Эталон. Эталон 2 уровень. Ом832 2 уровень 1 Классификация и клиническая картина рахита
 Скачать 242.83 Kb.
|
|
16. Функциональные расстройства у детей грудного возраста. Срыгивания (регургитация) у детей первого года жизни наиболее часто вызваны следующими причинами: Срыгивания без органических изменений со стороны ЖКТ: быстрое сосание, аэрофагия, перекорм, нарушение режима кормления, неадекватный подбор смесей, Срыгивания и рвота вследствие органических нарушений: врожденные пороки развития ЖКТ, пилоростеноз Диагностика: Наиболее информативным с дифференциально-диагностической точки зрения методом обследования детей, страдающих упорными срыгиваниями, является 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия. Для диагностики применяется также эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Лечение: Постуральная терапия(изменение положения тела ребенка) направлена на уменьшение степени рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого, снижая риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормление ребенка должно происходить в позе сидя, при положении тела под углом 45-600. При естественном вскармливаниинеобходимо создать спокойную обстановку для кормящей матери, направленную на сохранение лактации, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию. При искусственном вскармливаниитакже необходимо обратить внимание на режим кормления ребенка, на адекватность выбора молочных смесей, на их объем, который должен соответствовать возрасту и массе тела ребенка. Лекарства: Нутрилак, Нутрилон... Кишечные колики – это эпизоды болезненного плача, которые занимают не менее 3 часов в день, возникают не реже 3 дней в неделю, продолжаясь не менее 3 недель, что получило название «правило трех». Обычно они начинаются в первые недели жизни, достигают кульминации в возрасте 3 мес. и постепенно уменьшаются, обычно исчезая в 4 или 5 мес. Вечерние часы – наиболее типичное время для кишечных колик. Симптомы кишечных колик - резкий болезненный плач, сопровождающийся покраснением лица, ножки ребенка прижаты к животу, возникают трудности с отхождением газов и стула. Это вызывает серьезное беспокойство родителей, даже если ребенок выглядит вполне здоровым, нормально растет и развивается и имеет хороший аппетит. При обследовании ребенка патологические нарушения не выявляются. Для медикаментозной терапии кишечных колик используются препараты, содержащие «пеногасители» на основе симетикона, например, Эспумизан. Под запорами понимают увеличение интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой более 36 часов и /или систематически неполное опорожнение кишечника. В ряде случаев возникновение запоров может быть связано с органическими нарушениями, но значительно чаще обусловлено дискинезией толстой кишки. К факторам риска развития запоров у детей первого года жизни следует отнести раннее искусственное вскармливание, перинатальное поражение ЦНС, недоношенность, Введение продуктов прикорма в рацион питания детей с запорами, находящимися на естественном вскармливании, должно осуществляться в соответствии с рекомендуемой схемой вскармливания, не ранее 4 - 5 месяцев жизни. Первыми продуктами прикорма у детей с функциональными запорами должны быть продукты с высоким содержанием пищевых волокон - фруктовые соки с мякотью (яблочный, сливовый, черносливовый, абрикосовый и др.), фруктовые пюре из тех же плодов, затем овощное пюре (пюре из кабачка, цветной капусты и др.), а в качестве зернового прикорма – гречневая, кукурузная каши. При недостаточной эффективности указанных мероприятий ребенку необходимо назначить одну из специализированных молочных смесей, предназначенных для вскармливания детей с функциональными запорами. К ним относятся: смеси, содержащие лактулозу, клейковину бобов рожкового дерева, а также кисломолочные продукты. (Сэмпер Бифидус) 17. Патогенез, клиника, диагностика, диф. диагностика, прогноз ЦЕЛИАКИИ. Целиакия (глютеновая энтеропатия) — хроническое полисиндромное заболевание, обусловленное повреждением слизистой оболочки тонкой кишки белком злаковых глютеном. Глютен содержат пшеница, рожь, ячмень, овес. Патогенез: Дипептидазная теория. Некоторые авторы связывают заболевание со сниженной активностью