патфиз устно (1). Общая патофизиология патофізіологія як наука та навчальна дисципліна. Методи патофізіології
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
26.1.34. Чем может быть обусловлено развитие наследственных мембранопатий? Наследственные мембранопатии могут быть обусловлены двумя группами дефектов эры-троцитарнои мембраны. С учетом этого выделяют две группы мембранопатий. 1. мембранопатии, обусловленные нарушениями мембранных белков. К ним, в частности, относятся: а) микросфероцитарну анемию Минковского-Шоффара; б) овалоклитинну гемолитической анемии (елиптоцитоз, овалоцитоз) в) стоматоцитоз. 2. мембранопатии, связанные с нарушениями мембранных липидов. В эту группу входят: а) акантоцитоз (есть проявлением абеталипопротеинемии) б) анемия, обусловленная дефицитом ЛХ4Г (лецитин-холестерол-ацилтрансферазы). 26.1.35. Дайте характеристику микросфероцитарнои анемии Минковского-Шоффара. Анемия Минковского-Шоффара является наследственной, ендоеритроцитарною (мембра-нопатией) гемолитической анемией с внутриклеточным гемолизом. Тип наследования - аутосомно-доминантный. Наследственный дефект возникает в мембранном белка эритроцитов - спектре / нет. В результате значительно увеличивается проницаемость эритроцитарной мембраны для ионов натрия. Натрий и вода переходят из плазмы внутрь эритроцитов. Это врикликае активацию Na-K-насосов и гликолиза, благодаря чему эритроциты поддерживают в этих условиях свой объем. Если же указанные механизмы оказываются функционально недостаточными, то объем эритроцитов увеличивается и они приобретают сферическую форму, то есть превращаются в сфероцииты (шарики). Сфсроциты теряют свою пластичность, а следовательно, и способность к деформации. Поэтому они не могут проходить через узкие мижендотелиальни щели венозных синусов селезенки и на длительное время задерживаются в ней. Макрофаги селезенки "откусывают" часть мембраны эритроцитов и превращают последних нз. микросфероциты. При последующих прохождениях микросфероцитов через селезенку макрофаги полностью фагоцитирующих измененные эритроциты -происходит внутриклеточный гемолиз. Таким образом, продолжительность жизни эритроцитов уменьшается до 8-12 суток вместо 120. С учетом патогенеза указанной анемии неплохой лечебный эффект удаления селезенки - спленэктомия. 26.1.36. Чем может быть обусловлено развитие наследственных ферментопатиям? Причиной развития наследственных ферментопатиям могут быть нарушения таких ферментных систем эритроцитов. 1. Дефицит ферментов пентозного цикла. Самой распространенной ферментопатией является глюкозо-6-фосфатдегидрогеназодефицитна анемия, обусловленная отсутствием или значительным уменьшением активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Известно около 250 мутантных форм этого фермента (см. Запрос. 26.1.37). 2. Дефицит ферментов гликолиза. Описаны наследственные дефекты 11 из 13 ферментов гликолиза. Наиболее распространенным является дефицит пируеаткиназы. Основой патогенеза анемий, возникающих в результате нарушений реакций гликолиза, является дефицит АТФ, что закономерно приводит к нарушению энергообеспечения Na-K-насосов плазматических мембран. Следствием этого является увеличение концентрации ионов натрия и, как результат, осмотического давления внутри эритроцитов, что, в свою очередь, вызывает поступление воды в клетки. При этом эритроциты набухают и превращаются в Сфероцит, которые испытывают фагоцитоза со стороны макрофагов. 3. Дефицит ферментов цикла глутатиона (глютатионсинтетазы, глютатионредукта-зи, глютатионпероксидазы). Нарушение цикла глютатиона приводят к угнетению работы глютатионпе-роксидазнои антиоксидантной системы, следствием чего является активация процессов пе-роксидного окисления липидов в эритроцитах. Реакции свободнорадикального окись-ния липидов мембран нарушают их барьерные свойства и значительно увеличивают проницаемость эритроцитарной мембраны к ионам, в частности, ионов натрия. Последние по градиенту концентрации поступают в клетки, увеличивая осмотическое давление внутри эритроцитов. Дальнейшие процессы аналогичны тем, которые развиваются при других описанных здесь ферментопатиях. 4. Дефицит ферментов утилизации АТФ. Примером этой группы ферментопатиям является дефицит белковых компонентов Na-K-АТФ-азы эритроцитарной мембраны. Первичные нарушения работы Na-K-насосов эритроцитов приводят к увеличению концентрации ионов натрия в клетках со всеми вытекающими отсюда последствиями. 