ответы. Общая травматология и ортопедия организация травматологоортопедической помощи в россии, классификация травматизма и его профилактика
 Скачать 432.39 Kb.
|
ЛЕЧЕНИЕ. Тактика ведения • ЧМТ лёгкой степени — необходимость в специфической терапии отсутствует. Показаны госпитализация, динамическое наблюдение и симптоматическое лечение • ЧМТ средней и тяжёлой степеней •• Cразу после восстановления проходимости дыхательных путей (при необходимости — интубация) пострадавшего иммобилизируют и транспортируют в специализированное медицинское учреждение •• Транспортировка: в положении лёжа на жёсткой поверхности обязательно с иммобилизацией шейного отдела позвоночника • При сочетанной и комбинированной ЧМТ необходимо лечение сопутствующих неотложных состояний.Оперативное лечение • Оперативное лечение (первичная хирургическая обработка раны) показана во всех случаях открытой ЧМТ. Показания к оперативному вмешательству при интракраниальной патологии — см. Гематома внутримозговая травматическая, Гематома субдуральная, Гематома эпидуральная. Консервативная терапия • Интенсивная терапия, направленая на поддержание жизненно важных функций • Мониторинг и коррекция повышенного ВЧД • Противосудорожные средства — при судорогах. Профилактическое назначение противосудорожных препаратов оправдано только в первую неделю от момента ЧМТ. Осложнения • Гнойно - воспалительные (менингит, энцефалит, абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, остеомиелит костей черепа). Профилактическое назначение антибиотиков не оказывает никакого влияния на риск развития этих осложнений • Нейровегетативные (изменения периферической и центральной гемодинамики, терморегуляции) • Психопатологические. Течение и прогноз. Чем легче тяжесть ЧМТ, тем лучше прогноз. Прогноз ЧМТ зависит от возраста Взрослые: положительная динамика лучше всего выражена в течение первых 6 мес после ЧМТ, по истечении 2 лет дальнейшего улучшения состояния не происходит. Дети: прогноз относительно функционального восстановления более благоприятный. У детей реже возникает внутричерепная гематома, более характерная для взрослых. Пожилые: тенденция к ухудшению прогноза заболевания с увеличением возраста пациента. Часто развиваются субдуральные гематомы со стёртой клинической картиной . Смертность при тяжёлых ЧМТ достигает 50%. Если сознание начинает проясняться в течение 1 нед после тяжёлой ЧМТ, прогноз более благоприятный. Признаки первичного повреждения ствола мозга (кома, нерегулярное дыхание, отсутствие реакции на свет, утрата окулоцефалического и окуловестибулярного рефлексов, диффузная гипотония мышц) почти всегда подразумевают тяжёлую степень ЧМТ и плохой прогноз 42. ДОМИНИРУЮЩИЙ СИНДРОМ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ. Политравма - это совокупность двух повреждений и более, требующих специализированного лечения, характер которого зависит от особенностей каждого из повреждений и от взаимного влияния их на организм. Это не просто сумма повреждений, а именно совокупность, т. е. общий, результирующий итог всех повреждений. Выделяют следующие виды политравм. Множественные повреждения.: Другие виды множественных повреждений. Сочетанные повреждения. Комбинированные поражения. Травмы грудной клетки составляют 10-12% травматических повреждений. Четверть травм грудной клетки - тяжёлые повреждения, требующие неотложного хирургического вмешательства. Закрытые повреждения в мирное время преобладают над открытыми и составляют более 90% всех травм груди. Классификации Обструкция дыхательных путей быстро ведёт к гипоксии, ацидозу и остановке сердца. Необходимо немедленно обеспечить и сохранять проходимость дыхательных путей: удалить секрет, кровь, инородные тела, провести интубацию трахеи, крикотиреоидотомию или трахеостомию (по показаниям). Пневмоторакс и гемоторакс. Тампонада сердца возникает при быстром накоплении крови в полости перикарда (под сердечной сорочкой), сопровождающемся сдавлением сердца, уменьшением его наполнения в диастолу и снижением сердечного выброса Клинические проявления: артериальная гипотёнзия, резкое ослабление верхушечного толчка, расширение границ сердца, значительное расширение вен шеи. Локализация раны в проекции сердца позволяет своевременно заподозрить ранение перикарда и миокарда Лечение: торакотомия и быстрая декомпрессия перикарда. Проводят левостороннюю переднюю торакотомию и перикардиотомию, эвакуируют излившуюся в полость перикарда кровь. Ушивают ранение миокарда. Перикард также ушивают отдельными редкими швами, чтобы обеспечить свободный отток содержимого полости перикарда в плевральную полость. Разрывы трахеи и главных бронхов обычно возникают в пределах 2 см от бифуркации трахеи. Чаще наблюдают при тупых травмах грудной клетки. Травма трахеи и бронхов редко возникает изолированно, обычно в сочетании с повреждением других органов средостения и грудной полости. Диагноз устанавливают клинически, при рентгенографии или бронхоскопии. Характерными признаками считают выраженное нарушение дыхания, пневмоторакс, эмфизему средостения, подкожную эмфизему, гемоторакс и кровохарканье. Подозрение на разрыв должно возникать в следующих случаях: - Коллабированное лёгкое не удалось расправить после дренирования плевральной полости (неэффективность декомпрессии) - Продолжается поступление большого объёма воздуха в плевральную полость - Массивная медиастинальная и подкожная эмфизема на ранних сроках после травмы (1-2 ч). Лечение: восстановление стенки трахеи и бронха. Если не удаётся восстановить целостность разорванного главного бронха при сохранённых сосудах, следует ушить наглухо оба конца бронха и перевести больного в специализированный центр торакальной хирургии. Разрыв аорты обычно возникает при острой и тупой травме грудной клетки или резкой остановке движения тела (автомобильная катастрофа). При ранении крупных сосудов грудной клетки менее половины пострадавших достигают стационара: условий