Общая психопатология
 Скачать 0.75 Mb.
|
|
Мусситирующий делирий делирий с бормотанием, тихий бред) — делирий с некоординированным двигательным возбуждением, которое лишено целостных действий и однообразно по своимпроявлениям, происходит в пределах постели. Больные что-то снимают, стряхивают, ощупывают, хватают. Эти действия часто определяют словом "обирание". Речевое возбуждение представляет собой тихое и невнятное произнесение отдельных звуков, слогов, междометий. Вступать в общение с больными невозможно, они полностью отрешены от окружающего. Мусситирующий делирий обычно сменяет профессиональный. Ив части случаев заканчивается летальным исходом. В тех случаях, когда делирий проявляется расстройствами, свойственными первой и второй стадиями продолжается около суток, говорят об абортивном делирии. В зависимости от этиологического фактора (с наибольшей частотой при интоксикациях) делирий может сопровождаться вегетативными и неврологическими нарушениями. Из вегетативных расстройств отмечаются тахикардия, тахипное, потливость, колебания уровня артериального давления с тенденцией к его повышению, а из неврологических симптомов — мышечная гипотония, гиперрефлексия, тремор, атаксия, слабость конвергенции, нистагм, симптом Маринеску. При тяжелых делириях, в первую очередь при мусситирующем, артериальное давление падает, возможно развитие коллаптоидных состояний, часто отмечается выраженная гипертермия центрального происхождения, наблюдаются симптомы обезвоживания организма. Среди неврологических симптомов отмечаются ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы орального автоматизма, глазные симптомы (нистагм, птоз, стробизм, неподвижный взгляд, атетоидные и хореоформные гиперкинезы. Чаще всего делирий сменяется астенией, в тяжелых случаях может развиться Корсаковский синдром. ОНЕЙРОИДНЫЙ СИНДРОМ (онейроид, онейроидное помрачение сознания, сновидное помрачение сознания) — грезоподобное помрачение сознания с наплывом фантастических зрительных псевдогаллюцинаций. Нарушается ориентировка во времени, окружающей обстановке. Ориентировка в собственной личности сохраняется. Это более глубокое помрачение сознания, чем делирий. Наблюдается обычно при шизофрении. Переживания больных отличаются значительно большей сложностью и фантастичностью сцены войн, мировых катастроф, перелеты на другие планеты, путешествия на машине времени в далекое прошлое, пребывание в раю, аду и.т.д. Иллюзорные образы воспринимаются не как факты реального мира, а как явления, принадлежащие иным, недоступным обычному восприятию сферам (псевдогаллюцинации). Нередко больные мысленно участвуют в удивительных приключениях, однако, имеют возможность как бы наблюдать за собой со стороны. Их поведение при этом никак не отражает всего богатства переживаемых фантастических событий. Движения пациентов представляют собой проявления кататонического синдрома — стереотипное раскачивание, мутизм, негативизм, восковую гибкость, импульсивные поступки. Иногда речь больных совершенно непонятна разорванность, иногда они отвечают на вопросы, и тогда удается выявить нарушения в ориентировке. При онейроиде возможен симптом двойной ложной ориентировки, когда больные считают себя обычными пациентами психиатрической клиники и одновременно участниками невероятных фантастических событий (посланником другой галактики, рыцарем без страха и упрека, магическим кристаллом, несущим людям свет знания, и пр. Часто наблюдаются ощущения стремительного движения, перемещения больших масс больным кажется, что они пронзают пространство и время, что все силы зла и добра сцепились в смертельной схватке, что человечеству угрожает гибель. Формирование психоза происходит относительно быстро, но может и растянуться на несколько недель. Первые признаки начинающегося психоза — нарушения сна и нарастающее чувство тревоги. Обеспокоенность быстро достигает степени растерянности. Яркие эмоции и явления дереализации служат основой отрывочных несистематизированных бредовых идей острый чувственный бред. Первоначальный страх