Общая психопатология
 Скачать 0.75 Mb.
|
|
Обонятельные галлюцинации – мнимые восприятия различных запахов. Это могут быть знакомые, неприятные запахи, вызывающие отвращение, неопределенные или незнакомые запахи, приятные ароматы. Вкусовые галлюцинации – ложные вкусовые ощущения, возникающие вне связи с приемом пищи. Тактильные галлюцинации – мнимые ощущения прикосновения, дотрагивания, ползания, давления, локализуемые на поверхности тела, внутри кожи, под нею. Обманы восприятия носят предметный характер. Больные утверждают, что чувствуют прикосновения, ощущают, каких обсыпают песком, обнимают, царапают, что на коже или внутри нее находятся живые существа. - гаптические – мнимые ощущения резкого схватывания, ударов, толчков исходящих извне- эротические – мнимые ощущения манипуляций, производимых кем-то извне, на половых органах больного - стереогностические - мнимые ощущения присутствия в руке или ноге какого-либо предмета (стакан, монета, коробок- гигрические - мнимые ощущения присутствия на поверхности тела или под кожей капель жидкости, подтеков. Висцеральные галлюцинации – ощущение присутствия в собственном теле каких-то предметов, существ (животных, лилипутов. Висцеральные галлюцинации, в отличие от сенестопатий, всегда предметны. Кинестетические - мнимые ощущения простых или сложных движений. Функциональные галлюцинации появляются только при наличии реального раздражителя и, не сливаясь с ним, сосуществуют до его прекращения больной вовремя открытия крана с водой слышит шум воды и угрозы в свой адрес, после того, как больной закрывает кран, голоса прекращаются. Следует отграничивать галлюцинации такого рода от иллюзий. В отличие от иллюзий мнимые образы при функциональных галлюцинациях сосуществуют с адекватным восприятием реальных объектов. Рефлекторные галлюцинации – возникают в томили ином органе чувств, при раздражении другого (так при повороте ключа в замке, возникает ощущение проворачивания в сердце). Гипногогические видения - непроизвольно возникающие при засыпании или при закрытых глазах. Это могут быть образы существ, узоры, люди, способные проецироваться вовне, но они не отождествляются с реальными объектами. Гипнопомпические имеют такой же характерно возникают при пробуждении. Эти нарушения достаточно неспецифичны и могут свидетельствовать о готовности больного к началу развития психотического расстройства. С этой же целью, можно применять следующие пробы на выявление готовности к галлюцинациям - Симптом Липмана - легкое надавливание на глазные яблоки больного, при закрытых глазах, может вызвать галлюцинаторные образы- Симптом Рейхардта – просят больного прочитать, что написано на чистом листке бумаги. - Симптом Ашаффенбурга – предлагается пациенту поговорить по телефону, отключенному от сети. Важное значение в классификации галлюцинаций имеет их деление на истинные и ложные (псевдогаллюцинации). Впервые в г. Кандинский описал псевдогаллюцинации и предложил следующие дифференциально- диагностические критерии отличия их от истинных- Критерий реальности. Определяется наличием или отсутствием у больного ощущения объективности и действительности при восприятии галлюцинаторных образов. Истинные галлюцинаторные образы практически неотличимы от воспроизводимых реальных объектов. Истинные образы настолько сенсореальны, что заставляют больного действовать (убегать, кого-то ловить. Больные с истинными слуховыми галлюцинациями удивляются, когда понимают, что окружающие не слышат «голосов». При псевдогаллюцинациях сенсореальности нет, от истинных их отличает отсутствие характера объективной действительности. Они осознаются как нечто субъективное и вместе стем как нечто аномальное, новое, весьма отличающееся от обыкновенных образов из воспоминаний. Больные часто характеризуют зрительные псевдогаллюцинации как призрачные, «необъемные», прозрачные. - Критерий проекции, суть которого заключается в том, что истинные галлюцинаторные образы, как и реально существующие, проецируются во кружа ю щ ее воспринимаемое пространство экстра проекция, а псевдогаллюцинации могут локализоваться как в окружающем, таки в субъективном пространстве (интрапроекция). Пациент с псевдогаллюцинациями видит изображения животных, предметов внутренним глазом. При вербальных псевдогаллюцинациях он слышит голоса внутри головы. - Критерий способа восприятия галлюцинаторного образа связан сего обычностью и необычностью. При псевдогаллюцинациях как бы происходит расширение перцептивных