ответы. Общая травматология и ортопедия организация травматологоортопедической помощи в россии, классификация травматизма и его профилактика
 Скачать 432.39 Kb.
|
|
5. ВИДЫ КОСТНОЙ МОЗОЛИ. КЛИНИЧЕСКАЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ НАРУШЕНИЯ КОНСОЛИДАЦИИ. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. Различают следующие виды костной мозоли: периостальная (наружная) м.образуется главным образом за счет надкостницы; эндостальная (внутренняя) мозоль формируется со стороны эндоста; интермедиарная м. заполняет щель на стыке компактного слоя костных отломков. Отсутствие четких признаков консолидации, появления костной мозоли на рентгенограмме через 2 мес после репозиции и фиксации отломков следует расценивать как замедление консолидации. Общими причинами могут быть возраст, алиментарные, эндокринные нарушения, авитаминоз, сопутствующие заболевания (диабет, эндартериит, атеросклероз и др.). К местным причинам относятся недостаточная фиксация отломков, неудовлетворительная репозиция, дефекты кости, интерпозиция, нарушения кровообращения и иннервации, лимфостаз, рубцовые изменения и воспалительные процессы в тканях. Все переломы с замедленной консолидацией или вообще несрастающиеся можно условно разделить на три основные группы, что позволяет не только правильно прогнозировать течение процесса, но и выбрать метод лечения: 1) замедленная консолидация; 2) ложный сустав;3) псевдоартроз с потерей костного вещества («болтающиеся» суставы, дефекты костей). Лечебная тактика. Общие лечебные мероприятия направлены на укрепление организма, повышение тонуса мускулатуры, сохранение и восстановление функции суставов поврежденной конечности, восстановления кровообращения в области ложного сустава. Это специально подобранные курсы лечебной гимнастики, массаж, физиотерапевтические процедуры. Контроль за стабильностью фиксации отломков. Госпитализация для замены иммобилизации гипсовой повязкой на более активный метод лечения - в первую очередь, применение компрессионного аппарата наружной фиксации. Коррекция обменных процессов. Клиническим проявлением ложного сустава являются свободная, безболезненная подвижность между отломками на месте перелома, укорочение конечности, нарушение ее функции. При этом из анамнеза известно, что после перелома прошло 2-3 срока, необходимых для сращения перелома данной локализации. На рентгенограмме определяются следующие признаки: облитерация костномозгового канала. Он закрыт «костной пробкой» при гипертрофических ложных суставах Остеосклероз концов отломков (при атрофических ложных суставах - остеопороз их); Образование замыкательных пластин на концах фрагментов (при атрофических ложных суставах костномозговой канал закрыт этой пластиной) Лечение. При замедленной консолидации иногда достаточно удлинить сроки внешней иммобилизации полноценной повязкой и дать дозированную нагрузку на поврежденную конечность. Местное лечение оперативное, оно состоит в создании условий для нормального течения восстановления кости путем сближения и обездвиживания отломков, лечении всех нарушений (в том числе нагноений) в области мягких тканей. При несросшихся переломах и гиперпластических ложных суставах внеочаговый остеосинтез с помощью компрессионных аппаратов обеспечивает полноценную консолидацию. При гиповаскулярных ложных суставах и значительных дефектах длинных трубчатых костей необходима биологическая стимуляция костеобразования в виде костной пластики ауто- или аллотрансплантатами компактного или губчатого строения. 6. ПРИНЦИПЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ТРАВМИРОВАННОГО БОЛЬНОГО И ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. Принципы оценки состояния травмированного больного. Общий порядок действий при оказании такой помощи включает в себя следующие мероприятия: Определение неотложной ситуации и необходимости оказания первой медицинской помощи; Принятие решения на оказание первой медицинской помощи; Вызов неотложной медицинской помощи; Оказание пострадавшему первой медицинской помощи идо прибытия бригады скорой помощи; Скорую помощь необходимо вызывать в следующих ситуациях: Пострадавший находиться в бессознательном состоянии; У него отсутствует или затрудненно дыхание; Пострадавший ощущает давление или непрекращающиеся