Общая психопатология
 Скачать 0.75 Mb.
|
|
Индуцированный бред ― своеобразное заражение, передача имеющегося у первично заболевшего лица (индуктора) бредовых переживаний другому лицу, для которого индуктор является авторитетом (соседи по палате, родственники, друзья. При этом если индуцированный человек психически здоров, то он выполняет роль только ретранслятора, и при прекращении общения с индуктором, эти идеи довольно быстро подвергаются разрушению. Резидуальный бред возникает после перенесенного состояния нарушенного сознания и строится на основе связанных с этим расстройств памяти (типа «островковых воспоминаний) тек больному возвращается критика к перенесенному состоянию, но остаются островки некритичности. Например больной после перенесенного делирия, вовремя которого он считал, что находится в секретной лаборатории, где проводят эксперименты по ампутации нижних конечностей, и вживлению металлических аналогов, через несколько дней, в беседе с врачом о своем состоянии, говорил доктор, я понимаю, что это было психическое расстройство, что все привиделось, что, на самом деле, я находился в психиатрической больнице. Все понятно. Только скажите, а куда отрезанные ноги относились?» Стадии формирования бреда трема — бредовое предчувствие, тревога, обнаружение источника формирования новой логической цепи апофена — формирование гештальта бреда — образование бредовой идеи, ее кристаллизация, иногда внезапное озарение апокалипсис — распад бредовой системы вследствие терапии или аффективного истощения. Динамика бреда. В процессе развития психического заболевания бредовые идеи претерпевают определенную эволюцию. Французский психиатр Маньян в результате многолетнего исследования выяснил, что если на бредне воздействовать лекарственными средствами, то он имеет следующую динамику: Бредовое продромальное состояние или бредовое настроение. Больной без всякой причины и повода чувствует сильнейший физический и психический дискомфорт, диффузную тревогу, связанную с реальными событиями и окружением, испытывает ощущение надвигающейся беды, несчастья, трагедии, настороженной подозрительности, внутренней напряженности. Этот период, являясь как бы предтечей бреда, длится от нескольких часов до нескольких месяцев. Кристаллизация бреда. У больного формируются бредовые идеи персекуторного характера. Кристаллизация бреда наступает по типу озарения. Внезапно, больной осознает, почему он плохо (беспокойно, тревожно) чувствовал себя на протяжении определенного периода, оказывается, на него воздействовали какими-то лучами из соседнего дома и пытались сбить столку сотрудники иностранных спецслужб. Второй этап, как правило, длится многие годы, иногда десятки лети даже всю жизнь больного. Формирование бреда величия. В мучительном обдумывании, почему преследуют и читают мысли именно его, а нелюбого другого человека, больной постепенно приходит к убеждению, что выбор пал на него, так как у него светлая голова, необыкновенные способности, талантливейшие мозги или он является боковой ветвью знаменитой династии физиков-ядерщиков. Так формируется бред величия с соответствующим пафосным поведением и нелепым стилем жизни. Больные периодически устраивают великокняжеские приемы или собираются в космические экспедиции. Переход бреда на этап величия обычно свидетельствует о неблагоприятном течении эндогенного процесса. Распад бредовой структуры наступает после этапа бреда величия и свидетельствует о такой степени слабоумия, когда психика больного уже не в состоянии удерживать стройную, хотя и построенную по законам паралогики, бредовую структуру. Бред распадается на отдельные фрагменты, не определяющие уже стиль поведения больного. Так пациент, горделиво утверждающий, что он самый богатый человек на планете, через несколько минут, подобострастно просит у соседа по палате несколько рублей для покупки сигарет или подбирает окурки. При этом минутные эпизоды бреда величия со временем становятся все более редкими и могут возникать уже только как отблики на фоне конечного(апатико- абулического) состояния. Фабула бреда ― это сюжет, содержание бредовой мысли, эмоционально переживается больным. В соответствии с доминирующей эмоцией, выделяют три группы фабул (см. табл. 3). Таблица Основные фабулы бреда и их клинические варианты. Персекуторный бред Депрессивный бред Бред величия Бред преследования Воздействия Отравления Материального ущерба Ревности Инсценировки Отношения Сутяжный Самоуничижения Самообвинения Греховности Ипохондрический Дисморфоманический Бред Котара Богатства Изобретательства