ответы. Общая травматология и ортопедия организация травматологоортопедической помощи в россии, классификация травматизма и его профилактика
 Скачать 432.39 Kb.
|
Травматический спондилолистез II шейного позвонка. Спондилолистезом называется смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему. Позвонок может сместиться назад, вперед или вбок. Такая травма возникает при резком разгибании шеи в сочетании с ударом головы о препятствие (например, при автомобильной аварии, когда тело пассажира смещается кпереди, и он ударяется головой о лобовое стекло). Пострадавшего беспокоят боли в шее и области затылка, усиливающиеся при движениях. Характерным симптомом является вынужденное положение головы: пациент как будто «несет» голову, при этом нередко поддерживая ее руками.Переломы III-VII шейных позвонков. Как правило, такие переломы позвоночника являются результатом резкого сгибания шеи. Чаще всего возникают компрессионные переломы шейных позвонков, реже – оскольчатые. При неосложненных переломах пациент предъявляет жалобы на боль и ограничение движений в шее. Диагностика выполняют рентгенограммы в специальных проекциях (снимки делают через рот). В некоторых случаях дополнительно проводят КТ позвоночника. Лечение переломов шейного отдела позвоночника При неосложенных переломах позвоночника накладывают воротник Шанца или гипсовый корсет сроком до 4 месяцев. При угрозе смещения отломков проводят вытяжение петлей Глиссона или аппаратное вытяжение за череп сроком до 1 месяца, после чего выполняют иммобилизацию жестким воротником на срок до 4 месяцев. При тяжелых повреждениях производят фиксирующие операции с использованием пластин, ламинарных контракторов и трансартикулярных фиксаторов. 36.ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА. Симптомы неосложненных переломов позвонков. В выраженных случаях отмечается резкая болезненность соответствующего остистого отростка, деформация в виде отчетливого горба или заметного выстояния остистого отростка, напряжение спинных мышц (errectortrunci) и расстройство функции в виде более или менее полного выпадения движений невозможности стояния и даже сидения. Ряд обычных клинических симптомов: крепитация, подвижность в области перелома - отсутствует. Кровоподтеки не выражены, так как кровоизлияние распространяется спереди тел позвонков - в области передней продольной связки. Однако следует учесть, что иногда обширные забрюшинные гематомы, наблюдающиеся при переломах тел позвонков, могут обусловить картину острого живота с явлением временного пареза кишечника, что в ряде случаев является поводом к ненужным и вредным лапаротомиям. При повреждениях шейного отдела позвоночника степень выраженности клинических явлений различна в зависимости от характера травмы. При ротационном вывихе характерным является наклон головы и ее поворот. Отмечаются боли, мышечная фиксация с ограничением подвижности. При сгибательном вывихе или компрессионном переломо-вывихе характерна, кроме того, деформация в шейной части позвоночника со сдвигом головы чаще всего кпереди. Для уточнения диагноза рекомендуется тщательное рентгенологическое исследование позвоночника, притом обязательно в двух, а если необходимо - и в трех-четырех проекциях. В трудных случаях, особенно при нарушениях в шейном, верхнегрудном отделах, важно применение томографического метода. Наиболее характерным рентгенологическим признаком является уменьшение высоты тела позвонка, особенно в вентральном его отделе. Нередко отмечается наличие переднего клиновидного фрагмента. Специального внимания требует состояние задних элементов позвонка, так как возможен перелом дуг и остистых отростков. Следует учесть также степень смещения в виде клиновидного оседания тела, изменения оси позвоночника и смещения в переднезаднем направлении. На переднезаднем снимке выявляется сужение или отсутствие межпозвонкового промежутка, уменьшение высоты тела сплющенного позвонка; при более значительном размозжении ширина тела может быть увеличена. В процессе комплексного исследования больного с повреждением позвоночника следует учитывать изменения со стороны нервной системы. При неосложненных переломах нередко определяются радикулиты. Они проявляются упорными болями в области грудной клетки, которые носят опоясывающий характер или иррадиируют в пояснично-крестцовую область или нижние конечности. При более серьезных повреждениях позвоночника возможно повреждение спинного мозга и его образований, поэтому тщательное исследование больного невропатологом является обязательным. Основная задача