26.1.37. Дайте характеристику глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы-дефицитной анемии. Глюкозо-6-фосфашдегидрогеназодефицитна анемия является наследственно обусловленной гемолитической анемией, ендоеритроцитарною (ферментопатия), с внутрисосудистым гемолизом. Тип наследования - сцепленный с Х-хромосомой. В патогенезе этой анемии центральное место занимают такие процессы. Дефицит глю-коза-6-фосфатдегидрогеназы является причиной нарушений реакций пентозного цикла, в результате чего уменьшается образование НАДФН и восстановление (регенерация) глютатиона в эритроцитах. Это, в свою очередь, приводит к снижению активности антиоксидантной глютатионпероксидазнои системы и увеличение опасности активации вильнорадикаль- ного окисления. Этим, в частности, объясняется увеличение чувствительности эритроцитов к действию экзогенных окислителей (лекарственных препаратов, токсических продуктов растительного происхождения) и активация перекисного окисления липидов мембран. Последнее приводит к увеличению проницаемости эритроцитарных мембран и поступления в клетки ионов натрия и воды. Развивается набухание и отек эритроцитов, а затем - их внутренне сосудистый гемолиз. Одной из клинических форм глюкозо-6-фосфатдегидрогеназодефицитнои анемии является фа-Возьмите, возникающее при употреблении бобов Vicia fava, содержащие токсичные продукты с выраженными окислительными свойствами. 26.1.38. Чем может быть обусловлено развитие наследственных гемоглобинопатий? В основе развития наследственных гемоглобинопатий могут быть две группы нарушений: качественные и количественные. Поэтому и различают качественные и количественные гемоглобинопатии. Сущность качественных гемоглобинопатий составляют нарушения первичной структуры цепей гемоглобина, например, замена аминокислот, удлинение или укорочение цепей молекул "гемоглобина распространенной клинической формой этой группы гемоглобинопатий является серповидно-клеточная анемия. Количественные гемоглобинопатии характеризуются нарушениями синтеза цепей гемоглобина. Примером анемий этой группы является а- и р-талассемии. 26.1.39. Дайте характеристику серповидноклеточной анемии. Серповидно-клеточная анемия является наследственно обусловленной гемолитической анемией, ендоеритроцитарною (гемоглобинопатия), с внутриклеточным гемолизом. Тип наследования - неполное доминирование. Сущность дефекта заключается в том, что в Р-цепи молекулы гемоглобина в 6-м положении от N-конца глютаминовой кислоты замещено на валин. Это приводит к появлению патологической формы гемоглобина, которую обозначают HbS. Основная функциональная отличие HbS от обычных форм гемоглобина заключается в том, что в восстановленном состоянии растворимость HbS уменьшается почти в 100 раз. Это приводит к тому, что HbS выпадает в осадок - образуются кристаллы, которые деформируют эритроциты. Как следствие, клетки красной крови приобретают серповидной формы, трудно проходят через узкие капилляры и мижендотелиальни пространства венозных синусов селезенки. Этим объясняется интенсивный фагоцитоз серповидных эритроцитов макрофагами (внутриклеточный гемолиз) и выраженные трофические изменения в тканях, до микротромбозов и некрозов. Серпоподибнисть эритроцитов значительно возрастает при прохождении их через ткани, которые характеризуются низкими значениями р0 2 (жировая ткань, селезенка), а также в условиях гипоксии. 26.1.40. В чем сущность таласемий? Толасемиие наследственно обусловленными гемолитическая анемия, ендоеритроцитар-ными, с внутриклеточным гемолизом. их относят к количественным гемоглобинопатий, поскольку нарушается синтез цепей молекул гемоглобина. У человека в норме гемоглобин представлено следующим формам: НЬА ] (ААРРУ) - 95-96%, НЬА 2 (ааДД), у новорожденных - HbF (aayy). Если нарушается синтез а-цепей, то развивается а-талассемия. При этом не образуется НЬА ,, НЬА и HbF. Вместо а-цепей клетки красной крови синтезируют р и у-цепи. Поэтому при а-талассемии в эритроцитах появляются патологические формы гемоглобина: у взрослых - НЬН (ГГГГ), а у новорожденных HbBart (уууу). НЬН и HbBart нестабильны, поэтому легко выпадают в осадок, в результате чего эритроциты приобретают форму мишеней (отсюда еще одно название а-талассемии - мишенеклитинна анемия). Измененные эритроциты фагоцитируются макрофагами - развивается внутриклеточный гемолиз. При р-талассемии (болезнь Кули) нарушен синтез р-цепей молекул гемоглобина. Поэтому нет HbAj, а компенсаторно увеличивается образование НЬА 2 . У новорожденных синтез HbF не нарушен. 