ответы. Общая травматология и ортопедия организация травматологоортопедической помощи в россии, классификация травматизма и его профилактика
 Скачать 432.39 Kb.
|
|
21. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА Регенерация, кровоснабжение и трофика тканей у пожилых людей понижены, поэтому сращение переломов происходит относительно медленнее, чем в молодом возрасте. Несмотря на остеопороз и фиброзные изменения надкостницы, костное сращение в большинстве случаев наступает в сроки, близкие к нормальным. Прогноз при переломах костей в пожилом возрасте, особенно при переломах шейки бедра, омрачается тем, что вследствие травмы ухудшается течение предшествующих заболеваний и процессов, свойственных этому возрасту, нарушаются и истощаются защитные и компенсаторные приспособления организма. Множественная и сочетанная травма, а также тяжелые виды открытых переломов старыми людьми переносятся тяжело. У больных пожилого, а нередко и среднего возраста отмечается наклонность к тромбообразованию и тромбоэмболии. Определение коагулограммы у них обязательно. Даже при нормальной коагулограмме с профилактической целью показано назначение антикоагулянтов слабого действия в небольших дозах. Вынужденное неподвижное положение в постели способствует плохой вентиляции легких; у этих больных вследствие возрастной сердечной недостаточности возникают застойные явления в легких. Чем старше возраст, тем выше летальность, особенно при переломах шейки и вертельных переломах бедра, сочетанных, множественных повреждениях и т. п. Основная цель при лечении переломов у пожилых и старых людей состоит в том, чтобы в кратчайшие сроки и с минимальным риском вернуть их к прежнему состоянию и образу жизни. У старых людей во многих случаях лучше предпочесть простые, легкопереносимые и сравнительно безопасные приемы лечения с тем, чтобы получить удовлетворительное восстановление функций конечности, чем применять сложные, болезненные и травматичные вмешательства, хотя и обеспечивающие полное анатомическое и функциональное восстановление. Самое важное - добиться в возможно короткие сроки костного сращения отломков и приемлемой функции конечности, хотя бы за счет небольшого ее укорочения и допустимой деформации. Следует учесть, что больные пожилого возраста тяжело переносят длительное лечение в постели в вынужденном положении при вытяжении. В связи с мышечной атонией у старых людей репонирование костных отломков путем скелетного вытяжения удается легче и быстрее, чем у молодых, поэтому грузы должны применяться меньшие, иначе может возникнуть диастаз между отломками. Нужно избегать наложения больших гипсовых повязок (торакобрахиальные), затрудняющих дыхание. Не следует накладывать тугих, стягивающих повязок. У пожилых людей в связи с атрофичностью и дряблостью кожи под гипсовой повязкой легко образуются пролежни, поэтому все костные выступы под ней должны быть защищены. При решении вопроса об операции нужно учитывать: 1) физическое состояние больного; 2) его внешний вид (наши наблюдения показывают, что больные, которые выглядят старше своих лет, тяжело переносят оперативные вмешательства); 3) результаты тщательного исследования функционального состояния жизненно важных органов и систем (сердечно-сосудистая система, легкие, печень, почки, кровь и т.д.). Хирургические вмешательства у пожилых и старых людей нужно применять лишь в тех случаях, когда консервативные методы неэффективны, а также если оперативный способ будет легче для больного, чем консервативный. Если оперативный риск представляется очень большим, то вопрос о том, предпринимать ли операцию, решается по признаку ее неизбежности и неотложности. Устойчивость фиксации при этом у старых людей меньшая, чем у молодых. Вокруг фиксаторов происходит разрежение кости, фиксаторы легко выскальзывают и фиксация отломков нарушается. На месте проведения винтов, проволоки при отсутствии внешней иммобилизации могут легко возникнуть переломы. Нужно также учесть, что костномозговой канал длинных трубчатых костей у пожилых людей шире, чем в среднем возрасте, поэтому при внутрикостном остеосинтезе нужно вводить более толстые гвозди. В процессе лечения переломов у лиц с остеопорозом целесообразно назначать анаболические гормональные препараты типа нерабола, ретаболила и др. Анаболические гормоны оказывают интенсивное и многостороннее воздействие на процессы обмена, благотворно влияют на синтез белка и способствуют уменьшению остеопороза, особенно в сочетании с вит С, D, В12. Препараты эти назначают внутрь или в виде инъекций. Огромное значение имеет питание. Больным пожилого возраста следует давать пищу с высоким содержанием белка: не меньше 