возможностей больного, ион воспринимает раздражители, находящиеся вне досягаемости его анализаторов (он может слышать разговор, происходящий за много километров от него. Больной понимает необычность восприятия, ноне сомневается в его реальности- Критерий «сделанности» галлюцинаторных образов определяется наличием или отсутствием у больного необходимости объяснить появление галлюцинаторных образов. При истинных галлюцинациях такой потребности нет, так как обманы восприятия сенсореальны и, как и реальные, располагаются в реальном пространстве. При псевдогаллюцинациях больной пытается объяснить себе и окружающим свои необычные способности и делает это в зависимости от своей религиозности, мистифицированности, уровня образования и культурной среды. - Критерий осознания характеризуется тем, что при истинных галлюцинациях, у больного нет осознания того, что он испытывает обманы восприятия. При псевдогаллюцинациях, больные, сохраняя чувственный компонент восприятия, осознают, что галлюцинаторные образы отличаются от реальных, часто понимают, что это отклонение от нормы. - Критерий направленности на психическое или физическое Я. Истинные галлюцинации направлены на физическое Я больного, в то время как псевдогаллюцинации всегда адресованы к психическому Я- Критерий зависимости от времени суток. Интенсивность истинных галлюцинаций усиливается в вечернее и ночное время. Такой закономерности при псевдогаллюцинациях не омечается. Таблица Клиническая характеристика истинных и ложных галлюцинаций. Признак Истинные галлюцинации Ложные галлюцинации О сознание галлюцинаторного образа И м ее т характер объективности идей ст в и тельности, в сознании больного неотличим от образа реального восприятия Осознается как нечто субъективное и вместе стем аномальное, весьма отличное от реальных образов, представлений, фантазий и истинных галлюцинаций Суждение о способе запечатления галлюцинаторного образа Убежденность в обычном способе восприятия одними з реальных анализаторов Уверенность в необычном восприятии несуществующим анализатором внутренним Я, внутренним оком, внутренним ухом и т. п.) И де н тиф и ка ц и я галлюцинаторного образа с реальным Полная, с отчуждением галлюцинаторного образа от субъекта О т сут ст в у е т , галлюцинаторный образ несет в себе особые качества, позволяющие субъекту отличить его от реального Проекция галлюцинаторного образа К а к правило, в физический материальный мир, в реальное пространство в пределах досягаемости анализатора К а к правило, в субъективное пространство, нередко вне поля досягаемости анализатора Чувство «сделанности» Всегда отсутствует Почти всегда имеет место Актуальное поведение соответствие поведения содержанию галлюцинаторных переживаний) П о чти всегда наблюдается Поведение почти всегда дисс о ц и и ров ан ос содержанием галлюцинаций Социальная уверенность ( убежденность галлюцинанта в том, что окружающие видят те же самые образы) Отмечается почти во всех случаях Почти всегда отсутствует Галлюцинаторный образ несет угрозу Чаще жизни, здоровью и благополучию больного и его близких Чаще психической сфере пациента Су точные колебания выраженности симптома Как правило, в виде усиления галлюцинаторных переживаний, вплоть дога л л ю ц и на торной загруженности в вечерне- ночное время К а к правило, отсутствуют Течение Ч а щ е острое, относительно непродолжительное Ч а щ е хроническое, подострое, затяжное Отграничение истинных галлюцинаций отложных имеет огромное значение для нозологической предположительности заболевания. Истинные галлюцинации более характерны для экзогенных психических заболеваний, а псевдогаллюцинации чаще отмечаются при эндогенных расстройствах. О наличии у больного галлюцинаций можно узнать и по его поведению (во многих случаях, больные могут скрывать наличие галлюцинаций. При слуховых галлюцинациях, больной к чему-то прислушивается, разговаривает в пространство, закрывает уши руками. При зрительных ― куда-то всматривается, от чего-то отмахивается. Особенности поведения, связанные с галлюцинациями, принято называть объективными признаками галлюцинаций. Особую группу расстройств составляют так называемые психосенсорные расстройства, при которых нарушается не ощущение, непосредственно исходящее из органов чувства их синтез, те. при них не нарушено узнавание предметов, однако болезненным образом преобразуются их качества (цвет, форма, размер и т.