ответы. Общая травматология и ортопедия организация травматологоортопедической помощи в россии, классификация травматизма и его профилактика
 Скачать 432.39 Kb.
|
|
20. ЛАТЕРАЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. Причины: падение на бок и удар по области большого вертела. Предрасполагающим фактором являются возрастные изменения прочности костной ткани (остеопороз). Признаки. Проксимальный отломок тягой ягодичных мышц смещается кверху, что приводит к уменьшению шеечно-диафизарного угла, дистальный отломок под тяжестью конечности смещается кзади и ротируется кнаружи. Если малый вертел остается связанным с дистальным отломком, то этот отломок тягой подвздошно-поясничной мышцы будет смещаться кнутри и кверху. Поврежденная конечность полностью лежит наружной поверхностью на плоскости постели. Резко болезненна пальпация области большого вертела. Диагноз уточняют после рентгенографии (рис. 130). Лечение. На месте происшествия подкожно вводят промедол, производят анестезию места перелома новокаином, накладывают транспортную иммобилизацию шиной Дитерихса или стандартными лестничными шинами. Пострадавшего госпитализируют в травматологический стационар. При лечении этих переломов с помощью скелетного вытяжения (рис. 131) его осуществляют в течение 11/2-2 мес, затем больным разрешают ходить при помощи костылей с легкой опорой на больную конечность, полная опора - через 3-4 мес. Трудоспособность больных среднего возраста восстанавливается через 4-5 мес. после травмы. Больные пожилого и старческого возраста трудно переносят длительное пребывание в постели. Их состояние часто осложняется застойными пневмониями, пролежнями, нарушениями сердечно-сосудистой деятельности. Из-за этого нередко приходится преждевременно прекращать вытяжение до наступления консолидации перелома. Поэтому в настоящее время при подобных переломах широко применяют оперативное лечение (рис. 132, см. цв. вклейку). Рентгенологический контроль производят через 4, 8, 12-16 нед. Удаление металлоконструкции осуществляют обычно через 12-18 мес. У больных старческого возраста фиксаторы можно не удалять. Больному разрешают ходьбу с помощью костылей через месяц после операции, вначале без нагрузки, а через 2 мес. - с нагрузкой на больную ногу (табл. 9). Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес. 21. ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. Причины: прямой сильный удар тяжелым предметом, движущимся транспортным средством, падение с высоты и т. д. Основные типы переломов представлены в УКП AO/ASIF. Признаки. Жалобы на боли в области бедра и невозможность пользоваться конечностью. Укорочение бедра по сравнению со здоровой конечностью достигает 810 см. Мягкие ткани на уровне перелома напряжены из-за большого кровоизлияния. Вследствие укорочения конечности появляются складки кожи над надколенником, понижается тонус мышц, выражена патологическая подвижность. Необходимо обязательно проверить пульсацию артерий и чувствительность кожи на стопе. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании. При переломах в верхней трети бедра проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный - кверху, развивается характерная деформация под углом, открытым кнутри. При переломах в средней трети происходит смещение проксимального отломка кнутри и кзади. При переломах бедра в нижней трети дистальный отломок обычно смещается кзади, а проксимальный располагается кпереди от него и несколько кнутри. Чем короче дистальный отломок, тем больше его угловое смещение - до прямого угла по отношению к костям голени, что может быть причиной сдавления или нарушения целости сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с острым расстройством кровоснабжения дистальной части конечности (рис. 133). Лечение. Первая помощь при переломах диафиза бедренной кости заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации поврежденной конечности (рис. 134, а). Госпитализация в травматологическое отделение. При переломах без смещения отломков после обезболивания накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 8-10 нед. (рис. 134, б, в). После высыхания гипсовой повязки больного выписывают на домашнее лечение. Разрешается ходьба с помощью костылей (до 2 ч ежедневно в первые 2 нед., затем каждую неделю продолжительность ходьбы увеличивают на 1 ч). Через 4 нед. допускается полная нагрузка на поврежденную конечность в гипсовой повязке. Контрольные рентгенограммы - через 2 нед., 8 нед., 10 нед. После снятия гипсовой повязки - реабилитация 4-6 нед. (ходьба с тростью). Трудоспособность восстанавливается через 4-6 мес. При лечении переломов бедренной кости со смещением показана репозиция с помощью скелетного вытяжения (рис. 135). Через 6-8 нед. больному накладывают тазобедренную гипсовую повязку (на 8-10 нед.) и выписывают его на домашнее лечение. