ответы. Общая травматология и ортопедия организация травматологоортопедической помощи в россии, классификация травматизма и его профилактика
 Скачать 432.39 Kb.
|
|
Локальные некрозы мягких тканей. Насторожить врача должны упорные боли в месте давления гипса на мягкие ткани. Не надо забывать, что при уже сформировавшемся некрозе боли исчезают. При подозрении на развитие некроза необходимо рассечь повязку или сформировать «окно» для ревизии кожных покровов. Эпидермальные пузыри (фликтены) могут возникать при неплотном прилегании и постоянном смещении гипсовой повязки, а также при значительном отеке мягких тканей или грубых репозиционных манипуляциях. При наличии фликтен гипсовую повязку необходимо снять или перевести в окончатую. Периферические невриты. Избежать этих осложнений поможет тщательное моделирование и использование мягких прокладок под гипсом. Вторичное смещение отломков в гипсовой повязке. Для предотвращения этого лонгетную гипсовую повязку по мере спадения отека периодически «подтягивают» плотными турами марлевого или эластичного бинта. Одним из клинических признаков нарушения репозиции или неадекватности гипсовой фиксации служит длительно сохраняющийся отек. Контактные дерматиты. Это осложнение, связанное с индивидуальной реакцией на гипс, встречается редко. Правила наложения гипсовой повязки Гипсовые бинты или приготовленные лонгеты замачивают в тазу с теплой водой. По окончании выделения пузырей бинт извлекают и отжимают от воды, сдавливая его с боков. Перед наложением гипсовой повязки кожа конечности смазывается вазелином или на нее надевается хлопчатобумажный чулок. Наложенную гипсовую повязку тщательно моделируют, затем покрывают мягким бинтом. Для иммобилизации конечности при переломе гипсовая повязка накладывается, как правило, бесподкладочная, в остальных случаях на выступающие участки конечности накладываются ватно-марлевые прокладки (подкладочная повязка). Раскатывание гипсового бинта производится без натяжения, чтобы не вызвать сдавления конечности. Для прочности повязки бывает достаточно 5–6 слоев. Края наложенной и отмоделированной гипсовой повязки обрезают и замазывают гипсовой кашей. После наложения повязки в течение 2 суток следят за состоянием конечности. При обнаружении цианоза, похолодания, отека гипсовую повязку разрезают гипсовыми ножницами или специальной пилой и раздвигают края. 12. ЭКСТЕНЗИОННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ. ЕГО ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ. ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПЕРЕЛОМА. Экстензионный метод используется в случаях, требующих постоянного вытяжения повреждённого участка с целью добиться максимального уменьшения смещения. Данный метод представляет собой растяжение при помощи груза, вес которого уменьшается по мере сопоставления обломков, а при необходимости и сращивания кости. Метод вытяжения считается одним из наиболее эффективных при лечении многооскольчатых переломов. При лечении переломов способом постоянного вытяжения различают 2 фазы: репозиционную и ретенционную. Во время I фазы - репозиционной, которая длится от нескольких часов до нескольких суток, добиваются сопоставления отломков, устраняя все виды смещения с помощью грузов. После сопоставления отломков наступает и фаза-ретенционная. Несколько уменьшив грузы, а следовательно, силу вытяжения, удерживают отломки до появления сращения, избегая как перерастяжения, так и рецидива смещения костных фрагментов. Груз увеличивают постепенно (по 0,5 кг) до момента репозиции, а затем снижают до величины, обеспечивающей покой месту перелома. Исключительно скелетным вытяжением лечение осуществляют при чрезвертельных и оскольчатых подвертельных переломах бедренной кости (в течение 6-10 нед.). При остальных переломах через 4-6 нед. скелетное вытяжение снимают и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. При этом соотношение продолжительности функционального компонента (скелетного вытяжения) и иммобилизационного (гипсовая повязка) не должно быть меньше 1:2. «Минусы» метода: 1. возможность гнойного инфицирования; 2. большая длительность (от 4-6 недель в среднем); 3. ограниченное применение у детей и у пожилых. «Плюсы» данного метода: 1. возможность постоянного визуального контроля за поврежденной конечностью; 2. отсутствие вторичного смещения отломков; 3. малоинвазивность вмешательства; 4. функциональность метода; 5. уменьшение сроков реабилитации. Техника наложения скелетного вытяжения. Соблюдение правил асептики и антисептики. В местах проведения спиц или шурупов