лечения компрессионных переломов тел позвонков - создание наиболее благоприятных условий для заживления в области перелома и возможно быстрого восстановления функциональной способности больного. Большое значение имеет борьба с угрозой кифотической деформации позвоночника в зоне перелома, обычно неизбежно влекущей за собой весьма длительную перестройку всего позвоночника (парагиббарные лордозы). Так как даже при изолированных компрессионных переломах тел позвонков страдает весь позвоночник и резко нарушаются его нормальные статико-динамические функции, при лечении больного необходима максимальная забота о возможно раннем и полном функциональном восстановлении позвоночника. При этом нужно учесть значительно ограниченные возможности анатомического восстановления при повреждениях позвоночника по сравнению с повреждениями костно-суставного аппарата конечностей. В практическом отношении следует выделить две подгруппы компрессионных переломов: а) переломы с умеренной компрессией тел, не сопровождающиеся нарушением нормальной оси и физиологических изгибов позвоночника, т. е. переломы без смещения; б) переломы с более значительной компрессией, сопровождающиеся смещением, которое обусловливает первичную кифотическую деформацию, и вызывающие в дальнейшем вторичные изменения формы позвоночника в различных его отделах. При лечении больных с переломами первой группы основным является реклинация позвоночника с целью максимальной разгрузки передних, или (вентральных, отделов тел позвонков, что обеспечивает нормальный процесс заживления в месте перелома, а также предупреждает развитие вторичных деформаций и различных осложнений со стороны нервной системы. Наиболее рациональным положением, надежно реклинирующим позвоночник, считается положение больного на животе на жесткой кровати с подложенной под грудь подушкой; под голени также подкладывается небольшая подушка. Положение больного на животе по сравнению с нередко применяемым положением на спине имеет преимущества, так как при этом достигается разгрузка спонгиозного вещества тела позвонка. При лечении больных с переломами второй группы (со смещением) необходимо предпринять ряд мероприятий по устранению или уменьшению существующей деформации. С этой целью используются два метода: метод одномоментной репозиции, проводимой под местной анестезией 10 мл 1 % раствора новокаина (паравертебрально) путем реклинации позвоночника, и метод постепенной репозиции. При переломах грудных позвонков реклинация осуществляется путем укладывания больного на двух неравной высоты столах. Под действием тяжести туловища происходит его провисание и расправление сплющенных тел позвонков. При переломах поясничных позвонков вправление производится при укладывании больного на стол в положение на животе и постепенном вытяжении за обе нижние конечности. После вправления фиксацию осуществляют с помощью гипсового корсета или гипсовой кроватки. Рекомендуется также реклинационное положение на животе или спине на жесткой кровати с валиком, подложенным в области перелома. Метод постепенной репозиции состоит в том, что коррекцию деформации производят при положении больного в гипсовой кроватке путем подкладывания ватных пелотов под область перелома; толщину пелотов постепенно увеличивают. Вследствие умеренного, но все возрастающего давления пелотов происходит постепенное частичное расправление сплющенных тел позвонков. Суставные и остистые отростки сближаются и сдавленные межпозвонковые диски также расправляются. В результате происходит постепенное уплощение кифотической деформации позвоночника. Другим методом постепенной репозиции является вытяжение позвоночника с помощью лямок, подведенных в подмышечные впадины, с одновременной коррекцией деформации путем подкладывания под область перелома небольшой подушечки с льняным семенем или песком. Толщину подушечки постепенно увеличивают. Функциональное восстановление является важнейшей задачей лечения и должно начинаться в возможно более ранние сроки, как только стихнут острые боли в позвоночнике. Упражнения при обеих группах переломов (без смещения и со смещением) начинают уже на 7-10-й день после повреждения. Движения больные, находящиеся с самого начала в положении на животе, производят под наблюдением врача или методиста по лечебной физкультуре. Лечебная гимнастика проводится по определенной схеме. В первые IV2-2 недели назначаются движения для верхних и нижних конечностей, т. е. в более отдаленных от места повреждения сегментах. В следующие 2-3 недели приступают к движениям для туловища; их постепенно