26.1.41. Какими клиническими синдромами могут проявлять себя гемолитические анемии? Кроме гематологических признаков (изменений периферической крови и красного костного мозга), для гемолитических анемий характерны следующие клинические признаки и синдромы. 1. Гипоксия. Обусловлена анемией и оказывается резкой слабостью, неприятными ощущениями в области сердца, сердцебиением, одышкой. 2. Гемолитическая желтуха (см. Разд. 31). 3. Усиленное образование желчных камней, особенно билирубиновой. Объясняется значительным увеличением содержания билирубина в желчи и увеличением ее вязкости. 4. Гемоглобинурия. Развивается при внутрисосудистом гемолизе. Гемоглобин, высвобождается из разрушенных эритроцитов, связывается с белками плазмы крови гаптоглобина. 100 мл плазмы крови содержит столько гаптоглобина, что он может связать 125 мг гемоглобина. Если же концентрация гемоглобина в плазме крови превышает 125 мг%, то несвязанный гемоглобин проходит через почечный фильтр и появляется в моче. 5. Спленомегалия - увеличение селезенки. Есть характерной для внутриклеточного механизма гемолиза эритроцитов. В основе этого явления лежит повышение функциональной активности макрофагов, вызывает интенсивную их пролиферацию. Спленомегалия часто сопровождается увеличением печени (пролиферация печеночных макрофагов). 6. Гемосидероз- отложения гемосидерина в макрофагах. Гемосидерин- это частично денатурированный и депротеинизований ферритин, то есть белок, содержит много железа в негемового форме (содержание Fe в гемосидерине - 25-30%). 7. Нарушение микроциркуляции. Часто возникают при интенсивном внутрисосудистом гемолизе и обусловлены развитием ДВС-синдрома (см. Разд. 26.3). 8. Лихорадка. Развивается в результате резкого активдции фагоцитарной функции макрофагов, вследствие чего они высвобождают интерлейкин-1 (см. Разд. 15). 85. Гемоліз еритроцитів, внутрішньосудинний і внутрішньоклітинний, як механізми розвитку гемолітичних анемій. Характерні клінічні прояви гемолізу еритроцитів (жовтяниця, гемоглобінурія, ДВЗ крові, дисхолія, холелітіаз, спленомегалія), їх можлива асоціація з типом гемолізу. Патологічні форми еритроцитів, специфічні для спадкових гемолітичних анемій. 26.1.18. Как определить, какие факторы (эндо- или екзоеритроцитарни) является причиной гемолиза эритроцитов? С этой целью используют пробу Моллисона в двух вариантах ее постановки. I. Эритроциты больного с гемолитической анемией вводят здоровому человеку. Возможные результаты: а) если произошел гемолиз этих эритроцитов, то анемия ендоеритроцитарна; б) если гемолиза нет, то анемия екзоеритроцитарна. II. Эритроциты здорового человека вводят больному с гемолитической анемией. Возможные результаты: а) если происходит гемолиз этих эритроцитов, то анемия екзоеритроцитарна; б) если гемолиза нет, то анемия ендоеритроцитарна. 26.1.19. Назовите возможные причины и основные механизмы внутрисосудистого гемолиза эритроцитов. Внутришньосудиннш гемолиз возникает в кровеносных сосудах вследствие действия повреждающих факторов эритроциты. Эти факторы получили название гемолитических. К ним относят: а) факторы физической природы (механическая травма, ионизирующая радиация, ультразвук, температура); б) химические агенты (гемолитические яды); в) биологические факторы (возбудители инфекционных заболеваний, токсины, ферменты) г) иммунные факторы (антитела). Механизмы внутрисосудистого гемолиза. I. Механический гемолиз. Возникает вследствие механического разрушения мембран эритроцитов, например, при раздавливании эритроцитов в сосудах стопы (маршевый гемолиз). II . Осмотическое гемолиз. Возникает тогда, когда осмотическое давление внутри эритроцита больше, чем осмотическое давление плазмы крови. В этом случае вода по законам осмоса поступает в эритроцит, объем его возрастает, и в конечном итоге происходит разрыв мембраны. Причиной осмотического гемолиза может быть либо уменьшения осмотического давления среды, в которой находятся эритроциты (гипотонические растворы), или увеличение осмотического давления в самых эритроцитах. Последнее, как правило, связано с увеличением концентрации ионов натрия внутри эритроцитов в результате повышения проницаемости их мембраны или вследствие нарушения работы Na-K-насосов. III . Окислительный гемолиз. Развивается в результате свободнорадикального окисления липидов и белков плазматической мембраны эритроцитов. Результатом этого является увеличение проницаемости эритроцитарной мембраны, затем ведет к реализации осмотического механизма гемолиза. IV . Детергентные гемолиз. Связан с растворением липидных компонентов мембраны эритроцитов веществами-детергентами. Этот вид гемолиза вызывают желчные кислоты (холемического синдром), жирорастворимые химические агенты, некоторые токсины бактерий (лецитинази). V. Комплементзалежний гемолиз. Обусловлен разрушением (перфорацией) мембраны эритроцитов активным комплементом. Этот механизм лежит в основе иммунного гемолиза. 