дипептидаз в щеточной кайме энтероцитов, не обеспечивающих в полной мере отщепление пролина от молекулы глиадина. Нерасщепленный глиадин, в свою очередь, оказывает «токсическое» воздействие на слизистую оболочку тонкой кишки. Иммунологическая теория. В свете последних исследований данная теория считается наиболее убедительной. В основе патогенеза заболевания и индукции аутоиммунных процессов лежит селективное деамидирование глутаминовых остатков глиадина ферментом тканевой трансглутаминазой (tTG), превращающей пептиды глиадина в глютеновые пептиды. Этот фермент синтезируется широким спектром клеток различного типа, но обычно находится в межклеточном пространстве. Кроме того, tTG активирует трансформирующий фактор роста b, который изменяет коллагеновый синтез и индуцирует дифференцировку эпителиальных клеток слизистой кишечника. Деамидированные пептиды более эффективно презентируются иммунной системе антигенпрезентирующими клетками лимфоцитам слизистой оболочки тонкой кишки. В связи с этим иммунный ответ против деамидированных пептидов у пациентов с целиакией повышен. В результате глютеновые пептиды стимулируют образование аутоантител к tTG и к глиадину. При прогрессировании процесса за пускается аутоиммунный механизм, результатом которого является выработка аутоантител: антиретикулиновых (АРА), антиэндомизийных антител (АЭМ) и антител к тканевой трансглютаминазе (ТТГ). Повреждение ими слизистой оболочки кишки вызывает гибель энтероцитов, прогрессирующую атрофию слизистой оболочки кишки. Клиника: Клиническая картина целиакии очень разнообразна. Различают 3 формы заболевания: — Типичная (классическая). — Атипичная (малосимптомная). — Латентная (бессимптомная) Типичная форма проявляется клинически через 1-4 мес после введения в питание глютенсодержащих продуктов. Она характеризуется 3 основными симптомами: 1. Полифекалией (стул обычно 2-5 раз в день, кашицеобразный, обильный, иногда пенистый, с жирным блеском, зловонный, плохо отмывается, окраска его вариабельна) 2. Увеличением живота, которое наблюдается постоянно, при этом живот остается мягким, выявляют симптомы псевдоасцита. 3. Отставанием в росте. Этот симптом появляется не сразу, сначала родители замечают недостаточные весовые прибавки — ребенок, который хорошо развивался в первое полугодие жизни, к году снижает темпы развития и отстает от сверстников. Впоследствии к дефициту массы присоединяется дефицит роста, после 2 лет он является важнейшим симптомом болезни. — боли в костях (чаще в нижних конечностях), у некоторых детей могут возникать переломы костей при незначительной травме, часто гипокальциемия; — нарушение эмали зубов и ранний кариес; — сухие редкие ломкие волосы, иногда тонкие и тусклые; — сухость и истончение кожи; — мышечная гипотония, нарушения осанки; — вид «несчастного ребенка»; — агрессивность или быстрая утомляемость и вялость; — анемия, связанная с дефицитом железа и витаминов; — кровоточивость десен; — пигментация открытых участков кожи; — атрофический глоссит; — ангулярный стоматит. В пубертатном периоде может наблюдаться отставание в половом развитии, у девочек — дисменорея. В дальнейшем часто невынашивание, у мужчин возможна импотенция. Атипичная форма проявляется одним или двумя из трех основных симптомов в сочетании с некоторыми сопутствующими. Проявляется эта форма обычно позднее, иногда только на 3-4-м десятилетии жизни. Латентная форма не имеет клинических проявлений, и ее обычно диагностируют у родственников больных целиакией после генетического обследования и обнаружения DQ2, DQ8. Диагностика. Рентгеноконтрастное исследование с использованием малого и тугого наполнения тонкого кишечника требует применения зондового или ретроградного наполнения тонкого кишечника через подвздошную кишку. ФГДС позволяет оценить двенадцатиперстную кишку (ДПК) и проксимальные отделы тонкого кишечника с забором биопсии. Серологически - "Золотым стандартом" серологической диагностики целиакии считается тест EMA-IgA, Определяют: IgA t-TG. Аnti-tTG-IgA определяют методом иммуноферментного анализа (ELISA). Общий анализ крови: Признаки схожие с ЖДА, В12 дефицитной анемией. Биохимия: - гипопротеинемия; - гипокалиемия; - гипокальциемия; - гипомагниемия; - гипоферментемия. Копрологическое