усложняют по объему и степени трудности. Основной целью лечебной гимнастики является борьба с мышечной атрофией и тугоподвижность позвоночника. Одновременно с гимнастическими упражнениями назначается также массаж мышц туловища. Начиная с 5-6-й недели больному разрешают поворачиваться на спину, и в этом положении также проводят ряд упражнений туловища и конечностей. Через 8-9 недель больной поднимается с постели; лечебная гимнастика и массаж продолжаются; дополнительно назначаются физиотерапевтические процедуры. В дальнейшем больной может быть переведен на амбулаторное лечение. Режим сохраняется тот же: тщательно проводится гимнастика, больной должен спать на жесткой постели еще в течение 3-4 месяцев. Сидеть разрешают через 4-5 месяцев после повреждения. Трудоспособность больных, не занимающихся тяжелым физическим трудом, восстанавливается через 6-8 месяцев. Лицам, занимающимся тяжелым физическим трудом, показан перевод на облегченную работу в течение 8-12 месяцев. К фиксации ортопедическими корсетами можно прибегать лишь у отдельных больных с наличием упорных болей. У больных с переломами со смещением, которым назначена гипсовая кроватка или гипсовый корсет после одномоментной или постепенной репозиции, лечебная гимнастика, а в дальнейшем и массаж проводятся также систематически. В первый период движения конечностями осуществляются при положении на животе в то время, когда больного на 0.5-1 час освобождают от кроватки и поворачивают на живот. Начиная с 8-9-й недели разрешаются движения туловища при положении больного на спине; временно больного освобождают от кроватки. Лечение в стационаре больных этой группы проводится в течение 3 месяцев, в дальнейшем их переводят на амбулаторное лечение. Сроки восстановления трудоспособности больных различны в зависимости от их профессии, степени достигнутой коррекции, наличия осложнений, радикулитов и пр., в среднем они колеблются от 4-6 до 12 месяцев. Больным пожилого возраста с наличием болевого синдрома, упорных радикулитов и других осложнений рекомендуется пользоваться временными ортопедическими корсетами. Наиболее распространенным методом лечения вывихов и переломов шейных позвонков является вытяжение с помощью петли Глиссона; головной конец кровати при этом высоко поднят. В последнее время рекомендуется скелетное вытяжение за череп с помощью специального клемма. В отдельных случаям применяют одномоментное вправление, при более легких повреждениях (ушибы и дисторзии) - повязку в виде воротника Шанца. После снятия вытяжения при более серьезных повреждениях накладывают гипсовый корсет на 2-3 месяца. При явлениях со стороны нервной системы при соответствующих показаниях (сдавление спинного мозга, опасность восходящего миелита и пр.) рекомендуется оперативное лечение в виде ламинэктомии в возможно более ранние сроки. 37. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННЫХ И ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА. Во второй половине XX века одним из основных методов фиксации позвоночника было фиксация пластинами за остистые отростки позвонков. Эти пластины блокировали позвоночник на уровне 5 позвонков, что отрицательно сказывалось на биомеханики позвоночника, а также могли смещаться при нагрузке. Фиксации за дужки позвоночника в конструкциями типа Харингтона достаточно травматична, создает опасность повреждения корешков спинного мозга, а также не исключает возможность миграции импланта. Прототипом современных фиксаторов являлась методика Рой-Камилла, позволяющая стабильно фиксировать позвоночника за тела позвонков также исключающие движение сразу в нескольких позвоночных сегментах. Одним из первых методов фиксации блокирующим позвоночник на уровне всего 2 позвоночных сегментов был метод Юмашева-Силина. принципы малоинвазивной хирургии при проведении операций позволяет поднимать пациентов через 4-6 суток на ноги. Сейчас эту методику использует как дополнение к другим методом фиксация для восстановления между остистых связок. Транспедикулярная фиксация позвоночника - самый распространенный способ фиксации средний грудных (от 6 грудного и ниже и поясничных позвонков), Позволяющий не выключать и движению много позвоночных сегментов. При этом обеспечивает высокую стабильность. Через ножки позвонков с интраоперационным рентгенконтролем выши и ниже сломанного позвоночника вводят винты в тела позвонков. Специальными инструментами осуществлять тракцию по оси позвоночника и и реклинацию позвонка. Метод позволяет исправить и боковую деформацию. После репозиции можно заполнить образовавшуюся пустоту в сломанном позвонке ауто (костная крошка) или алло материалам (цементом, керамикой). Постельный режим проводит до снятия швов 12 суток, а затем пациент активизирует до 6 недель в легком съёмным корсете, которую он надевает во время ходьбы или сиденья. С 7-й недели показано плавание при отсутствии осложнений. Трудоспособность восстанавливается уже через 6 недель 38.ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ИНФИЦИРОВАНИЮ. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО КАПЛАНУ И МАРКОВОЙ. ТЕХНИКА ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ. Открытый перелом (ОП) – это повреждение кости, сочетающееся с нарушением целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей. Переломо-вывих(ОПВ) и вывих(ОВ) считают открытыми, если зона перелома и полость сустава сообщается с внешней средой. Степень тяжести и прогноз ОП определяется количеством нежизнеспособных тканей и степенью микробного загрязнения раны. Количество нежизнеспособных тканей зависит от силы, площади и типа воздействия травмирующего агента. Переломы, возникающие в результате удара тупым предметом, сдавления или раздавливания конечности, при которых возникают ушибленные, размозженные и рваные раны, в прогностическом плане хуже, чем ОП с рубленными или колотыми ранами. У большей части больных с открытыми переломами зона повреждения подкожной клетчатки и мышц значительно обширнее, чем размеры кожной раны. Чем обширнее, глубже и тяжелее повреждение кожи и подлежащих мягких тканей при открытых переломах, тем больше вероятность развития тяжелой инфекции. На фоне обширных разрушений даже небольшая степень микробного загрязнения может привести к гнойным осложнениям, а быстро покрывающаяся корочкой маленькая ранка может создать в зоне ОП прекрасные анаэробные условия для развития такого грозного осложнения как газовая гангрена. Тяжесть течения открытых переломов в значительной степени зависит и от локализации перелома. Инфекционные осложнения ОП костей нижних конечностей возникают чаще, чем на верхней конечности. Это объясняется тем, что нижняя конечность имеет больший массив мышц, кожа более загрязнена, и в рану может попадать почва. Существенное влияние на течение открытых переломов оказывает расположение раны и анатомические особенности области перелома. Так, например, ушибленные раны голени, расположенные на передней поверхности голени чаще, чем раны задней поверхности, сопровождаются некрозом кожи, обнажением кости, остеомиелитом и другими осложнениями. Это объясняется тем, что кость по передней поверхности прикрыта только кожей и тонким слоем подкожной жировой клетчатки. Как уже отмечалось, большое значение на течение ОП имеют биологические особенности в зоне перелома. Бактериологическое исследование ран при свежих открытых переломах показывает, что в 10-18% случаев рана остается стерильной; в остальных случаях посевы из раны наиболее часто дают рост стафилококков или различных сочетаний нескольких микробов. К основным возбудителям, формирующим первичное микробное загрязнение, относятся следующие группы микроорганизмов: спорогенные бактерии фекального происхождения (клостридии); грамм(-) кишечные бактерии ( протей, Е.coli, pseudomonas); пиогенные кокки (стафилококк, стрептококк). Повторные посевы из ран после первичной хирургической обработки выявляют рост микрофлоры приблизительно у 15-20% больных, однако у подавляющего большинства из них, несмотря на остаточное микробное загрязнение, ОП протекают без осложнений, а раны мягких тканей заживают первичным натяжением, так как в здоровых тканях нет условий для жизнедеятельности микробной флоры. Классификация открытых переломов. По механогенезу травмы ОП разделяют на: первично- и вторично открытые. По виду повреждения вместе с ОП выделяют также открытые переломо-вывихи и вывихи. По локализации: внутрисуставные переломы и переломо-вывихи (эпиметафиза) и внесуставные переломы (метафизарные и дифизарные). В 1967 году А.В.Капланом и О.Н.