патфиз устно (1). Общая патофизиология патофізіологія як наука та навчальна дисципліна. Методи патофізіології
 Скачать 1.44 Mb.
|
|
32.24. Виды артериальной гипертензии могут возникать при поражениях почек? Который их патогенез? Артериальная гипертензия является одним из проявлений хронической недостаточности почек (ХПН). Выделяют следующие ее виды. 1. Гипертензия, зависящая от объема. Этот вид бывает у 80-90% больных с ХПН. Ги патогенез объясняют следующим образом: ХПН → уменьшение скорости клубочковой фильтрации → нарушение экскреции натрия и воды → гиперволемия → увеличение минутного объема сердца → повышение артериального давления. 2. Гипертензия с высоким уровнем ренина (високоренинова). Этот вид проявляют В.И. 5-10% больных с ХПН. Основной ее механизм: поражение почек → нарушения почечного кровообращения → гипоксия юкстагломерулярного аппарата → высвобождение ренина → активация ренин-ангиотензиннои системы → далее см. разд. 28. 3. Гипертензия, не зависящая от объема. Бывает в 5-10 % больных с ХПН. Характеризуется нормальным объемом циркулирующей крови и нормальным уровнем ренина в крови. Считают, что развитие этого вида гипертензии связан с нарушением депрессорных функций почек, а именно - с уменьшением образования почечных простагландинов, в частности ПГ Е 2 , уменьшением активности почечной калликреин-кининовой системы, угнетением образования нейтрального липида, что оказывает гипотензивное действие. 32.25. Какие механизмы обусловливают развитие анемии, сопровождающей недостаточность почек? Признаки анемии у больных с хронической недостаточностью почек появляются при уменьшении скорости клубочковой фильтрации ниже 40 мл / мин. В ее патогенезе имеют значение такие механизмы. 1. Подавление эритропоэза: а) нарушение регуляции эритропоэза, обусловленное угнетением образования почечных эритропоэтина и усиленным производством ингибиторов кроветворения; б) повреждение кроветворных клеток уремический токсинами; в) дефицит железа, развивается как следствие хронических кровопотерь при заболеваниях почек и потерь трансферрина в результате протеинурии. 2. Кровопотери. Могут быть связаны с гематурией, с частым образованием язв в желудке и кишечнике больных с поражением почек, развитием геморрагического диатеза, и 3. Гемолиз эритроцитов, обусловленный уремический токсинами. 32.26. Какими нарушениями гемостаза может проявлять себя недостаточность почек? И. ТрОхМбофилични нарушение- гииеркоагуляция. В основе их развития могут быть: а) уменьшение активности фибринолитической системы вследствие дефицита уроки-назы - активатора плазминогена; б) уменьшение активности антикоагулянтной системы, что связано с нарушениями синтеза и депонирования гепарина в почках в) потеря с мочой вследствие протеинурии антитромбина III - основного природного антикоагулянта. ее. Геморрагический диатез. Может быть обусловлен расстройствами как сосудисто-тромбо-цитарного гемостаза (тромбоцитопения вследствие миелотоксической действия уремических токсинов), так и коагуляционного (потеря с мочой факторов свертывания крови при протеинурии). 120. Гломерулонефрити: визначення поняття, класифікації, експериментальні моделі, сучасні уявлення про етіологію і патогенез. Нефротичний синдром, первинний і вторинний. Причини та механізми утворення ниркових каменів, сечокам’яна хвороба. 32.27. Что такое нефротический синдром? Каков его патогенез? Нефропшчним называют синдром, возникающий при различных поражениях почек и проявляется массивной протеинурией, гипопротеинемией, развитием отеков, гиперлипгдемиею. Нефротический синдром по происхождению подразделяют на первичный и вторичный. Первичный нефротический синдром не связан с каким-либо предшествующим заболеванием почек. Чаще всего в основе его возникновения является наличие генетически обусловленных дефектов обмена веществ (липоидный нефроз) или трансплацентарное переноса специфических протиниркових антител от матери к плоду (врожденный семейный нефроз). Вторичный нефротический синдром обусловлен некоторыми заболеваниями почек (гломерулонефрит) или других органов (нефропатия беременных, сахарный диабет, амилоидоз, системная красная волчанка, сывороточная болезнь, стафилококковый сепсис и др.). Его наблюдают также при отравлении солями тяжелых металлов, при обширных ожогах, радиационном поражении, при отторжении почечного трансплантата, при применении некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламиды, пенициллин, кортикостероиды). В патогенезе нефротического синдрома имеют значение два механизма. I. Иммунный механизм. В его основе лежат иммунокомплексные реакции (реакции ПИ типа по Кумбсу и Джелли), которые становятся причиной повреждения базальной мембраны клубочков. Источниками антигенов могут быть экзогенные факторы: бактериальные, вирусные, паразитарные, лекарственные, пищевые, соединения