Реформаторства Высокого происхождения Любовный 1. Бред персекуторный: преследования, отравления, материального ущерба, ревности, воздействия, отношения, колдовства (порчи, овладения. Последние три понятия составляют архаические формы бреда, содержание которых непосредственно вытекает из бытующих в обществе представлений. Бредовые идеи преследования, особенно на стадии их возникновения, часто сопровождаются тревогой, страхом, нередко выступают, как определяющий фактор поведения больного, что может обуславливать его опасность для окружающих и могут требовать неотложную госпитализацию в недобровольном порядке. Опасность усиливается, когда причиняемое, по мнению больного, зло находит конкретного носителя из ближайшего окружения. Депрессивный бред может встречаться в следующих клинических вариантах самообвинения, самоуничижения, греховности, злого могущества, ипохондрический, дисморфоманический, нигилистический. Каждый из этих вариантов может иметь свои особенности и фабулу. Однако все они существуют на фоне сниженного настроения. Диагностическую значимость имеет установление последовательности появления психопатологических феноменов что является первичным – бредовые идеи соответствующего содержания или депрессивное настроение. Депрессивные идеи могут определять поведение больных и, соответственно, приводить к общественной опасности больного (в первую очередь для самого себя, т.к. возможны покушения на самоубийство. Наиболее интенсивный и сложный по содержанию депрессивный бред возникает при затяжных тревожных депрессиях. В этих случаях часто развивается бред Котара. Бред Котара характеризуется фантастическими идеями отрицания или громадности. При наличии идей отрицания больной сообщает об отсутствии у него моральных, интеллектуальных, физических качеств (нет чувств, совести, сострадания, знаний, способности чувствовать. При наличии соматопсихической деперсонализации, часто больные жалуются на отсутствие желудка, кишечника, легких, сердца и. т. д. Могут говорить не об отсутствии, а о деструкции внутренних органов (высох мозг, атрофировался кишечник. Идеи отрицания физического Я называют нигилистическим бредом. Отрицание может распространяться на различные понятия внешнего мира (мир мертв, планета остыла, нет звезд, веков. Часто при бреде Котара больные обвиняют себя во всевозможных свершившихся или грядущих мировых катаклизмах (бред отрицательного могущества) или высказывают идеи о вечных мучениях и невозможности умереть бред мучительного бессмертия. 3. Бредовые идеи величия всегда отмечаются на фоне повышенной самооценки больного. Высказывания больного о своих необыкновенных способностях, положении или деятельности приобретают грандиозный размаха их неадекватность бросается в глаза любому человеку (я управляю земным шаром. Идеи величия чаще всего характерны для более поздних стадий психического заболевания или для тяжелых, быстро прогрессирующих и приводящих к слабоумию органических поражений головного мозга. Нарушения памяти. Память — это способность запечатлевать, сохранять и воспроизводить информацию. Память по латыни mnesis, поэтому процесс памяти носит название мнестического. В работе памяти можно выделить 4 относительно независимые функции: -запоминание; -сохранение; -узнавание; -воспроизведение. Различают непроизвольную память (запоминание происходит без усилий человека) и произвольную (при которой запоминание является результатом активного сосредоточения внимания и целенаправленной деятельности. Также память делится на- Двигательную- Образную память- Зрительную- Эмоциональную память- Вербальную- Висцеральную. В зависимости от организации процессов памяти и длительности удержания информации различают непосредственный отпечаток сенсорной информации (это система удерживающая довольно точную и полную картину мира, воспринимаемую органами чувств, длительность хранения – 0,1-0,5 сек.); кратковременную память (удерживаемая информация представляет собой неполное отображение событий, которые произошли на сенсорном уровне, а непосредственную интерпретацию этих событий, длительность несколько секунд, минут); долговременную память (срок хранения информации, обусловленный долговременной памятью, сравним с продолжительностью жизни человека. Количественные нарушения памяти ― дисмнезии. — Гипермнезия характеризуется непроизвольным наплывом воспоминаний прошлого, повышенной способностью к запечатлению, продолжительным удержанием информации и легкостью ее воспроизведения. Гипермнезии характерны для некоторых пароксизмальных расстройств, интоксикаций психоактивными