Марковой была предложена классификация, которая объединила в себя практически все критерии и сохраняет практическую ценность до настоящего времени. В приведенной классификации тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех букв алфавита. Римские цифры обозначают размер раны: рана размером до 1,5 см; от 2 до 9 см от 10 см и более; дефект кожных покровов на большом протяжении, Буквы обозначают вид - тяжесть и обширность повреждения мягких тканей: А - повреждение, при котором жизнеспособность их не нарушена или мало нарушена, например при колотых, рубленых ранах или от разрыва или лопания; Б - повреждения мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность которых полностью или частично нарушена в ограниченной зоне, чаще всего это ушибленные или рваные раны; В - тяжелые повреждения мягких тканей, жизнеспособность которых нарушена на значительном протяжении (обычно это наблюдается при размозженных и раздавленных ранах). Первичная хирургическая обработка раны - это оперативное вмешательство, направленное на создание оптимальных условий для заживления раны, профилактики инфекционных осложнении (программа минимум), восстановление анатомических взаимоотношений в ране с целью быстрейшего восстановления функции (программа максимум). Основными задачами хирургической обработки ОП являются: очищение раны от инородных тел и загрязнения; удаление свободно лежащих костных отломков; иссечение нежизнеспособных тканей; закрытие раны и превращение ОП в закрытый перелом. Основное значение ПХО в том, что она позволяет устранить среду для развития микроорганизмов и восстановить нарушенное травмой кровообращение в очаге перелома. ПХО должна производиться в первые 6-8 часов после травмы. За это время микроорганизмы не успевают проникнуть вглубь тканей и распространиться по лимфатическим и кровеносным путям. Применение антибиотиков и современных химиотерапевтических средств расширяет возможности в борьбе с инфекцией и позволяет при необходимости удлинить сроки выполнения ПХО до 48 часов после травмы и более. Причинами отсрочки ПХО при множественной и сочетанной травме могут быть: травматический шок; массивная кровопотеря; повреждение жизненно важных органов, требующих операции по жизненным показаниям. ПХО включает следующие этапы: механическая очистка раны; промывание костной раны; рассечение краев кожной раны; иссечение мертвых тканей; фиксация костных отломков; гемостаз; дренирование; ушивание раны. При сочетанных открытых повреждениях восстановление анатомических образований необходимо производить в следующем порядке - кость, артерия, вена, сухожилия и мышцы, нервы. Для предупреждения скопления в фасциальных пространствах крови и раневого секрета необходимо применять полноценное дренирование раны. ПХО ОП завершается закрытием раны. Наложение швов может быть произведено сразу в конце операции или может быть отсрочено. В зависимости от сроков наложения на рану швы подразделяются: первичный ранний (24 ч); первичный отсроченный (48 ч); вторичный ранний (вторая неделя со дня операции); вторичный поздний (3-4 неделя). Первичный шов противопоказан: когда нет уверенности в полноценности хирургической обработки; при обширных размозженных ранах; при плохой васкуляризации тканей; 39. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК. ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. Травматический шок – синдром, возникающий при тяжелых травмах; хар-ся критическим снижением кровотока в тканях и сопровождается клинически выраженными нарушениями кровообращения и дыхания. Патогенез. В результате тяжелого ранения или травмы у раненого формируется один либо несколько (при множественных или сочетанных травмах) очагов повреждения тканей либо органов. При этом повреждаются сосуды различного калибра — возникает кровотечение, происходит раздражение обширного рецепторного поля — возникает массивное афферентное воздействие на центральную нервную систему, повреждается более или менее обширный объем тканей, продукты их распада всасываются в кровь — возникает эндотоксикоз. При повреждении жизненно важных органов происходит нарушение соответствующих жизненно важных функций: повреждение сердца сопровождается снижением сократительной функции миокарда; повреждение легкого — снижением объема легочной вентиляции; повреждение глотки, гортани, трахеи — асфиксией. В результате действия этих патогенетических факторов на обширный афферентный рецепторный аппарат и непосредственно на органы и ткани запускается неспецифическая адаптационная программа защиты организма. Следствием этого является выброс в кровь адаптационных гормонов: актг, кортизола, адреналина, норадреналина. Возникает генерализованный спазм емкостных сосудов (вен), обеспечивающий выброс резервов крови из депо — до 20% оцк; генерализованный спазм артериол приводит к централизации кровообращения и способствует спонтанной остановке кровотечения; тахикардия обеспечивает поддержание должного объема кровообращения. Если тяжесть травмы и объем кровопотери превышают защитные возможности организма, а медицинская помощь запаздывает — развиваются гипотония и гипоперфузия тканей, являющиеся клинической