ответы. Общая травматология и ортопедия организация травматологоортопедической помощи в россии, классификация травматизма и его профилактика
 Скачать 432.39 Kb.
|
|
7. ПЕРЕЛОМЫ ЛОКТЕВОГО И ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКОВ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ. МЕХАНИЗМ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. Переломы локтевого отростка. Причины: непосредственный удар о твердый предмет, резкое сокращение трехглавой мышцы плеча Признаки: отек и деформация локтевого сустава, гемартроз, невозможно активное разгибание предплечья, пальпация отростка резко болезненна, определяется западение между отломками. При переломе без смещения и повреждения разгибательного аппарата частичное разгибание предплечья возможно. Диагноз уточняют рентгенологически. Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации конечности транспортной шиной и даче анальгетиков. При переломах без смещения отломков на 4-5 нед накладывают гипсовую лонгету по задней поверхности конечности от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Предплечье при этом согнуто до 100-120°, находится в среднем положении между пронацией и супинацией, кисть - в положении легкого разгибания. Через 3 нед лонгету делают съемной. Реабилитация - 3 - 5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 11/2-2 мес. Оперативное лечение показано при переломах локтевого отростка со смещением. Фиксацию отломков производят при помощи длинного шурупа, стержня, болта-стяжки, спиц и серкляжей. Иммобилизация гипсовой лонгетой - до 5-8 нед, реабилитация - 4-6 нед, трудоспособность восстанавливается через 2-2*/2 мес. Лечение аппаратом наружной фиксации в 2 раза сокращает сроки реабилитации. Перелом венечного отростка локтевой кости происходит чаще в сочетании с задним вывихом предплечья. Изолированные отрывы его встречаются редко при резком сокращении плечевой мышцы. Признаки: небольшой отек в области локтевого сгиба, гемартроз, болезненность при пальпации и движениях в суставе. Диагноз уточняют по рентгенограмме в боковой проекции. Лечение. Первая помощь - иммобилизация сустава транспортной шиной в положении сгибания. При переломе венечного отростка с небольшим смещением на 2 нед накладывают гипсовую лонгету (от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча). Предплечье согнуто до 90°. Реабилитация - 3*/2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1-11/2 мес. При большом смещении венечного отростка и многооскольчатом переломе показано оперативное лечение: наложение шва на отросток, удаление мелких осколков. Иммобилизация сустава лонгетой -до 4-6 нед (в положении сгибания до 80-90°). Реабилитация - 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через l1/2-2 мес. 8. ПЕРЕЛОМЫ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В "ТИПИЧНОМ" МЕСТЕ. МЕХАНИЗМ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. Перелом лучевой кости в типичном месте (перелом дистального метаэпифиза лучевой кости) является наиболее частым переломом костей верхней конечности. Эпидемиология данной травмы связана анатомо-морфологическим строением дистального конца лучевой кости, который состоит в основном из губчатой костной ткани и имеет наименьшую толщину кортикального слоя по сравнению с диафизом. Этот тип перелома встречаются чаще у женщин, чему способствует низкий, мелкопетлистый метаэпифиз с тонкими кортикальными перекладинами. Механизм травмы. Ведущий фактором является падение на вытянутую руку. Направление смещения отломков определяется положением кисти в момент травмы. Исходя из этого существует перелом лучевой кости в типичном месте двух типов. Перелом Коллеса (разгибательный). Смещение отломка происходит к тылу и в лучевую сторону. Это наиболее частый вариант. Перелом Смита (сгибательный). Происходит при согнутой кисти. Отломок смещается в ладонную сторону. Данные переломы чаще внутрисуставные. Сопровождающие повреждения: 1. Отрыв шиловидного отростка локтевой кости. 2. Повреждение дистального лучелоктевого сустава. 3. Переломы головки локтевой кости. 4. Переломы костей запястья. Данный вид перелома характеризуется большим разнообразием нарушений костной ткани. В связи с этим необходим внимательный индивидуальный подход к лечению таких больных, отвергнув мнение о «типичности» повреждений! Клиника. Обязательным является выяснение механизма травмы. Как правило, пациенты жалуются на боль, появление кровоизлияния и припухлости. Может наблюдаться штыкообразная деформация при смещении отломков в нижней трети предплечья. Пальпаторно возникает резкая болезненность. Не обходится без нарушения функции сустава. Перелом лучевой кости в типичном месте без смещения (вколоченный или неполный перелом) часто имеет скудные клинические проявления. В связи возможностью нарушения нервов и сухожилий необходимо исследовать чувствительность и подвижность пальцев. Возможны и повреждения костей запястья и разрыв дистального лучелоктевого сочленения. Диагностика. Рентген