|
|
Хирургические болезни. ГОСЫ 2020 хирургические болезни. Общая хирургия
Симптом Кюллена — желтушные пятна вокруг пупка.
Симптом Грея-Турнера — цианоз кожи живота.
Симптом Холстеда — цианоз колеи боковых поверхностей живота и в поясничных областях.
Симптом Мондора — общий акроцианоз.
Симптом Лагерлефа — цианоз лица при наличии болезненности и резистентности мышц живота в эпигастрии.
Симптом Чухриенко — болезненность в эпигастрии при толчкообразных надавливаниях на живот в гипогастрии.
Симптом Ниднера — пульсация брюшной аорты, воспринимаемая не над пупком, а в левом подреберье.
Симптом Гобье — рефлекторный парез толстой кишки (особенно, поперечно-ободочной) при отсутствии чаш Клойбера на обзорной рентгенограмме.
Симптом Пчелиной — исчезновение четкости рентгенизображения поясничной области.
диагностика острого панкреатита основывается на:
Клинических данных.
Лабораторных признаках (изменениях воспалительного плана со стороны гемограммы, изменениях со стороны биохимического комплекса крови, повышения в крови и моче уровня а-амилазы или трансаминидазы и эластазы).
Фиброгастродуоденоскопии — гиперемия, выбухание задней стенки желудка, симптом «манной крупы», повышение уровня амилазы в желудке.
Ангиографии (селективной и суперселективной) — имеются характерные изменения ангиоархитектоники поджелудочной железы.
УЗИ — изменение контуров, ЭХО-изображения поджелудочной железы, скопления жидкости в парапанкреатических пространствах.
Компьютерной томографии или ЯМР-томографии — выявление более специфических изменений со стороны поджелудочной железы или окружающих тканей.
Сцинциграфии - выявление очагов деструкции в поджелудочной железе по изменению плотности накопления изотопа.
Лапароскопии — выявляются прямые и косвенные признаки острого панкреатита
Общие принципы лечения острого панкреатита: оно должно быть 1) своевременным, 2) этиотропным, 3) патогенетически обоснованным, 4) интенсивным и 5) комплексным.
Активно-консервативное лечение:
Выполнение новокаиновых блокад (паранефральной по А.В. Вишневскому, круглой связки печени, субксифоидальной, сакроилиальной и др.).
Обезболивание (наркотики, М-холинолитики, спазмолитики). Категорически противопоказан морфин (вызывает спазм сфинктера Одди).
Голод и гипотермия поджелудочной железы. ( снижение функциональной активности поджелудочной железы).
Внутривенное введение новокаин-полиглюкин-антиферментной смеси (приблизителдьный ее состав: полиглюкина 400 мл, новокаина 1%-ного —40 мл, контрикала 20000 ЕД). В тяжелых случаях хорошим эффектом обладает переливаемая вместе с антиферментами плазма и кровь.
Введение средств, снижающих желудочную секрецию (антацидов, М-холинолитиков и Н2-гистаминоблокаторов).
Для блокирования секреторной активности железы показано назначение: даларгина, соматостатина (сандостатина), цитостатиков, панкреатической РНКазы.
Для предотвращения инфицирования - антибактериальная терапия (цефалоспорины 3-4-го поколения в сочетании со фторхинолонами; карбопенемы — тиенам или меронема; либо препаратов клавулановой кислоты — амоксиклава, кламоксила и др.).
Дезинтоксикационная терапия (применение методик «форсированного диуреза», дренирования грудного лимфатического протока, лимфосорбции, геМосорбции, плазмафереза, ультрафильтрации крови, непрямого электрохимического окисления крови в сочетании с внутрисосудистым лазерным и ультрафиолетовым облучением крови).
В ряде случаев (как правило, при развитии каких-либо осложнений) показано проведение оперативного лечения
Все операции, выполняемые при остром панкреатите делятся на:
A. Ранние операции (проводимые сразу после поступления больного в стационар или в первые сутки). Показаниями для них служат: 1) затруднительный диагноз (невозможно исключить другое острое хирургическое заболевание органов брюшной полости); 2) перитонит с тяжелым интоксикационным синдромом; 3) деструктивные изменения со стороны желчного пузыря (первично-деструктивный холецистит или вторичный ферментативный холецистит); 4) признаки механической желтухи, связанной с обтурацией протока в зоне Фатерова соска (например, вклиненный камень).
