Оказание медицинских услуг при капельных инфекциях
 Скачать 66.81 Kb.
|
|
Шигеллез и эшерихиоз Лечение шигеллеза и эшерихиоза в легкой форме можно (при отсутствии противопоказаний) проводить в амбулаторных условиях. Госпитализации в инфекционные отделения подлежат дети, переносящие заболевание в среднетяжелой и тяжелой форме, с осложненными формами болезни, а также по эпидемическим показаниям. Показаниями к госпитализации являются: – шок; – генерализованные формы заболевания; – тяжелое течение локализованной формы болезни (гемоколит, эксикоз > 8 % потери массы тела); – невозможность выполнения адекватной оральной регидратации в амбулаторных условиях (неукротимая рвота, выраженный эксикоз, тяжелый токсикоз и др.); – дети первого полугодия жизни; – дети из закрытых коллективов; – дети группы риска. К группе риска относятся дети с тяжелой соматической патологией, часто болеющие; получающие гормоны или антидепрессанты, недоношенные, дети с рахитом, анемией, гипотрофией, а также дети из домов ребенка и асоциальных семей. Лечение шигеллеза, эшерихиоза должно быть комплексным, проводиться в соответствии с тяжестью состояния пациента и включать режим, регидратацию, диету, средства патогенетической терапии (сорбенты, пробиотики, пребиотики), этиотропную терапию (антимикробные лекарственные средства), симптоматические средства (жаропонижающие, спазмолитики). Длительность заболевания и его исходы зависят от своевременности и адекватности назначенной терапии. Антимикробные лекарственные средства, как правило, не показаны для лечения неосложненного острого гастроэнтерита, потому что они не ускоряют разрешение симптомов болезни. Исследования показали, что раннее начало возобновления питания имеет значительное преимущество перед использованием «голодных пауз», особенно у истощенных детей, т. к. оно содействует регенерации энтероцитов, восстановлению щеточной каймы кишечника, пристеночному пищеварению и всасыванию питательных веществ, тем самым способствуя увеличению веса и быстрейшему выздоровлению. Лечебное питание. Диетотерапия является постоянным и ведущим компонентом терапии на всех этапах болезни. Обязательным условием диетотерапии больного ребенка является правильная организация режима питания и его постоянная коррекция. Объем и состав рациона определяется возрастом ребенка, характером предшествующего вскармливания, тяжестью и фазой болезни, сопутствующей патологией (аллергические заболевания, гипотрофия и др.). Пища должна быть механически и химически щадящей. В остром периоде заболевания исключают продукты, оказывающие послабляющий эффект, усиливающие бродильные процессы в кишечнике и содержащие грубые пищевые волокна. При легких формах заболевания объем пищи в первые два дня болезни необходимо уменьшить на 15–20 % от физиологической потребности. Частота кормлений должна быть 5–6 раз в день. Пищу необходимо давать в теплом виде (температура 33–38 ºС). При среднетяжелых формах болезни суточный объем пищи уменьшают на 20–30 % и в течение 2–3 дней кормят ребенка дробно. При улучшении общего состояния пациента, появлении аппетита, уменьшении симптомов интоксикации и дисфункции кишечника объем пищи быстро доводят до физиологической потребности и расширяют набор продуктов. При тяжелых формах, сопровождающихся анорексией, при наличии частой рвоты, можно одно-два кормления пропустить, а затем перейти на дробное питание с уменьшением объема пищи в течение суток на 40–50 %. Начиная со 2–3-го дня болезни суточный объем пищи ежедневно увеличивают на 10–15 % и удлиняют интервалы между кормлениями. В лечебном питании детей с шигеллезом, эшерихиозом целесообразно использовать плоды и овощи, содержащие большое количество пектина (яблоки, бананы, картофель и др.). Пектин — это коллоид, который обладает способностью связывать воду и набухать, образуя пенистую массу, при прохождении которой по кишечному тракту адсорбируются пищевые вещества, бактерии, токсичные продукты. Кроме того, в кислой среде происходит отщепление кальция, который оказывает противовоспалительное действие на слизистую оболочку кишечника, от пектина. Молоко, а также каши на цельном молоке, не назначаются в остром периоде заболевания, т. к. они усиливают перистальтику кишечника, бродильные процессы, способствуя усилению диарейного синдрома. Для детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании, оптимальным продуктом является материнское молоко. Кормить такого ребенка необходимо дробно или применять принцип «свободного кормления Этиотропная терапия включает в себя антимикробные лекарственные средства. В последние годы обсуждается вопрос о целесообразности назначения антибактериальных лекарственных средств при ОКИ в связи с неблагоприятным действием их на репарацию кишки и санацию возбудителя. Вместо устранения экскреции бактерий с