Хирургические болезни. ГОСЫ 2020 хирургические болезни. Общая хирургия
 Скачать 1.68 Mb.
|
1Физикальное обследование1. Оак2. оам Протеинурия.3. Исследование мокроты.5Рентгенографическое исследование грудной клетки в двух проекциях.5.1. Рентгенотомография, компьютерная томография . 6. Фибробронхоскопия (возможно с биопсией) 7. Ультразвуковое исследование – все чаще используется при дифференциальной диагностике и лечении гнойно-воспалительных заболеваний грудной стенки, плевральной полости, средостения, субплеврально расположенных образований легкого, несмотря на то что воздухсодержащие ткани являются средой, плохо проводящей ультразвук. Дополнительные методы исследования.Биохимическое исследование крови – снижение содержания альбуминов, увеличение альфа-2- и гамма- глобулинов, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида Исследование функции внешнего дыхания Бронхиальная артериография Ангиопульмонография – помогает определить анатомические изменения сосудов легких и выявить гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения Цитоморфологическая диагностика. Исследование иммунного статуса при подозрении иммунодефицита. ЛЕЧЕНИЕ. Острый абсцесс в большинстве случаев удается купировать консервативными и парахирургическими мероприятиями. При гангрене легкого консервативное лечение рассматривается в качестве предоперационной подготовки, целью которого является максимальная санация полостей распада и плевральной полости при сопутствующей эмпиеме плевры, лечение пневмогенного сепсиса. Также у всех без исключения пациентов с распространенной гангреной легкого необходимо проводить профилактику жизнеугрожающих осложнений – профузного легочного кровотечения, распространения процесса на контралатеральное легкое. Последовательность лечебных мероприятий при рассматриваемой патологии представляется следующим образом: КОНСЕРВАТИВНЫЕ И ПАРАХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. 1. Инфузионная терапия, 2. Антибактериальная терапия Длительность антибактериальной терапии определяется индивидуально, но, как правило, составляет 3–4 недели и более. 3. Анаболические стероиды (для борьбы с последствиями активации катаболизма). 4. Витаминотерапия, особенно витамины С и Е, поскольку последние являются блокаторами перекисного окисления липидов. 5. Антиферментные препараты (ингибирование протеаз, циркулирующих в крови). 6. Иммунотерапия: • специфическая (антистафилококковый гамма-глобулин, стафилококковый бактериофаг), • неспецифическая (интерлейкин-2, Т-активин и др.). 7. Постуральный дренаж. 8. Отхаркивающие и муколитики – препарат выбора амброксол (амбросан, лазолван) – улучшает проникновение антибиотиков в слизистую оболочку дыхательных путей и альвеолы. 9. Анальгетики при болевом плевральном синдроме. 10. Ингаляции антисептиков, протеолитических ферментов, бронхолитиков. 11. По показаниям гемотрансфузии – при выраженной анемии. Парахирургические мероприятия включают в себя дренирование полостей абсцессов. Широко применяются двухпросветные дренажные трубки для одновременного введения растворов антисептиков и вакуум-аспирации. Всем без исключения пациентам целесообразно проводить пролонгированную катетеризацию дренирующего бронха в варианте микроконикостомии. Для лаважа, проводимого 1-3 раза в сутки, используется изотонический раствор хлорида натрия с добавлением протеолитических ферментов, бронхолитиков, муколитиков и отхаркивающих препаратов. Санационная бронхоскопия проводится в основном у пациентов, находящихся на ИВЛ, либо при невозможности установки конико- или микротрахеостомы. Для санации применяются антибактериальные препараты, протеолитические ферменты, муколитики и бронхолитики. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Показаниями к неотложному хирургическому лечению острых бактериальных деструкций легких является: 1. Распространенная гангрена легкого. 2. Легочное кровотечение при неэффективности парахирургических методов восстановления гемостаза. В настоящее время наиболее признанным при гангрене легкого является выполнение радикального анатомического иссечения некротических тканей - лобэктомии либо пневмонэктомии под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов. В хирургическом арсенале также остаются дренирующие операции, такие как пневмотомия или торакоабсцессотомия с последующим формированием плевростомы и продолжительной санацией ограниченной гангрены (гангренозного абсцесса). 