патфиз устно (1). Общая патофизиология патофізіологія як наука та навчальна дисципліна. Методи патофізіології

• Название: Общая патофизиология патофізіологія як наука та навчальна дисципліна. Методи патофізіології
• Дата: 20.01.2022
• Размер: 1.44 Mb.
• Имя файла: патфиз устно (1).docx
• Тип: Решение; #337223
• страница: 55 из 66

31.20. Которые выделяют патогенетические варианты печеночной комы?

Печеночная кома - это патологическое состояние, возникающее в результате тяжелых нарушений антитоксической функции печени и проявляется потерей сознания, выпадением рефлексов на внутренние и внешние раздражители, расстройствами жизненно важных функций организма (кровообращения, дыхания).

Причиной развития печеночной комы является накопление в крови церебротоксических веществ (см. Запрос. 31.19).

В зависимости от источника и механизмов поступления в кровь указанных веществ выделяют два патогенетических варианта печеночной комы.

И. Эндогенная (печеночно-клеточная, или распадного) печеночная кома. В этом случае появление церебротоксических веществ в крови связана с нарушениями антитоксической функции печени при повреждении и гибели гепатоцитов. ее. Экзогенная (портокавальных, или шунтовая) печеночная кома. ее развитие обусловленных 1 лений тем, что церебротоксических вещества попадают в системный кровоток из кишечника через воротную вену и портокавальные анастомозы, минуя печень. При этом антитоксическая функция печени может существенно не страдать.

. 31.21. Какой патогенез печеночной комы?

Центральное место в патогенезе печеночной комы принадлежит поступлению в кровь церебротоксических веществ. Об этом, в частности, свидетельствует тот факт, что у больных в состоянии | печеночной комы во много раз увеличивается содержание указанных соединений в крови. Кроме J того, в эксперименте показано, что введение животным церебротоксических веществ су] проводжуеться развитием признаков печеночной комы.

Механизмы действия церебротоксических соединений на центральную нервную систему достаточно И сложные. Большое значение в патогенезе печеночной комы могут иметь такие изменения.

1. Нарушение синаптиичнои передачи. Целый ряд церебротоксических веществ (низь-комолекулярни жировые кислоты, тирамин и др.) Являются ложными нейромедиатора-ми. Они, накапливаясь в тканях головного мозга, или замещают нормальные медиаторы нервной системы, или нарушают их образования из предшественников. Такие изменения приводят к нарушениям передачи нервных импульсов и, как следствие, | к нарушениям межнейронных взаимодействий и расстройств интегративных функций цен-] тральной нервной системы. Кроме того, в тканях головного мозга возрастает содержание ГАМК - тормозного медиатора центральной нервной системы. Увеличение концентрации этого вещества обусловлено ее образованием в кишечнике под действием микрофлоры, а также нарушениями процессов инактивации в печени.

2. Нарушение энергетического обмена, приводящие к дефициту АТФ. Ведущая роль в развитии таких нарушений принадлежит аммиака(рис. 145). Накапливаясь в больших количествах, аммиак связывается с глутаминовой и а-кетоглютаровой кислотами, превращая их в конечном итоге в глютамин. Поскольку а-кетоглю-тару кислота является одним из центральных метаболитов цикла Кребса, связывание ее с аммиаком ведет к нарушению функционирования этого метаболического пути и, как следствие, к нарушению реакций ресинтеза АТФ.

Уменьшение содержания АТФ в нервных клетках приводит к расстройствам процессов активного транспорта катионов, нарушение генерации нервных импульсов, изменений величины мембранного потенциала.

3. Нарушение функции клеточных мембран в результате прямого действия церебротоксических веществ. Такой влияние проявляется прежде всего расстройствами работы Na-К-насосов, вследствие чего падает мембранный потенциал и становятся невозможными] генерация и проведение нервных импульсов.

4. Развитие метаболического ацидоза и связанных с ним нарушений обмена электролитов. Ацидоз при печеночной коме обусловлен церебротоксических веществами - кислотами (пировиноградной и молочной кислотой, аминокислотами и их производными, низкомолекулярными жировыми кислотами).

31.22. Какими синдромами могут проявлять себя нарушение экскреторной функции печени?

Сущность экскреторной функции печени заключается в образовании и выделении желчи. Благодаря этому осуществляется:

1) выведение из организма продуктов метаболизма (билирубина) и избытка некоторых веществ (холестерина)

2) участие печени в процессах пищеварения (эмульгирование, переваривание и всасывание жиров).

Нарушение экскреторной функции печени могут проявлять себя такими синдромами: желтуха, холемического синдром, ахоличный синдром.