фекалиями, противомикробные лекарственные средства могут продлить колонизацию кишечника. Считается, что антимикробная терапия может быть целесообразна у пациентов с острой диареей только в тех случаях, когда они имеют высокий риск развития осложнений или бактериемии, хотя эффективность этой меры не доказана. К пациентам, которым, вероятно, показана антибиотикотерапия, относятся дети первого полугодия жизни; дети со СПИДом или злокачественными заболеваниями; дети со спленэктомией; дети с первичным иммунодефицитом; дети с хронической патологией печени и с гемолитической анемией, в частности, серповидно-клеточной. При решении вопроса о необходимости назначения антимикробной терапии (антибиотики и химиопрепараты) необходимо учитывать возраст и тяжесть состояния ребенка, его преморбидный фон, патогенез заболевания (инвазивный или секреторный тип диареиПарентеральная антибактериальная терапия рекомендуется для детей с доказанным или подозреваемым шигеллезом, у которых есть основной иммунодефицит или подозрение на бактериемию и для тех, кто не может принимать пероральные препараты. Цефалоспорины III поколения (предпочтительно цефтриаксон) обычно используются эмпирически из-за отличного клинического и микробиологического ответа. Цефиксим клинически эффективен у детей, инфицированных, S. sonnei, но менее эффективен у взрослых с тяжелым шигеллезом, вызванным S. dysenteriae и S. flexneri. Выбор противомикробного средства осложняется растущей частотой устойчивости к антибиотикам, что регистрируется в различных регионах мира. Как правило, шигеллы чувствительны in vitro к азитромицину, цефтриаксону, цефотаксиму, цефиксиму, налидиксовой кислоте и хинолонам. Однако восприимчивость in vitro не всегда предсказывает клиническую эффективность или превосходство одного препарата над другим. Цефалоспорины первого и второго поколений активны in vitro, но в клинических испытаниях оказались неэффективными. Чем выше вероятность того, что микроорганизм вызовет тяжелое заболевание, тем выше вероятность появления устойчивых штаммов. S. dysenteriae серотипа 1 с большей вероятностью будет множественно устойчивой, чем S. flexneri; S. flexneri более устойчива, чем S. Sonnei. При отсутствии данных о местной восприимчивости кишечных патогенов следует соблюдать рекомендации ВОЗ, где терапия первой линии — это ципрофлоксацин (во всех возрастных группах, включая детей), а терапия второй линии — это цефтриаксон или азитромицин. Патогенетическая терапия. Адекватная патогенетическая терапия включает коррекцию дегидратации и электролитных нарушений, использование энтеросорбентов. Пероральная регидратация выполняется при следующих условиях: – отсутствие шока у пациента; – пациент должен быть полностью в сознании; – пациент должен быть в состоянии пить (рвота, особенно часто встречающаяся у детей, не является абсолютным противопоказанием, потому что частое небольшими глотками выпаивание и кормление восстанавливает нарушение обмена веществ, и рвота прекращается); – наличие перистальтики; – нормальная почечная функция. Показаниями для проведения парентеральной регидратации являются: – тяжелая степень обезвоживания (≥ 9 %); – гиповолемический шок; – сочетание обезвоживания любой степени с тяжелой интоксикацией; – неукротимая рвота (3 и более эпизодов за 1 час), сохраняющаяся после промывания желудка; – олигурия, анурия; – неэффективность оральной регидратации. Пробиотики — это живые микроорганизмы, являющиеся представителями нормальной микробиоты кишечника (Бифидумбактерин, Лактобактерин, Лацидофил, Линекс, Энтерол, Биофлор и др.). Пребиотики — это разновидность сложных углеводов (естественные олигосахариды, синтетические дисахариды, инулин), которые не расщепляются в верхних отделах ЖКТ. Ферментируясь в толстом кишечнике под действием нормальной микробиоты, они являются субстратом для ее роста, стимулируют секрецию муцина, нормализуют иммунологическую дисфункцию и нарушения кишечной моторики (лактулоза, Хилак-форте и др.). Синбиотики — это препараты, полученные в результате рациональной комбинации пробиотиков и пребиотиков, обладающие синергизмом действия (Линекс форте и др.). Принимают биологические лекарственные средства курсом 2–3 недели. При необходимости назначаются жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен); иногда болеутоляющие средства (после исключения хирургической патологии). Использование антидиарейных препаратов (Имодиума, лоперамида) в педиатрической практике не показано, особенно при дизентерии, т. к. является фактором риска развития динамической непроходимости, а также может способствовать развитию серьезных системных осложнений при. В странах, где дефицит витамина А является распространенным, однократная пероральная доза витамина А (200 000 МЕ) в дополнение к антимикробной терапии снижает тяжесть шигеллеза. . Критерии