Общая психопатология
 Скачать 0.75 Mb.
|
|
КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ(кататония) — симптомокомплекс психических расстройств, в котором преобладают двигательные нарушения в форме кататонического ступора, или в форме кататонического возбуждения. Кататония может быть люцидной не сопровождается помрачением сознания) и онейроидной сопровождается онейроидным помрачением сознания. Одна из важных особенностей кататонического синдрома — сложный, противоречивый характер симптоматики мы можем наблюдать одновременное сочетание, казалось бы, взаимоисключающих симптомов. Все двигательные феномены лишены смысла и не связаны с психологическими переживаниями. Характерно тоническое напряжение мускулатуры. В психиатрической литературе зачастую раздельно описываются состояния кататонического ступора и кататонического возбуждения, однако в действительности заторможенность и внезапные импульсивные действия могут столь тесно переплетаться между собой, что, вероятно, правильнее говорить о едином кататоническом синдроме, включающем 3 группы симптомов — гипокинезии, гиперкинезии и паракинезии. В основе указанных синдромов лежат расстройства психической деятельности, достигающие еще более глубокого уровня и захватывающие, вслед за эмоциональной сферой и познавательными процессами, подсистему волевой регуляции поведения или психомоторику, что проявляется в разнообразных парабулических симптомах. Кататоническое возбуждение проявляется нецеленаправленным стремлением к движению (в отличие от наблюдающегося в маниакальных состояниях стремления к деятельности. Поступки больных неестественны, непоследовательны, зачастую немотивированны и внезапны (импульсивность в них много однообразия (стереотипии), повторения жестов, движений и поз окружающих (эхопраксия). Мимика больных не соответствует их поступками настроению (парамимия). Речь чаще всего бессвязна, сопровождается символическими высказываниями, неологизмами, повторением одних и тех же фраз и слов (вербигерация); повторяются также слова и высказывания окружающих (эхолалия). Таблица 5 Дифференциально-диагностические признаки маниакального и кататонического возбуждения Признаки Возбуждение маниакальное кататоническое Начало Постепенное Острое, иногда импульсивное Соотношение между речевыми двигательным возбуждением Речевое возбуждение преобладает над двигательным Двигательное возбуждение преобладает над речевым Двигательные проявления Экспрессивно выразительны Нелепо-парадоксальны, стереотипны, манерны Характер возбуждения Насыщено жаждой деятельности (деятельное возбуждение) Лишено мотивированной деятельности Речь Ускорена, голос сиплый Часто разорвана, типичны речевые стереотипии, голос с необычными модуляциями Мимика Живая, соответствует содержанию высказываний Не всегда соответствует содержанию высказываний Негативизм Отсутствует Часто (наряду с другими кататоническими симптомами) Эмоциональный фон Эйфория либо гневливость Апатия либо нелепо- парадоксальная аффективность Поведение больных Характерно стремление покинуть пределы палаты, отделения, войти в контакт с окружающими Двигательная активность ограничена в пространстве, пределами постели, угла, палаты больные не стремятся к контакту с окружающими, напротив, часто избегают его Может наблюдаться рифмованная речь. На задаваемые вопросы следуют несоответствующие смыслу этих вопросов ответы (миморечь, мимоговорение). С большим постоянством отмечается активный или пассивный негативизм, реже пассивная подчиняемость или амбивалентность, признаки усиления и извращения инстинктивных действий. Кататониче ское возбуждение сопровождается различными аффективными расстройствами экстазом, злобой, яростью, временами безучастностью и безразличием. Непрерывное бессвязное речевое возбуждение сменяется внезапно на короткое время полным молчанием. Кататонический ступор характеризуется повышением мышечного тонуса (кататония), который первоначально возникает в жевательных мышцах, затем переходит нашейные и затылочные, далее на мышцы плеч, предплечий, кистей руки в самую последнюю очередь на мышцы ног. Повышенный мышечный тонус в ряде случаев сопровождается способностью больного сохранять приданное его телу вынужденное положение (восковая гибкость, каталепсия, одним из проявлений её является симптом воздушной подушки если у лежащего на спине больного приподнять голову, то его голова, а в ряде случаев и плечи, остаются некоторое время в приподнятом положении. Частым симптомом кататонического ступора является пассивная подчиняемость: у больного отсутствует сопротивление изменениям положения его конечностей, позы и другим производимым с ним действиям. Каталепсия характеризует не только состояние мышечного тонуса, но и является одним из проявлений пассивной подчиняемости. При ступоре может наблюдаться противоположное расстройство — негативизм, который проявляется немотивированным противодействием больного словами особенно действиям лица, вступающего с ним в общение. Существует несколько форм негативизма. При пассивном негативизме больной не выполняет обращенные к нему просьбы, а при вмешательствах извне — попытке его накормить, переодеть, обследовать и т.