Б. Операции в фазе некроза или секвестрации поджелудочной железы (3-4 неделя). При этом выполняются: резекция поджелудочной железы, некрсеквестрэктомия, дренирование сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки, паракольных и поддиафрагмальных пространств.
B. Поздние (отсроченные или плановые) операции. Они выполняются по поводу ЖКБ и ее осложнений, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденальной непроходимости, парафатерального дивертикула, непроходимости панкреатического протока (камни, стриктуры), кист поджелудочной железы, болевой или рецидивирующей формы хронического панкреатита и др.
Осложнения острого панкреатита, исходы.
Все осложнения, которые развиваются при остром панкреатите, делят на две большие группы:
1. Ранние осложнения:
Кровотечение в брюшную полость и желудочно-кишечный тракт.
Остановка сердца (асистолия).
Перитонит.
Перфорация полых органов пищеварительного тракта.
Плеврит, пульмонит, респираторный дистресс-синдром взрослых.
Сепсис и септический шок.
Абсцессы сальниковой сумки, брюшной полости, флегмоны забрюшинных клетчаточных пространств.
Моно- или полиорганная недостаточность.
2. Поздние осложнения:
Переход в хронический панкреатит (болевую форму, хронический рецидивирующий или латентный хронический панкреатит).
Кисты поджелудочной железы.
Вторичный сахарный диабет.
Спленическая форма портальной гипертензии (как следствие перенесенного тромбофлебита селезеночной вены).
Цирроз печени.
Хроническая печеночная недостаточность.
21. Осложнения острого панкреатита. Клиника, диагностика, лечение.
Осложнения острого панкреатита, исходы.
Все осложнения, которые развиваются при остром панкреатите, делят на две большие группы:
1. Ранние осложнения:
Кровотечение в брюшную полость и желудочно-кишечный тракт.
Остановка сердца (асистолия).
Перитонит.
Перфорация полых органов пищеварительного тракта.
Плеврит, пульмонит, респираторный дистресс-синдром взрослых.
Сепсис и септический шок.
Абсцессы сальниковой сумки, брюшной полости, флегмоны забрюшинных клетчаточных пространств.
Моно- или полиорганная недостаточность.
2. Поздние осложнения:
Переход в хронический панкреатит (болевую форму, хронический рецидивирующий или латентный хронический панкреатит).
Кисты поджелудочной железы.
Вторичный сахарный диабет.
Спленическая форма портальной гипертензии (как следствие перенесенного тромбофлебита селезеночной вены).
Цирроз печени.
Хроническая печеночная недостаточность.
22. Хронический панкреатит. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
http://elib.gsmu.by/bitstream/handle/GomSMU/2846/%D0%A5%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9%20%D0%BF%D0%B0%D0%BD%D0%BA%D1%80%D0%B5%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82.pdf?sequence=1&isAllowed=y#:
:text=
ХР.ПАНКРЕАТИТ: заболевание, в основе которого лежит дегенеративный процесс в железистой ткани, финалом которого является склероз паренхимы органа с утратой экзогенной и эндрогенной секреции.
Клиническая классификация хр.панкреатита (по клиническому течению).
1.Безболевой (латентный);
2.Болевой.
3.Рецидивирующий.
4.Псевдотуморозный или желтушный.
5.Холецистопанкреатит.
ЭТИОЛОГИЯ хр. панкреатита:
1.Переход острого в хронический;
2.Заболевания желчных протоков и желчного пузыря
3.Заболевания печени (гепатит, цирроз печени)
4.Заболевания желудка и 12п.кишки;
5.Хронический алкоголизм;
6.Послеоперационный панкреатит (резекция желудка);
7.Сосудистые заболевания;
8.Аллергические заболевания.
