз (прошивание язвы, иссечение и прошивание язвы, прошивание сосудов, подходящих к язве).
   
2. 
   Иссечение язвы с ваготомией.
   
3. 
   Резекция желудка.
   

Если больному язвенным кровотечением показана экстрен­ная или срочная операция, но опе­рационный риск очень высок вви­ду тяжелой сопутствующей пато­логии, необходимо применить ме­стный гемостаз через эндоскоп. Методы эндоскопического гемостаза: электрокоагуляция, лазер­ная коагуляция, клиппирование сосуда, обкалывание язвы гемо-статиками, нанесение гемостатиков на язву, применение термозонда и др.

Наиболее простым и эффективным (до 93%) методом местного гемо­стаза сегодня признано эндоскопическое обкалывание кровоточащей язвы.

Медикаментозное лечение

1. 
   Строгий постельный режим.
   
2. 
   Холод на эпигастральную область.
   

1. 
   Диета Мейленграхта (многоразовое кормление небольшими порциями 5-6 раз в день, пища в холодном виде, механически и химически щадящая).
   
2. 
   Заместительная терапия - переливание эритроцитарной массы, свеже­замороженной плазмы, тромбоконцентрата, полиглюкина и др.
   
3. 
   Гемостатическая терапия (глюконат кальция, дицинон, викасол, фиб­риноген, эпсило-аминокапроновая кислота и др.).
   

3. 
   Противоязвенное лечение (лучше внутривенно вводить квамател и др.).
   
4. 
   Стимуляция гемопоэза.
   
5. 
   Симптоматическая терапия и наблюдение.
   

4. 
   Обязательная эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки в ди­намике.
   

Результаты лечения зависят от тяжести кровотечения, сроков госпита­лизации, наличия сопутствующей патологии и рациональности хирургической тактики.

Общая летальность составляет 3-7%. Послеоперационная летальность -10-17%,

Прогноз

После остановки язвенного кровотечения консервативными мероприя­тиями у 40-60% больных в отдаленный период (через несколько месяцев или лет) снова наступают рецидивы кровотечения. Поэтому после гемостаза и ком­пенсации кровопотери таким больным следует рекомендовать плановое опера­тивное лечение.

Если есть противопоказания к плановому хирургическому вмешательст­ву, то необходимо противоязвенное и настойчивое противорецидивное лече­ние.

38. Лечебная тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.

Лечение

4. 
   Все больные с гастродуоденальным и кровотечениями подлежат неот­ложной госпитализации.
   
5. 
   Госпитализация больных с гастродуоденальными кровотечениями только в хирургический стационар.
   
6. 
   В стационаре назначается комплексное медикаментозное лечение и в срочном порядке производятся диагностические исследования.
   

Хирургическая тактика:

Больных с «нулевой» клинической группой необходимо сразу достав­лять в операционную и одновременно с внутривенным струйным введением эритроцитарной массы и плазмы производить неотложную операцию.

Срочная операция (в ближайшие 2-36 часов) после поступления пока­зана больным I и II клинических групп, а также больным III клинической группы с нестабильным гемостазом (при прогнозируемой высокой вероятности ре­цидива кровотечения).

Больным III клинической группы со стойким гемостазом необходимо проводить комплексное медикаментозное лечение, операция выполняется в плановом порядке.

Больным IV клинической группы выполняется эндоскопический гемо­стаз, медикаментозное лечение и операция в плановом порядке.

Больным V клинической группы показано только консервативное лече­ние и обследование. Показания к операции должны определяться в плановом порядке, но уже по поводу язвенной болезни, а не по поводу кровотечения.

Методы операций при язвенных кровотечениях

4. 
   Местный хирургический гемостаз (прошивание язвы, иссечение и прошивание язвы, прошивание сосудов, подходящих к язве).
   
5. 
   Иссечение язвы с ваготомией.
   
6. 
   Резекция желудка.
   

Если больному язвенным кровотечением показана экстрен­ная или срочная операция, но опе­рационный риск очень высок вви­ду тяжелой сопутствующей пато­логии, необходимо применить ме­стный гемостаз через эндоскоп. Методы эндоскопического гемостаза: электрокоагуляция, лазер­ная коагуляция, клиппирование сосуда, обкалывание язвы гемо-статиками, нанесение гемостатиков на язву, применение термозонда и др.

Наиболее простым и эффективным (до 93%) методом местного гемо­стаза сегодня признано эндоскопическое обкалывание кровоточащей язвы.

Медикаментозное лечение

6. 
   Строгий постельный режим.
   
7. 
   Холод на эпигастральную область.
   

5. 
   Диета Мейленграхта (многоразовое кормление небольшими порциями 5-6 раз в день, пища в холодном виде, механически и химически щадящая).
   
6. 
   Заместительная терапия - переливание эритроцитарной массы, свеже­замороженной плазмы, тромбоконцентрата, полиглюкина и др.
   
7. 
   Гемостатическая терапия (глюконат кальция, дицинон, викасол, фиб­риноген, эпсило-аминокапроновая кислота и др.).
   

8. 
   Противоязвенное лечение (лучше внутривенно вводить квамател и др.).
   