31.23. Как в норме происходит обмен желчных пигментов ?.

Основной желчный пигмент - билирубин - представляет собой конечный продукт обмена гема. Главным источником билирубина крови является гемоглобин эритроцитов.

Образование билирубина из гема происходит в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (макрофагах селезенки, красного костного мозга, клетках Купфера в печени), где фагоцитированные эритроциты несут гемолиза. Билирубин, образовавшийся

нерастворимый в воде, поэтому его транспорт в печень осуществляется в связанном с белками виде. Такой билирубин получил название косвенного, поскольку дает реакцию с ди-зореактивом Эрлиха только после предварительного осаждения белков. Непрямой билирубин из крови поступает в печень, где происходят три процесса, важные с точки зрения обмена желчных пигментов:

1) захват гепатоцитами свя связанного с белками (непрямого) билирубина. Его обеспечивают специфические белковые рецепторы плазматической мембраны печеночных клеток;

2) конъюгация билирубина с глюкуроновой кислотой, в результате чего образуются глюкуронидов билирубина (прямой билирубин)

3) экскреция прямого билирубина в составе желчи.

Все указанные процессы (захват, конъюгация и экскреция) требуют расходу энергии АТФ.

Экскретироваться с желчью билирубин в желчном пузыре и тонкой кишке под действием ферментов микрофлоры превращается в уробилиноген. Основное количество уробилиноге-на в толстой кишке дальше превращается в Стеркобилиноген, что выводится с калом и частично с мочой, всасываясь в кровь в области нижнего и среднего геморроидальных сплетений прямой кишки.

Вторая, гораздо меньшая часть уробилиногена участвует в так называемом печеночно-кишечном круговорота - всасывается в тонкой кишке, попадает в печень, частично подвергается окислению, а частично снова поступает в желчевыводящие пути и в кишки.

31.24. Что такое желтуха? Какие ее виды?

Желтуха (icterus) - это синдром, обусловленный увеличением уровня билирубина в крови, что проявляется желтой окраской кожи и слизистых оболочек. Выделяют три вида желтухи.

1. Гемолитическая (надпеченочная) желтуха. Возникает в результате гемолиза эритроцитов и увеличенного образования билирубина в клетках системы мононуклеарных фагоцитов.

2. Паренхиматозная (печеночная) желтуха. ее развитие связано с поражением печени.

3. Механическая (рбтурацийна, или подпеченочная) желтуха. Возникает в результате нарушения оттока желчи по желчевыводящих путях.

31.25. Какой механизм развития гемолитической желтухи? Изменения пигментного обмена характерны для этого вида желтухи?

Гемолитическая желтуха развивается в результате гемолиза эритроцитов (см. Разд. 26.1). Усиленный фагоцитоз эритроцитов или самого гемоглобина, высвободился из разрушенных эритроцитов, служит причиной образования в фагоцитах большого количества билирубина, который, связываясь с белками, поступает в кровь, а затем и в печень. Гепатоциты при этом испытывают повышенной нагрузки, превращая большие количества непрямого билирубина в прямой и екскретуючы последний в составе желчи. В этом объяснение высокого содержания стеркобилиногена в кале (гиперхоличний кал) и в моче. В связи с тем, что непрямой билирубин НЕ фильтруется в почках (так связан с белками), его нет в моче.

С учетом этого основными признаками нарушения пигментного обмена при гемолитической желтухе являются:

а) увеличение содержания непрямого билирубина в крови

б) увеличение содержания стеркобилиногена в кале (гиперхоличний кал)

в) увеличение содержания стеркобилиногена в моче;

г) появление в моче уробилиногена (в связи с тем, что печень не в состоянии окислить большие количества этого вещества, поступающая с кишок).

31.26. Какие существуют разновидности паренхиматозной (печеночной) желтухи? Как изменяется обмен желчных пигментов при каждом из них?

В основе развития паренхиматозной (печеночной) желтухи лежат изолированные или комбинированные нарушения захвата, конъюгации и экскреции билирубина клетками печени.

Выделяют следующие разновидности паренхиматозной желтухи:

1. печеночно-клеточной желтуха. Характеризуется нарушениями всех трех процессов, происходящих в гепатоцитах: захват, конъюгации и экскреции билирубина. Возникает при повреждении гепатоцитов (например, вирусный гепатит), при дефиците АТФ. При этом вследствие гибели печеночных клеток образуются сообщение между желчными и кровеносными капиллярами. В результате желчь попадает в кровь (холемия), а вместе с ней и прямой билирубин. В клетках, которые не погибли, но повреждены, нарушается захвата непрямого билирубина и экскреция желчи. Она начинает выделяться не только в желчные капилляры, но и в кровь. При этом уменьшается поступление желчи в кишки (гипохолия).