КЛИНИКА хр. панкреатита:
1.Наличие в прошлом приступов острого панкреатита.
2.Наличие заболеваний желчных протоков, ж.пузыря, желудка, 12п.к. с появлением опоясывающих болей.
3.Приступообразные ноющие тупые или острые боли в эпигастрии, больше слева.
4.Иррадиация болей за грудину, в правую или левую ключицу, молочную железу.
5.Боль при пальпации поджелудочной железы.
6.Боль в левом рёберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона).
7.Френикус-симптом.
8.Сочетание признаков панкреатита с нарушением углеводного обмена.
9.Диспептические расстройства (тошнота, слюнотечение, метеоризм).
10.Похудание, вялость, астенизация.
11.Склонность к аллергическим заболеваниям.
ЛЕЧЕНИЕ хр.панкреатита. Схема комплексного лечения хр. панкреатита.
1.Консервативное:
а) паранефральные новокаиновые блокады;
б) полиглюкин, реополиглюкин, антиферменты, новокаин, плазма, кровь, АК;
в) белковая диета (N 5 );
г) овомин 1т 3раза в день 7-10дней,неробол 1т 2раза в день 15дней, ретаболил 1т 2раза в неделю ;
д) панкреатин, метионин, липолкаин, фестал;
е) обезболивание: папаверин, баралгин, промедол;
ж) переливание физ.раствора с витаминами:
з) рентгенотерапия (УВЧ-терапия на область солнечного сплетения) и курортное лечение ( Железноводск, Еснтуки, Трускавец).
2.Оперативное:
Показания:
-безуспешность консервативного лечения (через несколько месяцев);
-кисты поджелудочной железы;
-свищи (наружные);
-обтурационная (механическая) желтуха;
-псевдотуморозный панкреатит;
-камни pancreas.
Классификация операций:
А.Операции на поджелудочной железе:
-резекция п.ж. ампутация с конца, резекция с середины.
-панкреато-дуоденальная резекция;
-панкреатэктомия;
-шеечный анастомоз;
-панкреакто-кишечный анастомоз внутр. и нар. панкреатической кисты;
-марсупилизация - наружное дренирование при ложной кисте;
Б.Операция на билиарной системе:
-холецистэктомия,
-билиодигестивный анастомоз,
-наружный дренаж ж.путей,
-операция на желудке и 12п.кишке,
-гастероэнтероанастомоз,
-резекция желудка,
-дуодено-еюноанастомоз.
В.Операция на вегетативной НС:
-резекция солнечного сплетения;
-маргинальная невротомия и др.
Г.Пломбировка свища.
23. Осложнения хронического панкреатита. Клиника, диагностика, лечение.
Развиваются примерно у 30 % больных.
К наиболее частым относятся: • кисты; • свищи; • механическая желтуха; • вирсунголитиаз; • дуоденальная непроходимость; • сегментарная портальная гипертензия; • панкреатический асцит, плеврит (осложнение свищей); • внутрипротоковое кровотечение; • вторичный сахарный диабет.
Билиарная гипертензия (холестаз) У 10–30 %. Характеризуется стойкой или рецидивирующей желтухой, обусловленной компрессией дистальной части холедоха головкой ПЖ (сходство с раком головки ПЖ).
• Нарушение проходимости 12-перстной кишки От компенсированной формы (тяжесть в эпигастрии, отрыжка, снижение аппетита) до декомпенсированной (клиника высокой кишечной непроходимости).
• Сегментарная портальная гипертензия — вследствие фиброзных изменений дистальной части ПЖ, что может привести к тромбозу или облитерации селезеночной вены. Развивается спленомегалия и гиперспленизм, расширение вен сальника, кардиального отдела желудка (иногда с развитием кровотечения), асцит.
• Панкреатический асцит и плеврит — проявление внутренних свищей ПЖ (панкреато-абдоминального и панкреато-плеврального).