обязательно. При интерпретации данных учитывают соотношение шиловидных отростков лучевой и локтевой костей. В норме линия, проведенная через шиловидные отростки, образует угол 15 - 20° с продольной осью предплечья. При смещении этот угол может уменьшиться до нуля или стать отрицательным. На профильном снимке суставная площадка в норме наклонена в ладонную сторону под углом 15°, при смещении она наклонена к тылу. Лечение. Ведущим методом лечения является консервативный. Анестезию области перелома выполняют 15—20 мл 2% раствора новокаина. В случае сопутствующего перелома шиловидного отростка необходима анестезия и этой зоны. При переломах без смещения предплечье фиксируют тыльной гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети предплечья. Срок лечебной иммобилизации 2 - 3 недели. Кисти придается положение небольшого тыльного сгибания. Через небольшой промежуток времени назначают лечебную гимнастику в свободных от иммобилизации суставах конечности с акцентом на пальцы кисти. Кисти придают возвышенное положение. Через 2 - 3 сут после травмы назначают УВЧ на область перелома (3—4 сеанса). После прекращения иммобилизации проводятся более активные реабилитационные мероприятия — тепловые процедуры, массаж, ЛФК. Трудоспособность, как правило, восстанавливается через 4 - 5 нед. При переломах без смещения у детей фиксацию гипсовой лонгетой осуществляют в течение 2 недель. При переломах со смещением проводят репозицию. Основной принцип вправления - тяга и противотяга. Репозиция отломков у пациента с диагнозом "перелом лучевой кости в типичном месте" должна быть: 1. Ранней. 2. Полной 3. Одномоментной 4. Безболезненной 5. Атравматичной. Конечность укладывают ладонной поверхностью вниз (при переломе Коллеса) или вверх (при переломе Смита) таким образом, чтобы место перелома находилось над краем стола. Локтевой сустав сгибают под прямым углом. Помощник травматолога производит противовытяжение за плечо, а травматолог удерживает одной рукой кисть больного за II, III, IV пальцы, другой — за I палец и осуществляет вытяжение по длине. Затем при переломах Коллеса травматолог сгибает кисть в ладонную сторону и отклоняет ее в направлении локтевой кости, а дополнительно пальцами другой руки смещает периферический отломок в ладонно-локтевую сторону. При переломах Смита после растяжения по длине периферический отломок смещают в тыльно-локтевую сторону. Правильная репозиция может осуществлятся только при полноценном обезболивании и постепенном расслаблении (в результате утомления мышц от медленно нарастающего усилия). При наложении гипсовой повязки необходимо ещё раз проконтролировать сохранение сопоставления костных фрагментов. При переломах Коллеса кисть фиксируют в положении небольшого ладонного сгибания и локтевого отведения, при переломах Смита кисти придают положение разгибания и локтевого отведения в тех же пределах. При спадении посттравматического отека предплечья необходимо постоянно подбинтовывать лонгету. Срок иммобилизации составляет от 4-х до 6-и недель, в зависимости от характера перелома (сроки для детей 2 - 3 недели). Трудоспособность восстанавливается через 6 - 8 недель. Лечение перелома лучевой кости в типичном месте может сопровождаться такими ошибками, как: • Неполная репозиция. • Отсутствие контроля за состоянием отломков в гипсовой повязке (риск вторичных смещений). • Недостаточная по времени и объему иммобилизация. • Пренебрежение реабилитационными мероприятиями. 9. ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ МОНТЕДЖИ И ГАЛЕАЦЦИ. МЕХАНИЗМ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. Повреждение типа Монтеджи чаще всего возникает при отражении удара палки по поднятому вверх и согнутому под углом 90° в локтевом суставе предплечью — «парирующий» перелом, а также при падении на землю. Различают сгибательный и разгибательный типы перелома локтевой кости с вывихом головки лучевой кости. Сгибательный перелом встречается гораздо реже разгибательного. При разгибательном переломе типа Монтеджи угол между отломками локтевой кости открыт в тыльную сторону, головка лучевой кости смещается в ладонную сторону. При этом может повредиться лучевой нерв. При сгибательном переломе головка лучевой кости вывихивается в тыльную сторону, а угол между отломками открыт в ладонную сторону. В результате мышечной тракции наступает смещение по длине. Клиника. При осмотре отмечается характерная деформация конечности, заключающаяся в заметном искривлении заднего контура предплечья, укорочении поврежденного предплечья. При пальпации определяются нарушение целости гребня и локальная болезненность места перелома локтевой кости. При пальпации области головки лучевой кости отмечаются резкая болезненность и смещение головки. В случае сгибательного перелома она легко пальпируется на задней поверхности локтевого сустава. Здесь же определяется симптом пружинящего сопротивления. При разгибательном переломе пропальпировать головку