|
|
Сборник задач. СБОРНИК ЗАДАЧ. Оказание лечебнодиагностической и профилактической помощи пациентам терапевтического профиля
Ситуационная задача 47
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
К фельдшеру ФАП обратился пациент 23 лет с жалобами на слабость, вялость, снижение аппетита. Периодически беспокоит тошнота, тяжесть в правом подреберье, боли в крупных суставах, преимущественно по ночам и в утренние часы.
Из анамнеза: считает себя больным 2-3 недели. В течение последних четырёх дней самочувствие пациента ухудшилось, усилилась слабость, почти полностью исчез аппетит. Окружающие заметили желтушность склер.
Эпидемиологический анамнез: в области локтевых сгибов следы от многочисленных инъекций.
При осмотре умеренно выраженная желтушность кожных покровов. Склеры иктеричные. Суставы визуально не изменены, движения в полном объёме. Тоны сердца приглушены. ЧСС 52 уд./мин. Печень выступает из под края рёберной дуги на три сантиметра. Моча тёмная, пенистая. Стул со слов пациента обесцвечен.
Вопросы:
1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.
2. Назовите основные методы лабораторной диагностики данного заболевания.
3. Определите тактикупо отношению к пациенту.
4. Определите принципы лечения.
5. Дайте рекомендации по профилактике.
Эталон решения ситуационной задачи 47
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование.
Предположительный диагноз. Вирусный гепатит, вероятно В.
При обосновании учтены данные эпидемиологического анамнеза – следы от многочисленных инъекций в локтевых сгибах.
Выделены:
особенности преджелтушного периода: длительность в пределах от двух до пяти недель;
особенности желтушного периода: появление желтушного окрашивания кожи и склер на фоне ухудшения состояния;
отмечены ведущие синдромы этого периода: астеновегетативный (нарастающая слабость, снижение аппетита), артралгический (летучие боли в крупных суставах преимущественно в ночные и утренние часы), диспептический (тошнота, тяжесть в правом подреберье);
объективные данные: иктеричность кожи и склер, гепатомегалия, холурия, ахолия
|
|
2.
|
Методы лабораторной диагностики данного заболевания:
Неспецифическая диагностика:
ОАК (лейкопения, снижение СОЭ);
ОАМ определение билирубина;
биохимический анализ крови – определение уровня билирубина, АлАТ, АсАТ.
Специфическая диагностика:
серологическое исследование – кровь на маркеры гепатитов;
ПЦР
|
|
1
|
2
|
3
|
3.
|
Определение тактики по отношению к пациенту:
необходима госпитализация в инфекционный стационар по эпидемиологическим и клиническим показаниям;
подача экстренного извещения (форма № 58)
|
|
4.
|
Принципы лечения. Особенности ухода.
режим – постельный – полупостельный;
диета 5 – сбалансированная по белкам, жирам и углеводам, щадящая;
обильное питьё до 2,5-3 литров в день;
энтеросорбенты (энтеродез, энтеросгель и др.);
этиотропная противовирусная терапия при остром гепатите В проводится при тяжёлом, затяжном течении
|
|
5.
|
Рекомендации по профилактике вирусного гепатита В:
Специфическая профилактика:
плановая вакцинопрофилактика гепатита В;
новорожденным от HBsAg- положительных матерей одновременно с вакциной вводиться специфический иммуноглобулин, в первые часы после рождения;
экстренная профилактика специфическим иммуноглобулин для лиц, подвергшихся риску заражения гепатитом В.
Неспецифическая профилактика:
профилактика парентерального пути передачи: все инъекции проводить одноразовыми шприцами, соблюдать противоэпидемический режим в стационаре согласно Приказу МЗ РФ №408-89 г.;
профилактика гемотрансфузионного пути передачи: обследование доноров на гемоконтактные гепатиты;
соблюдение медицинскими работниками мероприятий по предупреждению профессионального заражения медицинских работников;
профилактика полового пути передачи: защищённый секс при наличии у одного из партнеров хронического гепатита В или С;
профилактика контактно-бытового пути передачи: индивидуальные колюще-режущие средства личной гигиены
|
|
Ситуационная задача 48
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
На прием к фельдшеру ФАП обратился пациент К., 38 лет с жалобами на боли в суставах, пояснице, повышенную потливость.
Из анамнеза: считает себя больным 6 месяцев, когда появились боли в голеностопных, коленных и других суставах, потливость и периодически лихорадило. Заболевание связывал с переохлаждением. На приём не обращался и не лечился. Самостоятельно принимал «нурофен» – эффект был кратковременный. В последние 2 месяца боли усилились, ухудшился сон, появилась раздражительность, наросла слабость. Пациент вынужден обратиться на прием.
Живет в частном доме. Зоотехник. Жена доярка.
Объективно: Пациент в сознании. Температура 37,00 С. Кожа чистая, гипергидроз ладоней. Пальпируются множественные увеличенные до 1,0 см в диаметре шейные, подмышечные лимфатические узлы, безболезненные. Движения в крупных суставах болезненные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 72 уд./мин., удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул обычной окраски, оформленный. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 1,0 см. Пальпируется край селезёнки. Физиологические отправления в норме.
Вопросы:
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Обоснуйте ответ.