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 мес. Показания к оперативному лечению: невозможность удержать отломки в правильном положении после репозиции, особенно при поперечных переломах, неустраненная интерпозиция мягких тканей между отломками, переломы, сопровождающиеся сдавлением крупных кровеносных сосудов и нервных стволов, или угроза прободения кожи сместившимися отломками. Методами выбора являются интрамедуллярный остеосинтез стержнем (штифтом) с проксимальным и дистальным блокированием (рис. 136) и накостный остеосинтез пластиной с винтами. Удаление металлоконструкции осуществляют обычно через 18-24 месяца. При переломах диафиза бедренной кости обязательной является фармакологическая профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии, заключающаяся в назначении в течение первых 7-14 суток после травмы нефракциониро-ванного или низкомолекулярного гепарина, с последующим переводом пациента за 48 часов до отмены гепарина на терапию непрямыми антикоагулянтами (варфарин, фенилин) в течение 7-10 дней. Лечебная физкультура. Сразу: упражнения для четырехглавой мышцы, разгибание колена и тыльное сгибание стопы. Подъем с постели осуществляют с 5-7-го дня в зависимости от состояния мягких тканей и сопутствующих повреждений (табл. 10). Последующее ведение и нагрузка. Внешней иммобилизации не требуется. Рентгенологический контроль производят через 6, 10, 16, 18-20 нед. и перед удалением металлоконструкции. Удаление металлоконструкции осуществляют обычно через 18-24 мес. 22. ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ. ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ Причины. Изолированные переломы мыщелков возникают при насильственном отклонении голени кнаружи, при этом целость большеберцовой коллатеральной связки может сохраниться, а суставной конец большеберцовой кости отламывает латеральный мыщелок бедренной кости. Напротив, при насильственном приведении голени может пострадать медиальный мыщелок. Переломы обоих мыщелков чаще всего происходят при падении с высоты на вытянутые ноги или при прямом ударе по коленному суставу во время автомобильных или мотоциклетных аварий. В подобных случаях, по-видимому, вначале происходит надмыщелковый перелом бедра, а при продолжающемся насилии конец проксимального отломка раскалывает мыщелки бедра на отдельные фрагменты (см. УКП AO/ASIF). Признаки. При переломах без смещения отломков ось конечности не нарушена и преобладающими симптомами являются выраженные боли в коленном суставе и гемартроз. Контуры сустава сглажены, окружность его увеличена по сравнению со здоровым. Скопившаяся в суставе кровь поднимает надколенник. Если надавить на надколенник, а затем отпустить его, то он снова займет прежнее положение. Этот симптом называют баллотированием надколенника. Наличие перелома мыщелков без смещения отломков устанавливается путем рентгенографии сустава в двух проекциях. Для изолированных переломов мыщелков характерно отклонение голени кнаружи (при переломе латерального) или кнутри (при переломе медиального мыщелка). Движения в коленном суставе резко ограничены, но имеется отчетливая боковая подвижность. При переломах обоих мыщелков голень отклоняется в сторону наиболее смещенного мыщелка. Выражены гемартроз и боковая патологическая подвижность. Движения в коленном суставе невозможны. Характерным отличием переломов обоих мыщелков со смещением отломков от изолированных переломов является укорочение конечности. Характер перелома и степень смещения отломков устанавливают при рентгенографии. Лечение. Больных с переломами мыщелков бедра необходимо лечить в стационаре. Переломы без смещения отломков. В первую очередь необходимо удалить из сустава кровь путем его пункции с последующим введением в его полость для обезболивания 30-40 мл 1 % раствора новокаина. Конечность иммобилизуют глубокой гипсовой лонгетой. В последующие дни пункции иногда приходится повторять. С первых дней назначают УВЧ-терапию через повязку. После исчезновения выпота из сустава лонгетную повязку можно заменить циркулярной типа тутора до голеностопного сустава, чтобы больной при ходьбе мог пользоваться обувью. Дальнейшее лечение проводят в поликлинике. Через 4-6 нед. тутор делают съемным и назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Больной в это время продолжает при ходьбе пользоваться костылями. Полную нагрузку на ногу разрешают через 2-3 мес. Реабилитация - 6-10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес. При изолированных переломах мыщелков бедренной кости вначале под местной анестезией можно предпринять попытку ручной репозиции. Ее производят путем отклонения голени в сторону, противоположную поврежденному мыщелку. При этом смещенный мыщелок сохранившейся боковой связкой подтягивается на свое место (рис. 137). Этот прием дополняется сдавлением мыщелков руками или специальными аппаратами (Новаченко, Кашкарова и др.). При достижении удовлетворительного положения отломков конечность необходимо иммобилизовать циркулярной гипсовой повязкой до паховой области; повязку во избежание сдавления коленного сустава при нарастании гемартроза сразу же рассекают по передней поверхности. Повязку снимают через 11/2-2 мес. и назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Полную нагрузку на конечность разрешают через 3 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес. Репозицию облегчает скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Через 