1 г на 1 кг массы тела в сутки. Потребление углеводов за сутки не должно превышать 200-300 г. Источникам белков должна быть говядина. Жиры, в особенности животные, необходимо максимально ограничить. Овощи, богатые клетчаткой, следует давать в достаточном количестве во избежание запоров. Кальций вводится в организм с молоком и творогом. Витамины С, D, B12 надо давать в больших дозах, так как при недостатке их угнетается остеогенез. Учитывая свойственную пожилому возрасту гипопротеинемию, понижение количества эритроцитов и гемоглобина крови, целесообразно переливать кровь небольшими порциями капельным способом, если к этому нет специальных противопоказаний. Для устранения хронической гипоксии целесообразно систематически проводить кислородотерапию. Решающее значение имеет хороший уход. Больных пожилого возраста надо побуждать к активным движениям и систематическим занятиям гимнастикой. Во время пребывания в больнице не следует пытаться изменить привычки больного, сложившиеся в течение его жизни, если только они не причиняют прямого вреда. Разрешение курить, учет вкусов в пределах больничной диеты, потребности в употребляемых снотворных, слабительных, сердечных каплях и т. д. все это способствует улучшению настроения и поддержанию общего тонуса. С особой тщательностью должны проводиться профилактические мероприятия в отношении пролежней, которые легко образуются у пожилых больных. Пролежни на крестце в области большого вертела или боковой поверхности стопы, ахиллова сухожилия и в других местах являются у стариков тяжелыми осложнениями и в лучшем случае длительно не заживают, а в худшем приводят к генерализации инфекции. Все участки возможного сдавления гипсовыми повязками или вытяжением должны быть под тщательным наблюдением. В некоторых случаях пролежни на крестце могут возникнуть в результате давления подставки под крестец в операционной, поэтому после операции эту область следует тщательно осматривать. Большое значение для предупреждения пролежней имеют ранние движения в постели и раннее вставание. Необходимо соблюдение чистоты кожного покрова. У пожилых людей, особенно при длительном лежании в постели, нужно следить за работой кишечника, так как у них имеется склонность, к атонии кишечника, запору и копростазу. Функция кишечника и мочевого пузыря значительно улучшается при раннем вставании. Побуждение к раннему вставанию и ходьбе имеет также большое значение для активизирования тугоподвижных суставов и недостаточно эластичных мышц в пожилом возрасте. 22. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ИЗМЕРЕНИЯ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ Определение оси конечности. Изменение оси конечности определяют в двух плоскостях: фронтальной и сагиттальной. Во фронтальной плоскости анатомические оси сегментов не совпадают с осью всей конечности, поэтому важно знать костные ориентиры, через которые проходит ось конечности в норме и диапазон нормальных угловых отклонений. Изменение длины конечности (чаще в сторону укорочения) - частый и важный признак патологии опорно-двигательной системы. Укорочение конечности происходит в результате вывиха или перелома, как следствие смещения отломков, в результате последствий травмы, например неправильно сросшегося перелома, контрактуры сустава, при многих заболеваниях опорно-двигательной системы, связанных с нарушением трофики или формирования прежде всего костной ткани. Общим правилом измерения является сравнение симметричных участков с использованием симметричных костных выступов при одинаковом положении конечностей или нейтральном положении туловища. Качественное определение изменения длины проводят путем сопоставления уровня костных выступов. Точное количественное измерение проводят с использованием измерительной ленты или специальных линеек. Для уточнения локализации патологии проводят суммарное измерение всей конечности и измерение ее по сегментам. При измерении суммарной длины конечности различают истинное (абсолютное или анатомическое), относительное и кажущееся (проекционное) изменение длины. Измерение деформаций. При патологических состояниях опорно-двигательной системы (неправильно сросшиеся переломы, нарушения формирования соединительной ткани, заболевания мышечно-скелетного аппарата и пр.) Возникают деформации как патологически измененного органа, так и компенсаторные изменения рядом расположенных сегментов. Деформация - это пространственное отклонение сегмента или его части от оси конечности или туловища. Деформацию органов опоры и движения выявляют при осмотре, а ее выраженность количественно определяют путем измерения. Угловая деформация измеряется в градусах угломером