3. Определите тактикупо отношению к пациенту.
4. Определите принципы лечения.
5. Дайте рекомендации по профилактике.
Эталон решения ситуационной задачи 48
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза.
Предположительный диагноз. Хронический бруцеллёз
|
|
2.
|
Обоснование:
При обосновании учтены данные:
эпидемиологического анамнеза: работает зоотехником, заболевание носит профессиональный характер;
анамнеза: длительность симптомов свидетельствует о хроническом течении болезни.
При обосновании правильно выделены ведущие синдромы:
лихорадочный синдром (периодические приступы лихорадки);
синдром полиаденопатии (множественное увеличение лимфатических узлов до 1 см, б/болезненных при пальпации);
артралгический синдром (боли и ограничение движения в крупных суставах);
гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезёнки)
При обосновании правильно выделены объективные данные: субфебрильная лихорадка, полиаденопатия, гипергидроз ладоней, гепатоспленомегалия, боли и ограничение движения в крупных суставах
|
|
3.
|
Тактика по отношению к пациенту:
необходима госпитализация в инфекционный стационар;
подача экстренного извещения (ф. № 58)
|
|
4.
|
Принципы лечения:
режим постельный – полупостельный;
диета 15 – сбалансированная по белкам, жирам и углеводам. Содержит витамины в повышенном количестве. Исключают жирные, жареные, копчёные и острые продукты;
антибактериальную терапию обязательно проводят при остром и подостром бруцеллёзе. При хроническом бруцеллёзе – только в период рецидивов;
нестероидные противовоспалительные препараты
|
|
5.
|
Рекомендации по профилактике бруцеллёза.
1. Специфическая профилактика: вакцинация по эпидемиологическим показаниям лиц, осуществляющих уход за животными и обрабатывающими продукты животноводства
|
|
1
|
2
|
3
|
|
2. Неспецифическая:
профилактика пищевых заражений (термическая обработка пищевых продуктов);
диспансеризация беременных женщин, больных бруцеллезом (в дальнейшем – отказ от грудного вскармливания детей);
соблюдение санитарно-ветеринарного режима при уходе за больными животными в промышленных и частных хозяйствах
|
|
Ситуационная задача 49
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
К пациенту К., 35 лет был вызван фельдшер скорой помощи. Жалобы на слабость, головную боль, повторную рвоту, повышение температуры до 39,00 С. Болен третий день. Первые два дня отмечалась вялость, сильная головная боль, На третий день состояние ухудшилось, усилилась головная боль, была повторная рвота и судороги.
Эпидемиологический анамнез: десять дней назад вернулся из командировки. Работал на лесозаготовке. Несколько раз снимал присосавшихся клещей.
При осмотре состояние тяжёлое: пациент вялый, адинамичный. На вопросы отвечает неохотно. Речь неясная, глотание затруднено. Отмечается сглаженность носогубной складки справа. Кожа бледная. Тоны сердца глухие. ЧСС 100 уд./мин. Менингиальные симптомы резко положительны. По другим органам без особенностей.
Вопросы:
1. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.
2. Назовите основные методы лабораторной диагностики данного заболевания.
3. Определите тактикупо отношению к пациенту.
4. Определите принципы лечения.
5. Составьте план диспансеризации.
Эталон решения ситуационной задачи 49
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Постановка диагноза и его обоснование.
Предположительный диагноз. Клещевой энцефалит, менингоэнцефалитическая форма.
При обосновании учтены данные эпидемиологического анамнеза – десять дней назад вернулся из командировки, работал на лесозаготовке, несколько раз снимал присосавшихся клещей.
При обосновании выделены синдромы:
острой интоксикации: острое начало заболевания, состояние тяжёлое, нарастающая вялость, температура 39,00 С;
общемозговой синдром: усиливающаяся головная боль, мозговая рвота, нарушение сознания на третий день болезни (ступор);
менингиальный: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, (дана характеристика симптомов);
энцефалитический: нарушение сознания, судороги, очаговая симптоматика (сглаженность носогубной складки справа);
бульбарный: речь неясная, глотание затруднено
|
|
1
|
2
|
3
|
2.
|
Методы лабораторной диагностики:
общий анализ крови: лимфоцитарный лейкоцитоз, повышение СОЭ;
серологический метод – диагностическим является нарастание титра антител не менее, чем в четыре раза;
молекулярно-генетический (ПЦР) – выявление вируса в сыворотке крови и СМЖ пациента
|
|
3.
|
Тактика по отношению к пациенту: экстренная госпитализация в инфекционное или неврологическое отделение
|
|
4.
|
Принципы лечения:
режим постельный не менее 10-14 дней, далее полупостельный;
диета, обогащённая белком, витаминизированная;
специфическая терапия – человеческий противоклещевой иммуноглобулин или гамма-глобулин (эффективны при назначении в первые три дня заболевания)
|
|
5.
|
Рекомендации по профилактике:
диспансерное наблюдение в течение одного года после лихорадочной формы заболевания. После менингеальной и очаговых форм не менее трёх лет;
осматриваются инфекционистом, неврологом ежемесячно первые три месяца, затем один раз в три месяца
|
| |
|
|
Скачать 211.38 Kb.