веществами, гипоманий. Как моносимптом они могут быть у психически здоровых личностей, в частности, такая гипермнезия была у С. Рихтера, который через много лет помнил, как выглядела машина, в которой его много лет назад везли на выступление, и как выглядели руки мальчика, листавшего ему партитуру на выступлении Гипомнезия — ослабление памяти с трудностями запоминания, удержания и воспроизведения. Характерно для астенических состояний, депрессии, органических расстройств Амнезии — выпадение фрагментов памяти. Диссоциативная амнезия ― характеризуется забыванием эмоционально значимых травматических событий, является частным случаем экстремального вытеснения, как естественного свойства памяти перемещать воспоминание о травматическом событии в бессознательное. Воспроизведение воспоминания в этом случае возможно входе психоаналитического процесса или в гипнозе. Ретроградная амнезия — выпадение памяти на события, предшествующие травме, чаще — черепно-мозговой травме. Антероградная амнезия — выпадение событий, происходящих после стресса или черепно-мозговой травмы. Ретроантероградная – выпадение из памяти событий, происходивших до, вовремя и после острого периода болезни. Фиксационная амнезия — резкое ослабление или отсутствие способности запоминать, фиксировать текущие события. В связи с этим слабеет или утрачивается память о текущих, недавних событиях, но сохраняется способность полного вспоминания приобретенного ранее опыта. Невозможность фиксировать текущие события приводит к неспособности ориентироваться вместе и во времени (амнестическая дезориентировка). Такой больной плохо ориентируется в стационаре, не может запомнить персонал, окружающих больных, даты. Прогрессирующая амнезия характеризуется последовательным разрушением памяти от настоящего к прошлому, при этом события далекого прошлого помнятся лучше, чем события настоящего или ближайшего прошлого. Закон утраты памяти от настоящего к прошлому обозначается законом Рибо. Таким образом происходит нарушение памяти при большинстве органических атрофических расстройств головного мозга, в частности болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. Воспроизведение следов памяти может быть нарушено в результате расстройств речи, в этих случаях пациент не может назвать предмет, потому, что не помнит, как он называется, но помнит, для чего он нужен (амнестическая афазия. Кроме того, воспроизведение памяти может быть нарушено в результате нарушения узнавания предмета (сенсорная афазия) или нарушения опознавания предназначения (смысла) предметов или явлений (семантическая афазия) Парамнезии — это процессы искажения воспоминаний, они включают в себя конфабуляции — замещение участков выпавшей памяти фантазиями или фантастическими бредовыми построениями (конфабуляторный бред. В этих случаях пациент рассказывает о якобы совершенных им в прошлом подвигах, достижениях, богатстве или преступлениях псевдореминисценции — замещение участков нарушенной памяти фрагментом из иного участка прошлого, которое реально происходило с пациентом. Указанное воспоминание напоминает путаницу дат криптомнезии — пациенты приписывают себе воспоминания и сведения, полученные от других лиц, из литературных источников, телевидения. Иногда эти явления называют невольным плагиатом. Характерно для органических расстройств и бреда эхомнезии — ощущение, что происходящее ранее происходило в прошлом, или виделось в сновидениях и далее повторяется. У больных возникает ощущение, что это происходит уже не ой, а в 3-ий, 4-ый раз. — палимпсесты — существует двоякое описание указанного симптома. Как кратковременное выпадение памяти при алкогольном токсическом опьянении с сужением сознания и при патологическом аффекте. Другое определение палимпсеста связано с одновременным воспроизведение двух равнозначных воспоминаний, которые приходятся на один и тот же период времени, при этом пациент колеблется, которое из них является существенными реальным. Расстройства внимания Внимание – это избирательная направленность на тот или иной объект и сосредоточенность на нем, углубленность в направленную на объект познавательную деятельность. Различают следующие основные свойства внимания: объем - число поступающих сигналов или ассоциаций, которые одновременно удерживаются в поле ясного сознания концентрация внимания - интенсивность его сосредоточения на объекте деятельности избирательность – степень помехоустойчивости какого-либо вида деятельности распределяемость – концентрация внимания неводном, а в двух или большем числе разнородных фокусов устойчивость – длительность, с которой выделенные вниманием процессы сохраняют доминирующий характер переключаемость внимания – способность быстро выключиться из одних установок и включиться в новые. Также выделяют активное и пассивное внимание. Пассивное – привлекается сильным, новым, либо интересным раздражителем. Активное – субъект может намеренно сосредоточить внимание тона одном, тона другом объекте. Активное внимание, в отличии от пассивного, свойственно только человеку. К расстройствам внимания относят: Гипопрозексию (ослабление внимания) – снижение способности активно направлять и фиксировать внимание (рассеяность); Гиперпрозексия – усиление пассивного внимания. Чрезвычайная отвлекаемость и откликаемость на несущественные события. Особенно выраженная отвлекаемость называется гиперметаморфоз; Парапрозексия – нарушение внимания, когда напряженное ожидание блокирует способность вовремя заметить появление соответствующего объекта. Инертность внимания – неспособность к быстрому и частому переключению внимания с одного явления на другое Патологическая прикованность – некоторые факты заслоняют в сознании больного все другие события. Расстройства интеллекта. Интеллект — интегративная психическая функция, включающая способность к познанию, уровень знаний и способность их использовать. Интеллект характеризуется, прежде всего, умением отделять второстепенное от существенного, формировать суждения, делать умозаключения, устанавливать взаимосвязи. Предпосылки интеллекта включают память, внимание, объем знаний, умственную работоспособность. Слабость предпосылок интеллекта нарушает интеллектуальную деятельность. Основные синдромы нарушения интеллекта – олигофрения (малоумие) и деменция (слабоумие). Олигофрения – врожденное или рано приобретенное не прогрессирующее нарушение интеллекта, развившееся вследствие повреждения головного мозга до рождения ребенка или впервые года его жизни. Традиционно принято разделять олигофрению по степени выраженности на идиотию, имбецильность и дебильность. Дебильность – легкая умственная отсталость со склонностью к конкретно- ситуационному мышлению. IQ варьирует от 70% до 50%. Резкое снижение способности к формированию отвлеченных понятий нивелируется у этих больных неплохой памятью, развитой речью и высокой способностью к подражанию. Люди с дебильностью нередко получают начальное или неполное среднее образование, учатся с трудом, преимущественно путем зазубривания материала. В большинстве случаев они могут освоить несложную профессию и работать под руководством наставника. Имбецильность – тяжелая умственная отсталость, при которой больные неспособны к абстрактному мышлению. IQ от 50% до 20%. Познавательная деятельность ограничивается образованием представлений. Речь косноязычная заикание, плохая артикуляция, словарный запас резко ограничен несколькими сотнями слов. Фразовая речь возможна не всегда, фразы односложные. Движения плохо координированы, неуклюжи, однако при настойчивом обучении удается воспитать у них навыки самообслуживания. В большинстве случаев имбецилы могут жить в своей семье. Настойчивая работа сними позволяет достичь большей адаптации. Идиотия – наиболее глубокая степень умственной отсталости. IQ < 20%. Больные беспомощны, сознательная речь у них отсутствует, эмоциональные реакции примитивны (крик, плач, они не распознают родителей и знакомых. Двигательная сфера неразвита. Некоторые больные не могут ходить, совершают лишь стереотипные движения (раскачивание. Психический дефект при идиотии нередко сочетается с множественными дефектами формирования внутренних органов. Следует отличать от олигофрении такой вид психического дизонтогенеза, как задержка психического развития (ЗПР). ЗПР связанна с замедлением созревания морфофункциональных систем мозга под влиянием тех или иных неблагоприятных факторов и выражается незрелостью психической и психомоторной функции. Диагноз ЗПР следует ставить лишь до выравнивания или компенсации функции. Если этого не произошло, то диагноз ЗПР должен быть изменен на олигофрению. Деменция – приобретенный прогрессирующий или стойкий психический дефект, с преимущественным расстройством интеллектуальных функций. Проявляется нарушением внимания, памяти, мышления, ориентировки, понимания, счета, суждений, речи, способности к обучению. Если при олигофрении интеллект не достигает уровня взрослого человека, то при деменции интеллект снижается от нормального уровня. Клиническая картина слабоумия существенно различается при основных психических заболеваниях – органических процессах, эпилепсии и шизофрении. |