• Панкреатическое кровотечение — развивается редко. При прорыве аневризмы сосудов в панкреатичекие проток. Выраженный болевой синдром, клиника кровотечения из верхних отделов ЖКТ. 7
• Сахарный диабет наблюдаются у более 30 % больных, развивается через 10–12 лет от начала ХП. Дефицит не только инсулина, но и глюкагона. Часто нейропатии, редко ангиопатии.
24. Кисты и свищи поджелудочной железы и их осложнения. Лечебная тактика. (http://elib.gsmu.by/bitstream/handle/GomSMU/2846/%D0%A5%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9%20%D0%BF%D0%B0%D0%BD%D0%BA%D1%80%D0%B5%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82.pdf?sequence=1&isAllowed=y#:
:text=
- это скопление жидкости, окруженное капсулой, расположено как в самой железе, так и парапанкреатически.
Причины: •50% - развиваются после перенесенных тяжелых форм деструктивного панкреатита (панкреонекроз); •20% - травма ПЖ; •25% - возникает у больных ХП; •5% - «опухолевые кисты» (цистаденомы, цистаденокарциномы).
Классификация кист.
По происхождению кисты: •Врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы (дермоидные, тератоидные кисты, фиброзно-кистозная дегенерация);
•Приобретенные: 1) ретенционные кисты, развивающиеся при стриктуре выводных протоков железы, стойкой закупорке их просвета конкрементами, рубцами; 2) дегенеративные, возникающие вследствие некроза ткани железы при деструктивном панкреатите, травме поджелудочной железы; 3) пролиферационные — полостные формы опухолей, к которым относятся доброкачественные цистаденомы и злокачественные цистаденокарциномы; 4) паразитарные.
Ложные (псевдокисты) – имеют только фиброзную капсулу: •постнекротическое, •посттравматические, •идиопатические Истинные кисты всегда расположены интрапанкреатически (органные кисты). Псевдокисты чаще экстрапанкреатически (внеорганные) - в сальниковой сумке или в ретроперитонеальном пространстве.
Осложнения кист - у 25% больных: •Нагноение. •Перфорация и перитонит. •Свищи наружные и внутренние. •Аррозивное кровотечение в полость кисты, при ее разрыве – в свободную брюшную полость, в просвет ЖКТ. •Механическая желтуха. •Нарушение проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта. •Регионарный портальный блок. •Малигнизация.
Клиника кисты ПЖ: •Болевой синдром – тупые боли в эпигастрии, левом подреберье. •Пальпируемое опухолевидное образование. •Диспептические расстройства, слабость, потеря массы тела. •Симптомы, связанные с давлением кисты на другие органы. •Симптомы других осложнений со стороны кист.
Диагностика •УЗИ – первый этап диагностики, рентген ,
ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ПЖ: •Острые кисты лечатся консервативно по принципам лечения острого панкреатита (в 30% случаев подвергаются спонтанному разрешению в теч. 2–4 мес.). •Постнекротические кисты оперируются не ранее, чем через полгода с момента образования. •Мелкие кисты могут регрессировать самопроизвольно. Показания к операции: •Большой размер кисты (более 6 см). •Прогрессирующий рост кисты. •Осложнения кист. •Подозрение на опухолевый характер.
25. Острая кишечная непроходимость. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечебная тактика.
Острая кишечная непроходимость (ОКН) — различные патологические состояния, характеризующиеся нарушением перистальтики и эвакуаторной функции кишечника, различным клиническим течением и морфологическими изменениями пораженной части кишечника.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
I. По происхождению
1. Врожденная;
2. Приобретенная;
II. По механизму возникновения
1. Динамическая;
а) паралитическая;
б) спастическая;
2. Механическая;
а) обтурационная;
б) странгуляционная;
в) сочетанная;
III. По уровню обструкции
1. Тонкокишечная;
а) высокая;
б) низкая
2. Толстокишечная;
II. Общие патологические процессы;
1. Авитаминозы;
2. Нарушения водно-электролитного баланса (гипокалиемия) и КЩС (ацидоз);
3. Уремия;
4. Стресс;
Патогенез. Острая кишечная непроходимость вызывает выраженные нарушения в организме больных, определяющие тяжесть течения этого патологического состояния. В общем, можно констатировать присущие ему расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, потерю белка, эндотоксикоз, кишечную недостаточность и болевой синдром.