82. Острый гнойный плеврит. Клиника, диагностика, лечение. Острый гнойный плеврит — острое гнойное воспаление плевры. В подавляющем большинстве случаев является вторичным заболеванием — осложнением гнойных поражений различных органов. Первичные плевриты встречаются реже, главным образом при проникающих ранениях грудной клетки. Наиболее часто гнойный плеврит является осложнением абсцессов легких. Инфекция проникает в плевральную полость при прорыве гнойника или же лимфогенным путем. Гнойным плевритом нередко осложняются плевропневмонии, гриппозные пневмонии, гангрена легких (гнилостный плеврит), нагноившиеся паразитарные кисты (эхинококк) или врожденные, рак легкого в стадии распада, туберкулезные каверны и т. п. Гнойный плеврит иногда развивается вследствие распространения инфекции лимфогенным путем при различных гнойных процессах брюшной полости, забрюшинного пространства: гнойном холецистите, аппендиците, панкреатите, перфоративной язве желудка, поддиафрагмальном абсцессе, перитоните, паранефрите и т. д. Возбудителями заболевания являются различные гноеродные микроорганизмы. При бактериологическом исследовании гноя из плевры наиболее часто обнаруживают стрептококк (до 90%), реже стафилококк и пневмококк. У детей наиболее часто встречается пневмококк (до 70%). Часто отмечается смешанная флора. .Симптоматология и клиника. Клиническая картина острого гнойного плеврита наслаивается на клинические проявления того первичного заболевания (пневмония, абсцесс легкого и др.), осложнением которого он является. Заболевание начинается с сильных колющих болей в той или иной половине грудной клетки, резко усиливающихся при дыхании и кашле. Температура повышается до 39-40°, усиливается сухой кашель, пульс становится частым, малым. Усиление колющих болей при попытке углубить дыхание приводит к поверхностному, частому дыханию, что влечет за собой нарастание гипоксии. При увеличении количества экссудата плевральные листки раздвигаются и боли несколько уменьшаются, но сдавление легкого экссудатом уменьшает дыхательную поверхность легких, появляется одышка. При осмотре больного отмечаются увеличение половины грудной клетки на стороне процесса, расширение межреберий, отставание при дыхании. Голосовое дрожание на стороне поражения ослаблено. В нижнем отделе легочного поля — приглушение перкуторного звука и ослабление дыхания, иногда улавливаются шум трения плевры, сухие или влажные хрипы, экскурсии легкого ограничены. При дальнейшем прогрессировании заболевания, состояние больного ухудшается, Скопление гноя приводит к смещению средостения в здоровую сторону, поэтому внизу у позвоночника со здоровой стороны отмечается треугольное притупление над смещенными органами средостения. Сердечная тупость смещается экссудатом в здоровую сторону При аускультации в зоне притупления полностью отсутствуют дыхательные шумы, выше притупления обнаруживаются ослабленное дыхание и шум трения плевры. Изменения крови характеризуются понижением процента гемоглобина, увеличением количества лейкоцитов, нейтрофилезом со сдвигом влево, ускорением РОЭ. . Схематически плевриты можно разделить на базальные, пристеночные, парамедиастинальные, верхушечные, междолевые, одиночные и множественные. Диагностика. . Большое значение для уточнения диагноза имеет рентгенологическое исследование, позволяющее установить наличие гомогенного затемнения плевральной полости, уровень жидкости в плевре, состояние сдавленной легочной ткани, степень смещения сердца и сосудов, границы гноя и воздушную легочную ткань над ней. Если в сжатом легком имеется воспалительный процесс, то на фоне легочной ткани видны очаговые тени. На стороне поражения диафрагма неподвижна. При свободной эмпиеме ребернодиафрагмальный синус не виден. Если же в его области отмечается просветление, это позволяет заподозрить наличие осумкованного плеврита. Особенно важно динамическое рентгенологическое наблюдение. Для уточнения диагноза решающее значение имеет пробная пункция плевральной полости, которая позволяет определить характер выпота и бактериологически его исследовать. Лечение. Поскольку острый гнойный плеврит чаще всего является вторичным заболеванием, лечение его может быть успешным только при одновременном лечении первичного заболевания. Все методы