Общая микробиология
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
Эпидемиология брюшного тифа и паратифов. Источником инфекции при брюшном тифе и паратифах А и В является больной человек или бактерионоситель, которые выделяют возбудителя во внешнюю среду. У бактерионосителей возбудитель обитает в костном мозге, желчи, в том числе внутри камней при желчнокаменной болезни. Механизм передачи – фекально-оральный. Пути передачи - водный (основной), алиментарный и редко - контактно-бытовой. Передача возбудителя брюшного тифа может происходить при использовании инфицированной воды для питья, мытья посуды и овощей, при употреблении пищевых продуктов, инфицированных грязными руками больного или бактерионосителя, через загрязненные руки и предметы обихода (посуду, белье). Эпидемии возникают в основном при неисправности водопроводной сети, проникновении в нее канализационных стоков. Клиника брюшного тифа и паратифов. Инкубационный период при брюшном тифе составляет в среднем 15 дней, при паратифах - 7 дней. Клиника брюшного тифа характеризуется острым началом и циклическим течением. В первую неделю заболевания отмечаются повышение температуры тела до 39-40ОС, слабость, головная боль, недомогание. В конце первой недели появляются боли в животе, отмечается вздутие живота, жидкий стул. На второй неделе болезни сохраняется повышенная температура, присоединяются явления интоксикации. В результате этого развивается тифоидное состояние (тифозный статус), для которого характерны вялость, апатия, оцепенение, безразличие, затуманенное сознание, прострация, бред, галлюцинации, падение кровяного давления. Характерен внешний вид больного: безучастный взгляд, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. В конце второй недели учащается жидкий стул, усиливаются боли в животе. Диарея (“гороховый суп” с кислым запахом) в тяжелых случаях становится геморрагической. На 10-12 день болезни на коже живота, груди, спины, бедер может появиться розеолезная сыпь (розеолы – пятна диаметром менее 2 см). Элементов сыпи немного. Розеолы содержат большое количество бактерий. При надавливании они исчезают. Сыпь существует до 3-5 дней, затем исчезает, оставляя едва заметную пигментацию. На третьей неделе заболевания температура тела постепенно снижается. Начинается выздоровление. В большинстве случаев бактерии полностью элиминируются из организма. Однако в 3-5% случаев формируется бактерионосительство, при котором сальмонеллы остаются в костном мозге, желчном пузыре или в мочевыводящей системе и постоянно или периодически выделяются с калом или мочой. Бактерионосительство может продолжаться в течение нескольких лет. Брюшной тиф может сопровождаться рецидивами и осложнениями. Наиболее опасным осложнением является прободение стенки кишечника и развитие перитонита. Лабораторная диагностика брюшного тифа и паратифов осуществляется с учетом цикличности течения заболеваний. Она основана на выделении возбудителя из организма больного и обнаружении специфических антител, поэтому основными методами диагностики брюшного тифа являются бактериологический и серологический. Исследуемый материал – кровь, пунктат костного мозга, дуоденальное содержимое (желчь), экссудат из розеол, фекалии, моча. Материал от больного должен быть взят в ранние сроки заболевания, до начала применения антибиотиков и химиопрепаратов. При невозможности быстрой доставки материала в лабораторию используют транспортные среды. Для сальмонелл наиболее пригодна среда Стюарта. Можно использовать среду Эймса, глицериновую смесь. Первичный посев материала делают на среды накопления (обогащения): желчный бульон, селенитовый бульон с последующим пересевом на плотные дифференциально-диагностические питательные среды (Эндо, Плоскирева, висмутсульфитный агар). В первую неделю заболевания и в течение всего лихорадочного периода выделяют гемокультуру. С этой целью из локтевой вены отбирают 10 мл крови и непосредственно у постели больного производят посев в желчный бульон. В случае невозможности посева крови возле постели больного ее доставляют в лабораторию в пробирке, где сыворотку крови отделяют от сгустка и используют в серологических исследованиях, а сгусток измельчают и высевают в желчный бульон. Посевы инкубируют при 37ОС. На второй день выросшую культуру пересевают на трехсахарный агар Олькеницкого и на среды Эндо, Плоскирева, Левина, висмут-сульфитный агар. Колонии возбудителей брюшного тифа и паратифов на средах Эндо, Левина и Плоскирева бесцветные, нежные, на висмут-сульфитном агаре - черного цвета. При отсутствии