вскоре сменяется аффектом недоумения или экзальтированного экстаза. Больные затихают, зачарованно озираются по сторонам, восхищаются красками и звуками. Позже нередко развивается кататонический ступор или возбуждение. Продолжительность онейроидного помрачения сознания бывает различной. Чаще психоз разрешается в течение нескольких недель. Выход из психоза постепенный. По выходе из психоза амнезия больше выражена, чем при делирии. Пациенты могут описать некоторые фрагменты болезненных переживаний, однако их рассказ непоследователен, как и сами пережитые события. АМЕНЦИЯ (аментивный синдром, аментивное помрачение сознания) — форма помрачения сознания с преобладанием бессвязности речи, моторики и растерянностью. Возникает при тяжелых и длительных соматических и инфекционных заболеваниях. Начинается с глубокой астении, затем наступает истощение. Больной дезориентирован. Речевой контакт невозможен. Мышление у больных бессвязное, речь состоит из отдельных слов, слогов, нечленораздельных звуков. Часто наблюдаются персеверации. Настроение больных изменчиво — то подавленно- тревожное, то несколько повышенное с чертами восторженности, то безразличное. Могут быть обманы восприятия, больные к чему-то прислушиваются. Двигательное возбуждение на ограниченном пространстве, обычно в пределах постели. Оно исчерпывается отдельными, движениями больные вертятся, изгибаются, вздрагивают, откидывают в стороны конечности. Вступить в словесное общение с больными не удается. По отдельным их высказываниям можно сделать заключение о наличии у них аффекта недоумения и смутного сознания своей беспомощности — симптомов, постоянно встречающихся при растерянности. Продолжительность аменции может составить несколько недель и месяцев. Период аментивного состояния полностью амнезируется. При выздоровлении аменция сменяется или продолжительно существующей астенией, или психоорганическим синдромом Внешне больные с аменцией выглядят как тяжелые соматические больные заострившиеся черты лица, бледные, истощенные, с низкой температурой, низким артериальным давлением. В настоящее время чаще встречается астеническая спутанность. Больные тревожны, настроение снижено, растеряны, не удерживают в памяти тему разговора. Наблюдаются частые персеверации, перескакивают с одной темы на другую. Могут появляться несистематизированные идеи особого значения, однако через несколько минут высказывают критику к бреду. Внешне выглядят истощенными, бледными, характерен акроцианоз, гипергидрозу женщин – аменоррея. Как правило, в этот период больные худеют, несмотря на достаточный прием пищи. Выход из астенической спутанности через астению. СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯявляется типичным эпилептиформным пароксизмом. Для психоза характерны внезапное начало, относительно короткая продолжительность (от десятков минут до нескольких часов, резкое (иногда внезапное) прекращение и полная амнезия всего периода нарушенного сознания. Сумерки развиваются внезапно. Ориентировка нарушается полностью. Больные отключаются от реальности. Перестают отвечать на вопросы. Вступить сними в общение невозможно. Спонтанная речь или отсутствует, или ограничивается стереотипным повторением отдельных междометий, слов, коротких фраз. В части случаев сохраняются последовательные, чаще — сравнительно простые, но внешне целенаправленные действия. Если они сопровождаются непроизвольным блужданием, говорят об амбулаторном автоматизме. Длящийся минуты амбулаторный автоматизм называют фугой, или трансом амбулаторный автоматизм, возникающий вовремя сна, — сомнамбулизмом или лунатизмом. Больные совершают автоматизированные движения (идут куда-нибудь, перетаскивают мебель, приводят в порядок одежду. В ряде случаев больные в сумеречном помрачении сознания совершают крайне опасные агрессивные действия. В таких случаях после прояснения сознания может наступить депрессивная реакция на совершенный поступок и его последствия. Эти нелепые и опасные действия больных, а также иногда их отрывочные выкрики вовремя