лечения гнойного плеврита по существу направлены на уменьшение интоксикации, увеличение иммунобиологических сил организма, ликвидацию гипоксемии и улучшение деятельности жизненно важных органов. а). Консервативное лечение плеврита: антибиотикотерапия (парентерально и местно при повторных пункциях). Пункции производятся повторно, гной удаляют и в полость плевры вводят антибиотики широкого спектра действия с предварительным определением чувствительности флоры. Большое внимание должно уделяться проведению дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии (переливание крови, плазмы, белковых заменителей, глюкозы, введение витаминов, высококалорийное питание и др.). По показаниям применяются оксигенотерапия, сердечные, седативные средства. б) Оперативное лечение.Применяют закрытый и открытый оперативные методы. Оба метода преследуют цель — создание неблагоприятных условий для развития инфекции путем удаления гноя и создание благоприятных условий для регенерации тканей. 1. При закрытом оперативном методе дренаж вводят в плевру через межреберье, соединяют наружный конец дренажа с аппаратом для постоянной активной аспирации гноя (водоструйный насос, трехскляночный отсасывающий аппарат и др.). Дренаж можно ввести в плевру и через ложе резецированного ребра. При этом мягкие ткани вокруг дренажа зашивают, фиксируют его к коже, а наружный конец присоединяют аппарату для активной аспирации. Если нет аппарата для активной аспирации, то на конец дренажа надевают вентильный клапан, сделанный из пальца резиновой перчатки, и опускают его в бутылку с антисептической жидкостью, подвешенную ниже больного. 2. При открытом оперативном методе плевру широко вскрывают через ложе резецированного ребра. В плевральную полость вводят широкий дренаж, не соединяя его с аспирирующим аппаратом. Этот метод в настоящее время применяют редко. в) Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде обеспечивается постоянный отток гноя из полости, ведется борьба с инфекцией, принимаются меры к увеличению сопротивляемости организма и к быстрейшему расправлению легкого. Для уменьшения интоксикации, повышения иммунобиологических сил производится переливание крови, плазмы, введение глюкозы, витаминов, обеспечивается высококалорийное питание. Большое значение для раннего расправления легкого имеет лечебная дыхательная гимнастика. 83. Медиастиниты. Клиника, диагностика, лечение. Опухоли и кисты средостения. Медиастинит - это асептический или микробный воспалительный процесс в клетчатке средостения с острым либо хроническим течением. Развитие острого медиастинита характеризуется болью за грудиной, лихорадкой, ознобами, тахикардией, тяжелой эндогенной интоксикацией. При хроническом медиастините на первый план выходят симптомы компрессии органов средостения (кашель, одышка, дисфагия). Диагностика медиастинита проводится с учетом данных рентгеновского обследования, КТ, УЗИ, эзофагоскопии, бронхоскопии, медиастиноскопии. Лечебная тактика при медиастините – активная, требует устранения причины воспаления и проведения медиастинотомии с адекватным дренированием гнойного очага. Острый медиастинит обычно развивается внезапно, манифестируя с загрудинных болей, потрясающих ознобов, высокой лихорадки (до 39-40 С°), профузного потоотделения, одышки. При наличии в организме гнойного процесса иной локализации, с присоединением медиастинита резко ухудшается общее состояние, нарастают явления гнойной интоксикации. Беспокойство и двигательное возбуждение, характерные для начального периода медиастинита, вскоре сменяются адинамией, иногда - спутанностью сознания. Ведущим местным симптомом медиастинита служит интенсивная боль в грудной клетке, которая усиливается во время глотания и запрокидывания головы назад. При переднем медиастините боль локализуется за грудиной, при заднем – в надчревной области или межлопаточном пространстве. Пациенты, стремятся принять вынужденное положение - полусидя со склоненной к груди головой, облегчая, таким образом, дыхание и уменьшая боль. Возникает отек лица, шеи и верхней половины туловища, подкожная эмфизема, расширение поверхностных вен, цианоз кожи. Тяжелая интоксикация при медиастините обусловливает расстройства сердечной деятельности: выраженную тахикардию (до110-120 уд. в мин.), аритмию, снижение АД и нарастание ЦВД. Сдавление отечной клетчаткой средостения