тяжелых металлов и др. Эндогенными антигенами могут быть ДНК, денатурированные нуклеопротеиды, белки опухолевого происхождения, тиреоглобулин. Антитела к указанным антигенам преимущественно представляют собой иммуноглобулины класса Ig M. Поражение клубочков почек связывают с отложением на поверхности или в самой мембране капиллярных сосудов амилоида, глико- и липопротеидов, фибриногена, с активацией гуморальных и клеточных звеньев воспалительной реакции. В результате теряется структурная целостность базальной мембраны, меняется ее состав и физико-химические свойства, резко повышается проницаемость для плазменных белков. II. Метаболический механизм и связанные с ним физико-химические изменения. Повышение проницаемости клубочкового фильтра может быть связано с уменьшением отрицательного электрического заряда стенки капилляров клубочков (обусловленного анионами внутренней поверхности сосудов), исчезновением сиалопротеину, который в норме тонким слоем покрывает эндотелий капилляров и его отростки. В местах, где потеря анионов и сиа-лопротеинив максимальная, накапливаются полиморфноядерные лейкоциты, лизосомные ферменты которых непосредственно повреждают базальную мембрану капиллярных сосудов. 32.28. Какие последствия для организма могут иметь потеря белков с мочой при нефротическом синдроме? Массивная протеинурия, что ее наблюдают при нефротическом синдроме, вызывается к уменьшению содержания в крови почти всех функционально важных белков. Этим и объясняют широкий спектр нарушений, возникающих в организме:
32.29. Что такое гломерулонефрит? Какие этиология и патогенез острого гломерулонефрита? Гломерулонефрит - это двустороннее диффузное заболевание почек аллергической природы. Различают острый и хронический гломерулонефрит. Для острого гломерулонефрита характерны бурное начало, олигурия, протеинурия, азотемия, артериальная гипертензия, отеки, гематурия, нарушения со стороны центральной нервной системы. Острый гломерулонефрит возникает при (или после) какой-либо инфекции, чаще стрептококковой природы. Считают, чтогемолитический стрептококк группы А (типы 4,12) является специфическим "нефритогенные" штаммом. Определенную роль играют и другие инфекции, в том числе вирусные, паразитарные. Установлено этиологической роли охлаждения, диффузных поражений соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, узелковый периартериит), ожоговой болезни, предыдущей вакцинации или использования с лечебной целью гетерологичных сывороток. Выделяют два основных патогенетических варианта острого гломерулонефрита. 1. Поражение базальной мембраны клубочков нефронов антителами против ее антигенов - нефротоксический гломерулонефрит(имеет стремительное течение, быстро прогрессирует). Носителем антигенных свойств базальной мембраны является гликопротеид. 2. Развитие воспалительного процесса в клубочках вследствие фиксации на базальной мембране и внутри ее иммунных комплексов -иммунокомплексный гломерулонефрит. В развитии такого типа болезни могут принимать участие антигены как экзогенного (инфекционной или неинфекционной природы), так и эндогенного (белок тканей, ДНК) происхождения. Антитела (Ig G, Ig М) прямо в крови вступают во взаимодействие с зазначени- мы антигенами, затем в виде иммунных комплексов (антиген-антитело-комплемент) поступают в клубочки, откладываясь на их базальной мембране. Реализация повреждающего действия иммунных комплексов, как и нефротоксических антител, происходит через развитие иммунного воспаления (см. Разд. 10). К иммунокомплексных относят гломерулонефрит, развивающихся после стрептококковой инфекции, при системной красной волчанке, сывороточной болезни и др. Большинство случаев гломерулонефрита (не менее 80%) является иммунокомплексными. 32.30. Какие существуют экспериментальные модели острого гломерулонефрита? 1. Введение животным нефротоксического сыворотки, то есть сыворотки, содержащей антитела против антигенов почечной ткани. Среди моделей этой группы чаще всего используют модель Линдемана и модель Масуги. Модель Линдемана. Кроликам вводят нефротоксическим сыворотку, полученную от морской свинки, предварительно иммунизированного суспензией почки кролика. При этом происходит фиксация протиниркових антител на базальных мембранах клубочков с последующим связыванием комплемента и развитием повреждения. Модель Масуги.Кроликам вводят нефротоксическим сыворотку уток, иммунизированных тканью почек кроликов. Особенность этой модели заключается в том, что антитела птиц фиксируются на базальной мембране клубочков, но не могут связывать комплемент млекопитающих. Это приводит к образованию собственных кроличьих антител против фиксированных утиных (для этого надо 6-8 суток). Последние в этом случае выступают антигенами. Кроличьи антитела, с одной стороны, взаимодействуют с фиксированными на базальной мембране утиными, с другой - связывают комплемент, активация которого и приводит к повреждению клубочков. 