9. 
   Стимуляция гемопоэза.
   
10. 
    Симптоматическая терапия и наблюдение.
    

8. 
   Обязательная эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки в ди­намике.
   

Результаты лечения зависят от тяжести кровотечения, сроков госпита­лизации, наличия сопутствующей патологии и рациональности хирургической тактики.

Общая летальность составляет 3-7%. Послеоперационная летальность -10-17%,

Прогноз

После остановки язвенного кровотечения консервативными мероприя­тиями у 40-60% больных в отдаленный период (через несколько месяцев или лет) снова наступают рецидивы кровотечения. Поэтому после гемостаза и ком­пенсации кровопотери таким больным следует рекомендовать плановое опера­тивное лечение.

Если есть противопоказания к плановому хирургическому вмешательст­ву, то необходимо противоязвенное и настойчивое противорецидивное лече­ние.

39. Язвенный дуоденальный стеноз. Клиника, диагностика, лечение.

Пилородуоденальный стеноз - сужение выходной части желудка, вы­званное различными причинами и при­водящее к нарушению эвакуации содержимого из желудка в двенадцати­перстную кишку. К степозированию выхода из желудка ведут язвы пилорического отдела и язвы начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко при язве привратника сужение развивается как в пилорической, так и в начальных частях двенадцатиперстной кишки.

Причины: ча­ще язвенная болезнь, реже злокачественные или доброкачественные опухоли пилорического отдела желудка, рубцы на почве химических ожогов, туберкулезное и сифилитическое поражение желудка и др.

Патогенез

1. 
   Вначале сужение пилородуоденальной области невелико =>продвижение желудочного содержимого компенсируется усиленной перистальтикой => гипертрофия мышечного аппарата желудка => препятствие увеличивается, усиленная деятельность гипертрофированного желудка становится недостаточной => эвакуация желудочного содержимого задерживается => появляется застой пищи и жидкости в желудке => желудок начинает расширяться, стенка его истончается, а мышечный слой атрофируется => в конечной стадии желудок превращается в пассивный неперистальтирующий мешок.
   
2. 
   Невозможность усвоения пищи, потерей жидкости и солей => нарушение обмен­ных процессов и водно-электролитного баланса.
   
3. 
   Из-за препятствия в выходном отделе желудка принятая пища и жидкость не попадают в кишечник => рвота, обезвоживание, прогрессирует исхудание, с последующим исходом в ПОН.
   

Характерные симптомы

• 
  тошнота, ощущения в эпигастрии «хождения валов», желудок периодически «становится на дыбы»,
  
• 
  появляется обильная рвота пищей съеденной накануне,
  
• 
  для облегчения состояния больные сами искусственно взывают рвоту,
  
• 
  появляется жажда, сухость кожи, тургор её снижается.
  

При осмотре живота:

• 
  вздутие его в верхнем отделе за счёт расширения и переполненного желудка,
  
• 
  через брюшную стенку видна перистальтика желудка, особенно после еды,
  
• 
  натощак в эпигастрии определяется шум плеска в желудке.
  

Стадии пилородуоденального стеноза:

1. 
   компенсированный;
   
2. 
   субкомпенсированный;
   
3. 
   декомпенсированный стеноз.
   

1. 
   Компенсированный стеноз
   

характеризуется незначительной степенью сужения и повышением тонуса желудка, вследствие гипертрофии мышц усиленными сокращениями желудок проталкивает пищу через имеющееся сужение, длительного застоя пищи не бывает.

Клиника: кроме болей, отмечается чувство тяжести и полноты в эпигастрии после еды, присоединяется кислая отрыжка, и рвота кислым содержимым с примесью пищи, шум плеска в эпигастрии натощак не определяется, эвакуация из желудка замедлена незначительно.

Общее состояние больных, внешний вид и питание заметно не страдает.

2. 
   Субкомпенсированный стеноз
   

• 
  более заметное сужении привратника,
  
• 
  несмотря на сохраняющуюся гипертрофию мышц, тонус желудка понижен,
  
• 
  ёмкость желудка увеличена.
  

Симптомы нарушения эвакуации из желудка более выражены:

• 
  усиливаются боли и чувство тяжести в эпигастрии, достигая своего максимума в вечерние часы,
  
• 
  появляется отрыжка тухлым,
  
• 
  учащается рвота обильным количеством недавно съеденной пищи.
  

При осмотре живота:

• 
  видимая перистальтика желудка,
  
• 
  в эпигастрии определяется шум плеска натощак.
  

Общее состояние ухудшается, появляется слабость, быстрая утомляемость, похудание. Определяются лёгкие признаки нарушения водно-электролитного обмена.

3. 
   Декомпенсированный стеноз
   

крайняя степень сужения и нарушения моторной функции желудка, мышечного аппарата желудка оказывается уже недостаточно для опорожнения, желудок расширяется, мышечная оболочка его атрофируется, стенка истончается.