для тромбообразования мало, рана обычно зияет, что сопровождается обильным кровотечением. В итоге погибают около 2/3 пострадавших. Клинические проявлениям геморрагический шок, локализация травмы в верхней половине грудной клетки, напряжённая пульсирующая гематома, шум при аускультации над ней, гемопневмоторакс. Рентгенография  Расширение средостения Нечёткость контура дуги аорты Смещение левого главного бронха вниз Тень в области верхушки лёгкого Отклонение трахеи вправо Жидкость (кровь) в левой плевральной полости. Аортография: подтверждают диагноз. Лечение. Экстренная торакотомия, восстановление целостности аорты путём ушивания ранения или интерпозиции трансплантата. Обычно проводят с использованием аппарата искусственного кровообращения. Ранение диафрагмы обычно происходит при открытой и закрытой травмах грудной клетки и живота. При этом плевральная и брюшная полости сообщаются между собой Диагноз устанавливают с помощью рентгенографии, выявляющей смещение желудка или толстой кишки в грудную клетку. Все проникающие ранения грудной клетки ниже уровня VII ребра опасны возможным повреждением диафрагмы. Поэтому при неясной клинической картине этим пациентам показана диагностическая торакоскопия Лечение. Немедленное введение назогастрального зонда (если он ранее не установлен) предупреждает значительное расширение желудка, обычно сопровождаемое тяжёлыми, угрожающими жизни расстройствами дыхания. Затем в неотложном порядке ушивают разрывы диафрагмы (трансабдоминальным доступом) и одновременно ликвидируют сочетанные повреждения органов брюшной полости. Плевральную полость дренируют. Ушиб сердца происходит при прямых ударах в область грудины. По тяжести проявлений контузия тканей сердца колеблется от незначительных субэндокардиальных или субперикардиальных петехий до поражения всей толщи миокарда. Клиническая картина: боль в области сердца, редко купирующаяся валидолом, нитроглицерином, беспокойство, страх, ощущение удушья, слабость. Кожные покровы землисто-серого цвета, холодный пот, пульс слабого наполнения, аритмичен, тахикардия до 140-150 в мин. При аускультации - глухость тонов, аритмия, артериальная гипотёнзия. На ЭКГ - снижение вольтажа, увеличение, уплощение, двухфазность или инверсия зубца Т, деформация комплекса QRS. Лечение: постоянное наблюдение за деятельностью сердца и гемодинамикой с помощью следящей аппаратуры, лечение аритмий соответствующими препаратами, при развитии кардиогенного шока - соответствующая интенсивная терапия. Ушиб лёгких - наиболее распространённое повреждение, сопровождающее обширные травмы грудной клетки в 30-75% случаев. Диагноз устанавливают на основании данных рентгенографии органов грудной клетки, газового состава в артериальной крови и клинических признаков нарушения дыхания Лечение: ограничение приёма жидкостей, ингаляция кислорода, физиотерапевтические процедуры, адекватное обезболивание (включая эпидуральную аналгезию). При возникновении осложнений (пневмо- и гемоторакс) - экстренное дренирование грудной полости. Сдавление груди (травматическая асфиксия). При длительном и сильном сжатии грудной клетки происходит почти полная или частичная задержка дыхания, влекущая за собой повышение внутригрудного давления с резким повышением давления внутригрудных кровеносных сосудах. Нарушается отток венозной крови по системе верхней полой вены в правые отделы сердца Клиническая картина: часто нарушено сознание, больные жалуются на боль в груди, шум в ушах, осиплость голоса, нередко афонию, возможны кровотечения из носа и ушей. Характерен внешний вид больного: кожа головы, шеи, верхней половины груди имеет ярко-красную окраску с множественными мелкоточечными кровоизлияниями, распространяющимися на слизистые оболочки полости рта, барабанные перепонки, конъюнктиву и сетчатку глаз. В местах плотного прилегания одежды кровоизлияния на коже могут отсутствовать. В тяжёлых случаях -одышка, слабый частый пульс, аритмии, артериальная гипотензия. При аускультации - большое количество влажных хрипов, на рентгенограмме - различные затемнения лёгочных полей Лечение. При лёгкой травматической асфиксии - покой, шейная вагосимпатическая новокаиновая блокада по АВ Вишневскому, оксигенотерапия. При тяжёлой травматической асфиксии - ИВЛ, реанимация, интенсивная терапия. 43. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА КАК ДОМИНИРУЮЩАЯ ТРАВМА ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. Закрытые травмы живота: -Без повреждения внутренних органов – ушибы брюшной стенки. -С повреждением внутренних органов за пределами брюшной полости. При этом чаще повреждаются мочевой пузырь, почки и некоторые отделы толстого кишечника. -С повреждением органов брюшной полости. -С внутрибрюшным кровотечением. Возникают при травме брыжейки кишечника, сосудов сальника, селезенки и печени. -С угрозой быстрого развития перитонита. Сюда относятся травмы живота с разрывом полых органов – желудка и кишечника. -С сочетанными повреждениями паренхиматозных и полых органов. Открытые травмы живота: -Непроникающие. -Проникающие без повреждения внутренних органов. -Проникающие с повреждением внутренних органов. Диагностика травмы живота. Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь – выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента. При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента. С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов. Проведение рентгенологического исследования также показано при огнестрельных ранениях (для определения места расположения инородных тел – пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующийперелом тазаилиповреждение грудной клетки. Доступным и информативным методом исследования являетсяУЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем. При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота используюткомпьютерную томографию, которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение. При подозрении на разрыв мочевого пузыря показанакатетеризация– подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведениевосходящей цистографии, при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке. Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота являетсялапароскопия. В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости. Лечение травм живота Открытые раны являются показанием к экстренной операции. При поверхностных ранах, не проникающих в брюшную полость, выполняется обычнаяпервичная хирургическая обработкас промыванием полости раны, иссечением нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей и наложением швов. При проникающих ранениях характер оперативного вмешательства зависит от наличия повреждений каких-либо органов. Ушибы брюшной стенки, а также разрывы мышц и фасций лечатся консервативно. Назначается постельный режим, холод и физиотерапия. При крупных гематомах может понадобиться пункция или вскрытие идренирование гематомы. Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей. 44. ВИДЫ МЕТАЛЛООСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ. Остеосинтез —хирургическая репозиция костных отломков при помощи различных фиксирующих конструкций, обеспечивающих длительное устранение их подвижности. Цель остеосинтеза — обеспечение стабильной фиксации отломков в правильном положении с сохранением функциональной оси сегмента, стабилизация зоны перелома до полного сращения. Метод является одним из основных при лечении нестабильных переломов длинных трубчатых костей, а, часто, единственно возможным при внутрисуставных переломах с нарушением целостности суставной поверхности. В качестве фиксаторов обычно используются штифты, гвозди, шурупы, винты, спицы и т.д., изготавливаемые из материалов, обладающих биологической, химической и физической инертностью. Классификация методов остеосинтеза. По времени постановки: первичные, отсроченные По способу введения фиксаторов: наружный: чрескожный компрессионно-дистракционный (аппарат Илизарова) погружной: накостный внутрикостный чрескостный Отдельно различают новый метод — ультразвуковой остеосинтез Краткая характеристика методов остеосинтеза Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез выполняется при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов (Илизарова). Этот метод дает возможность не обнажать зону перелома, возможность ходить с полной нагрузкой на нижнюю конечность, без риска смещения отломков, также не нужна гипсовая иммобилизация. Используются фиксаторы в виде металлических спиц или гвоздей, проведенных через отломки костей перпендикулярно к их оси. Погружной остеосинтез — это оперативное введение фиксатора кости непосредственно в зону перелома. В зависимости от расположения фиксатора по отношению к кости данный метод бывает внутрикостным (интрамедуллярным), накостным и чрескостным. Для внутрикостного остеосинтеза используют различные виды стержней (гвозди, штифты), для накостного — различные пластинки с винтами, шурупами, для чрескостного — винты, спицы. Нередко возможно сочетание этих видов остеосинтеза. Внутрикостный остеосинтез может быть закрытым и открытым. При закрытом после сопоставления отломков по проводнику через небольшой разрез вдали от места перелома вводят под рентгенконтролем фиксатор. При открытом зону перелома обнажают, отломки репонируют и в костный канал сломанной кости вводят фиксатор. Накостный остеосинтез производят с помощью фиксаторов-пластин различной толщины и формы, соединяемые с костью при помощи шурупов и винтов. Иногда при накостном остеосинтезе в качестве фиксаторов возможно применение металлической проволоки, лент, колец и полуколец, крайне редко — мягкий шовный материал (лавсан, шелк). При чрескостном остеосинтезе фиксаторы проводятся в поперечном или косопоперечном направлении через стенки костной трубки в зоне перелома. Абсолютные показания: переломы, не срастающиеся без оперативного вмешательства переломы, при которых есть риск повреждения костными отломками кожи, мышц, сосудов, нервов и т.д., неправильно сросшиеся переломы Относительные показания: медленносрастающиеся переломы вторичное смещение отломков невозможность закрытой репозиции отломков коррекция плоскостопия вальгусная деформация Противопоказанияоткрытые переломы с обширной зоной повреждения резкое загрязнение мягких тканей занесение инфекции в зону перелома общее тяжелое состояние наличие тяжелой сопутствующей патологии внутренних органов выраженный остеопороз декомпенсированная сосудистая патология конечностей заболевания нервной системы, сопровождающиеся судорогами 45. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА. Одним из осложнений закрытого перелома является кровопотеря. Кровотечение из сломанной кости продолжается до 3—5 сут. Многие хирурги почему-то кровотечение и кровопотерю связывают только с повреждением магистрального сосуда и наружным кровотечением или кровотечением в полость. Кровотечение всегда бывает при закрытом переломе. Кровопотеря при переломе заднего полукольца таза может достигать 2—3 л, переднего полукольца таза — 0,8 л, бедренной кости — 0,5—2,5 л, голени — 0,5—1,0 л. Особенно опасно кровотечение у больных пожилого и старческого возраста при переломах подвздошных костей и крестца, подвертельных и чрезвертельных переломах бедренной кости, высоких переломах большеберцовой кости. У больных с множественными переломами кровопотеря может составлять 2—3 л и более. Жировая эмболия — редкое, но тяжелое осложнение переломов. Она чаще бывает у тех пострадавших, у которых не был диагностирован шок и поэтому не проводилась противошоковая терапия. Считают, что жировая эмболия развивается вследствие нарушений тканевого кровообращения при шоке. Патологическое депонирование крови в капиллярах, ацидоз в результате гипоксии, нарушение химизма крови являются звеньями патогенетической цепи. В клинике чаще наблюдается смешанная форма эмболии — и мозговая, и легочная. Клинически