ответы. Общая травматология и ортопедия организация травматологоортопедической помощи в россии, классификация травматизма и его профилактика
 Скачать 432.39 Kb.
|
|
Лечение. Повреждение сухожилий кисти является абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению. Степень восстановления функции поврежденной кисти зависит не только от тяжести травмы, но и от способов хирургического лечения (оперативных приемов), квалификации хирурга. Применяют местную, проводниковую анестезию и общее обезболивание. Необходимо помнить, что за счет сокращения мышц поврежденных сухожилий диастаз между концами может достигать до 5 см. Для обнаружения поврежденных концов сухожилий сгибателей в ране важно знать в каком положении пальцев произошла травма. При ранении в положении разгибания пальцев периферический конец остается на уровне повреждения и для его отыскания достаточно согнуть палец в межфаланговых суставах, при этом он выдавливается в рану. При повреждении в положении сгибания пальцев периферический конец сухожилия оказывается значительно дистальнее места ранения, а для его отыскания требуются дополнительные разрезы ниже места ранения. При повреждении на уровне н/з предплечья, лучезапястного сустава и пястных костей для обнаружения центрального конца производят максимальное разгибание в суставах пальцев с неповрежденными сухожилиями, при этом поврежденный конец совместно с другими сухожильями подтягивается в рану. Операцию необходимо производить с применением дозированного жгута. Иссечение кожи при рваных, ушибленных, рубленных ранах с большой зоной повреждения должно быть очень экономным, но с обязательным удалением видимых на глаз нежизнеспособных обрывков кожи. После выведения поврежденных концов сухожилий в рану, для предупреждения их последующего смещения целесообразно фиксировать их с помощью инъекционной иглы чрескожно. Найденные концы освежают отсечением острой бритвой 1-2 мм и осуществляют наложение сухожильного шва. Применяются следующие виды швов: классический шов по Кюнео, шов Изелена, шов Фридриха и Ланге, шов Беннеля, двойной шов под прямым углом, шов Вредана, шов Розова, шов Казакова. В зависимости от зоны повреждения сухожилий сгибателей осуществляют: При повреждении в первой зоне и диастазе между сухожильными концами более 1 см выполняют первичный шов, менее 1 см.- производится реинсерция (прикрепление сухожилия к месту отрыва от кости). Вторая зона является «критической», производится иссечение поверхностного сгибателя с целью обеспечения скользящего момента и предупреждения спаечного процесса, выполняется шов только глубокого сгибателя, а центральны конец подшивается к сухожилию глубокого сгибателя. При повреждении в третьей зоне выполняют сшивание обоих сгибателей. На уровне четвертой зоны вскрывается карпальный канал, сшиваются оба сухожилья сгибателей, а карпальная связка не зашивается. Пятая зона благоприятная для восстановления всех поврежденных сухожилий сгибателей. Противопоказанием к восстановлению анатомической целостности поврежденных сухожилий сгибателей пальцев следует считать: 1. наличие ран с большой зоной повреждения и дефектом кожных покровов и сухожилий, когда не представляется возможным соединить концы сухожилий и закрыть рану местными тканями; 2. признаки воспалительного процесса в ране. Послеоперационную иммобилизацию производят непосредственно на операционном столе в положении, какое занимают оперированные пальцы. При повреждении сухожилий одного из II-V пальцев иммобилизируют все пальцы. Изолированная иммобилизация только одного оперированного пальца не создает полного покоя восстановленному сухожилию, так как при активных движениях остальными пальцами происходит попеременное натяжение центрального конца сухожилия на уровне шва. При повреждении сухожилий I пальца иммобилизация осуществляется только одного пальца. Срок иммобилизации до 3 недель. Послеоперационный период . Для профилактики инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия. Первую перевязку производят на второй день. Повязки необходимо сочетать с ультрафиолетовым облучением кисти, назначением для уменьшения отека и улучшения кровообращения магнитотерапию, УВЧ. Швы с кожи снимают на 12-14 день после операции. Трудоспособность восстанавливается в среднем через 2-3 месяца. Застарелые повреждения сухожилий сгибателей. При сроках свыше 3 недель повреждения сухожилий считается застарелыми, что создает определенные трудности для проведения оперативного лечения: большой диастаз (до 6-8 