26.1.20. Какие факторы могут вызывать окислительный гемолиз эритроцитов? Основу окислительного гемолиза составляют реакции свободнорадикального окисления, и в частности, процессы перекисного окисления липидов эритроцитарной мембраны (см. Разд. 11). Существует два механизма активации окислительного гемолиза эритроцитов. I. Усиленное образование свободных радикалов. Это бывает при: а) действия экзогенных веществ-окислителей (некоторые лекарственные препараты, гемолитические яды, токсические дозы витамина D и продукты, содержащиеся в бобовых (Vicia fava) б) действия ионизирующей радиации; в) гипероксии. II . Нарушение деятельности антиоксидантных систем эритроцитов. Это может быть обусловлено: а) наследственными или приобретенными нарушениями активности ферментов глюшатионо вой антиоксидантной системы(глютатионпероксидазы и глютатионредуктазы) б) дефицитом селена - микроэлемента, необходимого для функционирования глю-татионпероксидазы; в) угнетением реакций пентозного цикла (например, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы). 26.1.21. Нарушения развиваются в организме в результате внутрисосудистого гемолиза эритроцитов? В нутришньосу дынный гемолиз сопровождается выходом гемоглобина из клеток в плазму крови, где он частично соединяется с белком гаптоглобина (рис. 103). При этом происходят такие процессы. 1. Комплекс гемоглобин-гаптоглобин поглощается макрофагами и вызывает образование и высвобождение последниемакрофагальных эритропоэтина. Эритропоэтин, воздействуя на красный костный мозг, стимулируют эритропоэз. В результате в красном костном мозге и периферической крови появляются признаки усиленной регенерации клеток эритроидного ряда. 2. Поглощенный макрофагами гемоглобин подвергается биохимических преобразований, в результате которых белковая часть молекулы расщепляется до аминокислот, а из гема образуется билирубин. Последний связывается с белками и поступает в кровь (непрямой билирубин). В результате развивается синдром, известный под названием гемолитическая желтуха (см. Разд. 31). С. часть не свя связанного с гаптоглобина гемоглобина фильтруется в почках. Это приводит, с одной стороны, к появлению гемоглобина в моче (гемоглобинурия), с другой - к "забивания" nop почечного фильтра, что может быть причиной появления признаков острой почечной недостаточности. 26.1.22. Что такое внутриклеточный гемолиз эритроцитов? Чем он может быть обусловлен? Внутриклеточный гемолиз развивается вследствие поглощения и переваривания эритроцитов макрофагами (рис. 104). В его основе могут лежать следующие причины: а) появление дефектных эритроцитов. Уменьшение пластичности эритроцитов, их способности к деформации, отек приводят к тому, что они не могут свободно проходить через мижендотелиальни щели венозных синусов селезенки ( "селезеночный фильтр») и надолго задерживаются в красной пульпе, контактируя с макрофагами. Последнее обстоятельство и вызывает поглощение дефектных эритроцитов макрофагами; б) появление на поверхности эритроцитов химических групп, способных специфически взаимодействовать с рецепторами макрофагов. Такие группы оказываются при старении эритроцитов (обнажаются структуры сиаловых кислот эритроцитарной мембраны), а также при фиксации на их поверхности антител (появляются Р с -фрагменты иммуноглобулинов). В последнем случае активируется антителозависимую фагоцитоз эритроцитов в) гиперспленизм - увеличение фагоцитарной активности макрофагов селезенки. 26.1.23. Нарушения развиваются в организме в результате внутриклеточного гемолиза эритроцитов? Усиленный фагоцитоз эритроцитов вызывает следующие изменения: а) образование и высвобождение макрофагами epumponoemimie , в результате чего усиливается эритропоэз в красном костном мозге и появляется большое количество регенераторных форм эритроцитов в периферической крови б) образование большого количества билирубина, что обуславливает развитие желтухи; в) пролиферацию макрофагов, что приводит к увеличению селезенки (сплеиомегалии). |