Гуморальные нарушения связаны с потерей большого количества воды, электролитов и белков. Жидкость теряется со рвотными массами (безвозвратные потери), депонируется в приводящем отделе кишечника, скапливается в отечной кишечной стенке и брыжейке, содержится в брюшной полости в виде экссудата (блокированный резерв). Если непроходимость будет устранена, по мере нормализации процессов фильтрации и реабсорбции этот резерв воды может вновь принять участие в обмене
Эндотоксикоз представляется важным звеном патофизиологических процессов при кишечной непроходимости. Жидкость в приводящем отделе кишечника, состоит из пищеварительных соков, пищевого химуса и транссудата (он содержит белки плазмы, электролиты и форменные элементы крови), который поступает в просвет кишечника вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки.
Специфичными для непроходимости являются нарушения моторной и секреторно-резорбтивной функции кишечника,которые вместе с некоторыми другими патологическими проявлениями (нарушение барьерной функции, подавление местного иммунитета и др.) в настоящее время принято обозначать термином «кишечная недостаточность».
Выраженный болевой синдром чаще развивается при странгуляционной кишечной непроходимости за счет сдавления нервных стволов брыжейки. Сильные схваткообразные боли сопровождают и обтурационную непроходимость. Это поддерживает расстройства центральной гемодинамики и микроциркуляции, что определяет тяжелое течение данного патологического состояния.
Клиника и диагностика.
1. Боли умеренные либо совсем отсутствуют.
2. Стойкая задержка стула и газов.
3. Может присоединяться рвота.
4. Больной вялый, обезвожен.
5. Язык сухой, живот равномерно вздут, перистальтика не выслушивается.
Болевой
Диспептический
Воспалительный
Перитониальный
Интоксикационный
Диагностика основывается на жалобах больного, анамнезе заболевания и жизни, а так же рентгенологических данных — равномерное вздутие и повышенная пневматизация всего кишечника, причем в динамике картина не изменяется.
Лечение.
Консервативное. Проводят зондовую декомпрессию желудка и кишечника, налаживают парентеральное питание, корригируют водно-электролитный обмен. Далее назначают симпатолитики (орнид) при нормальном АД, ганглиоблокаторы (прозерин, питуитрин, убретид), а так же лечат основное заболевание, явившееся причиной ОКН.
ЛЕЧЕНИЕ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИСрочная операция при кишечной непроходимости показана:
При наличии признаков перитонита.
При наличии явных признаков или подозрении на странгуляционную или смешанную непроходимость кишечника.
В остальных случаях:
Проводится лечебно-диагностический прием; при отрицательном приеме выполняется срочная операция, при положительном — проводится консервативное лечение.
Перорально дается 250 мл жидкого сульфата бария.
Проводится инфузионная терапия.
4. Осуществляется оценка пассажа бария — при его прохождении (через 6 час в толстую кишку, через 24 часа — в прямую) диагноз кишечной непроходимости снимается, а больной подвергается детальному обследованию.
Решение вопроса об операции при острой непроходимости кишечника должно быть осуществлено в течение 2—4 часов после поступления. При постановке показаний для хирургического лечения больным должна быть проведена краткая предоперационная подготовка.
Операция при непроходимости кишечника включает выполнение ряда последовательных этапов:
Проводится под эндотрахеальным наркозом с миоплегией; в большинстве случаев хирургическим доступом служит срединная лапаротомия.
Осуществляются поиск и ликвидация илеуса: рассечение спаек, шварт, энтеролиз; дезинвагинация; раскручивание заворота; резекция кишки и т.д.
После новокаиновой блокады рефлексогенных зон проводится декомпрессия (интубация) тонкой кишки:
а) назогастроинтестинальная
б) по Ю.М. Дедереру (через гастростому);
в) по И.Д. Житнюку (ретроградно через илеостому);
г) по Шедэ (ретроградно через цекостому, аппендикоцекостому).
|
|
|
Скачать 1.68 Mb.