см), наличие рубцовых изменений в зоне повреждения (препятствующих скольжению) и др. Как правило, в этих случаях используют двухэтапные методы пластических операций. Применяются способы пластики сухожилия трансплантатом с сохраненным или восстановленным кровообращением концов сухожилий, с предварительным формированием искусственного влагалища сухожилия. Однако в случаях, когда при ревизии диастаз между концами не превышает 4-5 см, а поврежденные сухожилия адаптируются без значительного натяжения, то возможно наложения вторичного шва. Повреждение разгибателей. В зависимости от уровня повреждения сухожилий разгибателей выделяют: Повреждение паруса разгибателя, Повр. средней порции разгибателя (на уровне среднего межфалангового сустава) Повреждения на уровне пястных костей, Повреждения на уровне Н/3 предплечья. Повреждения могут быть открытыми и закрытыми. В основе клинических проявлений наблюдается:1. Отсутствие функции активного разгибания ногтевой фаланги. 2. Контрактура Вайнштейна (в среднем межфаланговом суставе). 3. Отсутствие функции активного разгибания пальцев. Лечение. В свежих случаях закрытого повреждения паруса разгибателя нередко используются консервативные методы лечения направленные на создание максимального переразгибания в дистальном межфаланговом суставе с применением гипсовой лонгеты, либо трансартикулярной фиксации спицей Киршнера. Зачастую сохраняется клиника после снятия иммобилизации и реабилитационного лечения, что вызывает необходимость проведения операции. Выполняют фиксацию паруса разгибателя трансосальным швом к ногтевой фаланге с последующее иммобилизацией в положении переразгибания. Или, в случаях, когда имеется значительный диастаз от зоны прикрепления, проводится артродезирование дистального межфалангового сустава в фунциональновыгодном положении. При повреждении средней порции разгибателя осуществляют сшивание боковых ножек разгибателя над межфаланговым суставом. Иммобилизация осуществляется по ладонной поверхности в положении максимального разгибания пальца. При повреждении на других уровнях проводят наложение сухожильного шва одним из выше описанных методов, либо в застарелых случаях подшивается дистальный конец к неповрежденному, рядом расположенному сухожилию. Иммобилизации проводится гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до локтевого сустава по ладонной поверхности, в положения переразгибания в лучезапястном суставе. Срок иммобилизации составляет не менее 3 недель 11. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КИСТИ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. Выделяют три группы переломов костей кисти: - переломы костей запястья (возникают достаточно редко); -переломы пястных костей (встречаются чаще); -переломы костей фаланг пальцев (возникают очень часто). Особое внимание заслуживает перелом ладьевидной кости кисти. Перелом происходит при падении с упором на ладонь. Боль, при данном переломе локализуется со стороны большого пальца, у основания кисти. Боль носит постоянный ноющий характер, но не интенсивная, что приводит к позднему обращению пациентов (спустя несколько дней, недель или месяцев), припухлость незначительная , деформации не наблюдается. Диагностика - рентгенологического исследования. При подозрении на перелом ладьевидной кости, но отсутствия признаков перелома на рентгенограмме, выполняется компьютерная томография. Переломы пястных костей без смещения лечат гипсовой шиной от средней трети предплечья, срок иммобилизации – 3-4 недели. При наличии смещения производится вправление под местной анестезией, если вправление неосуществимо, перелом фиксируют спицами и также накладывают гипс на 3-4 недели, после снятия гипса спицы удаляются. Общий срок лечения редко превышает один месяц. Перелом ладьевидной кости практически никогда не смещается, но очень медленно срастается. Поэтому гипс нужно носить от 10 до 18 недель. При отсутствии сращения, а также при позднем обращении за помощью (через несколько месяцев после травмы) производят оперативное вмешательство. Суть операции заключается в фиксации отломков винтом или кусочком собственной кости, взятым с голени или костей таза, либо в удалении одного из фрагментов перелома. Общий срок лечения от 2-месяцев до полугода. Другие кости кисти практически не сопровождаются смещением и достаточно хорошо заживают в гипсовой повязке, наложенной на срок от 4-х до 8-и недель. Для ускорения сращения переломов можно принимать препараты кальция (кальцемин, кальций-D3-никомед и др.). 