Хирургические болезни. ГОСЫ 2020 хирургические болезни. Общая хирургия
 Скачать 1.68 Mb.
|
|
Инфекция H. pylori является причиной более половины случаев язв двенадцатиперстной кишки и желудка. Выживание H. pylori в кислой желудочной среде является возможным благодаря продуцируемой бактериями уреазе, которая разлагает мочевину с высвобождением ионов аммония, а те нейтрализуют соляную кислоту. Первоначально H. pylori вызывает острое воспаление препилорической части желудка, переходящее после нескольких недель в хроническое, и гипергастринемию, которая вызывает увеличение выделения соляной кислоты, которая играет важную роль в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки. Все НПВП, в том числе ацетилсалициловая кислота (АСК, также в кардиологических дозах), повреждают слизистую оболочку пищеварительного тракта, главным образом за счет уменьшения продукции простагландинов вследствие торможения активности циклооксигеназы типа 1 (СОХ-1). Кроме того, они тормозят проаггрегационную активность тромбоцитов, что способствует кровотечениям. Антитромбоцитарный препарат, клопидогрел, ослабляет ангиогенез и может ухудшать заживление эрозий и язв слизистой оболочки желудка, появившихся в результате действия других лекарственных препаратов или инфекции H. Pylori. Применение этого препарата нужно учитывать при оценке язвенного риска. Факторы риска повреждения слизистой оболочки НПВП: перенесенная пептическая язва или язвенное кровотечение, инфекция H. pylori, возраст >60 лет, одновременное применение нескольких НПВП или в большой дозе, одновременное применение ГКС (проульцерогенное действие ГКС не доказано) или антикоагулянтов Основным симптомом является боль или дискомфорт в эпигастрии, появляющаяся 1–3 ч после еды, проходящая после приема пищи или антацидов. Часто появляется ночью или рано утром. Боль в эпигастрии мало специфичная для пептической язвы; в ≈50 % случаев причиной является другое заболевание, чаще всего функциональная диспепсия. Могут наблюдаться тошнота и рвота. Часто бессимптомное течение. Дополнительные методы исследования 1. Эндоскопия: язва желудка — это резко ограниченный, круглый дефект диаметром ≈1 см или неправильной формы углубление с инфильтрированными краями, чаще всего в области угла желудка или препилорической области, обычно одиночное; множественные язвы нередко диагностируемые после приема НПВП. В двенадцатиперстной кишке язва чаще всего на передней стенке луковицы, как правило, диаметром <1 см. Срочным показанием к эндоскопии является кровотечение из верхнего отдела пищеварительного тракта →разд. 4.30. 2. Тесты, выявляющие инфекцию H. pylori (перед выполнением теста кроме серологического отменить антибиотики и висмут на ≥4 недели, а ИПП на 2 нед). Показания к тестированию →табл. 4.7-1. 1) инвазивные методы (нуждающиеся в выполнении эндоскопии): а) уреазный тест (используется чаще всего), биоптат слизистой оболочки желудка помещается на пластину, содержащую мочевину с добавлением цветового индикатора, разложение бактериальной уреазой мочевины до аммиака подщелачивает среду и приводит к изменению ее цвета (чувствительность и специфичность 95 % при анализе 2 биоптатов); б) гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки; в) культивирование бактерий. 