11/2-2 мес. скелетное вытяжение снимают и назначают ЛФК с физиотерапевтическим лечением. Скелетное вытяжение особенно показано при переломах обоих мыщелков бедра со смещением отломков (рис. 138). Если при помощи закрытой ручной репозиции и скелетного вытяжения не удалось достичь анатомической репозиции суставной поверхности мыщелков бедренной кости и нормальной оси нижней конечности, то показана открытая репозиция отломков с фиксацией металлоконструкциями (углообразные пластины с шурупами, динамический мыщелковый винт) (рис. 139 и рис. 140 на цветной вклейке). Последующее ведение и нагрузка. При стабильной фиксации отломков бедренной кости внешней иммобилизации не требуется, что делает возможным ранние пассивные, а затем и активные движения в коленном суставе, которые являются профилактикой контрактур коленного сустава. При остеосинтезе углообразной пластиной или динамическим мыщелковым винтом контакт с полом разрешают через 4-6 нед., увеличение нагрузки до полной - через 12-16 нед. Рентгенологический контроль производят через 6, 10, 16, 18-20 нед. и перед удалением металлоконструкции. Удаление металлоконструкции осуществляют обычно через 24 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес. Осложнения: артрогенная контрактура, остеоартроз коленного сустава. 23. ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. Причиной повреждения связок коленного сустава являются чрезмерные движения в суставе (переразгибание, скручивание конечности по оси, приведение или отведение голени). Иногда повреждение происходит в результате удара или давления на голень. Классификация. Выделяют следующие степени повреждения связок коленного сустава: I степень. Частичный разрыв связок коленного сустава (рвутся отдельные волокна); II степень. Неполный разрыв связок (надрыв связок коленного сустава); III степень. Полный разрыв связок коленного сустава. Как правило, сочетается с повреждением других элементов сустава (капсулы, менисков, хрящей и т.д.). С учетом локализации травмы в травматологии выделяют повреждения боковых (наружной и внутренней) и крестообразных (передней и задней) связок. Повреждение боковых связок коленного сустава Повреждение наружной боковой связки коленного сустава Симптомы Больной жалуется на боли в области повреждения, которая усиливается при отклонении голени кнутри. Движения ограничены. Сустав отечен, определяется гемартроз. Выраженность симптомов зависит от степени повреждения связок коленного сустава. При полном разрыве выявляется разболтанность в суставе. Повреждение внутренней боковой связки коленного сустава Симптомы Сустав отечен, определяется болезненность при прощупывании, движениях, отклонении голени кнаружи. Выявляется гемартроз. Движения ограничены. Полный разрыв сопровождается избыточной подвижностью в суставе. Лечение повреждений боковых связок коленного сустава Растяжение и надрыв связок коленного сустава травматологи лечат консервативно. Место повреждения обезболивают раствором новокаина. При большом количестве крови в суставе проводят пункцию. На ногу накладывают гипсовую шину от лодыжек до верхней трети бедра. Полный разрыв внутренней боковой связки также лечат консервативно. При полном разрыве наружной боковой связки требуется хирургическое вмешательство. Повреждение крестообразных связок коленного сустава Причиной повреждения передней крестообразной связки становится удар или давление на заднюю поверхность согнутой голени. Задняя крестообразная связка повреждается при переразгибании голени или удар по передней поверхности голени. Симптомы Коленный сустав отечен, болезненен. Определяется жидкость (гемартроз). Основным клиническим признаком разрыва крестообразных связок является симптом выдвижного ящика. Если голень смещается кпереди, это говорит о несостоятельности передней крестообразной связки. Если голень смещается кзади, значит, нарушена целостность задней крестообразной связки. В случае частичного разрыва (растяжения) крестообразных связок данный симптом может быть отрицательным. Для более полного исследования сопутствующих повреждений при повреждении связок коленного сустава проводят диагностическую артроскопию коленного сустава. Лечение При частичных разрывах проводится консервативное лечение: пункция сустава, наложение гипсовой шины на срок до 5 недель. Полный разрыв связок является показанием к операции. Восстановить целостность связок можно классическим методом (через открытый доступ) или эндоскопически. Операцию выполняют через 5-6 недель с момента травмы. Хирургическое вмешательство в более ранние сроки не проводят, так как оно может повлечь за собой развитие контрактуры (ограничения движений) в суставе. 24. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. Причиной может быть прямой удар коленом о твердый предмет или раздавливание мениска между суставными поверхностями при прыжке с высоты. Чаще наблюдается непрямой механизм повреждения. При резком некоординированном сгибании или разгибании ноги в коленном суставе с одновременной ротацией ее кнутри или кнаружи мениск не успевает за движением суставных поверхностей и раздавливается ими. Связанный с капсулой сустава мениск при резком перемещении суставных поверхностей отрывается от нее, разрывается вдоль или поперек, иногда смещаясь в межмыщелковое пространство (рис. 141). Повреждения медиального мениска наблюдаются в 10 раз чаще, чем латерального. Признаки. Боль и нарушение функции коленного сустава. Нога в суставе часто полусогнута, и разогнуть ее обычно не удается. В дальнейшем присоединяется гемартроз и клиническая картина напоминает таковую при ушибе сустава. Типичные обстоятельства травмы (действие ротационных сил на коленный сустав при фиксированной голени или смена длительного максимального сгибания в суставе, например, при сидении на корточках, резким разгибанием), острая боль в области суставной щели, блокирование сустава в полусогнутом положении конечности, рецидивы блокад позволяют со значительной долей достоверности поставить правильный диагноз. При глубоком приседании возникает боль в коленном суставе. Симптом Бажова - если надавить на суставную щель в проекции поврежденного мениска при сгибании в коленном суставе под прямым углом и пассивно осуществлять разгибание, то болевые ощущения усилятся. Симптом Турнера - гиперилигипостезия кожи с внутренней поверхности коленного сустава и верхней трети голени (при повреждении внутреннего мениска). Симптом Ланда - наличие сгибательной контрактуры, т. е. у лежащего на кушетке больного нога в коленном суставе несколько согнута и под сустав можно подвести ладонь. Симптом Мак-Маррея - при максимальном сгибании в коленном суставе одной рукой пальпируется задневнутренняя часть суставной линии, в то время как другая рука максимально ротирует голень кнаружи, после чего производят медленное разгибание в коленном суставе. В момент когда внутренний мыщелок бедренной кости проходит над поврежденным участком внутреннего мениска, слышен или ощущается пальпаторно щелчок или хруст, сопровождающийся усилением боли. Для изучения состояния наружного мениска пальпируют задненаружную часть суставной щели и голень максимально ротируюткнутри, после чего производят медленное разгибание в коленном суставе. Рентгенологическое исследование при подозрении на повреждение менисков обязательно для исключения других заболеваний и повреждений колен ного сустава. Для более точной рентгенодиагностики в сустав вводят воздух, жидкие контрастирующие вещества или то и другое вместе. Развитие деформирующего артроза, особенно выраженного на стороне повреждения, может служить косвенным признаком патологического состояния мениска. Наиболее информативным из неинвазивных методов диагностики является магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющая выявить более 90 % случаев повреждений менисков. Лечение. Производят пункцию сустава и удаляют скопившуюся кровь с последующей иммобилизацией конечности гипсовой лонгетной повязкой от пальцев стопы до ягодичной складки. Устраняют блокаду под местной анестезией новокаином, который вводят в полость сустава. Ущемленный между суставными поверхностями или смещенный в межмыщелковое пространство мениск вправляют путем сгибания ноги под прямым углом в коленном суставе, вытяжением за голень по длине с одновременной ротацией ее и отведением в здоровую сторону. При этом между суставными поверхностями образуется зазор и мениск встает на свое место. Иммобилизация конечности продолжается до исчезновения гемартроза и стихания явлений вторичного синовита, на что уходит в среднем 10-14 дней. Затем назначают тепловые процедуры, массаж мышц и ЛФК. Обычно через 3-4 нед. больной может приступить к работе. Показаниями к оперативному вмешательству в "остром" периоде являются неустраненные или рецидивирующие блокады и разрывы обоих менисков одного сустава, а при застарелых повреждениях менисков - боли и нарушение функции, вызывающие дискомфорт при бытовой и профессиональной активности или при занятиях спортом, повторные блокады сустава с развитием синовита, нестабильность сустава. Оперативное лечение заключается в выполнении диагностической артро-скопии и последующем сшивании поврежденного участка мениска, либо в случае невозможности наложения шва- резекции разорванного отдела мениска.По сравнению с артротомией, артроскопия позволяет осмотреть все отделы коленного сустава, значительно уменьшая травматичность вмешательства и ускоряя восстановление функции нижней конечности. Удалять необходимо только поврежденную часть мениска, так как это снижает риск развития посттравматического деформирующего артроза коленного сустава. После артроскопической резекции мениска в послеоперационном периоде иммобилизация не используется, до уменьшения болевого синдрома рекомендуется ходьба с частичной нагрузкой на оперированную конечность и дополнительной опорой на трость в течение 1 недели. До снятия швов с кожи на 7-е сутки проводят УВЧ или магнитотерапию через повязку. В течение 3 нед. после операции при ходьбе целесообразно использовать эластическое бинтование коленного сустава или наколенник. После открытой резекции мениска на 7-10 дней накладывают гипсовую лонгету, после снятия швов с кожи на 12-14-е сутки проводят ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед. |