ответы. Общая травматология и ортопедия организация травматологоортопедической помощи в россии, классификация травматизма и его профилактика
 Скачать 432.39 Kb.
|
|
2. ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ: МЕХАНИЗМ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. Перелом ключицы - разрушение кости ключицы. Ключица соединяет грудную кость с лопаткой. Ключица может сломаться в трех разных местах: • Средняя треть - средняя часть ключицы, является наиболее распространенным местом перелома ключицы; • Дистальная треть - конец ключицы, соединяющийся с плечом; • Медиальная треть - конец ключицы, соединяющийся с грудиной. ПРИЧИНЫ. Перелом ключицы вызывается травмой кости ключицы. Наиболее распространенные травмы: Прямой удар по ключице; Падение на вытянутую руку; Новорожденные дети могут сломать ключицу, проходя через родовые пути. Симптомы включают в себя: Боль, часто тяжелая; Неестественное перемещение плеча при движении руки вниз или вперед; Неспособность поднять руку из-за боли; Видимые деформации на месте перелома; Чувствительность и отек травмированного участка. ДИАГНОСТИКА. Врач спросит о симптомах, о том, как произошел несчастный случай, проведет осмотр травмированной области. Рентгенография. Как правило, проводят обзорную рентгенографию в передне-задней проекции, а иногда и в апикальной лордотической проекции, или рентгенографию под углом 45° вверх. Тем не менее, при некоторых переломах класса C и внутрисуставных переломах класса B требуются другие методы визуализации (например, КТ). Лечение будет зависеть от тяжести травмы. Пращевидная повязка. Если клювовидно-ключичная связка разорвана, как правило, необходимо хирургическое вмешательство Многие переломы сопровождаются минимальным смещением, и их можно лечить наложением повязки, для удобства, на 4-6 недель. Накладывать крестообразную повязку не рекомендуется, поскольку простая повязка столь же эффективна, и часто более удобна. Обычно проводить репозицию необходимости нет даже при значительных угловых смещениях. Тем не менее, если кожа значительно натянута, то в отсутствие своевременного лечения кость может проколоть кожу, и образуется открытый перелом. Как правило, такие переломы также можно вести с повязкой. Разрыв клювовидно-ключичной связки, как правило, требуется лечить ортопедическому хирургу с помощью хирургического вмешательства. Например, при дистальном переломе ключицы со смещением проксимального фрагмента вверх пациентов направляют к ортопедическому хирургу для рассмотрения необходимости хирургической репарации хирургического вмешательства клювовидно-ключичной связки. Ранняя мобилизация может уменьшить риск развития остеоартрита. Большинство переломов ключицы диагностируют на основании клинических данных. Лечат переломы ключицы в большинстве случаев наложением повязки. 3. ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. Симптомы. При переломе лопатки характерна припухлость и подкожное кровоизлияние, по форме повторяющие форму самой лопатки — симптом «треугольной подушки» Комолли. Особенно этот симптом выражен при переломе шейки лопатки. При переломе шейки лопатки фрагмент смещается книзу и кпереди с проксимальным концом плечевой кости, что наружно напоминает вывих. При пальпации выявляются болезненность, иногда крепитация в зоне шейки лопатки, особенно если одновременно производится попытка пассивных движений. При переломах других частей лопатки с.Комолли менее выражен, а при краевых переломах отсутствует. Есть боль, усиливающаяся при движении рукой со стороны повреждения. Возможно наличие крепитации. Иногда отмечается изменение очертаний плечевого сустава со стороны поврежденной лопатки. Возможно опущение плеча. При переломе углов и тела лопатки отмечается локализированная боль и припухлость с ограничением движений из-за боли. Может возникать патологическая подвижность в области лопатки. Перелом суставной впадины проявляется болью, гемартрозом, резким нарушением функции плечевого сустава. Контуры его изменяются. Во избежание ошибок при подозрении на перелом лопатки необходимо произвести рентгенографию в двух проекциях — прямой и боковой. При переломах лопатки используют преимущественно консервативный метод. Обезболивание при всех видах переломов осуществляется введением в место повреждения 10—40 мл 1% раствора новокаина. Отломки тела, ости и углов лопатки смещаются незначительно и в репозиции не нуждаются. Накладывают повязку Дезо с валиком в подмышечной впадине сроком на 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед. При переломах шейки лопатки без смещения, переломе акромиона и клювовидного отростка со смещением конечность фиксируют отводящей шиной или гипсовой торакобрахиальной повязкой. Плечо отводят на 80—90° и отклоняют кзади от оси надплечий на 10—15° Срок иммобилизации 4—6 нед, трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед. Если