и патогенетической характеристиками травматического шока iii степени. Таким образом, механизм развития травматического шока моноэтиологический (травма), но полипатогенетический (кровотечение, эндотоксикоз, повреждение жизненно важных органов, афферентное воздействие на центральную нервную систему), в отличие от геморрагического шока (например, при колото-резаных ранениях с повреждением крупных сосудов), где патогенетический фактор один — острая кровопотеря. Диагностика и классификация травматического шока. В течении травматического шока выделяют две фазы: эректильную и торпидную. Эректильная фаза относительно короткая. Её продолжительность колеблется от нескольких минут до нескольких часов. Больной в сознании, беспокоен. Отмечают двигательное и речевое возбуждение. Нарушена критика оценки собственного состояния. Бледен. Зрачки обычных размеров, реакция на свет живая. Пульс хорошего качества, учащён. Артериальное давление в пределах нормы. Повышены болевая чувствительность и тонус скелетных мышц. Торпидная фаза шока характеризуется угнетением жизненно важных функций организма и в зависимости от тяжести течения делится на три степени: — шок I степени. Сознание сохранено, отмечают лёгкую заторможенность и замедленность реакции. Болевая реакция ослаблена. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Пульс хорошего качества, 90-100 в минуту, систолическое артериальное давление 100-90 мм рт.ст. Лёгкое тахипноэ. Тонус скелетной мускулатуры снижен. Диурез не нарушен. — шок II степени. По клинической картине сходен с шоком I степени, но характеризуется более выраженным угнетением сознания, снижением болевой чувствительности и мышечного тонуса и значительными нарушениями гемодинамики. Пульс слабого наполнения и напряжения — 110-120 в минуту, максимальное артериальное давление 90-70 мм рт.ст. — шок III степени. Сознание затемнено, больной резко заторможён, реакция на внешние раздражители заметно ослаблена. Кожные покровы бледно-серые, с синюшным оттенком. Пульс слабого наполнения и напряжения, 130 в минуту и более. Систолическое артериальное давление 70 мм рт.ст. И ниже. Дыхание поверхностное, частое. Отмечают мышечную гипотонию, гипорефлексию, снижение диуреза вплоть до анурии. Большое диагностическое значение в определении степени шока играет индекс алговера: отношение чсс к уровню систолического артериального давления. Первая и доврачебная помощь включает: Остановка наружного кровотечения временными способами, на раны наложить асептические повязки. Инъекция анальгетиков с помощью шприц – тюбиков. Иммобилизация переломов и обширных повреждений транспортными шинами. Устранение механической асфиксии (освобождение верхних дыхательных путей, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе). Раннее начало инфузий кровезамещающих растворов с использованием полевых одноразовых пластиковых инфузионных систем. Первоочередная бережная транспортировка раненых на следующий этап. Первая врачебная помощь. Стабилизация состояния раненого для дальнейшей первоочередной эвакуации. При острых нарушениях дыхания — устраняется асфиксия, восстанавливается внешнее дыхание, герметизируется плевральная полость при открытом пневмотораксе, дренируется плевральная полость при напряженном пневмотораксе, осуществляется ингаляция кислорода. При наружном кровотечении выполняется его временная остановка, а при наличии кровоостанавливающего жгута — осуществляется контроль жгута. Осуществляется внутривенная инфузия 800-1200 мл кристаллоидного раствора (мафусол, лактасол, 0,9% раствор натрия хлорида и др.), а при массивной кровопотере (2 л и более) целесообразна дополнительная инфузия коллоидного раствора (полиглюкин и др.) В объеме 400-800 мл. Инфузия продолжается параллельно выполнению врачебных мероприятий и даже в ходе последующей эвакуации. Обязательным противошоковым мероприятием первой врачебной помощи является обезболивание. Всем раненым с травматическим шоком вводятся наркотические анальгетики. Однако лучшим методом обезболивания являются новокаиновые блокады. Осуществляется контроль транспортной иммобилизации. При внутреннем кровотечении основной задачей первой врачебной помощи является организация немедленной эвакуации раненого на этап оказания квалифицированной или специализированной медицинской помощи, где ему будет выполнена неотложная операция для устранения источника кровотечения. Квалифицированная и специализированная помощь. Раненые с признаками шока должны в первую очередь направляться в операционную для выполнения операций по неотложным показаниям (асфиксия, тампонада сердца, напряженный или открытый пневмоторакс, продолжающееся внутреннее кровотечение и др.) Либо в палату интенсивной терапии для раненых — при отсутствии показаний к неотложной операции (для устранения расстройств жизненно важных функций, подготовки к выполнению срочных хирургических вмешательств или эвакуации). У раненых, нуждающихся в неотложных операциях, противошоковая терапия должна начинаться в приемно-сортировочном отделении и продолжаться под руководством анестезиолога-реаниматолога одновременно с выполнением хирургического вмешательства. В дальнейшем после операции противошоковая терапия завершается в палате интенсивной терапии. 40. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА. КЛАССИФИКАЦИЯ, ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. ВИДЫ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАН. КЛАССИФИКАЦИЯ И ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ШВОВ Черепно-мозговая травма - это повреждение костей черепа или мягких тканей, таких как ткани мозга, сосуды, нервы, мозговые оболочки. Выделяют две группы черепно-мозговых травм — открытые и закрытые. При открытой черепно-мозговой травме повреждены кожный покров, апоневроз и дном раны является кость или более глубоколежащие ткани. Проникающей считается травма, при которой повреждена твердая мозговая оболочка. Частный случай проникающей травмы — отоликворрея в результате перелома костей основания черепа. При закрытой черепно-мозговой травме апоневроз не поврежден, хотя кожа может быть повреждена. Все черепно-мозговые травмы делятся на: Сотрясение головного мозга — травма, при которой не отмечается стойких нарушений в работе мозга. Все симптомы, возникающие после сотрясения, обычно со временем (в течение нескольких дней) исчезают. Стойкое сохранение симптоматики является признаком более серьезного повреждения головного мозга. Основными критериями тяжести сотрясение мозга являются продолжительность (от нескольких секунд до часов) и последующая глубина потери сознания и состояния амнезии. Не специфические симптомы - тошнота, рвота, бледность кожных покровов, нарушения сердечной деятельности. Сдавление головного мозга (гематомой, инородным телом, воздухом, очагом ушиба). Ушиб головного мозга: лёгкой, средней и тяжёлой степени. Диффузное аксональное повреждение. Субарахноидальное кровоизлияние. Одновременно могут наблюдаться различные сочетания видов черепно-мозговой травмы: ушиб и сдавление гематомой, ушиб и субарахноидальное кровоизлияние, диффузное аксональное повреждение и ушиб, ушиб головного мозга со сдавлением гематомой и субарахноидальным кровоизлиянием. Лечение. Все пострадавшие с сотрясением головного мозга, даже если травма с самого начала представляется легкой, подлежат транспортировке в дежурный стационар, где для уточнения диагноза показано выполнение, рентгенография костей черепа, для более точной диагностики, при наличии оборудования может быть проведена КТ головного мозга. Пострадавшие в остром периоде травмы должны лечиться в нейрохирургическом отделении. Пациентам с сотрясением мозга предписывают постельный режим на 5 суток, который затем, с учетом особенностей клинического течения, постепенно расширяют. При отсутствии осложнений возможна выписка из стационара на 7-10-е сутки на амбулаторное лечение длительностью до 2 недель. Медикаментозное лечение при сотрясении головного мозга направлено на нормализацию функционального состояния головного мозга, снятие головной боли, головокружения, беспокойства, бессонницы. Обычно спектр назначаемых при поступлении препаратов включает анальгетики, седативные и снотворные препараты. Болеутоляющие средства (анальгин, пенталгин, баралгин, седалгин, максиган и др.) подбирают наиболее эффективный у данного больного препарат. При головокружении выбирают какое-либо одно из имеющихся лекарственных средств (церукал) Седативные средства. Используют настои трав (валериана, пустырник), препараты, содержащие фенобарбитал (корвалол, валокордин), а также транквилизаторы (элениум, сибазон, феназепам, нозепам, рудотель и др.). Наряду с симптоматическим лечением при сотрясении головного мозга целесообразно проведение курсовой сосудистой и метаболической терапии для более быстрого и полного восстановления нарушений мозговых функций и предупреждения различных посткоммоционных симптомов. Назначение вазотропной и церебротропной терапии возможно только через 5-7 дней после травмы. Предпочтительно сочетание вазотропных (кавинтон, стугерон, теоникол и др.) и ноотропных (ноотропил, аминолон, пикамилон и