12. ПЕРЕЛОМЫ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ. Этиология, механизм травмы. Переломы ладьевидной кости происходят, как правило, при падении на вытянутую руку, с упором на кисть. Обычно кость ломается на две части примерно одинаковой величины, лишь при переломе бугорка откалывается значительно меньший фрагмент. Клинические проявления переломов ладьевидной кости довольно скудны, что становится частой причиной ошибок в диагнозе. У начинающих и у врачей, не настороженных в отношении повреждения костей запястья, переломы ладьевидной кости остаются большей частью не распознанными: их расценивают, как ушиб лучезапястного сустава. Жалобы на боли в лучезапястном суставе, ограничение его функций должны наводить на мысль о возможном повреждении костей запястья. Диагностика. В анамнезе - указание на соответствующую травму. При осмотре выявляют припухлость с лучевой стороны сустава в зоне «анатомической табакерки». Здесь же отмечают боль при пальпации и тыльном разгибании кисти. Осевая нагрузка на I палец вызывает боль в точке ладьевидной кости. Движения в лучезапястном суставе ограниченны и болезненны, особенно при отклонении кисти в лучевую и тыльную стороны. Необходимо провести рентгенографию в двух, а лучше в трех проекциях: прямой, боковой и полупрофильной. В некоторых случаях при явной клинической картине на рентгенограммах перелом не находят даже с помощью лупы. Тогда следует придерживаться тактики, как при переломе ладьевидной кости. Необходимо наложить гипсовую повязку на 10-14 дней, а затем снять гипс и повторить рентгенологическое обследование. За это время происходит рарефикация кости, щель между отломками увеличивается и становится видимой на рентгенограммах. Консервативное лечение. После введения в место перелома 10-15 мл 1% раствора прокаина производят сопоставление отломков путем тракции за кисть, сгибания ее в ладонную сторону и ульнарного отведения. Давлением на костные фрагменты в области «анатомической табакерки» завершают репозицию. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от локтевого сустава до пястно-фаланговых сочленений в функционально выгодном положении кисти (положение кисти, охватывающей теннисный мяч). Через 3-5 дней назначают УВЧ, статическое сокращение мышц под гипсом, ЛФК, стимулирующую физиотерапию на симметричные участки здоровой конечности. Через 2,5-3мес повязку снимают, выполняют контрольную рентгенографию. Если консолидация не наступила, иммобилизацию продолжают до 4-6 мес. После прекращения фиксации назначают курс реабилитационного лечения. Хирургическое лечение. Если закрытая репозиция в условиях стационара не удается, а также при несращенных переломах и ложных суставах показано хирургическое лечение. Операция заключается в открытой репозиции и скреплении отломков. Оптимальным фиксатором считают штифт из аутокости, а еще лучше, если он взят на питающей сосудистой ножке. Другая микрохирургическая операция заключается в подведении питающих сосудов к поврежденной кости, она тоже дает хорошие результаты. В ряде случаев при ложных суставах и даже асептических некрозах ладьевидной кости на фоне деформирующего артроза сохраняются функции лучезапястного сустава, а болевой синдром отсутствует или незначителен. Оперативного лечения у таких пациентов следует избегать. Если же выявлены ограничение функций сустава и выраженный болевой синдром, выполняют эндопротезирование ладьевидной кости. В редких случаях производят артродез лучезапястного сустава. Трудоспособность восстанавливается через 4-8 мес. Прогноз. Благоприятный исход бывает чаще при переломах без смещения отломков. Но и в этих случаях возможна замедленная консолидация, может сформироваться ложный сустав или из-за нарушения кровообращения развиться асептический некроз ладьевидной кости. В случае развития двух последних осложнений больных направляют на стационарное лечение в травматологическое отделение, а если есть такая возможность - в отделение микрохирургии или хирургии кисти. 