Общая микробиология
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
Грибы (преимущественно рода Candida, Aspergillus). Внутрибольничными, госпитальными или нозокомиальными инфекциями (ВБИ) считают такие инфекционные заболевания, которые возникают у человека в результате пребывания и лечения в стационаре или обращения его в лечебное учреждение за медицинской помощью, а также у сотрудников медицинских учреждений, инфицирующихся во время проведения лечебных и диагностический процедур. Выделяют следующие основные причины развития внутрибольничных инфекций: - Формирование и селекция «госпитальных штаммов» микроорганизмов, обладающих высокой вирулентностью и множественной лекарственной устойчивостью. - Нерациональное проведение антимикробной химиотерапии и отсутствие контроля за циркуляцией штаммов с лекарственной устойчивостью. - Значительная частота носительства патогенной микрофлоры (например, золотистого стафилококка) среди медицинского персонала. - Создание крупных больничных комплексов со своей специфической экологией: скученностью в стационарах и поликлиниках; особенностями основного контингента, состоящего преимущественно из ослаб ленных основным заболеванием пациентов; относительной замкнутостью помещений. - Нарушения правил асептики и антисептики, отклонения от санитарно-гигиенических норм для стационаров и поликлиник. Все инфекции, регистрируемые в больнице, по месту заражения целесообразно разделять на: внутриутробные, внутрибольничные, заносы в стационар. По типу инфицирования ВБИ различают: экзогенные, эндогенные, истинные госпитальные инфекции. Если инфекция развивается при участии факторов передачи, то есть если возбудитель был занесен в организм извне, она является экзогенной. В группе экзогенных ВБИ целесообразно выделять: 1) инфекции, при которых передача возбудителя связана с пищевым продуктом, лекарственным раствором, изделиями медицинского назначения и т. д., инфицированными непосредственно в данном лечебном учреждении; 2) инфекции, при которых инфицирование готового пищевого продукта, лекарственного раствора, стерильных материаловпроизошло вне данного лечебного учреждения. Если инфекция развивается без участия факторов передачи и возбудитель первично локализуется в организме пациента, она является эндогенной. В этой группе необходимо различать: 1) инфекции, связанные с распространением микрофлоры в окружающие ткани из органа, в норме содержащего собственную микрофлору при выполнении на нем каких-либо операций; 2) инфекции, связанные с активизацией возбудителя; 3) инфекции в послеоперационном или послеродовом периоде; 4) инфекции, связанные с транслокацией возбудителя из кишечника в кровеносное русло; 5) инфекции, обусловленные декомпенсацией дисбактериоза кишечника. Наконец, третий тип внутрибольничных инфекций — истинные госпитальные инфекции. Госпитальные инфекции — любые инфекционные заболевания, приобретенные и проявившиеся в условиях стационара. Помимо терминов «внутрибольничная инфекция» и «госпитальная инфекция» существует понятие «занос». Занос — случаи инфекционных заболеваний, возникших до поступления в ЛПУ и проявившиеся или выявленные при поступлении (до поступления). Основные возбудители внутрибольничных инфекций
Для возникновения какого-либо инфекционного заболевания (и ВБИ не являются исключением) необходимы три основных компонента: наличие возбудителя, восприимчивого субъекта и определенных условий внешней среды. Источник инфекции (естественная среда обитания микроорганизма, где обеспечивается их рост, размножение и выделение во внешнюю среду) — пациенты, посетители ЛПУ, медицинский персонал. Резервуары возбудителей ВБИ во внешней среде: оборудование для искусственного дыхания, жидкости для внутривенного введения, изделия медицинского назначения многократного использования (эндоскопы, катетеры, зонды и т. п.), вода. Пути передачи (передача возбудителя из резервуара или источника инфекции восприимчивому организму): контактный (прямой и непрямой контакт), воздушно-капельный, воздушно-пылевой, пищевой, водный и др. Наиболее распространенный путь — ятрогенный (при лечебных и диагностических процедурах). Интенсивность эпидемического процесса при ВБИ зависит от многих факторов, в частности от возраста пациента, пола, фонового заболевания, состояния питания, применяемого лечения (стероидами, иммунодепрессантами и др.), состояния окружающей среды стационара. Клиника ВБИ. В то время как патогенные микроорганизмы вызывают типичные инфекционные заболевания, для оппортунистических инфекций характерны следующие особенности: 1. Возбудители не имеют строго выраженного органного тропизма: один и тот же вид может быть причиной развития различных нозологических форм. 2. Полиэтиологичность нозологических форм, то есть одна и та же нозологическая форма может быть обусловлена любым УПМ. 3. Клиническая картина в большей мере зависит от пораженного органа, чем от возбудителя заболевания. 4. Часто протекают как смешанные, то есть вызываются несколькими видами УПМ. 5. Имеют склонность к хроническому течению. У одних лиц болезнь с самого начала приобретает медленное, торпидное, хроническое течение, у других острая фаза болезни переходит в хроническую. 