через кость могут возникнуть воспалительные и инфекционные осложнения, вплоть до развития так называемых «спицевых остеомиелитов». Выполнять эту операцию нужно в условиях операционной или специально оборудованной стерильной перевязочной. Наличие гнойников, ссадин, язв является противопоказанием к проведению спиц в этом месте. Наиболее распространено скелетное вытяжение с помощью спицы Киршнера (длина 310 мм, диаметр 2 мм), которую проводят через кость ручной или электрической дрелью, фиксируют и натягивают в специальной скобе. Основным видом тяги, который необходимо обеспечить с помощью скелетного вытяжения, является тяга по оси поврежденного сегмента («тракция»). Для этого в зависимости от локализации повреждения существуют наиболее распространенные точки проведения спиц: • надмыщелковая зона бедренной кости: спица проводится изнутри кнаружи, точка введения на 1,5 — 2 см выше верхнего края надколенника и на середине переднезаднего диаметра бедренной кости (у детей моложе 18 лет точка введения расположена проксимальнее на 2 см, чтобы не повредить ростковую зону • бугристость большеберцовой кости: спица проводится снаружи кнутри, точка введения на 1 см дистальнее и на 1,5 см дорсальнее верхушки бугристости (у детей спицу проводят не через бугристость, а через метафиз большеберцовой кости, чтобы избежать ее прорезывания); • надлодыжечная область: спица вводится перпендикулярно оси голени со стороны внутренней лодыжки на 1 —1,5 см проксимальнее наиболее выступающей ее части; • пяточная кость: спица вводится в точке пересечения диагоналей квадрата, имеющего сторонами перпендикуляры из апикального края наружной лодыжки на заднюю поверхность голени и на подошвенную поверхность (другой метод определения точки ввода спицы: стопу устанавливают под прямым углом, проводят линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии до уровня верхушки лодыжки делят пополам); • локтевой отросток: при согнутой под прямым углом в локтевом суставе конечности спица проводится на 2— 3 см дистальнее верхушки локтевого отростка. Спица всегда должна быть проведена строго перпендикулярно оси сегмента. В противном случае возможна миграция спицы, ее прорезывание, неэффективность тяги. Если спица проведена вблизи кортикального слоя, она может прорезаться. Если спица недостаточно натянута в скобе, она изгибается, прорезает кожу и может привести к нагноению. Если спица чрезмерно натянута, она может лопнуть. Точки выхода спицы на кожу закрывают марлевыми шариками, смоченными спиртом, которые фиксируют резиновыми пробками, надетыми на спицу. Скелетное вытяжение можно осуществлять не только с помощью спицы. При переломе вертлужной впадины, центральном вывихе бедра существует методика вытяжения за большой вертел бедренной кости по оси шейки бедра. Проведение спицы через большой вертел возможно, но не очень удобно. Рациональнее ввести в шейку бедра через большой вертел специальный спонгиозный винт или винт Шанца с последующей тягой по оси винта. При вытяжении за ногтевые фаланги пальцев стопы или кисти (по Кляппу) через эти фаланги проводят с помощью иглы толстую нить или тонкую проволоку, из которой затем формируют петлю и осуществляют вытяжение резиновыми растяжками за металлическую дугу, укрепленную на конечности гипсом. 13. КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫХ АППАРАТОВ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ. Компрессионно-дистракционный аппарат (аппарат Илизарова) — медицинский аппарат, предназначенный для длительной фиксации фрагментов костной ткани, а также для её сжатия («компрессии») или растяжения («дистракции»), то есть, для проведения так называемого «чрескостного остеосинтеза». Аппарат применяется для лечения травм, переломов, врождённых деформаций костной ткани. Также используется при «эстетических» операциях в антропометрической (ортопедической) косметологии по удлинению и выпрямлению ног. Аппарат представляет собой металлические «кольца», на которых крепятся «спицы», проходящие через костную ткань. Кольца соединены механическими стержнями, позволяющими менять их ориентацию со скоростью порядка одного миллиметра в день. Компрессионно-дистракционный аппарат был разработан советским хирургом Гавриилом Абрамовичем Илизаровым (авторское свидетельство № 98471 от 09.06.1952). Характеристика и виды применяемых фиксаторов Первоначально в состав аппарата входили кольца, стержни и спицы. Позднее появились шарниры, кронштейны, шайбы и спицы с напайкой, что делает возможным целенаправленное изменение взаимного положения костных отломков и их адекватной