совершения таких действий свидетельствуют о том, что сумеречные расстройства сознания могут сопровождаться галлюцинаторно- бредовыми переживаниями. Восстановление ясности сознания происходит обычно постепенно и может сопровождаться преходящим, резким обеднением психической деятельности, в связи с чем, больные кажутся слабоумными. В ряде случаев наступает терминальный сон. Сумеречное помрачение сознания длится обычно минуты— часы и сопровождается полной амнезией Таблица 7 Дифференциально-диагностические признаки эпилептического и истерического сумеречных расстройств сознания Признаки Сумеречное расстройство сознания эпилептическоеистерическое Начало Внезапное, без видимых внешних причин Обусловленное психогенной травмирующей ситуацией Отражение реальной обстановки в сознании больного Не всегда выключено полностью (сужение сознания) Чаще всего полностью выключено, воссоздаваемая ситуация психогенно мотивирована Поведение больного Без проявлений театральности, наигранности в речи, мышлении обнаруживаются вязкость, тугоподвижность, инертность создается впечатление брадифрении Драматически насыщено, театрально, выразительно, весьма экспрессивно брадифрении нет Последующая амнезия Всегда, если выход из сумеречного состояния был критическим. Устранить амнезию внушением в состоянии гипноза невозможно Не всегда. Возможно устранение амнезии внушением в состоянии гипноза Динамика симптомов под воздействием психотерапии и внешних раздражителей Отсутствует или незначительно выражена Возможна Сходство и эпизодичность проявлений у одного итого же больного Наблюдается Не наблюдается Истерические проявления Обычно отсутствуют Возможны другие реакции истерического типа в рамках расстроенного сознания например, явления мимоговорения и другие симптомы псевдодеменции) ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА Пароксизм ― кратковременное, внезапно возникающее и резко прекращающееся болезненное состояние, склонное к повторному появлению. ЭПИЛЕПТИФОРМНЫЕ ПАРОКСИЗМЫ К судорожным синдромам относятся пароксизмально возникающие и, как правило, столь же внезапно прекращающиеся состояния с судорожными явлениями, сопровождающиеся в большинстве случаев помрачением сознания. Проявление судорожного синдрома крайне разнообразно от большого развернутого судорожного припадка до рудиментарных ретропульсивных припадков, характеризующихся нистагмоподобными подергиваниями глазных яблоки миоклоническими судорогами век. Тщательное исследование каждого из вариантов судорожного синдрома нередко является решающим для диагностики многих органических заболеваний. Эпилептический большой припадок В развитии большого судорожного припадка выделяют несколько этапов. Припадку нередко предшествуют предвестники и аура (к фазам судорожного припадка не относятся). Тоническая фаза начинается с внезапной, молниеносной потери сознания и резкой тонической судороги, вовремя которой больной падает как подкошенный с искаженным гримасой лицом, причем падение совершается чаще всего ничком, реже навзничь или в сторону. Вовремя падения больной издает своеобразный резкий крик, связанный с судорогой мышц голосовой щели. После падения больной продолжает находиться в состоянии тонической судороги, причем вследствие повышенного тонуса мышц голова запрокидывается назад, руки, согнутые в локтях, прижаты к груди, кисти согнуты, пальцы сжаты в кулак, нижние конечности согнуты в коленях и тазобедренных суставах и прижаты к животу или разведены в стороны и согнуты в коленных суставах. Иногда вовремя тонической фазы наблюдается иное положение конечностей руки вытянуты вперед, позвоночник выгибается назад в ретрофлексии, кисти принимают форму "руки акушера". При некоторых положениях конечностей создается угроза переломов так, резкое разведение в сторону нижних конечностей может привести к перелому шейки бедра, ретрофлексии позвоночника — к перелому поясничных или грудных позвонков и т.