жировая эмболия проявляется внезапным ухудшением состояния больного («светлый промежуток» от нескольких часов до 2 дней). Первый симптом — изменение сознания пострадавшего вследствие нарастающей гипоксии головного мозга вплоть до потери сознания. Важными признаками жировой эмболии являются учащение дыхания, цианоз кожи и слизистых оболочек (гипоксия!), повышение температуры тела до 39°С и выше (очевидно, центрального генеза). Имеются рассеянные симптомы поражения коры головного мозга, подкорковых образований и ствола: сглаженность носогубной складки, отклонение языка, расстройство глотания, менингеальные симптомы. На рентгенограммах легких отмечаются симптомы отека — картина «снежной метели». Очень важно дифференцировать жировую эмболию от нарастающей внутричерепной гематомы, так как и в том, и в другом случае имеется «светлый промежуток». При гематоме четче выражены очаговые симптомы поражения одного полушария, менее выражены симптомы поражения подкорковых областей и ствола мозга. Для гематомы характерна и брадикардия, нет такой одышки и гипоксии, как при эмболии. Помогают специальные методы исследования: картина «снежной метели» на рентгенограммах легких, смещение срединных структур мозга на эхоэнцефалограммах при гематоме, повышение давления цереброспинальной жидкости и кровь в цереброспинальной жидкости при гематоме. Большое значение имеет изучение глазного дна: могут быть видны капли жира в капиллярах глазного дна при эмболии; расширение вен и сглаженность контуров зрительного нерва при гематоме. Наряду с общими осложнениями закрытых переломов могут быть и местные осложнения. К ним в первую очередь следует отнести внутренний пролежень, который часто бывает при полном смещении отломков большебрецовой кости. Внутренний пролежень значительно затрудняет использование многих методов лечения. 46. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ. ПРОФИЛАКТИКА И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. Остеомиелит травматический — гнойно-воспалительное осложнение огнестрельных переломов, а также переломов (главным образом открытых), вызванных другими причинами. Микрофлора разнообразна: гемолитический стрептококк, стафилококк, реже гнилостная и анаэробная инфекция. На развитие и течение воспалительного процесса влияет степень повреждения, вирулентность инфекции и общая реакция организма. В зависимости от морфологических изменений наблюдаются три этапа в развитии травматического остеомиелита: остро протекающий процесс, при котором происходит отграничение и отторжение мертвых тканей, начальный период, когда начинают преобладать восстановительно-регенеративные процессы, и хронический, когда наступает прекращение регенерации и на первый план выступают медленно развивающиеся дегенеративные изменения (остеосклероз, гиперостоз). Симптоматология и клиника. По течению выделяют две формы травматического остеомиелита: острую и хроническую. При острой наблюдаются: повышение температуры до 39° и выше, слабость, бессонница, отсутствие аппетита, в картине крови лейкоцитоз до 15 000, токсическая зернистость, падение гемоглобина. Местно: отечность, инфильтрация мягких тканей, гнойные затеки, свищи, при наличии раны грануляции тусклые, отделяемое гнойно-гнилостного характера, консолидация перелома отсутствует. Осложнения: сепсис, гнойный артрит, тромбофлебит. Хроническая форма остеомиелита начинает проявляться в период формирования костной мозоли. Появляются болезненность мягких тканей в области перелома, отечность, при наличии раны грануляции тускнеют, покрываются серым налетом, отделяемое из раны приобретает гнилостный характер, иногда с гноем отходят мелкие костные секвестры. Образуется длительно не заживающий свищ. Общее состояние удовлетворительное, температура субфебрильная, в крови умеренный лейкоцитоз (до 12 000) со сдвигом влево, ускоренная РОЭ. Осложнения: ложный сустав, деформация, укорочение конечности, атрофия мышц, амилоидоз внутренних органов. Диагностика травматического остеомиелита основывается на клинической картине и данных рентгенологического исследования (через 2—3 недели после травмы — остеопороз, остеолиз, кариес концов костей, остеопериостит, явления остеонекроза, костные секвестры). Профилактика. В основе лежит предупреждение нагноительных процессов в мягких тканях и в кости — своевременная полноценная хирургическая обработка раны, ранняя и надежная иммобилизация, вторичная обработка раны по показаниям, раскрытие затеков, применение антибиотиков. Лечение остеомиелита: а) Консервативное лечение остеомиелита: ударные дозы антибиотиков, иммобилизация, поднятие иммунобиологических сил организма (переливание крови, плазмы, диета из полноценных, легко усвояемых белков и углеводов, витамины), климатотерапия, физиотерапия, грязелечение. б) Оперативное лечение — основной метод лечения травматического остеомиелита. При установлении диагноза независимо от срока, прошедшего после травмы, показана вторичная хирургическая обработка раны, заключающаяся в удалении омертвевших тканей, свободно лежащих костных отломков, вскрытии затеков. При длительном существовании свищей и сформировавшихся секвестрах показана секвестрэктомия. Резекция кости применяется при остеомиелите лопатки, ребра, ключицы, тазовых костей, реже при поражении длинных трубчатых костей. При эпифизарном остеомиелите и развитии вторичного артрита показана резекция сустава. К ампутации прибегают в тех случаях, когда другие методы не позволяют удалить очаг и возникает опасность развития сепсиса. в) Послеоперационное лечение травматического остеомиелита: покой, антибиотики, общеукрепляющая и дезинтоксикационная терапия, климатолечение, физиотерапия, грязелечение, лечебная физкультура. 47. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ КОНСОЛИДАЦИИ КОСТЕЙ. Консолидация (сращения) костных отломков после перелома происходит по биологическим законам, через определенные временные сроки и зависит от многих факторов. К местным факторам, способствующим консолидации относятся: – точная репозиция костных отломков (устранение смещения), – правильно выполненная и достаточная по времени иммобилизация, – адекватное кровоснабжение костных фрагментов, – ранняя функция при сохранении стабильной фиксации. Нарушения процессов консолидации обусловлены как внешними факторами (несоблюдение сроков и правил иммобилизации, отклонения в режимах клинического ведения пациентов), так и внутренними (нарушения минерального, белкового, гормонального обменов). Они ведут к замедлению сращения переломов. Развивается процесс неполноценной консолидации или патологическая репаративная регенерация. Процесс остеорепарации значительно ускоряется при использовании стабильной фиксации костных отломков и хорошем кровообращении. В тех случаях, когда сохраняется подвижность отломков, происходит микротравматизация капиллярной сети и пролиферация тканей, устойчивых к гипоксии,– волокнистой соединительной и хрящевой. Это обстоятельство может привести к рубцовой интерпозиции в зоне перелома, замедленной консолидации и образованию ложного сустава. Важным фактором сращения перелома кости является состояние местного кровообращения. При переломах повреждаются не только сосуды окружающих мягких тканей, но и сосуды, проходящие в самой кости. В области метафизов костей, где большой мышечный массив, кровоснабжение, как правило, хорошее. Поэтому переломы этой локализации хорошо срастаются. Однако нижняя треть большеберцовой кости, локтевая кость и некоторые другие при переломе могут быть лишены кровоснабжения, так как повреждается внутрикостная артерия, которая является основным источником питания. Замедленная консолидация (сращение) переломов. В тех случаях, когда по истечении максимального срока, необходимого для сращения перелома данной локализации, консолидация (сращение) не наступает – говорят о замедленной консолидации. При этом отмечается задержка в перестройке фиброзной мозоли в костную. Данный патологический процесс может продолжаться в течение 1,5–2 сроков, необходимых для сращения перлома. Клинически отмечается незначительная эластическая подвижность в месте перелома, боль при нагрузке. Рентгенологические признаки косной мозоли недостаточно выражены, хорошо прослеживается линия перелома. Лечение замедленной консолидации переломов может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение замедленной консолидации (сращения) переломов. Лечение состоит в продлении иммобилизации перелома на срок, необходимый для его сращения, как если бы он был свежим. При правильном клиническом ведении пациента после выявления признаков замедленной консолидации, коррекции и применении дополнительной стимуляции регенерации (смена метода фиксации перелома, «игра» с регенератом по типу чередования компрессии и дистракции при лечении методом ВКДО), использование медикаментозных средств (анаболических препаратов, препаратов кальция с витамином D), лазеро- и магнитотерапии, ультразвуковой стимуляции, клеточных технологий – стимуляция регенерации путём введения в костную мозоль остеобластных клеток – происходит сращение перелома. При лечении замедленной консолидации необходимо учитывать, что длительное отсутствие функциональной нагрузки на травмированный сегмент приводит к стойкой мышечной атрофии, ограничению подвижности в иммобилизированных суставах. Эти нарушения даже при сращении перелома потребуют очень длительного реабилитационного периода. Поэтому попытки консервативного лечения при замедленной консолидации оправданы только тогда, когда клинически и рентгенологически процесс консолидации хорошо прослеживается, но ещё не завершен. Если прогнозируемые сроки консолидации увеличиваются более чем на 1–1,5 месяца, предпочтительно оперативное лечение. Способы оперативного лечения замедленной консолидации (сращения) перелома: 1. Туннелизация по Беку. Спицей Киршнера или сверлом малого диаметра формируют в различных направлениях каналы, проходящие через линию перелома от одного отломка в другой. По этим каналам прорастают сосуды, что способствует сращению перелома. 2. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез (ВКДО) позволяет долгое время прочно удерживать отломки при плотном их соприкосновении, а так же выполнять попеременную компрессию и дистракцию регенерата. Чаще используют аппарат Илизарова. 3. Стабильно-функциональный погружной остеосинтез с использованием интрамедуллярных фиксаторов с блокированием. Этот метод допускает раннюю функциональную нагрузку сегмента до полной костной консолидации. Использование накостного остеосинтеза пластинами LCP – пластины с ограниченным контактом. 4. Костная пластика. 48. ПРОФИЛАКТИКА СПЕЦИФИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ, СТОЛБНЯКА И БЕШЕНСТВА. Профилактика столбняка делится на неспецифическую и специфическую (плановая и экстренная). Плановая активная профилактика столбнякапроводится столбнячным анатоксином (АС), представляющего собой очищенный столбнячный анатоксин, сорбированный на алюминия гидроксиде. Иммуногенная активность прививочной Дозы (0,5 мл) не менее 40 международных иммунизирующих единиц. А пассивная противостолбнячным человеческим иммуноглобулином (ПСЧИ) или противостолбнячной антитоксической лошадиной сывороткой (ПСС). Плановая активная иммунопрофилактика столбняка проводится согласно «календаря профилактических прививок» АКДС, АДС, АДС-М. AC-анатоксин вводят глубоко подкожно в подлопаточную область в дозе 0,5 мл (разовая доза). Перед прививкой ампулу необходимо тщательно встряхнуть до получения гомогенной взвеси. Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную хирургическую обработку раны и создание, при необходимости, специфического иммунитета против столбняка. Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше с момента получения травмы, вплоть до 20 дня, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком. Для экстренной специфической профилактики столбняка применяют: АС-анатоксин; противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ); при отсутствии ПСЧИ сыворотку противостолбнячную лошадиную очищенную концентрированную жидкую (ПСС). Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической профилактики столбняка(имеется документальное подтверждение о прививках) Примечания: Вместо 0,5 мл АС можно использовать АДС-М, если необходима вакцинация против дифтерии этим препаратом. Если локализация раны позволяет, АС предпочтительно вводить в область ее расположения путем подкожного обкалывания. Применять один из указанных препаратов: ПСЧИ или ПСС (предпочтительнее вводить ПСЧИ). При «инфицированных» ранах вводят 0,5 мл АС, если после последней ревакцинации прошло 5 и более лет. Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30-40 дней и ревакцинации через 6-12 мес. той же дозой. По сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе (1 мл) и ревакцинацию через 1-2 года дозой 0,5 мл АС. Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) или одна прививка по сокращенной схеме иммунизации для взрослых. При «инфицированных» ранах вводят ПСЧИ или ПСС. Все лица, получившие активно-пассивную профилактику, для завершения курса иммунизации через 6 мес. — 2 года должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС. После нормализации посттравматического состояния дети должны быть привиты АКДС-вакциной. Профилактика бешенства. В условиях неблагополучной эпидемиологической и эпизоотической ситуации по бешенству увеличивается роль профилактической вакцинации не только людей, профессионально связанных с риском заражения бешенством (ветеринары, собаководы, егеря, лаборанты, спелеологи), но и всего населения, особенно в весенне-летний период, когда возрастает вероятность контакта с дикими или бродячими животными. Схема профилактической иммунизации в травмпунктах: первичная иммунизация — три инъекции на 0-й, 7-й и 30-й день по 1 мл первичная ревакцинация через 1 год — одна инъекция по 1 мл последующая ревакцинация через каждые 3 года — одна инъекция по 1 мл 49. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕ АМПУТАЦИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. Подготовка к протезированию завершается по достижении полного заживления культи, при отсутствии свищей, порочных рубцов и болезненных невром, отечности и болезненности тканей культи, при полном объеме движений в суставах усеченной конечности Постоянными противопоказаниями для первичного протезирования являются недостаточность коронарного кровообращения и выраженная дыхательная недостаточность, резко выраженный аортальный стеноз, тяжелые нарушения ритма и проводимости сердца, расслаивающаяся аневризма аорты и формирующаяся аневризма сердца, прогрессирующая почечная недостаточность, гипертоническая болезнь II—III стадии (АД 200/100 мм рт. ст. и выше в покое). Временными противопоказаниями служат предынфарктное состояние, инфаркт миокарда, отрицательная динамика ЭКГ в покое, учащение приступов стенокардии, хроническая аневризма сердца, обострение ИБС, миокардит, гипертонический криз, острые нарушения мозгового кровообращения, острая эмболия, острый тромбофлебит или обострение хронического тромбофлебита, сахарный диабет (декомпенсированный). В стационарах протезно-ортопедических предприятий больным изготавливают лечебно-тренировочные протезы. Ходьба на таких протезах способствует более быстрому формированию культи, стабилизации окружностных размеров, окончательному устранению отечности тканей, ликвидации остаточных контрактур суставов. Для ускорения восстановительного лечения больных в крупных травматологических и хирургических больницах, где производится основная часть ампутаций, целесообразно организовать с помощью специалистов протезно-ортопедического предприятия участок первичного протезирования, где в ранние и более короткие сроки могут быть изготовлены лечебно-тренировочные протезы. Для протезов бедра используется стандартная пластмассовая приемная гильза, которая при необходимости может быть продольно разрезана и расширена. Приемные гильзы для лечебно-тренировочных протезов голени изготавливают из гипсовых бинтов. На культю с надетым тонким чехлом, захватывая область коленного сустава плотно, но без перетяжек, накладывают 3—4 слоя гипсовых бинтов. Гипс моделируют в области проксимального отдела культи, создавая посадочную область с освобождением костных выступов от чрезмерного давления и преимущественной нагрузкой собственной связки надколенника. Сзади гипс вырезают до уровня подколенной ямки, после чего приемную гильзу снимают и укрепляют верхний контур дополнительным гипсовым бинтом. Фиксацию гильзы к щиколотке со стопой осуществляют с помощью гипсовых бинтов или заклепок. Креплением протезов служат развилка из ремня или резиновая «уздечка», пригипсованная к гильзе. Протез крепится к поясному ремню. Сроки первичного протезирования должны быть максимально сближены с моментом ампутации. Примером максимального сближения этих сроков является так называемый метод экспресс-протезирования: лечебно-тренировочный протез изготавливают на операционном столе непосредственно после ампутации. Ходьба на таком протезе с помощью костылей разрешается через 3—5 дней после ампутации. Метод может быть использован только в специализированных учреждениях, где есть специально обученная бригада врачей, и только в тех случаях, если есть полная уверенность в первичном заживлении операционной раны. Следует подчеркнуть, что медико-социальная реабилитация больных, подвергшихся ампутации конечностей, представляет собой единый процесс, важное место в котором занимают правильное выполнение ампутации и создание полноценной культи. От того, насколько функциональной будет культя конечности, зависит не только качество протезирования, но и отдаленный результат социально-трудовой реабилитации больных. 