В связи с указанными нарушениями возникают такие изменения показателей пигментного обмена:

а) увеличение содержания в крови непрямого билирубина (нарушается его захвата гепатоцитами)

б) увеличение содержания в крови прямого билирубина (результат поступления желчи в кровь)

в) уменьшение содержания стеркобилиногена в кале (гипохоличний кал)

г) появление в моче билирубина

г) уменьшение или полное отсутствие стеркобилиногена в моче. Кроме того, в крови и моче обнаруживают желчные кислоты(холалемия и холалурия).

2. печеночные желтухи с изолированными нарушениями процессов, обеспечивающих выведение билирубина из организма. Они могут быть обусловлены: ^

а) нарушениями захвата непрямого билирубина (синдром Жильбера - наследственно обусловленный дефицит рецепторов к белкам-билирубинового комплекса). Оказывается увеличением содержания непрямого билирубина в крови и отсутствием стеркобилиногена в кале и моче;

б) расстройствами кон 'югации билирубина (физиологическая желтуха новорожденных, синдром Криглера-Найяра). Они чаще всего связаны с приобретенным или наследственным дефицитом фермента глюкуронилтрансферазы. Оказываются увеличением содержания непрямого билирубина в крови и уменьшением содержания стеркобилиногена в кале и моче;

в) нарушениями экскреции билирубина (синдром Дабина-Джонсона, синдроиЛ Ротора). их причиной являются дефекты (чаще всего наследственные) систем транспорта билирубина и желчи из гепатоцитов в желчные капилляры. Проявляют себя увеличением содержания прямого билирубина в крови, появлением в крови и моче желчных кислот, билирубинурия, уменьшением содержания или полным отсутствием Стерк-билиногену в кале и моче.

31.27. Каковы причины и патогенез механической желтухи? Дайте характеристику нарушений пигментного обмена при этом виде желтухи.

Механическая (подпеченочная) желтуха развивается в результате механической пе И преграду ^ оттока желчи. Это может быть:

1) сдавления желчевыводящих путей извне (опухоль головки поджелудочной железы, действие рубца)

2) их закупорка камнем, гельминтами, густой желчью.

Механическое препятствие оттоку желчи приводит к застою и повышение давления желчи, расширения и разрыва желчных капилляров и поступления желчи в кровь как прямо, так и через лимфатические пути.

В связи с этим возникают следующие изменения показателей обмена желчных пигментов:

а) увеличивается содержание в крови прямого билирубина (гипербилирубинемия)

б) в крови появляются желчные кислоты (холалемия)

в) увеличивается содержание в крови холестерина (гиперхолестеролемия). Появляются моди- j ваны липопротеиды (липопротеидX ), имеющих атерогенные свойства;

г) в моче появляется билирубин (билирубинурия), вследствие чего она приобретает темную окраску ( "цвет пива"), кроме того в ней обнаруживают желчные кислоты (холалурия). Из мочи исчезает Стеркобилиноген;

г) в кале НЕТ стеркобилиногена (бесцветный кал).

Указанные изменения пигментного обмена обусловливают развитие двух важных клинических синдромов, характерных для механической желтухи: холемического и ахолического.

31.28. Что такое холемичний синдром? В каких случаях он возникает? Чем проявляется?

Холемичний синдром (синдром холестаза) обусловлен поступлением компонентов желчи (желчных кислот, прямого билирубина, холестерина) в крови в связи с нарушением формирования и оттока желчи.

Он закономерно возникает при механической желтухе, а также некоторых формах печеночной желтухи (печеночно-клеточной, печеночной желтухи, обусловленной нарушениями экскреции желчи).

Происхождение основных проявлений синдрома: 1. Появление в крови желчных кислот - холалемия. Этим обусловлены следующие нарушения:

а) расстройства деятельности центральной нервной системы, возникающие как следствие общетоксического действия желчных кислот (общая астения, раздражительность, что сменяется депрессией сонливость днем и бессонница ночью, головные боли, утомляемость)

б) артериальная гипотензия, брадикардия. их развитие обусловлено повышением тонуса блуждающего нерва и прямым действием желчных кислот на синусно-предсердный узел и кровеносные сосуды;

в) кожный зуд, возникающий в результате раздражения нервных окончаний желчными кислотами;

г) множественные повреждения и гибель клеток, обусловленные детергентные действием желчных кислот. Этим, в частности, объясняют гемолиз эритроцитов, воспаление и некрозы в различных органах и тканях (печеночный некроз, перитонит, острый панкреатит и др.)