д., оказывает сопротивление, сопровождающееся резким повышением мышечного тонуса. Активный негативизм ― выполнение других действий, вместо предлагаемых или прямо противоположных. Таблица 6 Дифференциально-диагностические признаки истерического и кататонического мутизма Признаки Мутизм Истерический Кататонический Причина возникновения Психогенные факторы Эндогенные факторы Нарушения речи Не являются выражением речевого негативизма, а представляют собой как бы крайнее усиление афонии. Больные делают усилие, чтобы заговорить, и демонстрируют невозможность это сделать. Восстановлению речевой деятельности иногда предшествует заикание Больной не высказывает никакого желания говорить. При выходе из кататонического состояния дефекта речи не наблюдается Поведение больных Характерно живое эмоциональное отношение к своему состоянию. Больные, не смущаясь. Указывают на дефект речи, не будучи в состоянии говорить, они охотно пишут стремятся к контакту с окружающими Отсутствие живых эмоциональных реакций. Больные не указывают на дефект речи, не пишут избегают контакта с окружающими Сопутствующая симптоматика Другие истерические проявления, однако, мутизм обычно выступает на первый план Другие кататонические проявления, причем двигательные признаки преобладают над негативистической молчаливостью Нарушение речи при кататоническом ступоре может выражаться мутизмом — отсутствием речевого общения больного с окружающими при сохранности речевого аппарата. Больные с кататоническим ступором часто находятся в характерных позах в положении лежа на боку, в эмбриональной позе, стоя с опущенной головой и вытянутыми вдоль туловища руками, в положении сидя на корточках. Некоторые больные натягивают наголову халат или одеяло, оставляя лицо открытым — симптом капюшона Останкова. Кататонический ступор сопровождается соматическими расстройствами больные худеют, наблюдаются симптомы авитаминоза. Конечности цианотичны, на тыльной поверхности стоп и кистей отмечается отечность. На коже могут возникать эритематозные пятна. Постоянны нарушения секреторных функций слюнотечение, повышенная потливость, себорея. Зрачки сужены. В ряде случаев наблюдается отсутствие реакции зрачков на болевые раздражители. Артериальное давление снижено. ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — сочетание двигательного и речевого возбуждения с дурашливостью и изменчивым аффектом. Двигательное возбуждение сопровождается паясничаньем, кривлянием, гримасничаньем, шутовским копированием поступков и слов окружающих. Используя больничную одежду, газеты и т.п., больные придумывают для себя экстравагантные наряды. Они пристают к окружающим с неуместными или циничными вопросами, стремятся им в чем-либо помешать, бросаясь под ноги, хватая за одежду, толкая и оттесняя. Возбуждение может сопровождаться элементами регресса поведения. Так, больные отказываются садиться есть за обеденный стол, едят стоя, в других случаях они забираются на стол с ногами. Едят не пользуясь ложкой, хватают еду руками, чавкают, отплевываются, отрыгивают. Больные то веселы, не к месту смеются и гогочут, то начинают хныкать, визжать, рыдать или выть, то становятся напряженными, злобными и агрессивными. Речь часто в той или иной степени бессвязна, может сопровождаться неологизмами, использованием малоупотребительных слови вычурных по конструкции фраз, эхолалией. В других случаях больные распевают скабрезные частушки или сквернословят. В структуре гебефренического синдрома возникают нестойкие галлюцинаторные и бредовые расстройства. Гебефренический синдром существует в развернутом виде у больных молодого возраста. Чаще всего гебефренический синдром встречается при шизофрении изредка при эпилепсии в состояниях измененного сознания, психозах связанных с ЧМТ, реактивных и интоксикационных психозах. СИНДРОМЫ НАРУШЕННОГО СОЗНАНИЯ Клинического определения термина "помрачение сознания" нет. Существуют только психологические, физиологические