роста в течение 10 дней выдают отрицательный ответ. Для выделения возбудителя можно использовать пунктат костного мозга (выделение миелокультуры). Высеваемость возбудителя брюшного тифа из костного мозга составляет 90-95%. В костном мозге сальмонеллы сохраняются даже на фоне антибактериальной терапии. Взятие костного мозга является травматичной процедурой, поэтому проводится специалистом только в условиях стационара. Место пункции обрабатывают спиртом и обезболивают новокаином. Материал отбирают с помощью шприца с иглой Бира и подвижной муфтой для регулирования глубины проникновения иглы. После прокола отсасывают 0,3-0,5 мл пунктата, который высевают в желчный бульон. Посевы инкубируют при 37ОС. Метод миелокультуры рекомендуется использовать при стертых формах заболевания. Выделенную культуру идентифицируют по морфологическим, культуральным, биохимическим свойствам и антигенной структуре. Серологическую идентификацию выделенных культур проводят в реакции агглютинации на стекле вначале с диагностическими адсорбированными поливалентными О-сыворотками, а затем с Н-сыворотками, соответствующими антигенам 1 и 2 фазы. Фаготипирование выделенных культур. При необходимости для установления источника инфекции выделенную культуру типируют с помощью Viбактериофагов. В настоящее время насчитывается 86 типов Vi-фагов. Все бактериофаги являются высокоспецифическими. Для фаготипирования культуру высевают сплошным газоном на поверхность агаровой среды, а затем с помощью пастеровской пипетки или петли наносят суспензии бактериофагов. Чашки инкубируют в термостате. Фаготип устанавливают по наличию лизиса культуры соответствующим фагом. На второй неделе заболевания проводят серологическое исследование на наличие специфических антител с помощью РНГА с парными сыворотками и эритроцитарными сальмонеллезными О-, Н- и Vi-диагностикумами. Диагностическое значение имеет 4-кратное увеличение титра антител в динамике заболевания (после выявления больного и в начале второй недели заболевания). Для серологической диагностики применяют также развернутую реакцию агглютинации Видаля и ИФА. На третьей неделе заболевания возбудитель выделяют из мочи (уринокультура), испражнений (копрокультура) и желчи (биликультура). При получении уринокультуры учитывают то, что выделение возбудителя с мочой происходит периодически и кратковременно. Мочу отбирают в стерильную посуду и доставляют в лабораторию в течение 2 часов. В лаборатории мочу центрифугируют, осадок высевают в среду обогащения (селенитовую, Мюллера, Кауфмана), а также на среды Эндо, Плоскирева, висмут-сульфитный агар. Посевы инкубируют в термостате при 37ОС. Выросшие колонии идентифицируют по культуральным, биохимическим и серологическим свойствам. При получении копрокультуры проводят не менее чем 3-кратный посев фекалий. Посев фекалий чаще всего применяют для обследования реконвалесцентов на бактерионосительство и лиц, поступающих на работу или работающих в системе общественного питания, водоснабжения и в детских учреждениях. При наличии в испражнениях слизи или гноя их обязательно используют в исследованиях. Пробы фекалий отбирают в стерильную посуду. Для исследования можно использовать материал, взятый непосредственно из прямой кишки с помощью ректального зондатампона. При невозможности быстрой доставки материала в лабораторию используют консервант (30% раствор глицерина в фосфатном буфере). В лаборатории фекалии высевают в среды обогащения (селенитовую, Мюллера, Кауфмана) и на дифференциально-диагностические питательные среды (висмутсульфитный агар, Плоскирева, Эндо, Левина). Посевы инкубируют при 37 ОС в течение 18-24 часов. Подозрительные колонии исследуют по биохимическим и серологическим свойствам. Для бактериологического исследования желчи проводят дуоденальное зондирование. Желчь собирают в стерильные пробирки. В лабораторию доставляют пробирки с раздельными порциями желчи (дуоденальное содержимое – пробу А, пузырную желчь – пробу В, желчь из желчных протоков – пробу С). Каждую порцию отдельно или смесь всех порций высевают на дифференциальнодиагностические питательные среды. На среды обогащения желчь не высевают, так как сама желчь является хорошей питательной средой для возбудителей брюшного тифа и паратифов. Посевы инкубируют при 37ОС. Выделенную чистую культуру идентифицируют по биохимически и антигенным свойствам. При отрицательном результате производят повторные посевы желчи на плотные дифференциальнодиагностические питательные среды через 1, 3, 5, 7 и 10 суток. Метод получения биликультуры рекомендуется