фиксации с целью стимулирования и управления процессами остеорепарации Методика применения. Не приходится делать оперативный доступ к области перелома, поскольку сопоставление костных фрагментов проводят закрытым способом, пальпаторно определяя местоположение костных фрагментов в глубине мягких тканей. Оба отломка кости необходимо фиксировать двумя рядами перекрещивающихся спиц, что в свою очередь обеспечивает возможность провести достаточно точную репозицию и осуществить надежную фиксацию костных фрагментов. Неоспоримым достоинством метода, является возможность проводить остеосинтез с наименьшим травматизмом костномозгового канала. Удаляют аппарат экстернальной фиксации после завершения процессов консолидации в области перелома путем перекусывания спиц травматологическими кусачками. Места введения спиц обрабатывают раствором бриллиантовой зелени. Показаниями к чрескостному остеосинтезу аппаратами экстернальной фиксации, являются открытые и закрытые, диафизарные, надмыщелковые и внутрисуставные переломы бедренной, плечевой и большеберцовой костей, а также врожденные и посттравматические искривления костей конечностей и контрактурные изменения суставов. Недостатки метода и осложнения. При закрытом сопоставлении костных фрагментов не всегда удается добиться точной репозиции отломков кости и проконтролировать интерпозицию мягких тканей в области перелома, что в свою очередь может приводить к образованию ложного сустава и не срастающегося перелома. После реконструктивно-восстановительной операции экстернальный фиксатор, в течение всего периода реабилитации, находится снаружи травмированной конечности. Именно по этой причине его расположение над поверхностью кожи может способствовать образованию спицевого остеомиелита, а также нарушению функциональной пригодности самой конструкции. При проведении оперативного вмешательства требуется большое количество этапных рентгенограмм, с целью добиться точной репозиции костных фрагментов, что также создает определенные трудности. 14. ОПЕРАТИВНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ. ЕГО ДОСТОИНСТВА И НЕДОСТАТКИ. СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ ОСТЕОСИНТЕЗА. Остеосинтез — соединение отломков костей. Погружной остеосинтез — это оперативное введение фиксатора кости непосредственно в зону перелома. В зависимости от расположения фиксатора по отношению к кости данный метод бывает внутрикостным (интрамедуллярным), накостным и чрескостным. Для внутрикостного остеосинтеза используют различные виды стержней (гвозди, штифты), для накостного — различные пластинки с винтами, шурупами, для чрескостного — винты, спицы. Нередко возможно сочетание этих видов остеосинтеза. Внутрикостный остеосинтез может быть закрытым и открытым. При закрытом после сопоставления отломков по проводнику через небольшой разрез вдали от места перелома вводят под рентген-контролем фиксатор. При открытом зону перелома обнажают, отломки репонируют и в костный канал сломанной кости вводят фиксатор. Накостный остеосинтез производят с помощью фиксаторов-пластин различной толщины и формы, соединяемые с костью при помощи шурупов и винтов. Иногда при накостном остеосинтезе в качестве фиксаторов возможно применение металлической проволоки, лент, колец и полуколец, крайне редко — мягкий шовный материал (лавсан, шелк). Чрескостный остеосинтез фиксаторы проводятся в поперечном или косопоперечном направлении через стенки костной трубки в зоне перелома. Показания. Абсолютные показания: 1. переломы, не срастающиеся без оперативного вмешательства, 2. переломы, при которых есть риск повреждения костными отломками кожи, мышц, сосудов, нервов и т.д. 3. неправильно сросшиеся переломы Относительные показания: 1. медленносрастающиеся переломы, 2. вторичное смещение отломков, 3. невозможность закрытой репозиции отломков 4.коррекция плоскостопия 5. вальгусная деформация Противопоказания 1. открытые переломы с обширной зоной повреждения резкое загрязнение мягких тканей занесение инфекции в зону перелома общее тяжелое состояние наличие тяжелой сопутствующей патологии внутренних органов выраженный остеопороз декомпенсированная сосудистая патология конечностей заболевания нервной системы, сопровождающиеся судорогами 15. КОЖНАЯ ПЛАСТИКА В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ: ЛОСКУТАМИ НА ВРЕМЕННОЙ НОЖКЕ РАСЩЕПЛЕННЫМ, ПОЛНОСЛОЙНЫМ, МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ. На временной ножке (Итальянский метод) Место кожного дефекта, куда перемещается лоскут, должно быть специально подготовлено: иссечены края язвенной