выздоровления: 1) стойкая нормализация температуры (более 48 часов); 2) отсутствие интоксикации; 3) ликвидация проявлений воспалительного процесса в ЖКТ; 4) нормализация стула; 5) нормализация лабораторных показателей (клинического анализа крови, копроцитограммы). Контрольное бактериологическое исследование биологических образцов фекалий проводится не ранее, чем через сутки после отмены антибактериальных лекарственных средств. ПРОФИЛАКТИКА В развитых странах, где передача шигелл от человека к человеку является основным способом заражения, меры личной гигиены являются наиболее важными. Особое внимание следует уделять гигиене в детских коллективах, которые иногда играют центральную роль в общенациональных вспышках шигеллеза. Тесный контакт среди детей, слишком маленьких, чтобы контролировать свои выделения, делает этот параметр идеальным для фекальноорального распространения организма. Дети, посещающие детские сады, часто передают инфекции своим семьям. Мытье рук после дефекации, а также перед едой или приготовлением пищи является важным и полезным навыком для предотвращения распространения инфекции. Длительное грудное вскармливание снижает уровень инфекции. Гигиена рук имеет решающее значение для предотвращения передачи инфекции от человека к человеку! Работникам дневного ухода, которые готовят еду, следует избегать выполнения обязанностей по смене подгузников. Обучение сотрудников надлежащей гигиене имеет важное значение для инфекционного контроля. Пациенты с диареей в учреждениях и больницах должны быть изолированы для предотвращения вспышек. Использование антибиотиков для профилактики не рекомендуется. В отличие от профилактики эпидемических вспышек, предотвращение спорадических случаев диареи затруднено. В странах, где есть проблемы с системами водоснабжения и канализации важными мерами для снижения риска шигеллеза и эшерихиоза являются хлорирование питьевой воды, организация надлежащей утилизации сточных вод, а также создание соответствующих условий при контакте с пищевыми продуктами. Факторами риска также являются вода, хранящаяся в сосудах, которые погружают вручную, пища, приготовленная уличными торговцами. Эффективной лицензированной вакцины против шигеллеза нет. Ведется разработка вакцины но проблема состоит в том, что идентифицировано более 25 антигенов фактора колонизации, а серотипы различаются по всему миру. В настоящее время нет лицензированной и доступной вакцины против Оказание медицинских услуг при ОРВИ, острых кишечных инфекциях. ЛЕЧЕНИЕ ОРИ В острый период, при наличии симптомов интоксикации, гипертермии, ребенок должен находиться на постельном режиме с последующим расширением при стихании процесса. Рекомендуются частое проветривание, ежедневная влажная уборка помещений и увлажнение воздуха, если он сухой, что бывает очень часто в квартирах с центральным отоплением в зимнее время. - диета. Диета у детей должна быть легкоусвояемой, калорийной. Рекомендуется ограничение жиров и мясных продуктов, в диете должны преобладать кисло-молочные продукты и продукты клинического питания. С целью дезинтоксикации и при лихорадке назначается обильное питьѐ (кипяченая вода, клюквенный или брусничный морсы, щелочные минеральные дегазированные воды, компоты, а также готовые растворы для оральной регидратации). При отсутствии возможности орального введения растворов (тяжелое состояние, рвота, отказ ребенка) необходимо их введение парентеральным путѐм. Потребность в жидкости у детей .Важно учитывать, что при температуре потребность в жидкости увеличивается на 20% на каждый градус более 37. При одышке жидкость теряется с перспирацией. Этиотропная терапия Среди противовирусных средств с доказанным эффектом выделяют: Химиопрепараты, уменьшающие продолжительность болезни на 36 -48 часов. Все они имеют возрастные ограничения и риск нежелательных явлений, к ним быстро формируется резистентность. Отдельные из них имеют узкий спектр действия: ингибиторы нейроминидазы применяются при гриппе; рибавирин (виразол,) –для лечения тяжелых формах РС-инфекции; Ацикловир, Виролекс, Лизавир- для лечения герпесвирусной инфекции. Блокаторы слияния (умифеновир), блокаторы NP белка (ингаверин, изопринозин) применяются при любых инфекциях.. Препараты 1-го поколения – природные человеческие лейкоцитарные интерфероны(гриппферон) используют назально. Могут содержать компоненты крови. Препараты 2-го поколение рекомбинантные интерфероны: Виферон, Генферон-лайт-рекомбинантный альфа-2в интерферон, потенцируется входящим в его состав таурином. Используется в свечах ректально 2 раза в сутки 5 дней с периода новорожденности. Обладают аллергенностью. Индукторы интерферонов: кагоцел (с 3 лет), циклоферон (с 4 лет), амиксин (с 8 лет), стимулируют выработку собственных интерферонов, поэтому более безопасны. Высокий профиль