50. Влияние на выбор лечения социально-психологических особенностей личности пациента. В настоящее время травматизм является одной из самых актуальных медико - социальных проблем во всем мировом сообществе. В экономически развитых странах мира, среди причин смерти населения, травмы занимают третье место, а в России второе место, на котором до этого много лет были злокачественные новообразования . Особую значимость проблема травматизма приобретает в связи с экономическим ущербом от потерь здоровья, так в структуре потерь трудового потенциала России вследствие преждевременной смерти, травмы и отравления составляют 41,4% от всех причин смерти трудоспособного населения . Инвалидность по причине травм всех локализаций в структуре общей инвалидности занимает второе место и составляет 15% от общего контингента инвалидов . При этом 1 и 2 группы инвалидности составляют60%. В связи с этим травматизм приобретает важное социально-экономическое значение. Из общего числа пострадавших примерно 80% нуждаются только в амбулаторной помощи, а оставшиеся 20% пострадавших с тяжелыми, часто сочетанными повреждениями нуждаются в госпитализации в специализированные травматологические отделения. В структуре общей заболеваемости травмы и отравления составляют около 13%, среди заболеваний с временной утратой трудоспособности их доля равна 15%. Однако, период нетрудоспособности у пострадавших, учитывая длительное амбулаторное лечение, в среднем составляет 8-10 недель. Средний уровень травматизма у мужчин в два раза выше, чем у женщин, особенно за счет уличного и бытового вида травматизма, где фактором неблагоприятного воздействия на организм человека являлись противоправные действия других лиц. Особая медико - социальная значимость травмы обусловлена причиной внезапного наступления патологического состояния человека, его неготовностью к этому. Опрошенные пациенты в 40% случаев отмечали невозможностью обходиться без посторонней помощи как для обращения в медицинское учреждение, так и в период госпитализации, амбулаторного лечения и периода реабилитации. Особенно остро посторонняя помощь, в виде социальной работы, требовалась пациентам находящимся на стационарном лечении. Социальные последствия травмы у 14% опрошенных выражались потерей работы, у 3% респондентов травма препятствует продолжению образования, 2% пациентов отмечают ухудшение отношений с родственниками, остальные 81% опрошенных не отмечают значительных социальных последствий травмы. Однако, более 60% пациентов отмечает, что их материальные затраты в месяц, последовавшие за получением травмы, равны или превышают среднемесячный доход на одного члена семьи. 51. Курортное лечение заболеваний и последствий травм опорно-двигательного аппарата. Наиболее распространенным методом санаторно-курортного лечения является бальнеотерапия. Больным предлагается принимать ванны, наполненные минеральной водой. Минеральные воды могут быть как природными с минерализацией не менее 2 г/л, так и искусственными. В лечении суставов применяются сероводородные, радоновые, хлоридно-натриевые (соляные), йодобромные ванны. Для различных заболеваний костно-мышечной системы показаны воды с определенным химическим составом. Сероводородные (сульфидные) ванны должны содержать сероводорода не менее 10 мг/л. Сульфидные ванны показаны при ревматоидном артрите в неактивной стадии или при минимальной активности, а также при дегенеративных и обменных заболеваниях позвоночника и суставов. Сероводородные ванны способствуют улучшению кровоснабжения суставов за счет стимулирования образования новых сосудов в синовиальной оболочке. В результате усиливается обмен веществ в хрящах на концах кости (эпифизарных хрящах), тормозится прогрессирование дегенеративно-дистрофического процесса. Источники природных сероводородных вод есть на таких курортах, как Сочи-Мацеста, Кемери, Усть-Качка, Сергиевские Минеральные Воды, Пятигорск, Серноводск. Радоновые ванны рекомендуется принимать больным с минимальной активностью ревматоидного артрита, подагрой в фазе ремиссии, болезнью Бехтерева, спондилезом, остеоартрозом. Богаты источниками природных радоновых вод курорты Хмельник, Пятигорск, Белокуриха, Цхалтубо. Во многих санаториях применяются и искусственно приготовленные радоновые воды. Сила воздействия на организм человека зависит от концентрации радона в минеральной воде. Различают сильные (более 7500 Бк/л), средние (1500—7500 Бк/л) и слабые (200—1500 Бк/л) радоновые ванны. Радоновые ванны оказывают разностороннее воздействие на организм пациента. После принятия ванны отмечается ускорение кровотока в суставах, купирование воспалительных явлений. Радоновые ванны оказывают значительное обезболивающее действие. Кроме того, они способствуют ускорению выведения мочевой кислоты из организма, поэтому их рекомендуют больным с подагрой, особенно в случае сочетания заболеваний суставов с артериальной гипертензией или патологией щитовидной железы. Радон способствует снижению артериального давления и уменьшению активности щитовидной железы. Хлоридно-натриевые (солевые) ванны рекомендованы больным с легкими формами ревматоидного артрита, при острой стадии подагрического артрита, анкилозирующем спондилоартрите с минимальной активностью процесса. Природные хлоридно-натриевые воды имеются на курортах Усть-Качка, Старая Русса, Славянск. В зависимости от концентрации соли выделяют сильные (40—80 г/л), средние (20—40 г/л) и слабые (10—20 г/л) ванны. Солевые ванны оказывают лечебное воздействие на весь организм пациента. Концентрированная хлоридно-натриевая взвесь оказывает рефлекторное воздействие за счет стимуляции кожных рецепторов. В результате усиливается кровоснабжение всех органов и тканей, улучшается питание миокарда, скелетных мышц, печени, активируется деятельность эндокринных желез (надпочечников, гипофиза, щитовидной железы), что способствует повышению устойчивости к болезням. Солевые ванны оказывают возбуждающее воздействие на центральную нервную систему, что