Клиническая картина декомпенсированного стеноза: частая рвота с примесью пищи, съеденной накануне, рвота имеет неприятный запах, отмечается постоянная отрыжка тухлым, тяжесть, полнота и расширение в подложечной области становятся постоянными и мучительными, для облегчения состояния больные сами часто вызывают рвоту, понижается аппетит, возникает постоянная жажда и сухость во рту, кожа становится сухой, легко берётся в складку, которая долго не расправляется, общее состояние заметно страдает, появляется резкая слабость, наступает исхудание, доходящее в тяжёлых случаях до кахексии, могут наблюдаться судороги и коматозное состояние. в желудке всегда определяется шум плеска, желудок расширен и опущен.

В общем и биохимическом анализах крови отмечаются выраженные изменения.

Диагностика

Диагноз ставится на основании:

1. 
   характерных жалоб,
   
2. 
   тщательно собранного анамнеза,
   
3. 
   объективных данных осмотра больного.
   

Основной специальный методом диагностики - рентгеноскопия желудка с контрастным веществом.

Рентгенологические признаки стеноза:

1. 
   расширение и увеличение объёма желудка,
   
2. 
   он имеет форму чаши,
   
3. 
   содержит большое коли-чество газа и жидкости с горизонтальным уровнем,
   
4. 
   есть задержка эвакуации из желудка.
   

ФГДС также способствует распознаванию стеноза.

Для определения стадии стеноза и для дифференциальной диагностики от пилороспазма выполняется лечебно-диагностический приём:

1. 
   за 3 дня до рентгеноскопии желудка больному производится:
   
2. 
   двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада,
   
3. 
   в течение 3х дней больному вводится 0,1% раствор атропина по 0,5мл 2 раза в день п/к,
   
4. 
   перед сном вечером в течение трёх дней больному ставится зонд в желудок и производится опорожнение его.
   
5. 
   в течение 3х дней больному проводится активное медикаментозное противоязвенное лечение.
   

После этого спазм привратника и обострение язвенной болезни ликвидируется, а нарушения эвакуаторной функции будут свидетельствовать об органическом стенозе.

Дифференциальная диагностика

- от стойкого пилороспазма,

- от рака привратника со стенозом.

При раке привратника:

• 
  выявляется синдром «малых признаков»,
  
• 
  отсутствует язвенный анамнез,
  
• 
  решающее значение имеет фиброгастроскопия с биопсией.
  

Лечение

В основном лечение пилородуоденальных стенозов должно быть хирургическим.

1. 
   При компенсированном стенозе проводится консервативное противоязвенное лечение, в случае сохранения признаков стеноза выставляются показания к операции.
   
2. 
   При субкомпенсированном и декомпенсированном стенозе показания к оперативному лечению являются абсолютными.
   

Специальная предоперационная подготовка обязательна.

Операцией выбора при пилоро-дуоденальном стенозе является резекция желудка.

При тяжёлом состоянии и истощении больного, особенно у пожилых людей, показана гастро-энтеростомия, как менее травматичная операция.

У ряда больных при ранних стадиях стеноза можно использовать ваготомию с дренирующей желудок операцией.

40. Пенетрация язвы. Межорганные свищи. Клиника, диагностика, лечение.

ПЕНЕТРАЦИЯ

1. 
   это самостоятельное осложнение язвенной болезни, при котором язвенный процесс проходит все слои стенки желудка (или двенадцатиперстной кишки) и проникает в близлежащие органы, ткани которого затем образуют дно язвенного кратера.
   
2. 
   Частота: данное осложнение наблюдается в среднем у 10-17% больных язвенной болезнью.
   

Патогенез и патанатомия:

• 
  при длительном существовании язвенной болезни наблюдается образование хронической язвы,
  
• 
  деструктивный процесс в язвенном кратере идёт медленно,
  
• 
  постепенно разрушаются один за другим все слои желудочной стенки,
  
• 
  воспаление тканей в области дна язвы приближается в серозному покрову и распространяется на него,
  
• 
  на серозе вызывается реакция с локальным отложением фибрина,
  
• 
  фибрин приклеивает и спаивает дно язвы с прилегающим органом,
  
• 
  после разрушения серозной оболочки, дном язвы становятся ткани прилежащего органа,
  
• 
  участок стенки желудка вокруг благодаря спаечному процессу оказывается плотно сращенным с близлежащим органом.(Это предотвращает перфорацию в свободную брюшную полость),
  
• 
  в воспаление вовлекается тот орган, в который пенетрировала язва.
  

Клиническая картина

• 
  более постоянный характер болей,
  
• 
  иррадиация болей, зависящая от места пенетрации (Например, постоянная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину – признак пенетрации язвы в поджелудочную железу),
  
• 
  боли теряют связь с сезонностью,
  
• 
  не зависят от приёма пищи (они после приема пищи могут даже усиливаться),
  
• 
  больные обычно боятся есть из-за усиления болей и часто худеют,
  

к типичным признакам язвенной болезни присоединяются симптомы поражения органа, в который проникает язва (панкреатита, гепатита и др.)

Диагностика

• 
  Основывается на характерной клинической картине.
  
• 
  Лабораторные исследования, направ-ленные на распознавание функцио-нального состояния органа, вовлечённого в процесс.
  
• 
  Рентгеноскопия желудка с контрастным веществом.