13. ПЕРЕЛОМЫ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ КИСТИ. ВИДЫ ПЕРЕЛОМОВ И ОСОБЕННОСТИ ИХ ЛЕЧЕНИЯ. Механизм травмы, характер перелома и вид смещения повреждений I пястной кости отличается от переломов II-V пястных костей, поэтому есть необходимость рассмотреть эти формы отдельно. Симптомы перелома пястных костей. Боль в месте травмы, ограничение функций конечности. Диагностика. В анамнезе - указание на травму. При осмотре определяют значительный отёк тыла кисти, синюшную окраску за счёт кровоподтёка. При сжатой в кулак руке исчезает выпуклость головки пястной кости при переломе её тела. Пальпация сломанной кости болезненна, иногда прощупываются сместившиеся отломки (в виде ступеньки). Положительный симптом осевой нагрузки - надавливание на головку пястной кости или на основную фалангу пальца по длинной оси вызывает боль в месте предполагаемого перелома. Движения в суставах кисти ограниченные, резко нарушена хватательная функция. Подтверждают диагноз рентгенографией кисти в двух плоскостях. Для переломов пястных костей характерно типичное смещение отломков с углом, открытым в ладонную сторону. Возникает деформация за счёт сокращения межостных и червеобразных мышц. Значительных смещений по длине и ширине, как правило, не бывает, так как пястные кости в проксимальном и дистальном отделах скреплены связками. Однако при косой или спиральной линии излома смещение происходит почти всегда, в некоторых случаях удержать отломки после сопоставления невозможно. В результате прямой травмы возможны множественные, а также сложные многооскольчатые переломы, вплоть до размозжения кисти. Лечение. В амбулаторных условиях больных с закрытыми переломами пястных костей без смещения отломков, с поперечными переломами одной или нескольких костей, с угловой деформацией. В место перелома вводят 10-15 мл 1% раствора прокаина. Выждав 5-10 мин, производят ручную репозицию. Помощник выполняет тракцию за пальцы кисти. Хирург надавливает на тыльную поверхность в месте перелома, смещая отломки в ладонную сторону, и одновременно давит на головку сломанной пястной кости, пытаясь сместить её к тылу. Такими действиями устраняют смещение отломков под углом. Конечность фиксируют тыльной гипсовой лонгетой от верхней трети предплечья до головок пястных костей с захватом пальца, сочленяющегося со сломанной костью. Срок постоянной иммобилизации при одиночных переломах - 4 нед, при множественных - 4-5 нед, затем в течение 2-3 нед конечность фиксируют съёмной лонгетой. Рентгеновские снимки делают после репозиции и по окончании срока фиксации. Если перелом сросся, приступают к разработке движений в ранее иммобилизованных суставах. Во всех случаях сложных повреждений пясти (множественные переломы II-IV пястных костей, а также переломы со смещением) или когда успех лечения в условиях поликлиники вызывает сомнения (неустойчивые переломы), следует направлять больных на стационарное лечение. Оперативное лечение заключается в открытой репозиции и фиксации отломков. Накладывают гипсовую лонгету на 4 нед. После консервативного лечения трудоспособность восстанавливается при одиночных переломах через 4-6 нед, при множественных - через 6-8 нед. Если лечение проводили оперативным путём, труд разрешают через 5-6 нед 14. ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХИ БЕННЕТА И РОЛАНДА. ДИАГНОСТИКА И СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Переломы Беннета возникают при действии насилия в направлении продольной оси при согнутом I пальце. Признаки: деформация области I пястно-запястного сустава, резкая локальная болезненность, ограничение функции, болезненность при осевой нагрузке. Диагноз подтверждает рентген. Лечение. Под местной анестезией производят репозицию путем вытяжения по продольной оси отведенного I пальца и давления на основание пястной кости. Для этого марлевую ленту помещают на основание I пястной кости и производят вытяжение за концы ее в локтевом направлении. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой, дистальный конец которой разрезают на две части. Лонгету накладывают на тыльно-лучевую поверхность предплечья, частями разрезанного конца охватывают I палец с боков, и соединяют их на ладонной стороне основной фаланги. Срок иммобилизации - 4 нед. Реабилитация - 2-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 11/2-2 мес. Для удержания отломков их фиксируют спицами или наружным аппаратом. Перелом Роланда — это перелом основания первой пястной кости. Перелом Роландо возникает вследствие значительной осевой нагрузки, раскалывающей и разрушающей суставную поверхность первой пястной кости. Это может быть вызвано: Падением на основание прижатого к кисти большого пальца (наиболее распространенная причина). Ударом внутренней частью кулака по предмету в положении, когда большой палец был не спрятан в кулак, а прижат к нему. Смещение отломков может усугубиться вследствие активности мышц, участвующих в движениях большого пальца, что приведет к заметной деформации травмированной области. |