для выявления бактерионосителей. Получение розеолокультуры используют в случаях отрицательных результатов выделения гемо- и биликультуры при наличии на коже больного типичной сыпи. Кожу протирают спиртом, острым скальпелем скарифицируют розеолу до появления капелек лимфы, которые смешивают с несколькими каплями желчного бульона. Смесь высевают в селенитовый или желчный бульон. В дальнейшем культуру пересевают на плотные дифференциально-диагностические среды и идентифицируют по биохимическим и антигенным свойствам. Иммунитет. После перенесенного брюшного тифа развивается напряженный и длительный (пожизненный) иммунитет. Повторные заболевания возникают редко. Основная роль в иммунном ответе принадлежит активированным макрофагам. Антитела к О-антигену класса IgM обнаруживаются в крови уже на 4-5 день болезни, а их количество достигает максимума на 2-3 неделе заболевания. Затем появляются IgG-антитела, количество которых постепенно нарастает, а количество IgM-антител снижается. Антитела к Н-антигену появляются в период реконвалесценции и сохраняются в течение длительного времени. Антитела к Viантигену обнаруживаются у бактерионосителей. Профилактика брюшного тифа и паратифов. Неспецифическая профилактика брюшного тифа и паратифов включает проведение следующих мероприятий: - санитарно-бактериологический контроль над водоснабжением; - соблюдение санитарно-гигиенических правил при приготовлении пищи; - выявление бактерионосителей среди работников пищеблоков, торговли и их санация; - своевременное выявление, госпитализация и лечение больных; - предотвращение заражения лиц, контактирующих с больными (членов семьи, персонала больниц и т. д.). Специфическая профилактика брюшного тифа проводится с помощью вакцин. Профилактическим прививкам подлежат: - лица, проживающие в неблагополучных территориях с высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом или выезжающие в районы, эндемичные по брюшному тифу; - лица, занятые обслуживанием водозаборных и канализационных сооружений; - медицинские работники инфекционных отделений и бактериологических лабораторий, занятых диагностикой брюшного тифа; - лица, работающие с живыми культурами возбудителя брюшного тифа. Иммунизация проводится с помощью следующих препаратов: - брюшнотифозная спиртовая вакцина, обогащенная Vi-антигеном; - брюшнотифозная Ви-полисахаридная жидкая вакцина “ВИАНВАК”; - брюшнотифозная спиртовая сухая вакцина “ТИФИВАК”; - брюшнотифозная полисахаридная вакцина “ТИФИМ Ви”. Брюшнотифозная спиртовая вакцина, обогащенная Vi-антигеном, состоит из брюшнотифозной сухой вакцины и раствора Vi-антигена. Брюшнотифозная сухая вакцина представляет собой инактивированные этиловым спиртом и лиофильно высушенные клетки брюшнотифозных бактерий. Перед применением в ампулу с брюшнотифозной вакциной добавляют раствор Vi- антигена. Однократное введение вакцины обеспечивает защиту от брюшного тифа на 2 года. Инактивированная брюшнотифозная вакцина без Vi-антигена практически не применяется, так как она обеспечивает развитие кратковременного иммунитета и часто вызывает местные реакции. Брюшнотифозная вакцина Ви-полисахаридная жидкая “ВИАНВАК” представляет собой раствор капсульного полисахарида, выделенного из супернатанта культуры S. typhi. Подкожное введение вакцины обеспечивает развитие через 1-2 недели невосприимчивости к инфекции на срок до 3 лет. Брюшнотифозная спиртовая сухая вакцина “ТИФИВАК” представляет собой инактивированные этиловым спиртом клетки S. typhi. Вакцину вводят подкожно двукратно с интервалом 25-35 суток. Брюшнотифозная полисахаридная вакцина “ТИФИМ Ви” состоит из очищенного Vi-антигена, клеток возбудителя брюшного тифа и консерванта (фенола). После однократной подкожной вакцинации через 15-21 сутки развивается иммунитет, сохраняющийся в течение 3 лет. Разработана живая брюшнотифозная вакцина на основе мутантного штамма Ту21а. Бактерии этого мутантного штамма имеют метаболический дефект, в результате чего погибают после нескольких циклов размножения. Для специфической профилактики брюшного тифа у лиц, находящихся в условиях высокого риска заражения или контактировавших с больными брюшным тифом, применяется поливалентный брюшнотифозный сухой бактериофаг с кислотоустойчивым покрытием. Препарат выпускается в таблетках. Благодаря кислотоустойчивому покрытию таблетки преодолевают содержимое желудка, и бактериофаг в кишечнике оказывает литическое действие на возбудителя. С этой же целью применяют сальмонеллезный жидкий бактериофаг. Для профилактики брюшного тифа и паратифов применяются также