2. Охлаждение почки - замораживание хлороформом (Герцен). При этом в крови подопытных животных (кроликов) появляются специфические противопочечные антитела и испытывает поражений вторая интактная почка. Указанная модель доказывает роль аутоиммунных механизмов в развитии так называемого "окопной" нефрита (нефрита военного времени). 3. Введение в брюшную полость кроликов клеточной суспензии почечной ткани и культуры стрептококков (супруги Ковелти). 4. Иммунизация овец базальными мембранами клубочков нефронов почки человека в полном адъюванта Фрейнда (стебли). 5. Иммунизация крыс суспензией гомологичной или аутологичной почки с полным адью-Ванту Фрейнда (Хеймен). 6. Вывод чистых линий животных (например, новозеландские мыши линии NZB / BL), в которых спонтанно возникают аутоиммунные болезни, в том числе и гломерулонефрит. 32.31. Чем может проявляться хронический гломерулонефрит? Каковы его этиология и патогенез? Хронический гломерулонефрит представляет собой длительное прогрессирующее диффузное двустороннее поражение почек воспалительной природы, неоднородное по происхождению, клиническими проявлениями и патогенезом. В зависимости от клинических проявлений выделяют следующие его формы. 1. Латентная форма проявляется изолированным мочевым синдромом - умеренной о-теинуриею, гематурией. У части больных наблюдают отеки и транзиторную артериальную гипертензию. 2. Гипертоническая форма характеризуется стойким повышением артериального давления, отеками, гематурией, протеинурией, цилиндрурией и лейкоцитурией. 3. Нефротическая форма, которую сопровождают отечный синдром, выраженная протеи-Нурия и цилиндрурия, изменения крови (гипопротеинемия, гиперлипидемия). 4. Смешанная, или нефротический-гипертоническая форма, для которой характерны отек и гипертензия, но в отличие от нефротического формы нет характерных изменений крови. Хронический гломерулонефрит может быть следствие острого, но чаще развивается первично. В зависимости от причин выделяют следующие формы: 1) инфекционного происхождения (постстрептококковый, при затяжном септическом эндокардите, малярии, сифилисе, туберкулезе и других инфекциях) 2) неинфекционные (сывороточный, вакцинный, медикаментозный, травматический, при отравлениях, охлаждении, тромбозе почечных вен); 3) обусловлены диффузными заболеваниями соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, геморрагический васкулит и др.) 4) особые (после эклампсии, радиационный, наследственный и др.). Общепризнанной является иммунологическая концепция развития хронического гломерулонефрита. Наряду с нефротоксическими и иммунокомплексными механизмами (см. Запрос. 32.29) определенное значение в его патогенезе имеет гиперчувствительность замедленного типа. 32.32. Что такое пиелонефрит? Что может быть его причиной? Пиелонефрит - это инфекционно-воспалительное заболевание слизистой оболочки мочевых путей и паренхимы почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани. Болезнь возникает в связи с заносом инфекции в почки гематогенным путем или распространением ее в восходящем направлении по мочевым путям. Возбудителями чаще всего является кишечная палочка, кокки. Возникновению заболевания способствуют условия, вызывающие застой мочи (сужение, закупорка мочеточников, аденома простаты), нарушают трофику мочевых путей, снижают реактивность организма (сахарный диабет, хроническая интоксикация и др.). Начинается пиелонефрит как острое заболевание, в большинстве случаев через латентную, бедную симптомы фазу переходит в хроническую форму, которая завершается сморщивание и недостаточностью почек. Для клиники пиелонефрита характерны: а) признаки тяжелого инфекционного и воспалительного процесса (интоксикация, лихорадка, изменения крови - лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.) б) проявления, связанные з.розладамы функции почек- артериальная гипертензия, отеки, анемия мочевой синдром. Последний, в зависимости от стадии болезни, может проявляться полиурией или олигурией, поллакиурия (частым мочеиспусканием), лейкоцитурии, гематурией, умеренной протеинурией, цилиндрурией, гипо- и изостенурией). Важно то, что при пиелонефрите, особенно на начальных стадиях болезни, нарушения функций канальцев являются ведущими, если сравнивать с расстройствами функций клубочков (своеобразная функциональная диссоциация). Об этом свидетельствуют уменьшение спо? 5 ности почек к концентрации мочи вследствие нарушения процесса реабсорбции, ранний и тяжелый канальцевый ацидоз, связанный с нарушением ацидо- и амониогенезу, синдром потери солей, в основе которого - резкое снижение канальцевой реабсорбции ионов натрия, калия, кальция. В результате указанных расстройств могут развиваться опасные для жизни нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния организма. Прогрессирование болезни сопровождается нарастанием описанных нарушений и развитием хронической почечной недостаточности. 