поверхности, рубцовые ткани, обеспечен тщательный гемостаз. Лоскут с питающей ножкой во всю толщу кожи выкраивают соответственно форме дефекта, но несколько больше его по размеру, так как после отделения от подлежащих тканей он сокращается. Длина лоскута не должна превышать ширину питающей ножки более чем в 2 раза. Нужно избегать перегибов питающей ножки и натяжения лоскута. При этом вынужденное положение больного не должно быть особенно тягостным. Оставшуюся на месте перемещенного лоскута раневую поверхность закрывают швами или она заживает под жировой повязкой вторичным натяжением. Такой исход ограничивает возможность пересадки лоскутов на ножках больших размеров. Способ Лоусона-Краузе (Расщепленным) Трансплантат больших размеров, выкроенный во всю толщу кожи, переносят на гранулирующую поверхность и фиксируют отдельными швами к краям дефекта. Недостатки метода: трансплантат, взятый во всю толщу кожи, хуже приживается; большие размеры лоскута создают трудности закрытия донорского участка. С внедрением в клиническую практику дерматома появилась возможность брать лоскут любой площади и толщины. В настоящее время используют ручные и электродерматомы, с их помощью одноэтапно можно покрыть обширные кожные дефекты (площадью до 2000 см2). С использованием дерматома удаётся получить длинные расщеплённые кожные лоскуты, состоящие из эпидермиса и части собственно кожи. Трансплантат берут под общим обезболиванием. На полученный расщеплённый тонкий лоскут специальным аппаратом наносят в шахматном порядке сквозные разрезы определённой длины. При растягивании такого трансплантата можно получить поверхность с площадью, в 3-6 раз превышающей его первоначальные размеры. Сетчатые аутотрансплантаты широко применяют для закрытия обширных ран Местную (регионарную) кожную пластику выполняют с использованием окружающих тканей путём их перемещения. • В части случаев после мобилизации окружающих тканей дефект кожи можно ушить обычным способом. • Послабляющие разрезы, проведённые на расстоянии нескольких сантиметров от краёв дефекта, позволяют сблизить края раны и наложить швы. • Z-образную пластику применяют при деформации кожи грубыми рубцами для восстановления нормальных соотношений частей тела, изменённых рубцовыми сращениями. После иссечения рубцовых тканей выкраивают и перемещают кожные лоскуты • Вращающийся языкообразный кожный лоскут выкраивают на участке здоровой кожи рядом с дефектом и, перемещая его, закрывают дефект (например, пластика носа по индийскому методу). Донорский участок закрывают свободным кожным лоскутом или ушивают обычным способом 16. НОВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ: ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКА, АЛЛОПЛАСТИКИ, ЧКДО, ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ, МИКРОХИРУРГИИ. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ, ЯМР, РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД. Для определения функционального состояния мышц используют электрофизиологические методы исследования. Они позволяют определить основные свойства мышц — возбудимость и сократимость. Наиболее простой способ определения возбудимости мышц — это исследование фарадической и гальванической возбудимости, широко применяемое в электродиагностике. Рентгенографию производят с целью диагностики, по ходу лечения для контроля за течением процесса сращения, для определения положения отломков и т.д, а также для оценки результатов лечения в более отдаленном периоде. Ультразвуковое исследование в травматологии и ортопедии применяется для диагностики состояния околосуставных тканей и непосредственно суставов. В отличие от рентгена ультразвуковое исследование позволяет получить детализированное изображение именно мягких тканей – связок и сухожилий. Как правило, применяется для диагностики фасциитов, бурситов, тендовагинитов и миотендинитов. Метод исследования не требует подготовки, не имеет противопоказаний и является полностью безопасным. Аллопластика — замещение дефектов или исправление деформаций с использованием тканей от другого человека. Аллокость — консервированная трупная кость, используемая для аллотрансплантации. Аллотрансплантация — пересадка органов и тканей от другого человека. Показаниями к аллопластике является двусторонний анкилоз и тяжелые формы деформирующего коксартроза тазобедренных суставов; артрозоартриты, развившиеся у больных в возрасте 30—40 лет после перенесенного в детстве двустороннего вывиха бедер, дефекты суставных поверхностей при опухолях суставных концов костей; последствия травмы и др. |