Линейная деформация определяется измерением отклонения костного выступа патологического объекта от средней линии или срединного ориентира. Измерение объема движений в суставах. Определение активных движений в суставах определяет функцию суставов, а пассивных - возможность выполнения этой функции. Начинают обследование с измерения активных движений с помощью угломера. В ортопедии для измерения объема движений в суставах используется метод нейтрального нулевого положения. Движения измеряют в нормальных плоскостях, под которыми понимают сагиттальную, фронтальную и горизонтальную плоскости. Каждый сустав имеет свою нейтральную позицию (нулевое положение), обусловленную максимальным расслаблением мышц. Измерение объема движений проводится в сравнении с противоположным суставом и в сравнении с нормальными показателями. Определение функции опорно-двигательной системы. Исследование функции органов опоры и движения включает в себя определение объема активных движений, определение мышечной силы, возможности передвижения и выполнения бытовых или служебных обязанностей. Обычно силу мышц оценивают по пятибалльной системе: 5 - норма (движение в полном объеме под действием силы тяжести при выраженном внешним противодействием); 4 - понижена (движение в полном объеме под действием силы тяжести и при незначительном внешнем противодействии); 3 - резко снижена (частичный объем без противодействия); 2 - напряжение без двигательного эффекта; 1 - паралич. 23. ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ И ПОСТОЯННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ. РЕАБИЛИТАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. Задачей врачебно-трудовой экспертизы является определение временной и стойкой утраты трудоспособности больных при различных заболеваниях и повреждениях. Определение временной нетрудоспособности осуществляется лечащими врачами. Рабочим и служащим при этом выдается больничный лист (листок нетрудоспособности), документ, освобождающий трудящегося от выхода на работу по болезни и подтверждающий его право на получение пособия на время утраты трудоспособности. При стойком нарушении трудоспособности (частичном или полном) группу инвалидности устанавливают врачи врачебно-трудовых экспертных комиссий (ВТЭК), определяя этим право на пенсию в порядке социального обеспечения. При вынесении решения о временной или стойкой утрате трудоспособности не следует руководствоваться только длительностью срока утраты трудоспособности, так как по существующему законодательству ни время, на которое выдается больничный лист, ни выдача по нему пособия не ограничиваются каким-либо определенным календарным сроком. Критерием, которым следует руководствоваться при разграничении временной утраты трудоспособности от стойкой, является обратимость или необратимость функциональных нарушений, обусловленных возникшим заболеванием (перенесенной травмой) и приведшим к утрате трудоспособности, т. е. клинический прогноз и связанный с ним трудовой прогноз. При неблагоприятном прогнозе исхода заболевания может быть определена стойкая утрата трудоспособности (инвалидность). Реабилитация травматологических больных включает в себя различные виды физиотерапии (Электролечение, УВЧ-терапия, Гальванические токи, Бальнеотерапия, Электростимуляция, Гипотермия, Рентгенотерапия, Лечение иглоукалыванием , Магнитотерапия, Лазерные установки), различные программы лечебной физкультуры, массаж, ограничение нагрузки на оперированный сегмент. Общие черты реабилитации травматологических больных таковы: ограничение нагрузки до 3-6 месяцев, на травмированную/оперированную конечность; физиотерапия, массаж, ванны, ЛФК; постоянная двигательная нагрузка на пострадавшие суставы; прием противоспалительных и обезболивающих средств. Подробная программа реабилитации составляется вместе с лечащим врачом-травматологом. РАЗДЕЛ II. ТРАВМАТОЛОГИЯ 1. ВЫВИХИ КЛЮЧИЦЫ, МЕХАНОГЕНЕЗ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА. СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ. Механизм травмы. Вывих ключицы возникает в результате непрямой травмы – падения на плечо или отведенную руку. Реже причиной вывиха становится резкое сжатие области надплечий в поперечном направлении. Вывихиваться может как акромиальный, так и грудинный конец ключицы. Вывих акромиального конца ключицы встречается примерно в 5 раз чаще. Вывих акромиального конца ключицы. Пациент с вывихом ключицы предъявляет жалобы на боль в области повреждения. Наблюдается локальный отек мягких тканей. Акромиальный конец ключицы выпячивается вверх и немного кзади. Появляется симптом «клавиши»: при надавливании на выступающий конец ключицы он