комплексные препараты: - дивакцина тифо-паратифозная В, содержащая клетки возбудителей тифа и паратифа В, инактивированные спиртом или высокой температурой; - химическая вакцина TABte, содержащая О-антигены S. typhi, S. paratyphi A и B, а также столбнячный анатоксин. Вакцина применяется однократно подкожно. Ревакцинация проводится через 9-12 месяцев; - брюшнотифозная вакцина с секста (тетра) анатоксином. Содержит О- и Viантигены брюшнотифозных бактерий и очищенные концентрированные анатоксины возбудителей столбняка, ботулизма (типы А, В, Е), газовой гангрены (перфрингенс типа А и одематиенс), сорбированные на гидроокиси алюминия. Для лечения брюшного тифа и паратифов используют антибиотики после проверки чувствительности к ним выделенных сальмонелл. Наиболее выраженным лечебным эффектом обладают левомицетин, препараты фторхинолонового ряда, тетрациклины, ампициллин, нитрофурановые производные, бисептол. Однако с конца ХХ века зарегистрированы вспышки брюшного тифа, вызванные штаммами, устойчивыми к левомицетину, ко-тримоксазолу, ампициллину. В последние годы отмечается снижение чувствительности сальмонелл к фторхинолонам и цефалоспоринам третьего поколения. Для выявления бактерионосителей в качестве исследуемого материала используют испражнения, мочу, желчь (дуоденальное содержимое). Из числа серологических методов применяют РНГА с эритроцитарным Vi-антигенным диагностикумом для обнаружения антител к Vi-антигену. Реакция считается положительной в случае обнаружения антител в титре 1:40 и выше. Такие лица являются подозрительными на бактерионосителей. Они подвергаются 5-6-кратному бактериологическому обследованию. У лиц, перенесших брюшной тиф, но не являющихся бактерионосителями, РНГА отрицательная. В настоящее время для диагностики брюшного тифа и паратифов применяют более чувствительные и специфические методы: реакции коагглютинации, латексагглютинации и ИФА. Для ускоренной идентификации возбудителя брюшного тифа разработана ПЦР с ДНК-зондом на основе гена Vi-антигена. Результат ПЦР получают через 3-4 часа. 7 вопрос. Шигеллы, их биологические свойства. Классификация. Патогенез дизентерии. Микробиологическая диагностика. Препараты для специфической профилактики дизентерии и специфической терапии больных дизентерией. Морфологические и тинкториальные свойства. Шигеллы представляют собой прямые палочки с закругленными концами. Шигеллы грамотрицательные - окрашиваются в красный цвет при окраске по Граму. Неподвижные (отсутствуют жгутики). Спор и капсул не образуют. Имеют пили. Могут формировать микрокапсулу. В мазках располагаются беспорядочно одиночно Культуральные и биохимические свойства. Шигеллы являются факультативными анаэробами. Оксидазоотрицательные, Каталазоположительные. Они хорошо растут на простых питательных средах. Оптимальная температура роста - 37ОС, рН - 6,7-7,4. На плотных средах одни виды шигелл образуют колонии S-формы, а другие виды - колонии R-формы. Колонии Sформы являются мелкими, гладкими, блестящими, полупрозрачными, куполообразными. Колонии R-формы - плоские, тусклые, с шероховатой поверхностью и изрезанными краями. На дифференциально-диагностических средах Эндо, Левина, Плоскирева шигеллы растут в виде бесцветных колоний, так как они не разлагают лактозу. В жидких средах шигеллы дают диффузное помутнение (S-форма) или придонный осадок (R-форма). Жидкой средой обогащения является селенитовый бульон. Шигеллы обладают слабой биохимической активностью. Для них характерны следующие биохимические особенности: - ферментация глюкозы с образованием кислоты без газа; - отсутствие ферментации лактозы; - отсутствие продукции сероводорода; - отсутствие гидролиза мочевины (отсутствие уреазы); - отсутствие утилизации цитрата; - положительная реакция с метиловым красным. Желатин не разжижают. На средах Гисса ферментация углеводов приводит к образованию кислоты и изменению цвета среды с желтого на красный. При отсутствии гидролиза мочевины среда не меняет своего исходного желтооранжевого цвета. Указанные биохимические свойства шигелл изучают на дифференциальнодиагностических средах. В частности, среда Клиглера позволяет определять способность ферментировать глюкозу и лактозу, а также образовывать сероводород. Среда имеет исходный малиновый цвет. При посеве чистой культуры шигелл на поверхность скошенного агара и вглубь столбика наблюдается пожелтение столбика среды (ферментация глюкозы), исходный малиновый цвет “язычка” скошенного агара (отсутствие разложения лактозы). Так как шигеллы не продуцируют сероводорода, то среда не чернеет. |