д.). Психосенсорные расстройства проявляются- Изменением цвета окружающих предметов (красное окрашивание – эритропсия, желтое - ксантопсия). - Метаморфопсии - искажение формы и поверхности предметов их размеров увеличение – макропсия, уменьшение - микропсия, искривление - дисмегалопсии). - Гиперметаморфоз – отсутствие иерархической концентрации внимания. Все окружающее одинаково важно, находится в центре внимания- Удвоение объектов- Ощущение неустойчивости объектов, их падения- Поворот окружающего на 90 или на 180 градусов- Нарушение восприятия времени – ускорение, замедление, остановка времени (время тенятся бесконечно, время совсем остановилось») -Аутометаморфопсия (расстройство схемы тела) - изменение размеров, форм и числа отдельных частей тела (руки набухли и не умещаются под подушкой, руки удлинились и свисают до пола, головане помещается в комнате»). К психосенсорным расстройствам относят также такие нарушения самосознания, как явления деперсонализации и дереализации. Деперсонализация – болезненное переживание пациентом собственной измененности, утраты самоидентичности, потери собственного я. Дереализация – ощущение, что окружающий мир непонятным образом изменился, стал нереальным, чуждым, искусственным, специально подстроенным (все вокруг серое, однообразное, как сквозь вуаль). В отличие от психосенсорных расстройств нарушения восприятия в данном случае не затрагивает физических свойств окружающих предметов, а касается их внутренней сути. Родственными дереализации считаются такие симптомы, как уже виденного (déjà vu) и никогда не виденного (jamais vu) – незнакомая обстановка кажется знакомой или знакомая кажется незнакомой, соответственно. Нарушения мышления. Мышление – это процесс психической деятельности, который является основным способом упорядочивания, структурирования картины мира, установления причинно-следственных связей между предметами и явлениями в человеческой жизни, познание их сущности. Опираясь на чувственное познание, мышление преобразует его, позволяя получить знания о таких свойствах и отношениях объектов, которые недостаточны ощущению и восприятию. Процесс мышления осуществляется в виде определенных интеллектуальных операций анализ, синтез, сравнение, обобщение, абстрагирование и конкретизация. Анализ - мысленное расчленение предмета, явления, ситуации на отдельные составляющие его элементы, части, стороны. Сравнение – сопоставление объектов по выявленным входе анализа признаками свойствам. Устанавливается тождество или различие. Абстрагирование – выделение одной или нескольких сторон явления, существенных в каком-нибудь отношении и отвлечение от всех остальных. Обобщение – операция, выявляющая признаки, общие для множества объектов или явлений, на основе которых возможно их группирование. Синтез – операция, результатом которой является полное и целостное знание предмета или явления. Конкретизация – рассмотрение данного конкретного явления в контексте общих закономерностей, выявление наиболее существенных свойств и связей с другими объектами и явлениями. Процесс мыслительной деятельности совершается в понятиях, суждениях и умозаключениях. Понятие – это выработанные опытом и знанием человечества категории, отражающие суть (сущность) предметов и явлений, те. отражение в сознании существенных свойств предметов (дом, сад, цвет. Понятия разделяются на конкретные (названия предметов, действий, абстрактные (обозначение классовой иродовой принадлежности) и собирательные (лес, город. Суждением называется высказывание, в котором содержится утверждение относительно какого-нибудь объекта (это яблоко красное, соловей – певчая птица. 3. Умозаключение ― логический вывод, вытекающий из имеющегося знания, выраженного в суждениях. Различают индуктивное умозаключение, когда общий вывод делается на основании ряда частных суждений (N испытывает головную боль и боль в области шеи, жалуется на общую слабость, поднялась температура – три частных суждения, и общий вывод, вытекающий из них – N болен. При второй разновидности ― дедуктивных умозаключениях, наоборот, из какого-то более общего положения, делается частный вывод (врачи – это специалисты, имеющие высшее медицинское образование, и работающие в больнице. M – имеет диплом медицинского университета и работает ординатором, следовательно, М ― врач. Количественные расстройства мышления: Замедление мышления (брадифрения) – уменьшение количества ассоциаций в единицу времени. Шперунг – обрыв мышления, связанный с остановкой ассоциативного процесса. Ускорение мышления (тахифрения) – характеризуется легкостью возникновения ассоциаций, их поверхностностью, стремительным переходом от одной мысли к другой. Качественные расстройства мышления: С нарушением целенаправленности мыслительного процесса: Обстоятельное мышление – излишнее застревание на несущественных деталях; Конкретизация – затруднение отделения главного и второстепенного; Резонерство – пустое, нецеленаправленное рассуждательство, бесплодное мудрствование; Персиверации – застревание на одной ассоциации; Символизм – проявляется в том, что в словах и действиях окружающих больной видит особый смысл, «знак». С нарушением логических законов: Паралогичность мышления – из правильных логических посылок больной выводит логически некорректные умозаключения; Разорванность – грамматическая структура речи не нарушена, но логической связи, смысла в содержании высказываний больного нет; Бессвязаность (инкогерентность) – полный распад речи, когда исчезает не только смысл, но и грамматическая конструкция фраз; Соскальзывание – переход от одной мысли к другой; Вербигерации – стереотипное повторение одних и тех же словили словосочетаний с элементом вынужденности. Связанные с содержанием суждений: Неологизмы – выдуманные слова, смысл которых понятен только больному; Сверхценные идеи – доминирующие в сознании, возникающие на базе реальных фактов, значение которых резко преувеличено вследствие чрезмерного эмоционального реагирования на них. Благодаря эмоциональной насыщенности, они искажают реальность, хотя внешне правдоподобны; Навязчивые идеи (обсессии) – настойчиво возникающие в сознании больного мысли, появление которых он эмоционально переживает, т.к. считает их лишними и тягостными, пытается избавиться от них, однако не может сделать это самостоятельно. При обсессиях имеется критика к переживаниям. Навязчивые идеи редко возникают как самостоятельный симптом – они, как правило, сопровождаются другими навязчивыми явлениями навязчивыми страхами фобиями, навязчивыми влечениями (компульсиями) и действиями (ритуалами); Бредовые идеи – ошибочные умозаключения, неподдающиеся коррекции, возникающие на болезненной основе, полностью овладевающее сознанием больного, определяющие его поведение и склонные к дальнейшему прогрессированию. Таблица Сравнительная характеристика бреда, сверхценных идей и навязчивостей. Критерии Бред Сверхценные идеи Навязчивости Характер идей Ложные Истинные Истинные, ложные или бессмысленные Критика Отсутствует Отсутствует Отчетливая Контроль поведения Отсутствует, высокая вероятность опасных и нелепых поступков Снижен Достаточный, опасные и асоциальные поступки исключены Диагностическое значение Органические и эндогенные психозы Пограничные состояния, паронояльная психопатия, субпсихотические варианты болезней Неврозы и другие психотические состояния, мягкие варианты эндогенных и органических заболеваний По степени завершенности системы бредовых умозаключений патологической системы доказательств) бред принято разделять на систематизированный и несистематизированный. Для систематизированного бреда характерна обширная система доказательств, подтверждающих лежащую в основе патологических идей фабулу. Все приводимые больным факты взаимосвязаны и имеют однозначную трактовку. По мере прогрессирования болезни, все большее число явлений действительности включаются в бредовую систему, асам процесс мышления становится все более детализированным, при безусловной сохранности основной болезненной идеи. При наличии выраженной систематизации бреда следует предполагать более длительный, хронический характер психического расстройства. Для острых состояний чаще характерен несистематизированный бред. Этот же бред может отмечаться и при быстро прогрессирующих органических поражениях головного мозга, когда вместе с распадом психики (формированием слабоумия) распадается и ранее стройная система бредовых построений. Бред принято также разделять на так называемый первичный и вторичный хотя, по мнению различных исследователей, это деление носит условный характер. При первичном бреде бредовые построения больного в первую очередь определяются расстройством сферы мышления, приводящим к неадекватной интерпретации реально существующих явлений (отсюда другое название этого бреда ― интерпретативный). Вторичный бред возникает на основе имеющихся нарушений других сфер психической деятельности, при наличии других психопатологических феноменов галлюцинаций, аффективных нарушений, расстройств памяти и др.). |