6. Отличаются от инфекций, вызванных патогенными микробами, широким распространением в больничных стационарах, частой связью с оказанием медицинской помощи, случаями эндогенной инфекции, массивной контаминацией объектов внешней среды. 7. Множественность механизмов, путей и факторов передачи, так как УПМ не имеют органного тропизма и способны поражать любые органы и ткани организма человека. Микробиологическая диагностика ВБИ. Микробиологические методы имеют решающее значение в постановке этиологического диагноза оппортунистических инфекций, в выработке рациональной схемы терапии и в предупреждении развития вторичных случаев заболевания. Основным методом микробиологической диагностики оппортунистических инфекций является бактериологический (культуральный) метод, заключающийся в посеве на искусственные питательные среды материала от больного для выделения и идентификации чистых культур возбудителей. Обязательным должно быть определение чувствительности культур к антибиотикам и другим антимикробным химиотерапевтическим препаратам, а также свойств культур, необходимых для эпидемиологического анализа (эпидемиологических меток) — фаговара, серовара, резистенсвара и др. С целью определения смены возбудителей и изменения их свойств исследования материала следует проводить через каждые 5—7 дней. Серологический метод имеет вспомогательное значение. Возможности серологического метода ограничивает выраженная мозаичность антигенной структуры многих УПМ, наличие к ним антител у здоровых людей и слабая выраженность иммунного ответа на антигены УПМ. Тем не менее при затяжных и хронических формах болезни серологический метод иногда позволяет установить этиологию болезни. Серологические реакции ставятся с парными сыворотками крови больного и аутокультурой; результат оценивается по сероконверсии в 4 раза и более. Перспективны серологические методы количественного выявления видовых и типовых антигенов возбудителя в очаге поражения, а также в биологических жидкостях — крови, слюне, моче. Биологический метод обычно не используется изз-а неспецифичности клинической картины, вызываемой УПМ у лабораторных животных, и содержания в патологическом материале микробных ассоциаций, которые при заражении животных претерпевают изменения. Аллергологический метод, в связи с отсутствием сенсибилизации или ее малой специфичностью, не используется. Критерии этиологической значимости выделенной чистой культуры. Для установления этиологической роли патогенных микробов достаточно выделения микроба из материала от больного (независимо от количества), обнаружения в сыворотке крови специфических антител в диагностическом титре или сероконверсии в ходе болезни в 4 раза и более, наличия корреляции между выделенным микробом и клинической картиной болезни. Вспомогательное значение имеют результаты биопробы и аллергологического метода диагностики. Критерии этиологической роли УПМ более сложны и менее надежны. К ним относятся: 1. Выделение возбудителя из исследуемого материала. Этот критерий имеет решающее значение при выделении микроба из нормально стерильных органов и жидкостей (крови и спинномозговой жидкости). При остальных нозологических формах он самостоятельного значения не имеет, если даже выделена монокультура. 2. Численность популяции обнаруженного микроба в пораженном органе для бактерий составляет 105 КОЕ/мл, для грибов и простейших она меньше — 103—104 КОЕ/мл. Этому критерию придают решающее значение. 3. В сомнительных случаях, например, при подозрении на микробную контаминацию исследуемого материала, внести ясность может повторное, в течение 12—24 ч, исследование этого же материала: выделение того же вида и варианта и в этот раз подтверждает вывод о его этиологической роли. 4. Принадлежность выделенной культуры к больничному штамму или эковару. 5. Обнаружение у выделенной культуры факторов патогенности. Ценность этого критерия повышается при выявлении нескольких факторов патогенности и, особенно, в достаточно высокой дозе или активности. 6. Сероконверсия в сыворотке больного к аутокультуре в 4 раза и более. 7. Выявление прямой корреляции между чувствительностью культуры к антимикробным химиотерапевтическим препаратам и эффективностью терапии. 8. Выделение идентичных культур от группы больных в случае вспышки заболевания. 