32.33. Что такое сечокам 'яна болезнь? Каковы ее этиология и патогенез? Сечокам "яной называют болезнь, обусловленную образованием камней в паренхиме почек и в лоханочно-мочеточникового сегмента мочевых путей. В выраженной форме мочекаменная болезнь характеризуется приступами почечной колики, причиной которых является острая задержка мочи, вызванное механической закупоркой и спазмом миски и мочеточника; гематурией,возникающее вследствие повреждения мочевых путей лихорадкой, лейкоцитозом. Осложнением болезни является присоединение инфекции и развитие вследствие этого калькулезного пиелонефрита, абсцесса почки, инфицированного гидронефроза и т. Д. В этих случаях обязательным симптомом является пиурия (наличие гноя в моче). В состав камней входят соли щавелевой и фосфорной кислот, мочевая кислота, ураты натрия и аммония, иногда цистин, ксантин. Чаще состав камней имеет смешанный характер. В этиологии мочекаменной болезни имеют значение такие факторы. 1. Качественный состав воды и пищи, режим питья и питания. От указанных факторов зависят рН мочи, величина диуреза, концентрация в моче солей, из которых образуются камни, а также веществ, обеспечивающих их растворимость и стабильное состояние. Считают, что потребление сильно минерализованной, жесткой питьевой воды с большим содержанием солей кальция, употребление пищи с избыточным содержанием солей, из которых образуются камни, нехваткой белков, витаминов группы В, особенно пиридоксина, способствуют образованию камней в почках. 2. Инфекции мочевых путей. Они способствуют смещению реакции мочи в щелочную сторону вследствие уролитичнои действия некоторых бактерий и осаждения кристаллов фосфатов; снижению поверхностного натяжения между мочой и поврежденной слизистой мочевых органов; образованию в поврежденных местах фибрина, клеточного детрита, сгустков крови, которые могут служить кристаллизационными центрами; снижению коллоидной стабильности мочи вследствие обусловленного пиелонефритом нарушения почечной экскреции ряда веществ - мочевины, лимонной кислоты, кальция, фосфатов и др. 3. Жаркий и сухой климат, работа в горячих цехах. Такие условия вызывают значительную потерю организмом жидкости при потении и повышения вследствие этого плотности мочи. Это способствует более частому возникновению мочекаменной болезни в определенных географических районах и у лиц соответствующих профессий. 4. Эндокринные болезни (например, первичный гиперпаратиреоз). 5. Болезни обмена веществ (цистиноз, оксалоз, гиперкальциурия, гиперглицинемия и др.). 6. наследственно обусловленные канальцев синдромы, характеризующиеся нарушением реабсорбции аминокислот (цистина, глицина и др.). Наличие двух составных частей в структуре камней - неорганической и органической - было положено в основу соответственнокристаллизационной и коллоидной теории их образования. Согласно первой, образование камней вполне подчинено принципам кристаллизации, а образование органической матрицы (на ее долю приходится 2-3% сухой массы) является дополнительным вторичным процессом. В противоположность этому сторонники коллоидной теории первичным при образовании камней считают формирование органической матрицы, а кристаллизацию на ней мочевых солей рассматривают как процесс вторичный. Так или иначе, для наступления кристаллизации требуется снижение стабильности в моче солей, из которых образуются камни. Повышение их концентрации необходимо только на начальных этапах кристаллизации. Дальнейшее осуществление этого процесса может происходить и при нормальной концентрации солей. В этом случае ведущую роль в патогенезе мочекаменной болезни играют факторы, снижающие растворимость солей. К их числу относятся: 1) снижение в моче содержания солюбилизатор - мочевины, креатинина, гиппуровой кислоты, ксантина, хлорида натрия, цитрат, магния, которые в норме поддерживают растворенное состояние солей, из которых образуются камни, и препятствуют их осаждению; 2) снижение в моче содержания веществ, подавляющих кристаллизацию, - ингибиторов кристаллизации (неорганический пирофосфат, ионы цинка, марганца, кобальта и др.) 3) снижение в моче уровня комплексообразователей, в частности ионов магния и цитратов, которые в норме связывают соответственно около 30-40% оксалатов и более 50% ионизированного кальция с образованием растворимых комплексных соединений; 4) появление в моче мукопротеидов, пировиноградной кислоты, сульфаниламидов, продуктов коллагена, эластина, которые создают условия для быстрой кристаллизации солей в насыщенном растворе. | |||||||||||||||||||||||||||