лучевой кости значительно труднее. Смещение головки в ладонную сторону приводит к ограничению сгибания в локтевом суставе. Резкое нарушение двигательной функции предплечья дополняет клиническую картину. При осмотре необходимо проверить, нет ли нарушений иннервации со стороны лучевого нерва. Рентгенография в двух проекциях с обязательным захватом локтевого сустава уточняет характер повреждения и степень смещения отломков. Лечение. При сгибательном переломе типа Монтеджи репонировать отломки локтевой кости удается довольно хорошо. Репозицию необходимо проводить под внутрикостным, проводниковым обезболиванием или под наркозом, так как сильные мышцы предплечья, быстро сокращаясь, прочно удерживают отломки в смещенном по длине состоянии. Вправление производит хирург с одним или двумя помощниками. Больного укладывают на стол. Один помощник осуществляет противотягу за плечо, другой — вытяжение конечности за кисть. Точной репозиции перелома локтевой кости легче добиться при разогнутом положении конечности. Одновременно хирург давит своим I пальцем или кистью на вывихнутую в тыльную сторону головку лучевой кости в направлении сзади наперед и сверху вниз (по оси лучевой кости). Другой рукой хирург придавливает область локтевой ямки, оказывая противодействие. Обычно головка лучевой кости легко вправляется. Вправление сопровождается легким щелчком вставшей на место головки лучевой кости. При непрерывно удерживающем вытяжении производится давление на дистальный отломок локтевой кости в направлении сзади наперед. После вправления отломков на конечность, разогнутую в локтевом суставе, в положении супинации накладывают тыльную гипсовую лонгету от головок пястных костей до подмышечной впадины. Точность репозиции контролируют рентгенограммами, произведенными в двух проекциях. А. В. Каплан рекомендует гипсовую лонгето-циркулярную повязку накладывать на выпрямленную конечность на 3—4 нед, после чего предплечье в 2—3 приема переводится в согнутое до 90° положение. Вправление разгибательного переломовывиха типа Монтеджи так же, как и сгибательного, необходимо проводить при хорошем обезболивании. Репозицию производят вручную или с помощью аппарата Соколовского. Помощники осуществляют тягу за кисть и противотягу за плечо. Предплечье в положении полной супинации согнуто в локтевом суставе под углом 90°. Вправление переломовывиха начинают с вправления вывихнутой кпереди и кнаружи головки лучевой кости путем давления на нее большим пальцем в направлении спереди назад. Одновременно в том же направлении производят давление на дистальный конец проксимального отломка локтевой кости. Помощник, осуществляющий тракцию предплечья за кисть, сгибает его в локтевом суставе под углом 60°. После этого на конечность накладывают гипсовую повязку от основания пальцев до верхней трети плеча, постоянно удерживая предплечье в положении супинации. Производят рентгенологический контроль за состоянием отломков. Через 4—5 нед гипсовую повязку снимают и накладывают новую, фиксирующую новое положение конечности: предплечье согнуто в локтевом суставе под углом 90—100°; ему должно быть придано положение, среднее между пронацией и супинацией. Иммобилизация продолжается 8—12 нед, после чего больному назначают физиотерапию, массаж и обязательно активные и пассивные движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 14—18 нед. Если одномоментная репозиция не удалась, что часто бывает при разрыве кольцевидной связки, и при интерпозиции мягких тканей, необходимо вправить оперативным путем — произвести остеосинтез локтевой кости и вправить головку лучевой кости. Повреждение лучевого нерва является абсолютным показанием к оперативному вправлению головки лучевой кости. Оперативный метод лечения разгибательных переломов типа Монтеджи имеет преимущества перед закрытым способом и дает хорошие результаты. Заднелатеральным доступом обнажают место перелома локтевой кости. При согнутой в локтевом суставе руке производится попытка закрытого вправления головки лучевой кости. Если головка вновь вывихивается, ее необходимо зафиксировать, сшив или восстановив разорванную кольцевидную связку. Поднадкостнично обнажают место перелома локтевой кости. Отломки репонируют и фиксируют интрамедуллярным введением стержня Богданова, проведенного через верхушку локтевого отростка. Окаймляющую шейку лучевой кости фасциальную полоску туго натягивают и сшивают после вправления головки. В некоторых случаях операцию производят с помощью костных трансплантатов (ауто- или гомотрансплантата). Трансплантаты располагают по бокам локтевой кости на уровне перелома. Рану послойно ушивают, после чего накладывают гипсовую повязку от основания пальцев до верхней трети плеча. Предплечье, согнутое под углом 90° в локтевом суставе, фиксируют на 12—14 нед до полного сращения локтевой кости. Трудоспособность восстанавливается через 14—16 нед. Повреждение типа ГАЛЕАЦЦИ. Перелом лучевой кости в средней или нижней трети диафиза с разрывом