нервов, сосудов, трахеи и пищевода сопровождается развитием удушья, упорного кашля, дисфонии, дисфагии. Молниеносная форма острого медиастинита приводит к гибели больных в течение первых 2-х суток. Она характеризуется скудными местными проявлениями и тяжелой общей интоксикацией. При хронических асептических медиастинитах симптоматика связана с развитием склероза и рубцевания медиастинальной клетчатки, компрессией органов средостения. Клинически это может выражаться в возникновении астмоидных приступов и осиплости голоса, развитии синдрома верхней полой вены или синдрома Горнера. Хронический микробный медиастинит возникает при наличии в средостении инкапсулированного гнойника, вокруг которого впоследствии развивается реактивный рубцовый процесс. При этом отмечается длительный субфебрилитет с периодами повышения и снижения температуры, потливость, слабость, умеренные боли в грудной клетке. При развитии компрессионного синдрома присоединяются кашель, одышка, нарушения голоса, дисфагия. При осмотре больного на медиастинит может указывать наличие объективных симптомов: усиление болей при поколачивании по грудине, надавливании на остистые отростки позвонков, наклоне головы; пастозность в области грудины и грудных позвонков; припухлость и крепитация в яремной впадине и над ключицей; синдром сдавления ВПВ и др. Проводится тщательное рентгенологическое обследование (рентгенография грудной клетки, томография, рентгенография пищевода, пневмомедиастинография). Рентгенологически при медиастините может выявляться расширение тени шеи и средостения, эмфизема средостения, пневмоторакс, гидроторакс, уровень жидкости в средостении, пищеводные свищи. При подозрении на перфорацию пищевода показано проведение эзофагоскопии (ЭГДС); при вероятности травмы трахеи и бронхов - бронхоскопии. Наличие плеврального и перикардиального выпота позволяет обнаружить УЗИ плевральной полости и перикарда. В последние годы для диагностики медиастинита используют трансэзофагеальное УЗИ. Из инвазивных методов обследования прибегают к диагностической тонкоигольной пункции средостения с последующим микробиологическим исследованием пунктата, медиастиноскопии, диагностической торакоскопии. В первые сутки от момента развития медиастинит следует дифференцировать от пневмонии, перикардита, плеврита, острого живота. Лечение медиастинита Базовыми принципами лечения медиастинита является назначение ранней массивной антибиотикотерапии, осуществление адекватного дренирования гнойных очагов, радикальное хирургическое устранение причины медиастинита. В целях борьбы с интоксикацией проводится активная инфузионная терапия, коррекция водно-электролитного и белкового баланса, симптоматическая терапия, экстракорпоральная детоксикация, гипербарическая оксигенация, внутривенное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение антибиотиков. В ситуациях острого гнойного и травматического медиастинита показана медиастинотомия и санация средостения Кисты средостения – многочисленная группа полостных образований медиастинального пространства врожденного и приобретенного характера. Кисты средостения могут иметь бессимптомное течение или сопровождаться признаками компрессии окружающих органов (бронхов, пищевода, предсердий, артерий), нарушая их функцию. Диагностика кист средостения подразумевает проведение полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, пищевода, сердца; томографии; бронхоскопии, пневмомедиастинографии, медиастиноскопии, тонкоигольной аспирационной биопсии, УЗИ средостения, парастернальной медиастинотомии. Лечение кист средостения может включать их открытое или торакоскопическое удаление, трансторакальную пункцию кисты с дренированием и склерозированием и др. Опухоли средостения – группа разнородных в морфологическом плане новообразований, расположенных в медиастинальном пространстве грудной полости. Клиническая картина складывается из симптомов компрессии или прорастания опухоли средостения в соседние органы (болей, синдрома верхней полой вены, кашля, одышки, дисфагии) и общих проявлений (слабости, повышение температуры, потливости, похудания). Диагностика опухолей средостения включает рентгенологическое, томографическое, эндоскопическое обследование, трансторакальную пункционную или аспирационную биопсию. Лечение опухолей средостения – оперативное; при злокачественных