безопасности имеют афинно очищенные антитела к гамма интерферону - анаферон и эргоферон, инициирующие индукцию синтеза эндогенных α-,ß, γ-интерферонов и запускающие весь каскад реакций иммунной системы. В случае рецидивирующих вирусно - бактериальных инфекций дыхательных путей (отиты, синуситы, бронхиты) для лечения и профилактики назначаются бактериальные иммуномодуляторы: ИРС 19, имудон, бронховаксон, рибомунил, синтетические препараты – ликопид, полиоксидоний. Симптоматическая медикаментозная терапия. При ринитах рекомендуется горячие ножные ванны, теплые компрессы кистей, промывание слизистой носа гипертоническими растворами морской соли, сосудосуживающие капли ( ксимелин, називин, галазолин, санорин, детский нафтизин и др.), которые эффективны в 1-4 дни острого периода, а в дальнейшем их использование может привести к усилению насморкатахифилаксии. Относительная площадь слизистой носа у детей больше чем у взрослых, поэтому частое закапывание этих средств может быть опасно развитием системных реакций и отравлениями. При густом экссудате эффективно использовать введение в нос растворов морской соли, физиологического раствора; введение капель с антибиотиками показано только при бактериальном воспалении. Для лечения фарингита используются сосательные таблетки и спреи с антисептиками, они имеют возрастные ограничения(например фарингосепт, септолете, грамицидин, биопарокс и др.). Противокашлевые и отхаркивающие средства. Для разжижения и отхождения мокроты рекомендуется назначить мукалитики ((бромгексин, амброксол, лазолван, производные ацетилцистеина, цистеина), при кашле с хорошо отделяемой мокротой – отхаркивающие (корень солодки, настойку алтея. При сухом мучительном кашле: тусупрекс, либексин. бутамират, глауцин, преноксдиазин. Вирусный гепатит А Лечение ВГА имеет гладкое, циклическое течение; отсутствие тяжелых, фульминантных форм и осложнений позволяет проводить лечение, особенно легких форм, на дому. Основу лечения составляет базисная, патогенетическая и симптоматическая терапия. 11ротивовирусную терапию, ввиду быстрого прекращения выделения вируса, не проводят. Базисная терапия включает: охранительный режим, диетотерапию и витаминотерапию. На весь период интоксикации назначают постельный режим с постепенным его расширением. Диета — молочно-раститсльная и механически-шадящая (5-й стол). В острый период рекомендуют обильное питье. Соотношение белков, жиров и углеводов в пище соответствует физиологической норме, но превалировать должны легкоусвояемые жиры растительного происхождения. Ограничение соли и белка при легких и среднетяжелых формах не требуется. Щадящую диету с исключением жирной, острой, соленой пищи, шоколада, кофе, какао, пряностей рекомендуют на весь период реконвалесценции — до 3 мес, а при затяжных случаях и дольше. Необходимое условие успешной терапии — нормальная функция ЖКТ и назначение при запоре слабительных средств, а при 9 дисфункции — ферментов и эубиотиков. Комплекс витаминов включает прием внутрь витаминов В1, В2, В6, С, РР, фолиевой кислоты. При среднетяжелой форме заболевания следует увеличить объем вводимой жидкости до 1,5—2л, проводить дезинтоксикационную инфузионную терапию. При тяжелой форме заболевания показано введение мембраностабилизаторов с антиоксидантными свойствами. Для купирования воспалительных процессов иногда применяют глюкокортикоиды, под контролем клинических и биохимических показателей Гепатопротекторы целесообразно назначать при затяжном течении не ранее 3-й недели болезни; длительность лечения — 1.5—3 мес. Выписку из стационара проводят через 2-3 нед после полного исчезновения симптомов интоксикации, желтухи, при уменьшении размеров печени, нормализации пигментного обмена и значительном снижения активности трансфераз. Посещение детских учреждений, школ разрешено при полном клиникобиохимическом выздоровлении. Прогноз благоприятный, переход к хроническому течению отсутствует. Возможен период затянувшейся реконвалесценции с длительной гиперферментемией. Практически у всех больных ВГА заканчивается выздоровлением. Диспансеризацию реконвалесцентов ВГА осуществляют в течение 5-6 мес. Профилактика Профилактика состоит в ранней диагностике заболевания, изоляции больных в течение 10—20 дней. За контактными детьми в течение 35 дней устанавливают наблюдение с обязательной ежедневной термометрией, осмотром кожных покровов и слизистых оболочек, оценкой цвета кала и мочи, пальпацией печени и селезенки. Лабораторное исследование контакт ных лиц, пугем определения содержания АЛТ, проводят дважды с интервалом в 10-15 дней. Проводят текущую и заключительную дезинфекцию с применением 3% раствора хлорсодержащих препаратов и камерной обработки. Пассивную иммунизацию проводят по эпидемическим показаниям не позднее 7—10-го дня от предполагаемого контакта с больным. |