дистального радиоульнарного сочленения и вывихом головки локтевой кости возникает как от прямой, так и от непрямой травмы. Лучевая кость ломается в наиболее слабом месте (область кривизны). Фрагменты лучевой кости смещаются под углом, открытым в тыльную сторону, и наступает вывих локтевой кости в радио-ульнарном сочленении в ладонную сторону — разгибательный перелом. При сгибательном переломе угол между отломками открыт в ладонную сторону, а головка лучевой кости смещается в тыльную сторону. Этот вариант перелома Галеацци встречается реже. Клиника. В области перелома лучевой кости и лучезапястного сустава определяется деформация, обусловленная смещенными фрагментами лучевой и локтевой костей. Пальпация выявляет нарушение оси лучевой кости и смещенную в тыльно-локтевую или ладонно-локтевую сторону головку локтевой кости. Нагрузка по оси предплечья болезненна. Пронационные и супинационные движения невозможны. При надавливании на головку локтевой кости она легко вправляется и вновь выскальзывает при движениях предплечья. Для уточнения диагноза необходимы рентгенограммы предплечья в двух проекциях с захватом лучезапястного сустава. Лечение. Одномоментная репозиция отломков и устранение вывиха головки локтевой кости удаются крайне редко. При неудавшейся попытке показано оперативное лечение, цель которого заключается в прочной фиксации отломков лучевой кости металлическими конструкциями. После прочной фиксации луча приступают к вправлению вывиха локтевой кости. Если головка вывихивается повторно, необходимо фиксировать ее спицей Киршнера или резецировать. После операции на конечность накладывают гипсовую повязку от основания пальцев до верхней трети плеча на 8—10 нед. Иммобилизацию конечности осуществляют в согнутом в локтевом суставе положении до 90°, предплечье— в положении, среднем между пронацией и супинацией. Движения пальцами и в плечевом суставе назначают с первых дней после операции. После снятия гипса обычно наблюдается выраженная атрофия мышц предплечья и кисти, поэтому после снятия гипсовой повязки больным назначают физиотерапевтическое лечение, массаж и обязательно лечебную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 нед. 10. ПОДКОЖНЫЕ РАЗРЫВЫ СУХОЖИЛИЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ. ДИАГНОСТИКА И СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Классификация: В зависимости от вида сухожилия выделяют: Повреждение сухожилий разгибателей пальцев. Повреждение сухожилий сгибателей пальцев. а) изолированные поверхностного сгибателя. б) изолированные глубокого сгибателя. в) обеих сгибателей. Повреждение сгибателей пальцев кисти. Различают 5 зон повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти: 1 зона - над средней фалангой 2 зона – от пястно-фалангового сустава прикрепления поверхностного сгибателя на средней фаланги. 3 зона - от карпального канала до пястно-фалангового сустава. 4 зона - карпальный канал. 5 зона - выше карпального канала. Диагностика. Во время осмотра необходимо обращать внимание на локализацию раны и положение пальцев. Известно, что пальцы кисти в состоянии покоя находятся в положении равновесия. При повреждении сухожилий сгибателей это равновесие нарушается. Палец с поврежденными сухожилиями принимает положение большего разгибания, чем остальные. Основным признаком повреждений сухожилий сгибателей является нарушение функций активного сгибания в межфаланговых суставах. Сухожилия глубоких сгибателей II-V пальцев и длинного сгибателя I пальца прикрепляются к ногтевым фалангам, сухожилия поверхностных сгибателей II-V пальцев к средним фалангам, а короткого сгибателя I пальца к основной фаланге. При повреждении сухожилий глубоких сгибателей II-V пальцев и длинного сгибателя I пальца выпадает функция сгибания ногтевой фаланги. При одновременном повреждении сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей выпадает функция сгибания ногтевой и средней фаланг II-V пальцев. При повреждении обоих сухожилий сгибателей I пальца выпадает функция активного сгибания основной и ногтевой фаланг. При повреждении сухожилий выше перечисленных мышц активное сгибание в пястно-фаланговых суставах II-V пальцев может осуществляться межкостными и червеобразными мышцами. При определении функций необходимо по очереди фиксировать проксимально расположенную фалангу На кафедре (хз какой) для выявления повреждения сухожилий сгибателей применяется более физиологичный и менее травматичный способ: при подозрении на повреждение сухожилий сгибателей ногтевую и среднюю фаланги II-V пальцев пассивно сгибают. После этого просят пострадавшего активно удержать фаланги в положении сгибания. Невозможность удерживать только ногтевую фалангу в положении сгибания свидетельствует о повреждении сухожилия глубокого сгибателя, невозможность удержания ногтевой и средней фаланг говорит о повреждении сухожилий обоих сгибателей. Нередко повреждение сухожилий сочетается с повреждением нервов и крупных сосудов. |