встает на место, а когда давление прекращают – снова поднимается. Пальпация места повреждения болезненна, движения ограничены. Степень выпячивания акромиального конца ключицы зависит от тяжести повреждения. Выделяют неполные (частичные) и полные вывихи ключицы. При полных вывихах повреждается клювовидно-ключичная связка, капсула и связки акромиально-ключичного сустава. При неполных вывихах клювовидно-ключичная связка остается неповрежденной. При неполном вывихе ключицы выпячивание выражено незначительно или умеренно. Если руку больного потянуть вниз, ключица вместе с плечом переместится книзу и степень выстояния ключицы не изменится. При полных вывихах ключицы потягивание руки больного вниз сопровождается увеличением выпячивания. Диагноз, как правило, сомнений не вызывает. Для подтверждения диагноза проводят рентгенографию. При неполных вывихах ключицы в некоторых случаях требуется сравнительная рентгенограмма обеих акромиально-ключичных сочленений, иногда – с функциональной нагрузкой (пациент берет в руки небольшой груз). В травматологии неполный вывих ключицы в большинстве случаев лечат консервативно. Выполняется иммобилизация акромиально-ключичного сочленения на срок 2-3 недели. В последующем назначают лечебную физкультуру и физиолечение: электрофорез,магнитотерапия, озокеритолечение и т. п. При полных вывихах показана операция, поскольку ничем не удерживаемый акромиальный конец ключицы очень просто поставить на место, но, из-за особенностей анатомического строения этой области, практически невозможно удержать в правильном положении. В ходе операции ключица вправляется и фиксируется лавсановой лентой или шелковой нитью. В некоторых операционных методиках применяется дополнительная фиксация спицей. Вывих грудинного конца ключицы. Грудинный конец может вывихиваться в трех направлениях: вверх (надгрудинный вывих), назад (загрудинный вывих) и вперед (переднегрудинный вывих). Чаще наблюдается переднегрудинный вывих ключицы. Пациент предъявляет жалобы на боли в области грудино-ключичного сочленения. Визуально определяется отек и деформация. При переднегрудинном вывихе ключицы в области повреждения определяется выпячивание, при загрудинном – западение. Пальпация болезненна, движения ограничены. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование. При вывихе грудинного конца ключицы вправление осуществляется без особых затруднений, однако, удержать ключицу на месте удается далеко не всегда. Существует специальная консервативная методика лечения, при которой после вправления накладывается восьмиобразная гипсовая повязка. В большинстве случаев используются оперативные методы лечения. Для восстановления связок применяется лавсанопластика. Симптомы и диагностика вывихов ключицы обычно не сложна. На месте вывиха определяются припухлость, выстояние вывихнутого конца ключицы, болезненность при движениях рукой в плечевом суставе, особенно при разведении плеч. При пальпации определяется подвижность конца ключицы и так называемый симптом клавиши: вывихнутый конец ключицы при надавливании на него легко вправляется, но как только давление на него прекращается, он вновь легко вывихивается. При сравнительной рентгенографии в ключично-акромиальном сочленении определяется смещение конца ключицы кверху. Первая помощь состоит в иммобилизации руки путем подвешивания ее на косынке или прибинтовывании к туловищу. Вправление вывиха ключицы удается легко, но удерживать фрагменты во вправленном положении очень трудно. Многочисленные повязки и аппараты, предложенные для этих целей, оказались малоэффективными. В настоящее время основным методом лечения является оперативный. Производят вскрытие ключично-акромиального сочленения, удаляют интерпонированные ткани и после вправления фиксируют суставной конец двулопастным гвоздем (И. Л. Крупко) или спицей, проведенной через акромиальный отросток в костномозговой канал ключицы. Более сложным, но и более надежным видом оперативного вмешательства является операция искусственного восстановления целости связок с помощью лавсановой или капроновой ленты. А. П. Мизин для фиксации ключично-акромиального сочленения с положительными исходами применил полихлорвиниловую нить в виде погружающего 8-образного шва с последующей иммобилизацией конечности на отводящей шине в течение 4—6 нед. При вывихах стернального конца ключицы применяется операция с трансоссальной фиксацией ключицы к грудине, которая может быть осуществлена лавсановой или капроновой лентой. После операции фиксация производится гипсовой повязкой сроком на 4 нед с последующей функциональной разработкой и физиотерапией. Трудоспособность восстанавливается к концу 2-го мес. |