9. Наличие прямой корреляции между клиническим улучшением и уменьшением массивности или полной элиминацией микробной популяции. Лечение. Лечение ВБИ представляет собой сложную задачу и должно проводиться комплексно. Поскольку при оппортунистической инфекции нередко образуются гнойные очаги (абсцессы, флегмоны и т. п.), необходима их санация. Антимикробная терапия назначается с учетом этиологии инфекции и включает в себя антибактериальные, антигрибковые, антивирусные, антипротозойные средства. Учитывая широкое распространение среди УПМ множественной лекарственной устойчивости к антибиотикам, назначать эти препараты больным необходимо с учетом результатов определения антибиотикограммы выделенных от больного возбудителей. Так как результаты антибиотикограммы приходят в стационар из микробиологической лаборатории через 3—5, а иногда и более суток с момента госпитализации больного, то начинать антибиотикотерапию пациента врачу приходится эмпирически. При невозможности направленной антибиотикотерапии следует отдать предпочтение препаратам широкого спектра действия. При получении результатов определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам проводимая больному химиотерапия должна быть скорректирована в соответствии с этими результатами. Комплексное лечение оппортунистических инфекций включает в себя и иммунотерапию, если против УПМ, вызвавшего данное заболевание, разработаны соответствующие лечебные иммунобиологические препараты направленного действия (бактериофаги, анатоксины, иммунные сыворотки, иммуноглобулины и др.). После проведения курса антимикробной терапии необходима биокоррекция нормальной микрофлоры с использованием пре- и пробиотиков, функционального питания. Поскольку оппортунистические инфекции развиваются у лиц с пониженным иммунитетом, при наличии соответствующих клинических показаний и при обязательном контроле параметров иммунного статуса таким больным показано проведение иммунокоррекции с применением иммуномодуляторов, витаминов и общеукрепляющих средств. Профилактика. Профилактика ВБИ проводится в трех направлениях: выявление источника инфекции; определение механизмов, путей и факторов передачи; состояние восприимчивого коллектива. Мероприятия первой группы предусматривают изоляцию и лечение больных, а также выявление и санацию носителей. Мероприятия второй группы направлены на разрыв механизмов и путей передачи инфекции, предусматривают организацию и строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима в больничных учреждениях, неукоснительное соблюдение медперсоналом правил асептики, антисептики, дезинфекции и стерилизации. Мероприятия третьей группы направлены на повышение коллективной резистентности людей путем улучшения социально-бытовых условий, применение иммуномодуляторов, адаптогенов или других иммунобиологических препаратов. 13 вопрос. Этиология туляремии. Свойства возбудителя. Иммунитет. Микробиологическая диагностика. Специфическая профилактика. Туляремия – это острое или хроническое природно-очаговое заболевание человека и животных, проявляющееся лихорадкой, интоксикацией, увеличением лимфатических узлов и поражением различных органов. Таксономическое положение. Возбудитель туляремии (Francisella tularensis) относится к царству Bacteria, типу Proteobacteria, классу Gammaproteobacteria, порядку Thiotrichales, семейству Francisellaceae, роду Francisella. Род Francisella включает 6 видов: F. tularensis, F. hispaniensis, F. novicida, F. noatunensis, F. philomiragia, F. piscicida. В пределах вида F. tularensis различают четыре подвида или географические расы: F. tularensis subsp.holarctica, F. tularensis subsp. mediasiatica, F. tularensis subsp. novicida, F. tularensis subsp. tularensis (nearctica). Патогенными для человека являются подвиды неарктический, голарктический и среднеазиатский. Эти подвиды отличаются некоторыми биологическими особенностями. Четвертый подвид (F. tularensis subsp. novicida) считается условно патогенным для человека, отмечены единичные случаи выделения этого подвида от людей со сниженным иммунитетом. Неарктическая (американская) разновидность (тип А или подвид tularensis(nearctica) – F. tularensis subsp. tularensis) является высоко патогенной, ферментирует глицерин и содержит фермент цитруллинуреидазу. Этот подвид распространен в Северной Америке. Голарктическая (европейско-азиатская) разновидность туляремийного микроба (тип В или подвид holarctica – F. tularensis subsp. holarctica) является умеренно патогенной, не ферментирует глицерин и не продуцирует цитруллинуреидазу. Этот подтип регистрируется в Европе и Азии и включает 3 биологических варианта: японский биовар, биовар I (эритромицин-чувствительный - Ery S) и биовар II (эритромицин-резистентный - Ery R). Биовар japonica голарктической разновидности выделен в Японии, бактерии этого варианта ферментируют глицерин. Биовар I распространен в Старом и Новом свете. Биовар II выделяется в некоторых регионах Европы и Азии. Среднеазиатская разновидность (подвид mediasiatica – F. tularensis subsp. mediasiatica) туляремийного микроба является мало патогенной, ферментирует глицерин, содержит цитруллинуреидазу. Этот подвид вызывает заболевания в Средней Азии в дельтах рек Или и Аму-Дарьи. Таксономическое положение F. novicida остается неопределенным. На территории России распространен голарктический подвид с биоварами эритромицин-чувствительный и эритромицин-резистентный. Наибольшей вирулентностью для человека обладает североамериканский подвид tularensis (nearctica), менее вирулентными являются штаммы подвида holarctica, а штаммы подвида mediasiatica способны вызывать заболевания в единичных случаях.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||