и философские определения сознания. Трудность клинического определения связана стем обстоятельством, что данный термин объединяет самые различные по своим особенностям синдромы. Ясное, бодрствующее сознание состояние, при котором, человек в состоянии правильноориентироваться в собственной личности (аутопсихическая ориентировка, месте, времени, ситуации, окружающих лицах (аллопсихическая ориентировка). Синдромы нарушенного сознания – это наиболее глубокая степень дезорганизации психической деятельности. При них происходит одновременное нарушение всех психических функций, включая способность к ориентировке вместе, времени, и окружающей обстановке, а иногда ив собственной личности. Главным признаком синдромов нарушенного сознания является утрата связи больного с окружающим. В тоже время всем синдромам нарушенного сознания свойственен ряд общих черт. Первым дал их перечень K.Jaspers, Критерии диагностики состояний расстроенного сознания) отрешенность больного от окружающего с неотчетливым, затрудненным, отрывочным его восприятием) различные виды дезориентировки — вместе, времени, окружающих лицах, ситуации, собственной личности, существующие изолированно, в тех или иных сочетаниях или же все одновременно) таили иная степень бессвязности мышления, сопровождаемая слабостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями) полная или частичная амнезия периода помрачения сознания сохраняются лишь отрывочные воспоминания наблюдавшихся в тот период психопатологических расстройств — галлюцинаций, бреда, значительно реже — фрагменты событий окружающего. Синдромы выключенного сознания при которых психическая деятельность до крайности редуцируется или полностью прекращается. Синдромы помраченного сознания, при которых в изолированном от внешнего мира мозге продолжается интенсивная психическая деятельность. СИНДРОМЫ ВЫКЛЮЧЕННОГО СОЗНАНИЯ В зависимости от степени глубины понижения ясности сознания выделяют следующие стадии выключенного сознания обнубиляция, сомнолентность, сопор, кома Во многих случаях при утяжелении состояния эти стадии последовательно сменяют друг друга. ОБНУБИЛЯЦИЯ — "облачность сознания, "вуаль на сознании. Реакции больных, в первую очередь речевые, замедляются. Появляются рассеянность, невнимательность, ошибки в ответах. Часто отмечается беспечность настроения. Такие состояния в одних случаях продолжаются минуты, в других, например, при некоторых начальных формах прогрессивного паралича или опухолей головного мозга, существуют продолжительные сроки. ОГЛУШЕНИЕ — снижение ясности сознания и одновременное его опустошение. Основные проявления оглушения — повышение порога возбудимости для всех внешних раздражителей. Больные безучастны, окружающее не привлекает их внимания. Задаваемые им вопросы больные воспринимают не сразу и способны осмыслить из них лишь сравнительно простые или только самые простые. Мышление замедлено и затруднено. Ответы односложные. Двигательная активность снижена больные малоподвижны, движения совершаются ими медленно отмечается двигательная неловкость. Всегда обеднены мимические реакции. 3. СОПОР — сопровождается полным прекращением психической деятельности. Больной лежит неподвижно, глаза закрыты, лицо амимично. Словесное общение с больным невозможно. Сильные раздражители (яркий свет, сильный звук, болевые раздражения) вызывают недифференцированные, стереотипные защитные двигательные и изредка голосовые реакции. КОМА — полная утрата сознания с отсутствием реакции на любые раздражители. Выпадают не только условные, но и безусловные рефлексы реакция зрачков на свет, мигательный рефлекс, корнеальный рефлекс. Синдромы выключенного сознания встречается при интоксикациях алкоголь, угарный газ и т.д.), расстройствах обмена веществ (уремия, диабет, печеночная недостаточность, черепно-мозговых травмах, опухолях мозга, сосудистых и других органических заболеваниях центральной нервной системы. СИНДРОМЫ ПОМРАЧЕННОГО СОЗНАНИЯ. ДЕЛИРИОЗНЫЙ СИНДРОМ (делирий) — помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций и иллюзий, изменчивого аффекта, в котором преобладает страх, двигательное возбуждение. Делирий протекает с нарушением ориентировки во времени и окружающем. Ориентировка в собственной личности сохранена. Наблюдаются множественные иллюзии и истинные галлюцинации (зрительные, слуховые, тактильные. Больные испытывают тревогу, страх. Наблюдается двигательное возбуждение, поведение, как правило, соответствует содержанию галлюцинаций, чаще устрашающих. Действия имеют оборонительную или агрессивную