д) появление желчных кислот в моче (холалурия).

2. Поступление в кровь билирубина. Это обстоятельство вызывает появление желтой окраски кожи и слизистых оболочек, то есть собственно желтуху.

3. Увеличение содержания в крови холестерина. Это по неизвестным пока причинам приводит к появлению аномального липопротеида X, имеет атерогенным действие.

31.29. Что такое ахоличный синдром? Чем он проявляется?

Ахоличный называют синдром, обусловленный непоступлением желчи в кишки в связи с нарушениями ее формирования и оттока. Для этого синдрома характерны:

1. Расстройства пищеварения и всасывания жиров. Обусловленные нарушением процессов эмульгирования жиров, уменьшением активности панкреатической липазы, активируемый желчью; нарушением образования мицелл, всасываются в тонкой кишке. Следствием указанных изменений являются:

а) появление жира в кале - стеаторея;

б) расстройства всасывания жирорастворимых витаминов, в результате чего развиваются гиповитаминозы А, Е, К;

в) уменьшение поступления в организм ненасыщенных жирных кислот, необходимых для построения фосфолипидов клеточных мембран.

2. Нарушение двигательной функции кишечника - ослабление перистальтики и уменьшения тонуса кишечника (запоры).

3. Усиление процессов гниения и реакций брожения в кишечнике в результате уменьшения бактерицидного действия желчи. Это приводит к увеличению нагрузки на антитоксические системы печени.

4. Изменения со стороны кала - обесцвечивание, стеаторея.

31.30. Что такое дисхолии? Каковы ее причины? Механизм возникновения желчных камней?

Дисхолии - это нарушение физико-химических свойств желчи, вследствие чего она приобретает литогенных свойств, то есть способности образовывать камни (конкременты) в желчном пузыре и желчных протоках. Результатом этого является развитие октября-чноком "яной болезни.

Дисхолии и желчные камни возникают вследствие взаимодействия многих факторов, среди которых: а) наследственная предрасположенность;

б) нерациональное питание;

в) нарушение обмена веществ;

г) инфекционно-воспалительные процессы в желчном пузыре и желчных протоках; г) застой желчи (холестаз).

Одним из основных механизмов возникновения литогенной желчи является снижение холато-холестероловых и лецитин-холестероловых индексов (отношение желчных кислот и лецитина в холестерола желчи). Это может быть обусловлено уменьшением печеночно-кишечного кругооборота желчных кислот при патологии кишечника и изменении их микрофлоры, угнетением синтеза желчных кислот в печени, ускорением их всасывания слизистой оболочкой воспаленного желчного пузыря, уменьшением содержания лецитина и увеличением синтеза холестерина. При уменьшении концентрации желчных кислот и лецитина, обеспечивающих взвешенное состояние холестерина, последний выпадает в осадок и начинает образования холестероловых камней.

Инфекция, застой желчи также способствуют процессу образования камней, так как сопровождаются изменением свойств желчи - смещением рН в кислую сторону, снижением растворимости солей, выпадением их в осадок, коагуляцией белков из клеток, что распадаются. Кроме холестероловых, образуются пигментные (при гемолизе эритроцитов), известковые и сложные камни (например, холестероловых-пигментно-известковые). Камни обусловливают нарушение желчеотделение и развитие механической желтухи.

31.31. Причины, механизмы развития и значение дискинезии желчного пузыря и желчных протоков?

Существует три варианта нарушений сократительной функции желчного пузыря и желчных протоков (дискинезии).

1. Гипертонический (гиперкинетический). Оказывается повышением тонуса гладких мышц желчного пузыря и пузырного протока, а также спазмом сфинктера Одди. Причиной его развития может быть повышение тонуса блуждающего нерва или увеличение секреции холецистокинин-панкреозимина.

2. Гипотонический (гипокинетический). Характеризуется уменьшением тонуса желчного пузыря и пузырного протока, сфинктер Одди постоянно расслаблен. Возникает при уменьшении тонуса блуждающего нерва или при угнетении образования холецистокинин-панкреозимина.

3. Смешанный вариант. Проявляет себя разнонаправленными изменениями тонуса желчного пузыря и пузырного протока, с одной стороны, и сфинктера Одди -с другой. При этом возможны два типа изменений:

а) спазм сфинктера Одди и уменьшение тонуса желчного пузыря и пузырного протока;

б) расслабление сфинктера Одди и повышение тонуса желчного пузыря и пузырного протока.

Нарушение сократительной функции желчного пузыря и желчных протоков служит причиной развития болевого синдрома, нарушений желчеотделение, а следовательно, и пищеварения.