Общая психопатология
 Скачать 0.75 Mb.
|
|
Органическое слабоумие наблюдается при различных болезнях, приводящих к нарушению структуры мозга и массовой гибели нейронов (травмы, опухоли, сосудистые заболевания, алкоголизм, атрофические процессы и т.д.) Общими признаками всех этих заболеваний являются грубые расстройства памяти и выраженное снижение способности к пониманию. В зависимости от клинических проявлений различают синдромы тотального, лакунарного и концентрического эпилептического) слабоумия. Тотальное слабоумие (паралитическое) – проявляется первичным повреждением способности к логике и пониманию действительности. Деменция характеризуется поражением всех сторон познавательной деятельности, расстройствами личности (вплоть до разрушения ядра личности, потерей спонтанности, утратой критики к своему состоянию. Нарушения памяти бывают очень грубыми, наблюдается прогрессирующая амнезия по типу Рибо. Страдают нравственные свойства личности исчезают чувство долга, деликатность, корректность, вежливость, стыдливость. Происходит постепенное растормаживание низших эмоций, связанных с инстинктами. Больные могут цинично браниться, обнажаться, мочиться и испражняться прямо в палате, бывают сексуально расторможены. Влечения повышаются. Особенно это касается аппетита, достигающего степени булимии. Больные неряшливы, не следят за своим внешним видом. Могут наблюдаться элементы регресса поведения — едят руками, подбирают объедки, ложатся одетыми на кровать, не спрашивая, берут еду и вещи у окружающих и т.п. Личностные расстройства настолько выражены, что больные перестают быть похожи на самих себя (разрушается ядро личности»). Причиной тотального слабоумия является непосредственное поражение коры головного мозга. Это могут быть диффузные процессы, например дегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера и Пика, менингоэнцефалиты например, сифилитический менингоэнцефалит — прогрессивный паралич, алкоголизм. Однако иногда небольшой патологический процесс в области лобных долей (локальная травма, опухоль, парциальная атрофия) приводит к сходной клинической картине. Могут проявляться неврологические расстройства дизартрия, анизокория, вялая реакция зрачков на свет, миоз, асимметрия иннервации лицевого нерва, симптом Ромберга, анизорефлексия, повышение или, напротив, снижение сухожильных рефлексов. Парциальные виды деменции. Лакунарное слабоумие (дисмнестическое) – проявляется неравномерностью выпадения интеллектуальных функций с преобладанием расстройств памяти. Способность к образованию понятий и суждений нарушается значительно позже. Это затрудняет возможности приобретения новых сведений, но профессиональные знания и автоматизированные навыки могут долго сохраняться у таких больных. В сложной профессиональной деятельности они чувствуют беспомощность, но легко справляются с ежедневными домашними заботами. Характерно наличие критического отношения к своим недостаткам пациенты стесняются несамостоятельности, извиняются за нерасторопность, пытаются (не всегда успешно) компенсировать нарушение памяти, записывая наиболее важные мысли на бумаге. С врачом такие больные откровенны, активно предъявляют жалобы, глубоко переживают свое состояние. Ядро личности, самосознание, стиль поведения заметно не страдают, запас навыков и знаний сохраняется на уровне, обеспечивающем ориентировку в происходящем и самообслуживание. Изменения характера при лакунарном слабоумии довольно мягкие, основные формы поведения, привязанности, убеждения больных остаются прежними. Отмечаются некоторые заострения личностных черт. Так, бережливость может обратиться в жадность, недоверчивость — в подозрительность, замкнутость — в мизантропию. В эмоциональной сфере для больных с дисмнестическим слабоумием характерны сентиментальность, эмоциональное слабодушие, слезливость. Причиной лакунарного слабоумия бывают самые различные диффузные сосудистые заболевания мозга безинсультное течение атеросклероза и гипертонической болезни, диабетическая микроангиопатия, поражение системных сосудов при коллагенозах. Изменения в состоянии кровоснабжения мозга улучшение реологических свойств крови, прием сосудорасширяющих средств) могут вызывать колебания состояния и короткие периоды некоторого его улучшения у данных больных. Следует учитывать, что тотальный и лакунарный тип деменций указывают на характерное сочетание психических расстройства не на локализацию повреждений в мозге. Концентрическое (эпилептическое) слабоумие – при эпилепсии, на поздних этапах болезни, нарушается память и способность к пониманию. Наряду