д. Обычно наблюдаются прикус языка, прикус внутренней поверхности щеки. Иногда при судорожном сжатии челюстей может произойти травматическая ампутация кончика языка, особенно если тоническая фаза началась вовремя разговора или если в момент ее развития язык оказался высунутым. В связи с тонической судорогой дыхательной мускулатуры, мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса и диафрагмы дыхание приостанавливается и вслед за первоначальной бледностью кожных покровов развивается резкий цианоз на короткое время прекращается сердечная деятельность. Вовремя тонической фазы по причине резкого тонического сокращения мускулатуры сфинктеров никогда не бывает непроизвольного мочеиспускания и дефекации вместе стему мужчин нередко происходит эрекция и даже эякуляция семени вследствие тонического сокращения соответствующей мускулатуры. Наблюдается тотальная арефлексия. Утрата сознания весьма выражена, никакие самые сильные и интенсивные раздражители не вызывают ответной реакции (кома. Этим объясняются тяжелые травмы, ожоги, увечья, получаемые больными вовремя припадка. Продолжительность тонической фазы — до 20-30 секунд. Клоническая фаза следует за тонической. Ритмические и симметричные подергивания начинаются в веках и дистальных фалангах пальцев. Нарастая в своей интенсивности, судороги распространяются на мышцы конечностей, туловища, шеи, головы. После такой генерализации судороги затухают. Амплитуда сгибательно-разгибательных движений верхних конечностей, при таких судорогах, достаточно большая, нижних — более ограничена. Голова ритмически поворачивается в сторону, глаза вращаются, язык периодически высовывается, нижняя челюсть совершает жевательные движения, на лице возникают разнообразные гримасы, связанные с клонической судорогой жевательной мускулатуры. Вовремя клонической фазы у больных наблюдаются непроизвольное мочеиспускание, дефекация, а также повышенное потоотделение, гиперсекреция слюны и отделяемого слизистых оболочек бронхов. Выделяющаяся у больных изо рта пенистая жидкость представляет собой смесь накопившейся и сбившейся в полости рта слюны с секретом из бронхов, крови от прикуса языка или слизистой оболочки щеки. К концу клонической фазы, которая продолжается от 1 домин, частота и амплитуда клонических подергиваний урежаются, начинает восстанавливаться дыхание, уменьшается цианоз. Однако и после завершения клонической фазы у больных могут наблюдаться некоторое повышение мышечного тонуса и задержка дыхания, определяющаяся биохимическими сдвигами в течение припадка Фаза помраченного сознания (выход из комы. В одних случаях, коматозное состояние с арефлексией, резким расслаблением мускулатуры и потливостью, а также нарушением дыхания, сменяется состоянием глубокого оглушения, которое в свою очередь, через состояние обнубиляции, переходит в ясное сознание или сон. В других ― оглушение, которому предшествовала кома, трансформируется в сумеречное расстройство сознания с резко выраженным эпилептиформным возбуждением, которое может быть более или менее продолжительным, а в некоторых случаях затягивается до нескольких дней. Вслед за полным выходом из припадка у одних больных отмечается чувство облегчения, иногда сопровождающееся некоторой эйфорией, у других, наоборот, возникает чувство разбитости, повышенной физической и психической утомляемости. Может наблюдаться пониженное настроение с оттенком раздражительности, чувством крайнего неудовольствия, иногда гневливости Таблица 8 Дифференциально-диагностические признаки эпилептического и истерического припадков Признаки Припадок эпилептический судорожный истерический Начало Внезапное, без видимых внешних причин Быстрое, психогенно обусловленное Отражение в сознании предшествующей психологической ситуации Отсутствует Имеется Аура Возможна Отсутствует Инициальный крик Наблюдается То же Падение Больной падает, где бы ни находился Больной падает так, чтобы не разбиться Изменение цвета кожи лица Резкое побледнение, затем цианоз вследствие асфиксии Отсутствует Мимика Судорожные сокращения мышц лица лишены психологически понятного содержания, значения Выражает страдание, боль, страх, восторг Реакция