новообразованиях дополняется лучевой и химиотерапией. ОНКОЛОГИЯ Рак пищевода. Клиника, диагностика, лечение. Клиника рака пищевода. Основной симптом – дисфагия (нарушение прохождения пищи по пищеводу). Выделяют три степени тяжести: - легкую - среднюю (нарушение прохождения хорошо пережеванной пищи) - тяжелую (жидкой пищи), очень тяжелую (ничего не может проглотить). Боли при прохождении по пищеводу – одинофагия. Части возникает пищеводная рвота – регургитация. Больные ограничивают себя в еде, что ведет к похуданию. Злокачественная опухоль снижает аппетит, и похудание осуществляться очень быстро. Могут быть не связанные с едой боли за грудиной, в эпигастрии, области мечевидного отростка, в спине между лопатками (при распространении большой опухоли на медиастинум. Это является неблагоприятным прогностическим признаком). При раке пищевода возникает гиперсаливация. Она может быть при поражении блуждающего нерва (воспалительном или опухолевом) или при дисфагии, когда слюна не проходит по пищеводу. Может быть кровотечение. Анализ кала на скрытую кровь часто недостоверен. При кровотечении могут возникать анемии. Осложнения рака пищевода: кровотечение; тяжелая (полная) дисфагия; прорастание соседних органов и перфорация с образованием свищей; Клиническое обследование. Стандартное физикальное обследование ничего не дает. В поздних стадиях выявляется плеврит, метастазы в печени и на шее. Основной метод – эзофагоскопия (или эзофагогастродуоденоскопия) с биопсией. Как дополнительный метод используется рентгенография с барием. Снимки делают на всю длину пищевода. Это позволяет уточнить локализацию верхнего края, протяженность опухоли, тень от экстрапищеводного компонента. Рентгенографию без эндоскопии делать нельзя. Для выявления метастазов используют УЗИ печени и забрюшинных лимфоузлов, рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки в трех проекциях, компьютерную томографию грудной клетки. При раке грудного отдела пищевода проводят бронхоскопию. Лечение рака пищевода. Выделяют 3 вида радикального лечения: изолированное хирургическое, комбинированное и комплексное. Изолированное хирургическое лечение применяется только при раке пищевода I стадии (Т1–2 N0 M0). Комбинированное – при раке II стадии (Т3 N0 M0). Комплексное – при раке III стадии (Т4 N0 M0, Т2–4, N1 M0). Если опухоль маленькая и не прорастает глубже мышечного слоя, то проводят операцию. Если опухоль большая и прорастает мышечный слой, то проводят вначале облучение, а затем операцию (комбинированное лечение). Если после удаления пищевода обнаруживают регионарные метастазы в удалённые лимфоузлы ,то после облучения и операции проводят адъювантную химиотерапию (комплексное лечение). Облучение до и после операции – по типу сэндвича. Хирургическое лечение. При любой опухоли пищевода, независимо от размеров и локализации, пищевод должен быть удалён полностью или почти полностью. Одномоментно с удалением пищевода проводят его пластическое замещение и сразу же налаживают питание больного через рот. Субтотальная эзофагэктомия (экстирпация пищевода). Удаляют пищевод от уровня на 2 см ниже глотки, параэзофагеальную клетчатку, кардию желудка и малую кривизну. Остаётся большая кривизна, из которой выкраивают трубку и формируют искусственный пищевод, который питают правые желудочно-сальниковые сосуды. Операция может быть выполнена из 2х доступов (абдоминоцервикальный) или из 3х доступов (торакотомия, лапаротомия, цервикотомия, на шее слева – анастомоз). Чрезплевральная операция Льюиса. Пищевод через торакотомию пересекают в шейном отделе на 2 см. ниже, чем при экстирпации, отсекают часть кардии и малой кривизны. Желудочный трансплантат перемещают в правую плевральную полость и в ней формируют анастомоз. Если желудок не пригоден для пластики (резецирован или отсутствует правая желудочно-сальниковая артерия), то пищевод выкраивают из тонкой (реже толстой) кишки. Если невозможно радикальное хирургическое лечение, то проводят паллиативное сочетанное лечение, которое даёт хороший временный паллиативный эффект. Плоскоклеточные раки радиочувствительны, на них действуют препараты платины, 5-фторурацил, навельбин. В ряде случаев химиолучевое лечение может привести к полному исчезновению опухоли. К паллиативным методам лечения относятся гастростомия, бужирование (реканализация) и интубация неоперабельной опухоли. |