с замедлением психических процессов, выявляются патологическая обстоятельность, склонность к детализации, утрата способности отличать главное от второстепенного. Происходит снижение словарного запаса, употребляются слова паразиты, многократные повторения, уменьшительно-ласкательные обороты. Отмечаются выраженные изменения личности с нарастанием эгоцентризма, сужение круга интересов, концентрация на собственных проблемах. Часто это приводит к полному неведению об общественно значимых событиях. Расстройства памяти носят избирательный характер больные хорошо помнят наиболее важные для них лично факты (имена врачей, названия принимаемых ими лекарств, размер пенсии и день ее выдачи, однако совершенно не запоминают событий, не имеющих для них большого значения. При высокой взыскательности к окружающими декларируемом стремлении к порядку сами пациенты могут не выполнять требований врачей, бывают грубы к младшему персоналу больницы и другим пациентам. В работе такие люди становятся педантичными, мелочными. Следует отметить, что слабоумие развивается лишь у 20% больных эпилепсией. Шизофреническое слабоумие – существенно отличается от слабоумия вследствие органических заболеваний. При шизофрении практически не нарушены процессы запоминания и понимания. Причиной низкой продуктивности и беспомощности становятся нарастающая пассивность и равнодушие. У больных отсутствует стремление к достижению результата. Это выражается в том, что они, не пытаясь ответить на вопрос врача, тут же заявляют Не знаю. Больные не следят за собой, не придают значения одежде, перестают мыться и чистить зубы. Подчас значительный опыт и достаточные комбинаторные способности не могут актуализироваться в повседневной практической деятельности, вследствие аутистической оторванности, аспонтанности, апатии. Мышление отличается вычурностью, становится нецеленаправленным. На завершающих этапах болезни, длительное бездействие интеллекта приводит к постепенной утрате накопленного запаса знаний и навыков, которыми больные не пользуются. Эмоциональные расстройства. Эмоция – психическая функция, отражающая субъективное отношение человека к окружающему миру и к себе самому, путем изменения психофизиологоического состояния. Врач судит об эмоциональном состоянии человека по аффекту (в широком смысле этого слова, те. по внешнему выражению эмоций мимике, жестикуляции, интонации, вегетативным реакциям. Аффект в узком смысле - яркое выражение эмоций с отчетливым невербальным компонентом Эмоции связаны с организацией и структурой нейрональной сети висцеро- лимбической системы. Социальное влияние активирует церебральные химические процессы, и это проявляется в эмоциях. Функции эмоций- сигнальная (быстрая общая оценка ситуации- коммуникативная (невербальное общение- формирование поведения (оценка потребностей, контроль совести). Принято разграничивать эмоции по знаку (положительные, отрицательные, модальности (тоска, тревога, страх, обида, гнев, разочарование, скука, удовольствие и др, по степени и характеру активации физиологических процессов (стенические, астенические) и по силе (сильные, слабые. Фоновая эмоция, отражающая обыденную жизнь называется настроением Настроение характеризует внутреннее эмоциональное состояние субъекта аффект – его внешнее выражение. Симптомы эмоциональных расстройств. Гипотимия - стойкое болезненное понижение настроения. Понятию гипотимия соответствует тоска, печаль, подавленность. Положительные эмоции при этом поверхностны, истощаемы или могут полностью отсутствовать. В отличие от естественного чувства печали гипотимия при психических заболеваниях отличается стойкостью. Гипертимия - стойкое болезненное повышение настроения. Приподнятое, праздничное, жизнерадостное настроение. Отрицательные эмоции мимолетны и нестойки или вовсе отсутствуют. Эйфория - состояние безмятежности со стремлением к созерцанию, но часто с активными действиями, которые характеризуются облегченностью. Мория – дурашливое, беспечное лепетание, смех, непродуктивное возбуждение у слабоумных больных. Дисфория - состояния немотивированной злобности, мрачности, угрюмости с ворчливостью, брюзжанием, вспышками раздражения. Тревога – неясное, недифференцированное чувство растущей опасности, напряженное ожидание трагического исхода. Амбивалентность – одновременное существование взаимоисключающих эмоций (любви и ненависти, привязанности и брезгливости). Апатия – состояние безучастности, равнодушия, безразличия, полной индифферентности к происходящему. Симптом болезненного психического бесчувствия – при этом симптоме эмоции