перелом шейки лопатки со смещением, репозицию осуществляют с помощью скелетного вытяжения на отводящей шине. Спицу проводят через локтевой отросток. Положение конечности то же, что и при переломах без смещения. Вытяжение длится 3—4 нед, затем накладывают гипсовую торакобрахиальную повязку еще на 3 нед. Стояние отломков в процессе вытяжения контролируют клиническими и рентгенологическими методами. В период иммобилизации проводят функциональное и физиотерапевтическое лечение, по ее окончании назначают курс восстановительной терапии. Трудоспособность при переломах шейки лопатки со смещением восстанавливается через 8—10 нед. К оперативному лечению переломов шейки лопатки прибегают крайне редко. Показанием к открытой репозиции служат переломы с неустраненным значительным смещением отломков, особенно угловым, когда прогнозируется грубое нарушение функции плечевого сустава. Операцию производят под общим обезболиванием. Больного укладывают на живот с отведенной рукой. Делают разрез параллельно наружному краю лопатки от заднего края дельтовидной мышцы до середины медиального края лопатки. Обнажают и тупо разделяют подостную и малую круглую мышцы. Подостную мышцу вместе с фасцией пересекают у дельтовидной мышцы. Разведя крючками края раны кверху и книзу, обнажают шейку лопатки. Отломки сопоставляют и скрепляют металлическими пластинками. Послойно ушивают рассеченные ткани. Накладывают гипсовую торакобрахиальную повязку с отведением и задней девиацией плеча сроком на 6 нед. Последующее лечение такое же, как и при консервативных способах. 4. ВЫВИХИ ПЛЕЧА. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. В зависимости от этиологии травматология выделяет первичные (травматические), произвольные, врожденные, привычные и патологические вывихи плеча. Привычный вывих плеча развивается в результате недостаточного восстановления вращательной манжеты плеча после травматического вывиха. Патологический вывих может возникнуть вследствие поражения тканей плечевого сустава при опухолях, остеомиелите,туберкулезе, остеохондропатии, остеодистрофии и т.д. Вывих плеча может сочетаться с переломом головки, анатомической или хирургической шейки плеча, отрывом малого или большого бугорка плечевой кости, переломом суставной впадины, акромиального или клювовидного отростков лопатки, повреждением расположенных рядом сухожилий, сосудов и нервов. При сочетании вывиха с другой травмой говорят об осложненном вывихе плеча. В зависимости от направления смещения головки плечевой кости выделяют передние, задние и нижние вывихи плеча. Чаще всего (3/4 случаев) встречается передний вывих плеча. Второе место по частоте занимает нижний вывих плеча (около 20%). Механизм травм. Как правило, травматический вывих плеча возникает в результате непрямой травмы – падения на отведенную или поднятую руку. Капсула плечевого сустава разрывается, головка плеча смещается в направлении разрыва. В отдельных случаях причиной переднего вывиха плеча становится прямой удар сзади, а причиной заднего вывиха – прямой удар спереди в область плечевого сустава. Симптомы. Все травматические вывихи плеча сопровождаются резкой болезненностью в месте повреждения, деформацией области плечевого сустава (сустав становится угловатым, впалым, вогнутым). Движения в суставе невозможны. При попытке пассивных движений определяется характерное пружинящее сопротивление. При переднем вывихе плеча головка смещается вперед и вниз. Рука находится в вынужденном положении (отведена в сторону или согнута, отведена и развернута кнаружи). При пальпации головка плечевой кости не обнаруживается на обычном месте, может прощупываться в передних отделах подмышечной впадины (при передненижних вывихах) или ниже клювовидного отростка лопатки. Передние и передненижние вывихи плеча иногда сопровождаются отрывом большого бугорка плечевой кости, переломом клювовидного или акромиального отростков лопатки. При нижнем вывихе плеча головка смещается в подмышечную впадину. В подмышечной впадине проходят сосуды и нервы. Если головка сдавливает сосудисто-нервный пучок, возникает онемение кожи и паралич мышц в области, которую иннервирует сдавленный нерв. Для заднего вывиха плеча характерно смещение головки в сторону лопатки. Для уточнения диагноза и определения возможных сопутствующих повреждений плечевой кости и лопатки проводится рентгенологическое исследование в двух проекциях. В некоторых случаях застарелого вывиха плеча требуется проведение МРТ плечевого сустава. Лечение. Первая помощь при вывихе плеча заключается в иммобилизации поврежденного сустава при помощи повязки Дезо или лестничной шины. Травматический вывих плеча сопровождается резкой болью, для уменьшения которой пациенту вводят ненаркотические (анальгин) или наркотические (промедол) анальгетики. Следует учитывать, что, чем больше времени прошло с