2) неинвазивные методы: а) дыхательные тесты — прием пациентом порции мочевины меченной 13C или 14C, которая гидролизуется бактериальной уреазой до CO2, определяемого в выдыхаемом воздухе; б) тест, выявляющий антигены H. pylori в кале — исследования проводятся в лабораториях иммуноферментным методом с использованием моноклональных антител (но не наборы для быстрой диагностики вне лаборатории) являются такими же точными, как дыхательный тест; в) серологические тесты — положительный результат не указывает на наличие текущей инфекции, так как антитела наблюдаются еще в течение года или дольше после лечения, но их можно использовать во время лечения ИПП, а также у больных с другими факторами, уменьшающими чувствительность остальных тестов: недавно леченных антибиотиком, с кровоточащей язвой желудка, атрофическим гастритом или новообразованием желудка. Рекомендуется использовать только локально проверенные лабораторные тесты, но не наборы для экспресс-диагностики. Лечение указывается в любом случае подтвержденной инфекции. 1. Схема, предпочитаемая в странах с количеством штаммов H. pylori, устойчивых к кларитромицину, ≥15-20% — т. н. четверная терапия с висмутом; в течение 14 дней следует применять: 1) ингибитор протонной помпы (ИПП): эзомепразол 20 мг 2 × в день, лансопразол 30 мг 2 × в день, омепразол 20 мг 2 × в день, пантопразол 40 мг 2 × в день, рабепразол 20 мг 2 х в день и 2) висмут 120 мг 4 × в день (доза в пересчете на оксид висмута) и 2 антибиотика — стандартно метронидазол 500 мг 3 × в день и тетрациклин 500 мг 4 × в день; также доступен препарат, содержащий в одной капсуле висмут (40 мг в пересчете на оксид висмута), 125 мг метронидазола и 125 мг тетрациклина для использования по 3 капс. 4 × в день. Другие антибиотики: амоксициллин 500 мг 4 × в день, фуразолидон, рифабутин. Лечение больных неинфицированных H. Pylori 1. Обычно эффективным является лечение ИПП или H2-блокатором в течение 1–2 мес. 1) ИПП применяйте 1 × в день, утром, перед едой. Д.: эзомепразол и пантопразол — 40 мг/сут, лансопразол — 30 мг/сут, омепразол и рабепразол — 20 мг/сут; 2) Н2-блокаторы блокируют секрецию соляной кислоты, стимулированную гистамином, немного меньше эффективны, чем ИПП, и чаще вызывают побочные симптомы. Дозировка: фамотидин 40 мг 1 × в день на ночь, ранитидин 150 мг 2 × в день или 300 мг 1 × в день на ночь. При поддерживающем лечении применяйте дозы наполовину меньше или 1 × в день. 2. Причины неэффективности лечения: прием больным НПВП, ложный отрицательный результат исследования на H. pylori, 34. Язва желудка. Эпидемиология. Патогенез. Лечебная тактика. Язва желудка – это заболевание желудка хронического рецидивирующего характера, сопровождающееся образованием дефекта слизистой оболочки желудка и расположенных под ней тканей. Основным симптомом служит боль в эпигастрии натощак или после еды, нередко отдающая в спину и грудную клетку. Часто отмечается рвота, отрыжка, изжога, тошнота. Наиболее опасные осложнения - кровотечение, прободение стенки желудка, стеноз привратникового отдела, злокачественное перерождение язвы. Диагностируется по данным гастроскопии и рентгенографии желудка, анализов на хеликобактерную инфекцию. Неосложненная язва желудка лечится консервативно, в осложненных случаях прибегают к хирургическому пособию. Язвенная болезнь желудка – это хроническое заболевание длительного рецидивирующего характера, выражающееся в изъязвлении (возникновении язвенного дефекта) слизистой стенки желудка. Необходимо отличать от язвенной болезни симптоматические язвы желудка (возникающие как следствие других язвопровоцирующих факторов), которые, как правило, имеют острый характер и благополучно излечиваются после удаления вызвавшего их триггера. Факторы, вызывающие симптоматические язвы желудка: стресс (стрессовая язва), прием гастротоксичных лекарственных препаратов (ятрогенная язва), заболевания желез внутренней секреции, расстройства обмена (эндокринная язва), другие заболевания внутренних органов и систем (вторичная язва), повышение секреции как следствие развития гастринпродуцирующей опухоли - гастриномы (синдром Золингера-Эллисона). Основным фактором развития язвенной болезни