фактически не исчезают, но больные испытывают тягостное чувство собственной погруженности в эгоистические переживания, считают, что они неспособны сопереживать кому-либо. Эмоциона льная лабильность – чрезвычайная подвижность, неустойчивость возникновения и перемены эмоций по разным, часто сиюминутным причинам , иногда неизвестными самому пациенту. Эмоциональная тупость – душевная холодность, черствость, бессердечие. Паратимия – инверсия эмоций, когда аффективные реакции противоположны адекватным в данной ситуации. Патологический аффект – кратковременное психическое расстройство, в виде взрыва аффекта, возникающий внезапно после психотравмирующей ситуации и сопровождающийся помрачением сознания с последующей амнезией всего периода психоза. Следует отметить, что в основе расстройства при патологическом аффекте лежит сумеречное помрачение сознания. Патологический аффект рассматривается, как основание для признания больного невменяемым. Расстройства воли и влечений. Воля – способность к планомерной организованной деятельности, направленной на достижение результата, связанная с преодолением препятствий, требующая сосредоточения активного внимания. Волевая активность свойственна только человеку. Влечение ― неосознаваемый этап формирования потребности. Представленная в нем потребность либо не развивается, угасает, либо, становясь осознаваемой, реализуется в форме конкретного желания, мечты и т.п. Деятельность человека обусловлена 3 типами действий Произвольные – сознательные, целенаправленные акты. Автоматизированные – также направлены на достижение поставленных целей, ноне требуют сосредоточения активного внимания. Инстинктивные – удовлетворение витальных потребностей, совершаются по безусловно-рефлекторному типу. В основе нарушений инстинктивной деятельности лежат расстройства влечений, а в основе нарушений произвольной и автоматизированной деятельности лежат расстройства воли. Нарушение волевых побуждений: Гипобулия – снижение интенсивности и уменьшение количества побуждений к деятельности, сопровождающееся регрессом ее мотивов, гипокинезией, а также субъективным ощущением усталости, беспомощности. Абулия – отсутствие побуждений к деятельности и ее мотивов. Абулия часто сочетается с апатией, составляя при этом апато-абулический синдром. Гипербулия – патологическое увеличение интенсивности и количества побуждений к действиями их мотивов, приводящее к гиперкинезии. Нарушения волевой активности могут быть на стадии борьбы мотивов, принятия решения, на этапе волевого действия. Так, неспособность принять решение, склонность к сомнениям, неуверенность в правильности действий свойственны психопатии психастенического склада. Решение действовать может приниматься мгновенно, без борьбы мотивов, под влиянием аффекта, минутного настроения или случайной прихоти, обнаруживая тем самым слабость контролирующей функции воли. Такая импульсивность поведения присуща психопатическим личностям возбудимого склада, пациентам с органическими поражениями головного мозга, наблюдаются также при психопатоподобных состояниях. Задержка волевого акта на стадии борьбы мотивов выражается амбивалентностью — сосуществованием полярных побуждений, из которых ни одно не будет реализовано или к моменту принятия решения время уходит. Нарушение влечений Воля человека сдерживает влечения, руководит ими. Слабость воли растормаживает их, резко меняя поведение человека. В результате в клинической практике мы наблюдаем различные варианты патологических влечений. Парабулии – различные извращения влечений. Эта патология поведения вытекает из нарушения механизмов формирования мотивов. Мотив при этом не формируется, либо является неадекватным внутренней природе потребностей. Так извращение аппетита может проявляться перееданием (булимия, отказом от еды (анорексия), поеданием несъедобного (копрофагия, пикацизм). К нарушениям инстинкта безопасности (самосохранения) относится страх, агрессия и суицидальное по ведение. Страх — переживание человеком непосредственной опасности для жизни, здоровья или социального благополучия. В норме страх возникает в ситуации, реально угрожающей безопасности индивидуума. Появление болезненных страхов во многом зависит от способности оценивать ситуацию. Неадекватная оценка может повлечь страх там, где объективно для него нет оснований (умственная отсталость, сниженная самооценка, недостаток опыта, детский возраст, психическое заболевание. Часто встречаются преувеличенные или сверхценные страхи. Страх может возникать аутохтонно, то есть без внешних поводов — протопатический страх. Встречаются