зрачков на свет Отсутствует Не нарушена Прикусывание языка В части случаев Не наблюдается Непроизвольное мочеиспускание Очень частое То же Характер припадков у одного итого же больного Фотографически сходный Фотографического сходства не бывает Последовательность фаз припадка Потеря сознания, падение, тонические, затем клонические судороги, кома, сопор, оглушение Закономерной последовательности не наблюдается Острая эпизодическая олигофазия Характерна Не наблюдается Потеря сознания Полная (вовремя припадка) Как правило, частичная Амнезия после припадка Как правило полная Частичная Продолжительность припадка От 30 с до 2 мин От нескольких минут до нескольких часов Пирамидные симптомы Возможны Не наблюдаются Эпилептическое состояние (status Это серия больших эпилептических припадков, следующих один за другим. Частота припадков бывает нередко настолько велика, что больные не приходят в себя и находятся в коматозном, сопорозном или оглушенном состоянии длительное время. Эпилептическое состояние может длиться от нескольких часов до нескольких суток. Вовремя эпилептического состояния нередко наблюдаются подъем температуры, учащение пульса, падение АД, резкая потливость, слабость сердечно-сосудистой деятельности, отек легких и мозга. Повышается содержание мочевины в сыворотке крови и белка в моче. Появление перечисленных расстройств — прогностически неблагоприятный признак. Адверзивный судорожный припадок. Как и классический эпилептический припадок, адверзивный приступ начинается с тонической фазы, однако в этом случае развертывается более медленно и обычно ей не предшествует аура. Своеобразен поворот тела вокруг продольной оси вначале наблюдается насильственный поворот глазных яблок, затем в туже сторону поворачиваются голова и весь корпус, больной падает. Наступает клоническая фаза, которая не отличается от таковой большого эпилептического судорожного припадка. Развитие адверзивного припадка связано с органическим поражением лобных долей головного мозга, причем при левосторонней локализации процесса наблюдается более замедленное падение больного, чем при правосторонней. Парциальный припадок (припадок Браве-Джексона). При таком припадке тоническая и клоническая фазы характеризуются судорогами определенной группы мышц и лишь в части случаев происходит генерализация припадка. Парциальные припадки могут проявляться судорогами мышц только верхней или нижней конечности, мускулатуры лица. Динамика судорог в конечностях всегда имеет проксимальное направление. Так, если припадок развертывается в мышцах рук, тоническая судорога переходит с кисти на предплечье и плечо, рука поднимается и возникает насильственный поворот головы в сторону поднятой руки. Далее развертывается клоническая фаза припадка. Если же припадок начинается с судорог мышц ноги, тонические судороги появляются в мышцах стопы, причем происходит подошвенный сгиб, далее судороги распространяются вверх на голень и бедро, иногда охватывают мускулатуру тела на соответствующей стороне. И, наконец, если припадок имеет лицевую локализацию, рот перекашивается в тонической судороге, затем последняя распространяется на всю мускулатуру лица на соответствующей стороне. Возможна генерализация припадков Браве-Джексона: в этих случаях они чрезвычайно напоминают обычный судорожный припадок их отличие состоит лишь в том, что имеется преобладание интенсивности судорожных явлений на одной стороне тела. Генерализация парциальных припадков чаще всего сопровождается потерей сознания. Припадки Браве-Джексона нередко возникают сериями и могут заканчиваться вялыми параличами, обычно при локализации органического процесса в передней центральной извилине. Тонические постуральные припадки. Такие припадки начинаются с мощной тонической судороги, вследствие чего возникают опистотонус, задержка дыхания с явлениями цианоза и больной теряет сознание этим припадок обычно завершается. Клоническая фаза при этом варианте припадков отсутствует. Тонические постуральные припадки развиваются при поражении стволовой части мозга. |