желудка является инфицирование бактерией Helicobacter Pylori. В лечении язвенной болезни желудка большое значение имеет строгое соблюдение диеты – отказ от продуктов, раздражающих стенку желудка и способствующих усилению выработки желудочного сока. Больным, страдающим язвой желудка, следует исключить из рациона острую, соленую, кислую, жареную и копченую пищу, продукты, богатые грубой клетчаткой. Пищу рекомендовано употреблять вареную или приготовленную на пару. Лекарственная терапия включает: ингибиторы протонной помпы (омепразол, ребепразол, эзомепразол и аналоги) или блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов для подавления желудочной секреции (препараты группы ранитидина); гастропротективные (висмут, сукральфат) и антацидные средства; антибактериальные препараты для подавления хеликобактерной инфекции (метронидазол). Лекарственная терапия, направленная на эрадикацию H. Pylori, как правило, проводится в течение 10-14 дней, после чего продолжают поддерживающую терапию понижающими кислотность препаратами. Неосложненная язва желудка оперативного лечения не требует. Хирургическое удаление части желудка (резекция) назначают только в случае развития тяжелых осложнений: перфорации, непроходимости, озлокачествлении язвы с развитием рака желудка. Редко к хирургическому лечению прибегают при стойком часто рецидивирующем заболевании, неподдающемся консервативной терапии. Лечение симптоматических язв желудка требует, прежде всего, удаления спровоцировавшего язву фактора. Как правило, этого достаточно для положительного эффекта. В качестве дополнительной терапии применяют средства, снижающие секрецию соляной кислоты (ингибиторы протонной помпы, Н2-гастропротекторы). Снижение секреторной активности при язве желудка может быть достигнуто хирургическим способом - путем проведения ваготомии. 35. Перфоративная язва. Классификация, клиника, диагностика, лечение. ПРОБОДЕНИЕ (ИЛИ ПЕРФОРАЦИЯ): это наиболее тяжёлое, бурно развивающееся и абсолютно смертельное осложнение язвенной болезни. спасти больного можно только с помощью экстренного хирургического вмешательства, чем меньше срок с момента прободения до операции, тем больше шансов больному выжить.
Классическая картина перфорации наблюдается в 90-95% случаев: внезапно возникшая сильнейшая “кинжальная” боль в эпигастральной области, боль быстро распространяется по всему животу, состояние резко ухудшается, боли сильные и больной иногда впадает в состояние шока, больные жалуются на жажду и сухость во рту, больной хватается руками за живот, ложится и застывает в вынужденной позе, малейшее движение вызывает усиление болей в животе, АНАМНЕЗ перфорация обычно наступает на фоне длительного течения язвенной болезни, перфорации часто предшествует кратковременное обострение язвенной болезни, у некоторых больных прободение язвы возникает без язвенного анамнеза (примерно 12%), это бывает при «немых» язвах. Данные осмотра и объективного исследования: больные лежат и стараются не делать никаких движений, лицо землисто-серое, черты заострены, взгляд страдальческий, покрыт холодным потом, губы и язык суховаты, артериальное давление несколько снижено, а пульс замедлен, главный симптом - напряжение мышц передней брюшной стенки, живот “доскообразный”, не участвует в дыхании, (у худощавых людей вырисовываются сегменты прямых линий живота и отмечаются поперечные складки кожи на уровне пупка -симптом Дзбановского), пальпация живота сопровождается резкой болезненностью, усилением болей в животе, больше в эпигастральной области, правом подреберье, затем болезненность становится разлитой, резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга - вначале в эпигастральной области, а затем и по всему животу.