приводит к улучшению настроения, повышению работоспособности. Кроме того, хлоридно-натриевые ванны способствуют укреплению сосудистой стенки периферических сосудов конечностей, что способствует лучшему оттоку крови и облегчению работы суставов. Солевой раствор способствует снятию болевых ощущений в суставе, оказывает противовоспалительное действие, что делает хлоридно-натриевые ванны незаменимыми при остром артрите. Йодобромные ванны. Целебными свойствами обладают воды, содержащие не менее 10 мг/л йода и 25 мг/л брома. Йодобромные воды есть на курортах Краснодарского края (Горячий ключ), Майкопа, Усть-Качки. Подобные процедуры показаны больным с легкими формами ревматоидного артрита, при острой стадии подагрического артрита, анкилозирующем спондилоартрите с минимальной активностью процесса. Особенно полезны ванны с бромом и йодом тем больным, у которых суставная патология сочетается с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эндокринными дисфункциями, нарушениями обмена веществ. Благодаря седативному эффекту брома ванны полезны пациентам, страдающим эмоциональной неустойчивостью, бессонницей и тревожностью. Для лечения больных с заболеваниями костно-мышечной системы, помимо бальнеотерапии, успешно применяется и грязелечение (пелоидотерапия). На курортах используются различные природные пелоиды: ил озер, торф, морская грязь, грязи вулканического происхождения. Иловая грязь соляных водоемов, а также сопочные пелоиды есть на приморских и морских курортах: в Одессе, Бердянске, Саки. Подобные лечебные грязи имеются и в материковых озерах (Карачи, Тамбукан, Учум). Для целебных целей в санаториях применяются сапропели (илы пресных водоемов) и торфы (органические грязи). Грязь оказывает мощный, длительно сохраняющийся противовоспалительный эффект. Она воздействует практически на все органы и системы организма. Аппликации грязи вызывают увеличение жизненной емкости легких, способствуют увеличению частоты и глубины дыхания. Это свойство используется для лечения и профилактики заболеваний органов дыхательной системы. Пелоидотерапия способствует снижению артериального и венозного давления и потому очень полезна пациентам, у которых заболевания суставов сочетаются с артериальной гипертензией. Воздействие грязей на организм человека приводит к учащению сердечной деятельности, повышению систолического и минутного объема, что особенно важно при наличии у пациента сопутствующей сердечной недостаточности. Кроме того, грязелечение является отличной профилактикой тромбообразования, поскольку способствует активации антикоагулянтной системы. Подобные процедуры вызывают усиленное образование эритроцитов и поэтому рекомендованы лицам с анемией. Благотворное воздействие пелоидотерапия оказывает также на деятельность почек и мочевыделительной системы. Основными показаниями к грязелечению являются ревматоидный артрит в стадии затихания обострения, анкилозирующий спондилоартрит, остеоартроз, остеохондроз. Но в некоторых клинических ситуациях грязелечение не показано. Помимо общих противопоказаний, не рекомендуется проходить курс грязелечения и при недостаточности кровообращения II и III стадий, артериальной гипертензии II и III стадий, при эндокринной патологии (микседеме, выраженном тиреотоксикозе, сахарном диабете, ожирении III степени). Воздержаться от пелоидотерапии стоит при эпилепсии, заболеваниях печени, полиартрите с тяжелыми деформациями суставов и анкилозами, на поздних сроках беременности. Помимо иловых и торфяных грязей, для лечений заболеваний костно-мышечной системы в санаториях широко применяется озокерит. Он оказывает раздражающее действие на кожу за счет содержащихся в нем минеральных масел, асфальтосмолистых веществ, углеводородов парафинового типа. Аппликации озокерита оказывают противовоспалительное, болеутоляющее, рассасывающее действие. Отличный лечебный эффект на пораженные суставы оказывает физиотерапия При артритах в санаториях применяется электрофорез новокаина, анальгина и салицилата натрия. При болевом синдроме у больных с дегенеративными поражениями суставов (остеоартрозом) и позвоночника (спондилезом) используются диадинамические токи. Раздражение током нервных окончаний способствует улучшению кровообращения в тканях суставов, повышению проницаемости клеточных мембран для питательных микроэлементов, что, в свою очередь, способствует восстановлению функций пораженного органа. Дарсонвализация оказывает болеутоляющее действие за счет понижения чувствительности нервных окончаний, а также стимулирует обмен веществ в тканях сустава. Для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата в условиях санаториев и курортов широко применяется индуктотермия. Она назначается при артритах с хроническим или подострым течением. Лечебное воздействие индуктотермии объясняется влиянием магнитного поля на организм пациента. Индуктотермия оказывает выраженное обезболивающее действие, а за счет активации работы надпочечников способствует снятию воспалительных процессов в суставе. УВЧ-терапия проводится при реактивном артрите, ревматоидном артрите средней и минимальной степени активности, а также при экссудативных и пролиферативных явлениях в суставе. При поражениях суставов, как правило, развивается патология окружающей мышечной ткани. С целью улучшения кровоснабжения мышц, повышения их нервной чувствительности применяется электростимуляция. В санаториях используются и такие современные методики, как лазеротерапия, которая показана при ревматоидном артрите, остеоартрозе, остеохондрозе, спондилезе позвоночника. При дегенеративных поражениях суставов и позвоночника в фазе затухания обострения, при атрофии мышц показан лечебный массаж. Эффективность массажа при заболеваниях опорно-двигательного аппарата очень высока. Он способствует улучшению кровообращения, повышению уровня обмена веществ в тканях сустава, нормализует передачу нервных импульсов, оказывает обезболивающее действие. |