направленность. В состоянии делирия наблюдаются все признаки расстройства сознания. Больные настолько погружены в галлюцинаторные переживания, что не сразу слышат обращенную к ним речь. Приходится говорить громче или повторять фразу несколько раз. Предметы реальной обстановки так преображаются в их сознании, что они перестают понимать суть происходящего, не могут разобраться в ситуации, не осознают, что находятся в медицинском учреждении. Мышление становится непоследовательным, хаотичным. По завершении психоза наблюдается частичная амнезия лучше запоминаются галлюцинаторные образы и плохо — реальные события. Течение делирия характеризуется рядом особенностей. Хотя этот психоз возникает остро, но симптомы нарастают в определенной последовательности. Для полного формирования психоза требуется от нескольких часов до 2 суток. Непосредственное его начало обычно связано с приближением вечера и ночи. В развитии делирия выделяют несколько этапов. Ранними признаками начинающегося психоза являются нарастающая тревога, беспокойство, смутное предчувствие угрозы, общее повышение чувствительности (гиперестезия). Больные страдают бессонницей, так каких беспокоят случайные звуки, несущественные детали обстановки. Если они пытаются заснуть, то перед глазами сразу же возникают яркие, пугающие образы (гипнагогические галлюцинации, немедленно заставляющие их проснуться. Иногда галлюцинации продолжаются и сразу после пробуждения (гипнопомпические галлюцинации. Тревога все более нарастает, вскоре возникают яркие иллюзорные обманы. Характерно фантастическое преобразование в сознании больных деталей обстановки (рисунок обоев, обивка мебели, трещины на полу и пятна на скатерти) в конкретные фигуры и образы. Цветы на обоях становятся выпуклыми, вырастают из стены пятна принимаются за мелких жучков полосы на обивке кресла складываются в лицо, оно начинает улыбаться и гримасничать (парейдолические иллюзии. В этом периоде можно выявить готовность пациентов к возникновению галлюцинаций с помощью симптомов Липмана. Первые галлюцинаторные образы нередко представляют собой сплетающиеся полосы (пучки веревки, свисающая с потолка стружка, серпантин, клочья паутины, клубки змей. Затем возникают более сложные галлюцинации комната заполняется людьми или животными. Больные пытаются защититься от них, выгоняют их из квартиры, стараются схватить их руками, размахивают ножом. Наконец, развернутая картина делирия приводит к полному преображению всей обстановки. Пациенты считают, что попали на работу или в винный магазин, видят преследующих их людей, спасаются бегством и не могут найти выход, так как не видят реальных предметов обстановки. Этот период характеризуется чрезвычайным страхом и резким психомоторным возбуждением. Типичная продолжительность делирия — несколько (2-5) дней. Все это время у пациента отсутствует сон. Хотя днем он ведет себя значительно спокойнее, может лежать в постелив состоянии легкой дремоты, однако при расспросе оказывается, что галлюцинации сохраняются. Вечером самочувствие ухудшается, появляются все новые обманы восприятия, нарастает психомоторное возбуждение. Прекращение делирия критическое больной засыпает и после 8-12 ч. глубокого сна просыпается без признаков психоза. Некоторое время может сохраняться резидуальный бред, однако такие ошибочные суждения нестойки ив течение нескольких последующих часов проходят без специального лечения. При типичном течении, больной может много рассказать о пережитых обманах восприятия, однако не помнит реальных событий, происходивших в это время. Лучше запоминается начало психоза. Причиной возникновения делирия бывают самые разные экзогенные и соматогенные заболевания (интоксикации, инфекции, лихорадочные состояния, ЧМТ, ожоговая болезнь, сосудистая недостаточность. Неблагоприятное развитие может повлечь за собой развитие тяжелых форм делирия — профессионального и мусситирующего. Профессиональный делирий делирий занятости, бред занятий) — делирий с преобладанием однообразного двигательного возбуждения в форме привычных, выполняемых в повседневной жизни действий еда, питье, уборка и т.п., или же действий, имеющих прямое отношение к профессии заболевшего — отпуск товаров, шитье, работа на кассовом аппарате и т.д. Двигательное возбуждение при профессиональном делирий происходит, как правило, на ограниченном пространстве. Оно сопровождается или произнесением отдельных словили же является "немым. Речевой контакт часто невозможен. Иногда удается получить односложный ответ. Его содержание отражает патологические переживания. |