навязчивые, бредовые страхи, а также припадки эпилепсии в виде страха. Проявления страха многообразны, но основными являются две его формы возбуждение и заторможенность. Возбуждение на высоте страха может принимать вид панического бегства, а заторможенность достигать степени ступора. Одной из форм страха является ипохондрия — страх за здоровье. Агрессия — поведение, направленное на устранение источника опасности, действительного или мнимого, В широком смысле агрессия — это установка личности на преодоление препятствий к достижению цели настойчивость, упорство, твердость. Агрессия может быть пантомимической или экспрессивной угрожающая поза, аффективной (гнев, злоба, вербальной (словесные угрозы, импульсивной (разрушительные действия, враждебной (целенаправленное нанесение вреда, инструментальной (является средством достижения иной цели, индуцированной (в толпе, которой внушен образ врага. Агрессивные тенденции у психиатрических пациентов встречаются не чаще, чему здоровых индивидуумов. Агрессивность нельзя считать первичным, биологическим симптомом душевного заболевания. Большей частью агрессивные действия пациентов являются реактивными и выражают преморбидные установки личности. Самоубийство (суицид) — агрессия, направленная на себя, аутоагрессия. Нарушения инстинкта самосохранения могут проявляться обострением защитных реакций, повышенной настороженностью и готовностью к паническим реакциям. Ослабление рефлекса самосохранения – исчезновение реакции при возникновении реальной опасности, при болевом раздражении, извращение оборонительного рефлекса при психических заболеваниях проявляется в нанесении себе самоповреждений и суицидальном поведении. Половое влечение также может быть изменённым: либо резко повышенным гиперсексуальность, либо пониженным (гипосексуальность). Описаны разнообразные извращения сексуального влечения Гомосексуализм ― влечение к лицам своего пола, Педофилия ― влечение к несовершеннолетним, Геронтофилия ― половое влечение к пожилым людям, Эксгибиционизм ― страсть к обнажению, Садизм ― удовлетворение полового влечения путем причинения партнеру психологической или физической боли, Мазохизм ― стремление получать от полового партнера физическую боль или моральные страдания, Фетишизм ― использование какого-либо неодушевленного предмета в качестве стимула для сексуального возбуждения и сексуального удовлетворения, Трансвестизм ― стойкое влечение переодеваться в одежду и принимать облик лица противоположного пола. Трансексуализм ― страстное желание переменить свой пол при помощи оперативного вмешательства. Каждое из патологических влечений может быть выражено в различной степени. Принято выделять - обсессивное влечение ― предполагает возникновение желаний, которые больной может контролировать в соответствии с ситуацией - компульсивное влечение ― мощное чувство, по силе сравнимое с голодом или жаждой. Больные осознают извращенный характер влечения, пытаются сдерживать себя, но при неудовлетворении потребности у них возникает невыносимое чувство физического дискомфорта- импульсивное влечение – непреодолимая тяга к действиями поступкам, которые совершаются человеком незамедлительно, как только возникает болезненное влечение, без предшествующей борьбы мотивов и без этапа принятие решения. Таблица Сравнительная характеристика клинических вариантов патологических влечений Критерии оценки Обсессивное влечение Компульсивное влечение Импульсивные поступки К р и т и чес кое отношение борьба мотивов) В о з можно ст ь волевого контроля Антисоциальное и нелепое поведенние Есть Есть Невозможно Есть Почти нет Высокая вероятность Есть Нет Всегда Среди видов импульсивных влечений наиболее распространены следующие Клептомания ― импульсивное стремление к воровству. Дромомания ― непреодолимое стремление к перемене мест, бродяжничеству. Пиромания ― стремление к совершению поджогов. Гемблинг ― стремление к азартным играм. Дипсомания ― непреодолимое влечение к пьянству. Гомицидомания ― влечение к убийству Мифомания — непреодолимая потребность кобману, мистификации окружающих. Копролалия — непреодолимое стремление употреблять в речи циничные ругательства. Встречается при синдроме Жиля деля Туретта. Психомоторные нарушения. Под психомоторикой понимается совокупность сознательно управляемых двигательных действий, находящихся под волевым контролем. Психомоторные нарушения проявляются немотивированными, бездумными, близкими к гиперкинезам движениями и действиями, а также состояниями обездвиженности. Симптомы психомоторных расстройств могут быть представлены возбуждением ( |