боли в груди; У пострадавшего сильное кровотечение; При сильных болях в животе; В случае отравление и при других неотложных состояниях. Когда трудно определить необходимость вызова скорой помощи, надо помнить, что лучше её вызывать без нужды, чем оставить пострадавшего без своевременной медицинской помощи специалистов. Первая медицинская помощь при травмах опорно-двигательного аппарата. Различают следующие основные травмы опорно-двигательной системы: переломы, вывихи, растяжения и разрывы связок, растяжения и разрывы мышц и сухожилий. Первая медицинская помощь в отношении травм опорно-двигательного аппарата: Обеспечить неподвижность (произвести иммобилизацию) поврежденной части тела; Помочь пострадавшему принять удобное положение (по возможности приподнять поврежденную часть тела) и обеспечить ему покой; Приложить к травмированному месту холод (пузырь или пакет со льдом). Перемещать пострадавшего можно только в том случае, если его жизни здоровью угрожает опасность или есть необходимость его транспортировки к дороге (посадочной площадке). При любой травме, за исключением открытого перелома, по возможности надо прикладывать холод, который помогает облегчить боль и уменьшить опухоль. Холод обычно прикладывают на 15 минут через каждый час. При открытом переломе прежде всего надо остановить кровотечение. А затем проводить остальные мероприятия первой медицинской помощи. Первая медицинская помощь при незначительной ране. Обработать края раны спиртовым раствором йода или раствором перекиси водорода, а при их отсутствии этиловым спиртом, водкой или одеколоном; Если рана загрязнена, осторожно очистить её чистой салфеткой или стиральным тампоном, не касаясь поверхности раны; Наложить повязку; Врача вызывать только в том случае, если есть риск проникновения в рану инфекций. Первая медицинская помощь при сильном кровотечении. В зависимости от характера кровотечения (артериальные или венозные) применяют несколько методов временной остановки кровотечения. При артериальном кровотечении может применяться пальцевое прижатие артерий. Оно используется для временной остановки кровотечения. Прижатие производиться выше места повреждения там, где артерия лежит не очень глубоко и может быть придавлена к кости. Существует достаточно много точек пальцевого прижатия артерий, но основными являются две: на плече и на бедре. Уложения жгута является наиболее эффективным способом полной остановки артериального кровотечения. Жгут накладывается на конечность выше повреждённой части примерно на пять сантиметров. В качестве табельного жгута можно использовать широкую полосу материи, которая оборачивается дважды вокруг конечности. Жгут следует завязать на один узел совершенно свободно. Затем в петлю надо вставить какую-нибудь палочку или дощечку и закрутить жгут до такой степени, пока кровотечение не прекратится. Затем следует зафиксировать палочку (дощечку) двойным узлом. Нельзя оставлять жгут закрученным более 2 часов ввиду опасности омертвения тканей. Рекомендуется через час ослабить жгут на несколько минут, а затем снова наложить, переместив его несколько выше. Для остановки венозного кровотечения иногда бывает достаточно придать поврежденной части тела возвышенное положение и наложить давящую повязку. При кровотечении из крупных подкожных вен можно наложить жгут ниже места повреждения сосуда. Он должен обеспечить сдавливание только поверхностных вен такой жгут можно не снимать до 6 часов. Оказание помощи производиться в следующем порядке: Приподнять по возможности поврежденную часть тела так, чтобы она находилась выше уровня сердца; Наложить стерильную тампон-повязку или чистую ткань и прижать её; Наложить давящую повязку, для этого полностью забинтовать поврежденное место, накладывая бинт спиралью. Если кровь просачивается через бинт, наложить дополнительные салфетки и прибинтовать поверх первой повязки. При наложении повязки на руку или ногу следует оставлять пальцы открытыми: по их состоянию можно определить, не туго ли наложена повязка. Если пальцы пострадавшего начинают холодеть, неметь или изменять цвет, надо слегка ослабить повязку. При сильном кровотечении надо обязательно вызвать <скорую помощь>. Для этого необходимо позвонить по телефону 03 и сообщить диспетчеру <скорой помощи>: точное место происшествия (улица, номер дома или квартиры, этаж, характерные ориентиры); номер телефона, с которого производиться вызов; фамилию, имя и отчество пострадавшего; что произошло и как чувствует себя пострадавший. 7. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА. Решающими в постановке диагноза и назначении рационального лечения остаются клинические данные. В схему обследования входят следующие диагностические исследования: 1) выяснение жалоб больного; расспрос больного или его близких о механизме травмы, особенностях заболевания; 2) осмотр, пальпация, аускультация и перкуссия; 3) измерение длины и окружности конечностей; 4) определение амплитуды движений в суставах, производимых самим больным (активные) и исследующим его врачом (пассивные); 5) определение мышечной силы; 6) рентгенологическое исследование; 7) хирургические и лабораторные методы исследования (биопсия, пункция, диагностическое вскрытие сустава). Жалобы. Частыми жалобами больных с заболеваниями и повреждениями органов опоры и движения являются боли Анамнез. К анамнестическим данным относятся сведения о возрасте, профессии, давности и развитии заболевания. При травмах выясняются обстоятельства и время травмы, детально устанавливаются ее механизм и характер травмирующего агента, объем и содержание первой помощи, особенности транспортировки и транспортной иммобилизации. Если травма была легкой или ее вовсе не было, а произошел перелом кости, следует думать о переломе на фоне патологического процесса в кости. При обследовании больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата необходимо выяснить ряд специфических вопросов для данной группы заболеваний. Особенности объективного обследования. Осмотр больного имеет решающее значение для диагностики заболевания и проведения дифференциальной диагностики. При осмотре необходимо определить аномалии положения и направления отдельных частей тела, обусловленные изменениями в мягких тканях, окружающих скелет, или в самой костной ткани, что может приводить к нарушению походки и осанки, к различным искривлениям и позам. Особое внимание следует обращать на положение конечности, вынужденную позу и особенности походки. При осмотре кожи определяют изменение цвета, окраски, локализацию кровоизлияния, наличие ссадин, изъязвлений, ран, напряженность кожи при отеках, появление новых складок в необычных местах. При осмотре конечностей определяется аномалия направления искривление. При осмотре суставов определяют форму и контуры сустава, наличие в полости сустава избыточной жидкости (синовит, гемартроз). Пальпация позволяет определить следующие моменты: 1) местное повышение температуры; 2) точки максимальной болезненности; 3) наличие или отсутствие припухлости; 4) консистенцию патологических образований; 5) нормальную или ненормальную подвижность в суставах; 6) патологическую подвижность на протяжении трубчатой кости; 7) положение суставных концов или костных отломков; 8) крепитацию костных отломков, грубый хруст или щелканье; 9) пружинящую фиксацию при вывихе; 10) узлообразования, подагрические туфусы и фиброзиты; 11) атрофию или напряжения мышц; 12) баллотирование и флюктуацию. Аускультация. При переломах длинных трубчатых костей определяется костная звуковая проводимость сравнительно со здоровой стороной. Выбирают выступающие под кожей костные образования и, перкутируя ниже перелома, выслушивают фонендоскопом звуковую проводимость выше предполагаемого повреждения кости. Даже трещина кости дает снижение высоты и ясности звука. При заболевании суставов в момент сгибания возникают самые разнообразные шумы: хруст, треск, крепитация. К перкуссии прибегают при определении болезненного сегмента позвоночника. Перкуссионным молоточком или локтевой стороной кулака определяется общая или строго локализованная болезненность. Существует особый метод перкуссии позвоночника, позволяющий определить повышенную чувствительность в зоне пораженного позвонка, – это резкое опускание больного с носков на пятки. Измерение длины и окружности конечности. Общие правила. Измерение длины конечности проводится при симметричной установке больной и здоровой конечностей сантиметровой лентой между симметричными опознавательными точками (костными выступами). Такими точками являются мечевидный отросток, пупок, spina