момента травмы, тем труднее будет вправить плечо, поэтому больного нужно как можно раньше доставить к травматологу в травмпункт или травматологическое отделение. При поступлении в область плечевого сустава вводят местный анестетик. Под местной анестезией проводят закрытое устранение вывиха плечевого сустава. Используется способ Джанелидзе, Кохера, Гиппократа, Мухина-Кота. Иногда под местным обезболиванием вывих плеча вправить не удается. Невозможность вправления может быть обусловлена ущемлением мягких тканей или относительно большой давностью вывиха. В таких случаях вывих вправляют под наркозом. Если сустав не удается вправить без операции, проводится открытое вправление с последующей фиксацией спицей или лавсановыми швами. После вправления вывиха плеча накладывают повязку Дезо на срок 3-4 недели. Как только головка плеча занимает положенное ей место, боли резко уменьшаются и через несколько суток могут исчезнуть. Пациент чувствует себя здоровым и нередко испытывает соблазн снять повязку раньше времени. Делать этого не следует ни в коем случае. Если больной досрочно самовольно снимает повязку, место повреждения капсулы сустава не успевает «зарасти». Итогом становится привычный вывих плеча, доставляющий множество неприятных ощущений и способствующий дальнейшей травматизации окружающих сустав мягких тканей. Привычным вывихом страдает около половины пациентов, ранее перенесших травматических вывих плеча. После заживления капсулы плеча повязку снимают, назначают физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику для разработки сустава. 5. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. Чаще происходит разрыв сухожилия проксимального конца длинной головки, затем разрыв дистального конца сухожилия и реже-короткой головки. Разрыв сухожилия двуглавой мышцы плеча как правило происходит при внезапном быстром сокращении мышцы, находящейся в состоянии активного напряжения, например при попытке поддержать падающую сверху тяжесть, а также в результате удара тупым предметом по напряженной мышце. Нередко эти разрывы сухожилия двуглавой мышцы возникают на фоне дистрофического процесса, вызванного хроническими микротравмами, чаще у мужчин в возрасте 40 — 50 лет. Клиника. Больные отмечают «хруст» и боль в момент мышечного сокращения, сила мышцы ослабляется, при активном сокращении мышцы естественный контур ее деформируется — при разрыве в проксимальном отделе укороченный контур «смещается» в дистальном направлении, а при отрыве дистального сухожилия в проксимальном. На рентгенограммах иногда можно заметить небольшую костную тень кортикальной пластинки места прикрепления. Иногда сухожилие повреждается при переломах проксимального конца плечевой кости или при вывихе плеча. В месте разрыва возникают отек и боли. При одновременном напряжении двуглавых мышц обеих рук отмечают асимметрию формы мышц: на стороне повреждения мышца становятся короче. Подобная симптоматичка отмечается и при разрыве дистального сухожилия двуглавой мышцы, а по переднему контуру нижней половины плеча заметно западение. Пальпаторно можно определить под кожей нижней трети плеча дистальное сухожилие и его конец. В случае разрыва брюшка двуглавой мышцы отмечают деформацию плеча в средней трети, которая больше заметна при напряжении мышцы. Любое повреждение двуглавой мышцы сопровождается снижением силы сгибания в локтевом суставе, ослаблением его супинации. Однако в большей степени функция нарушается при отрыве дистального сухожилия этой мышцы. Лечение оперативное. При отрыве от места прикрепления сухожилие длинной головки фиксируют трансоссально к межбугорковой борозде или подшивают к клювовидному отростку. При отрыве дистального конца сухожилия его обязательно фиксируют к лучевой кости (в случаях разволокнения сухожилия дефект восполняют сухожильным аллотрансплантатом, капроновой лентой и др.). Если наблюдается нарушение целости сухожилий на протяжении, производят ушивание их конец в конец внутриствольными швами. При отрыве сухожилий в месте перехода в мышечное брюшко применяются П-образные швы. При любой локализации повреждения после операции восстановления целости двуглавой мышцы или ее сухожилия осуществляют иммобилизацию с помощью гипсовой повязки, которую накладывают на 3 — 4 недели. В дальнейшем назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию. 6. ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧА. КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. Существуют две наиболее распространенные классификации переломов проксимального отдела плеча: классификация AO/ASIF и классификация C.S. Neer Переломы, согласно универсальной классификации AO/ASIF, могут быть разделены на внесуставные – группа А и В, и внутрисуставные – группа С. Переломы группы А – это монофокальные (один участок повреждения) переломы, группа В – это бифокальные переломы. Внутри каждой из этих групп переломы делятся на подгруппы, согласно взаиморасположению фрагментов. Классификация C.S. Neer (1970) основана на предложении E.A. Codman (1934) рассматривать четыре фрагмента, образующиеся при переломе проксимального отдела плечевой кости (головка плечевой кости до уровня анатомической шейки, большой и малый бугорки и диафиз плечевой кости). Neer заметил, что переломы происходят между одним (на границе одного) или всеми из четырех сегментов, описанных ниже: (1) суставной сегмент или анатомическая шейка, (2) большой бугорок, (3) малый бугорок, (4) диафиз или хирургическая шейка . В соответствии с этим, Neer выделил двух-, трех- и четырехфрагментарные переломы и переломовывихи. Диагностика. Для выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения необходима комплексная оценка повреждения и комплексная оценка пациента Комплексная оценка повреждения включает в себя: - механизм получения травмы (низко- или высокоэнергетическая травма); - характер травмы (исключение политравмы); - оценка мягких тканей вокруг перелома; - анализ повреждений сосудисто-нервных структур; - выделение доминатного перелома (повреждения); - рентген-обследование поврежденного сегмента (-ов); - определение уровня перелома; - определение типа перелома - оценка качества костной ткани (имеется ли остеопороз); Диагностика повреждения подмышечного нерва: - паралич дельтовидной мышцы – невозможность отвести руку; - потеря кожной и болевой чувствительности в области наружной поверхности плеча; Диагностика повреждений подмышечной артерии: - снижение кожной температуры; - побледнение кожных покровов; - плотный отек плеча и предплечья; - ослабление пульса на артериях предплечья; - обширные подкожные гематомы в над- и подключичных областях. Необходимо выполнить рентген-снимки минимум в 2-х проекциях. При выполнении прямой проекции, для правильного отображения суставной части плечевой кости, необходимо повернуть пациента на 30° по отношению к кассете и 60° к линии прохождения луча рентгена. Для отображения проксимального отдела плеча в передненаружной проекции необходимо повернуть пациента под углом 60° к кассете и направить рентгеновский луч вдоль ости лопатки. Плоскости этих проекций взаимоперпендикулярны. В некоторых случаях, при диагностике повреждений суставной впадины лопатки или для диагностики перелома малого бугорка плечевой кости, требуется аксиальная проекция. Для этого нужно уложить пациента на стол, отвести плечо и расположить кассету над плечевым суставом, луч проходит через подмышечную впадину. Отведение в данном случае может быть болезненным для пациента, но обычно пациент позволяет выполнить эту процедуру. Кроме рентген-исследования, для диагностики повреждений проксимального отдела плеча используется КТ-исследование. МРТ-исследование. Безоперационное лечение целесообразно при простых переломах без смещения или с минимальным смещением отломков (менее 1 сантиметра). Кроме того, консервативное лечение показано в тех случаях, когда в силу разных причин рука пациента не функционировала до травмы (после инсульта, например). Руку обездвиживают с помощью специальных лонгет из гипса или из современных отвердевающих материалов. Существуют и гораздо более удобные по сравнению с обычной гипсовой лонгетой современные ортезы. Конкретный вариант подходящего ортеза или повязки определяется характером перелома. Сроки иммобилизации также определяются характером перелома. Обычно при консервативном лечении длительно обездвиживания больше, чем при оперативном. В остальных случаях обычно целесообразно оперативное лечение, которое позволяет устраниить смещение, фиксировать отломки и раньше начать движения в плечевом суставе. Вариант фиксации отломков определяется характером перелома. При отрывах большого бугорка его чаще фиксируют проволокой или винтом и проволокой. При более сложных переломах выполняют фиксацию интрамедуллярным штифтом или пластиной. Требования к пластинам для фиксации переломов проксимальной части плечевой кости весьма высоки. Они должны быть изготовлены из высококачественных сплавов, иметь большой запас механической прочности, винты должны блокироваться в отверстиях пластины, а сама пластина должна иметь дополнительные отверстия для подшивания сухожилий ротаторной манжеты и связок плечевого сустава. Остеосинтез винтами, остеосинтез пластиной фирмы Arthrex с отверстиями для подшивания сухожилий ротаторной (вращательной) манжеты Остеосинтез интрамедуллярным штифтом – обычно менее травматичная операция, но она имеет свои ограничения. Как правило, выбор в пользу интрамедуллярного штифта происходит при более простых переломах без отрыва бугорков, или в тех случаях, когда линия перелома распространяется на диафиз. Впрочем, интрамедуллярный остеосинтез возможен и при более сложных переломах, но технически эта операция очень сложна. |