Описаны и другие симптомы, однако они носят вспомогательный характер. Классическая клиническая картина изменяется в зависимости от стадии: через 4-6 часов от момента перфорации часто отмечается улучшение самочувствия, уменьшаются боли в животе, приближается к норме пульс, АД и частота дыхательных движений, живот становится более мягким, симптомы прободения сглаживаются (стадия “мнимого благополучия”, которая длиться 6-8 часов и может стать причиной врачебной ошибки, отсрочки операции). К атипичным формам перфорации относятся случаи: 1) внебрюшинной перфорации язвы, 2) прикрытые перфорации. при перфорации язв задней стенки 12ПК или кардиального отдела желудка содержимое желудка (или 12ПК) попадает в забрюшинную клетчатку. не бывает резко очерченной клинической картины. превалируют признаки нарастающей флегмоны забрюшинной клетчатки. Хирургическая тактика при прободной язве Все больные с прободной язвой и даже при подозрении на перфорацию должны быть безотлагательно направлены и доставлены в хирургический стационар. Прободная язва является абсолютным показанием к экстренной операции. ЛЕЧЕНИЕ – оперативное Лучшее обезболивание – интубационный наркоз с мышечными релаксантами, искусственной вентиляцией лёгких. Хирургический доступ – верхне-срединная лапаротомия. После удаления жидкости из верхнего этажа брюшной полости, отыскивается перфорационное отверстие. (Надо помнить об одновременной перфорации двух язв и перфорации язвы задней стенки, поэтому ревизия гастродуоденальной зоны должна быть методичной и тщательной, осмотр задней стенки желудка обязателен. 36. Эндоскопическая оценка стабильности гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Прогноз рецидива. Определение состояния гемостаза и риска развития рецидива кровотечения В процессе эндоскопической диагностики источника кровотечения должно быть оценено состояние местного гемостаза и сформирован прогноз в отношении риска возможного рецидива. На момент осмотра все кровотечения подразделяются на продолжающиеся и остановившиеся со стабильным и нестабильным гемостазом. Эндоскопическими признаками продолжающегося кровотечения являются: – пульсирующее поступление крови из видимой артерии; – видимое поступление свежей крови из-под рыхлого красного сгустка; – капиллярное кровотечение из дна или краев дефекта слизистой (язва, эрозия, постбиопсионные или иные дефекты); – видимое в аспирационном режиме накопление в просвете желудка или ДПК свежей крови при отсутствии достоверного источника кровотечения; – большое количество алых сгустков крови в просвете желудка или ДПК, делающее визуализацию источника кровотечения невозможной. Признаки стабильно остановившегося кровотечения: – дно язвы покрыто гемосидерином при отсутствии следов крови в просвете желудка и ДПК; – наличие в дне язвы или по ее краям очень мелких, до 1 мм, тромбированных сосудов в виде черных точек; – «чистое» под фибрином дно язвы Признаки нестабильно остановившегося кровотечения: – наличие в дне язвы фиксированного темного сгустка крови; – видимый в дне язвы пульсирующий сосуд при наличии в просвете желудка и луковицы ДПК свежей крови и сгустков; – контактная кровоточивость краев язвы при наличии в дне тромбированного сосуда и крови со сгустками в просвете желудка и ДПК. Прогноз в отношении рецидива кровотечения должен основываться на совокупности анамнестических, клинических и эндоскопических признаков. К признакам, позволяющим прогнозировать повторный эпизод кровотечения, относятся: 1. Локализация язвы на задней стенке ДПК или малой кривизне желудка. 2. Наличие крупного аррозированного сосуда в язвенном кратере. 3. Размеры язвы более 2 см. 4. Очень низкие показатели гемоглобина (ниже 60 г/л). 5. Коллаптоидное состояние пациента при поступлении. При наличии трех и более признаков рецидив кровотечения наступает почти в 100% случаев 37. Принципы консервативного лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений. Все больные с гастродуоденальным и кровотечениями подлежат неотложной госпитализации. Госпитализация больных с гастродуоденальными кровотечениями только в хирургический стационар. В стационаре назначается комплексное медикаментозное лечение и в срочном порядке производятся диагностические исследования. Хирургическая тактика: |