ilica anterior superior, верхушка большого вертела, мыщелки, лодыжки и т. д. Определение функции опорно-двигательного аппарата Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата определяются: 1) амплитудой движений в суставах; 2) компенсаторными возможностями соседних отделов; 3) мышечной силой. Исследование походки. Изменения походки могут быть самыми разнообразными, но наиболее часто встречается хромота. Различают следующие ее виды: 1) щадящая хромота – возникает как защитная реакция на боль при травмах и воспалительных процессах; 2) нещадящая хромота – связана с укорочением конечности и не сопровождается болевыми ощущениями. Рентгенографическое исследование позволяют: 1) подтвердить клинический диагноз перелома; 2) распознать локализацию перелома и его разновидность; 3) уточнить количество отломков и вид их смещения; 4) установить наличие вывиха или подвывиха; 5) следить за процессом консолидации перелома; 6) выяснить характер и распространенность патологического процесса. К хирургическим методам исследования больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата относятся: биопсия, пункция, диагностическая артротомия. Лабораторные методы исследования нередко оказывают существенную дифференциально-диагностическую помощь. Изменение клинического и биохимического состава крови после травмы или при ортопедических заболеваниях является показателем тяжести их течения и выбора метода лечения. Биохимические, иммунологические и серологические реакции (С-реактивный белок, антистрептококковые антитела, специфические реакции и т. д.) помогают подтвердить клинический диагноз. 8. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ. ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ И ЧТЕНИЯ РЕНТГЕНОГРАММ. Рентгенологические исследования являются основным методом диагностики и контроля в процессе лечения ортопедических и травматологических больных. В направлении на рентгенологическое обследование врач должен указать точную локализацию патологического очага, стандартные и дополнительные проекции, функциональные нагрузки и положения, дополнительные условия (прицельная рентгенография, рентгенография с первичным увеличением изображения и т. д.). На рентгенограмме костей конечностей должен быть виден один из смежных суставов, а при патологических очагах на разных уровнях - оба смежных сустава. Позвоночник, таз, грудную клетку необходимо исследовать вначале на обзорных снимках, затем - на прицельных. Рентгенологическая картина переломов. Основной признак: линейный или фигурный перерыв костной структуры и контура кости. Локализация: диафизарный (проксимальная, средняя, дистальная треть), метафизарный (околосуставной), эпифизарный (внутрисуставной) эпифизеолиз (перелом по линии ростковой зоны со смещением эпифиза). Характер: поперечный, продольный, косой, винтообразный, оскольчатый, множественный, компрессионный, вколоченный, краевой, отрывной. Смещение отломков: по длине (с захождением, расхождением), по ширине, под углом, по периферии (ротационное). Первое правило: делают снимок всего поврежденного сегмента, а не только места явного перелома, т. е. на снимке должен быть виден не только диафиз, но и верхний и нижний концы кости. При переломах плюсневых костей необходимо сделать полный снимок всей стопы, тогда бывают видны вывихи этих костей в предплюсневоплюсневом суставе (из-за большого отека и гематомы клиническое исследование не позволяет поставить этот диагноз). Второе неукоснительное правило: снимок должен быть выполнен обязательно в двух проекциях. По рентгенограмме в одной проекции часто невозможно поставить диагноз перелома вообще, а тем более судить о степени смещения отломков. Кроме стандартных двух проекций - прямой и боковой, при необходимости выполняют рентгенограммы с косым направлением луча. Они особенно показаны при выявлении очагов асептического некроза головки бедренной кости, переломов суставных концов костей. Третье правило: рентгенограммы должны документировать основные периоды лечения перелома. Консервативные: Иммобилизация, Скелетное вытяжение Оперативные (остеосинтез) 1 наружный чрескостный компрессионно-дистракционный (илизарова аппарат) 2 погружной: накостный, внутрикостный, чрескостный Отдельно различают новый метод — ультразвуковой остеосинтез |