др.) препаратов. Ежедневный трехразовый прием кавинтона по 1 таб. (5 мг) и ноотропила по 1 капс. (0,4) на протяжении 1 месяца. Для преодоления нередких астенических явлений после сотрясения мозга назначают поливитамины по 1 таб. в день. Из тонизирующих препаратов используют корень женьшеня, экстракт элеутерококка, плоды лимонника. Сотрясение головного мозга никогда не сопровождается какими либо органическими поражениями. В случа, если обнаружены какие-то постравматические изменения на КТ либо МРТ, необходимо говорить о более серьезной травме - ушибе головного мозга. Первичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. Всякая случайная рана – первично-инфицированная, т.к. микроорганизмы в ней быстро размножаются и вызывают нагноение. Этапы ПХО раны: рассечение раны; ревизия раневого канала; иссечение краев, стенок, дна; гемостаз; восстановление целостности тканей; наложение швов на рану. По срокам проведения различают: раннюю (первые 24 часа); отсроченную (первые 48 часов) и позднюю (по истечении 48 часов после ранения) хирургическую обработку раны. Мы различаем следующие виды хирургической обработки ран: Туалет раны(обработка антисептиками, очищение). Полное иссечение раны в пределах асептических тканей, дающее возможность при успешном выполнении заживление раны под швами первичным натяжением. Рассечение раны с иссечением нежизнеспособных тканей, чем создаются условия для неосложненного заживления раны вторичным натяжением. Виды швов: Первичный шов, когда шов накладывается сразу же после ранения и ПХО ран. Первично – отсроченный шов, когда шов накладывается через 3-5-6 дней после ранения. Шов накладывается на предварительно обработанную рану до появления грануляций, если рана хорошая, без клинических признаков инфекции, при общем хорошем состоянии больного. Вторичные швы, которые накладываются не для предупреждения инфекции, а чтобы ускорить заживление инфицированной раны. Среди вторичных швов мы различаем: а) Ранний вторичный шов накладывающийся через 8-15 дней после ранения. Этот шов накладывается на гранулирующую рану с подвижными, нефиксированными краями без наличия рубцов. Грануляции при этом не иссекаются, края раны не мобилизируются. б) Поздний вторичный шов через 20-30 дней и позднее после ранение. Этот шов накладывается на гранулирующую рану с развитием рубцовой ткани после иссечения рубцовых краев, стенок и дна раны и мобилизации краев раны. ПХО ран не производится: а) при сквозных ранах (напр., пулевых) б) при мелких, поверхностных ранах в) при ранах на кисти, пальцах, лице, черепе не производится иссечение раны, а производится туалет и накладываются швы г) не подлежат ПХО гнойные раны д) полное иссечение не осуществимо, если в состав стенок раны входят анатомические образования, целость которых необходимо щадить (крупные сосуды, нервные стволы и т.п.) е) шок. 41. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА КАК ДОМИНИРУЮЩАЯ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ, АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ. Политравма - это совокупность двух повреждений и более, требующих специализированного лечения, характер которого зависит от особенностей каждого из повреждений и от взаимного влияния их на организм. Это не просто сумма повреждений, а именно совокупность, т. е. общий, результирующий итог всех повреждений. Выделяют следующие виды политравм. Множественные повреждения.: Другие виды множественных повреждений. Сочетанные повреждения. Комбинированные поражения. Диагностическая тактика • Последовательная оценка жизненно важных функций, уровня сознания по шкале Глазго, оценка очаговых неврологических нарушений • КТ рекомендуют выполнять всем пациентам, находящимся в бессознательном состоянии в течение более 2 ч, а также всем больным с очаговыми неврологическими симптомами •Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника — у 5% пациентов с тяжёлой ЧМТ наблюдают сопутствующий перелом шейных позвонков • Обзорная краниография показана при подозрении на вдавленный перелом или на перелом основания черепа, которые не удалось визуализировать при КТ. Как скрининговый метод у больных с высокой вероятностью внутричерепной патологии её не используют • МРТ при ЧМТ не обладает какими - либо диагностическими преимуществами по сравнению с КТ, поэтому не может считаться стандартным диагностическим методом. Дифференциальный диагноз — коматозные состояния различной этиологии (при СД, нарушениях мозгового кровообращения [падение может быть результатом инсульта], алкогольном опьянении, передозировке ЛС). |