исследование: - светлый цвет; - замазкообразная, глинистая консистенция; - пенистый; - с неприятным запахом; - большой объем испражнений (до 1000 -1500 мл/сут.); - креаторея (повышенное содержание в кале непереваренных мышечных и соединительнотканных волокон); - стеаторея (повышенное содержание в кале нейтрального жира, жирных кислот или мыл). Потери жира до 30-40г/сут. Дифференциальная диагностика - пищевая аллергия и непереносимость белков коровьего молока; - массивное заражение лямблиями; - постэнтеритный синдром (Тронконе); - болезнь Крона; - язвенный колит; - болезнь Уиппла; - полипоз кишечника; - опухоли кишечника; Прогноз - При условии строгого соблюдения диеты прогноз при целиакии благоприятный. Обычно проявления местного энтерального синдрома купируются на протяжении 1-2 нед, коррекция винаминно-минеральной недостаточности происходит в течение первых месяцев, ростовые прибавки — в течение 6-12 мес. В дальнейшем дети полностью выздоравливают и догоняют сверстников в развитии. 18. Патогенез, клиническая картина простой диспепсии и острого гастрита, его главные симптомы. Термин диспепсия означает нарушение (dys) пищеварения (pepsis), но когда речь идет о желудочной диспепсии, подразумевают отнюдь не ферментативную дисфункцию вследствие недостаточной выработки соляной кислоты и пепсинов, а, в первую очередь, болевой синдром и моторные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта. Симптомокомплекс желудочной диспепсии включает боли и дискомфорт в эпигастральной области. Боль в правом или левом подреберье не относится к синдрому диспепсии. Дискомфортом называют неприятное ощущение, не расцениваемое самим пациентом как боль, однако имеющее множество оттенков: тяжесть после еды, чувство раннего насыщения, отрыжка, иногда тошнота. ОГ — острое воспаление слизистой оболочки желудка, вызванное сильными раздражителями при условии непродолжительности их действия. В зависимости от этого различают: I. Первичный (экзогенный) ОГ. II. Вторичный (эндогенный) ОГ. Первичный ОГ может быть результатом воздействия: 1)инфекционного фактора Наиболее частыми возбудителями бывают стафилококки, сальмонеллы, а также шигеллы, иерсинии, клебсиеллы, кишечные палочки; 2)химических раздражающих веществ и медикаментов. Это кислоты и щелочи, спирты, продукты бытовой химии, соединения мышьяка, йода, фосфора, ацетона; 3) пищевых аллергенов, как белковых, так и небелковых. У детей п месяцев жизни острый гастрит может быть результатом внезапного перехода на искусственное вскармливание. Вторичный ОГ может развиваться на фоне общих острых инфекционных заболеваний. Подобный острый гастрит возможен при дифтерии, гриппе, кори, скарлатине, сыпном тифе, пневмонии, Клиника Заболевание начинается с беспокойства ребенка, исчезновения аппетита, тошноты, нарастает общее недомогание. Появляются разлитые боли в эпигастральной области и области пупка ноющего, распирающего или схваткообразного характера умеренной интенсивности. Типична повторная рвота желудочным содержимым с примесью слизи, иногда крови. Рвота приносит некоторое облегчение. Позднее может присоединиться понос симптомы дегидратации и интоксикации. Живот обычно вздут, умеренно болезнен в эпигастрии, вокруг пупка. Симптоматика острого аллергического гастрита обычно сочетается с другими проявлениями аллергии: сыпью, чаще уртикарной, отеком Квинке, возможны респираторные проявления. Наиболее тяжело протекает острый коррозивный гастрит, обусловленный приемом щелочей, кислот или дезинфицирующих средств. Беспокоят боли во рту, сильные жгучие загрудинные боли, ощущение удушья, болезненность и затруднение при глотании, рвота с примесью крови. Из общих проявлений, как правило, отмечают тахикардию, снижение артериального давления. При осмотре полости рта, зева обнаруживают ожоги слизистой оболочки, пальпаторно — болезненность в эпигастрии, иногда некоторое мышечное напряжение. Основными симптомами острого флегмонозного гастрита являются высокая лихорадка, повторная рвота, сильные боли в животе с преимущественной локализацией в эпигастрии. Общее состояние ребенка может быстро ухудшаться, отмечают бледность, сухость языка, болезненность и мышечное напряжение в эпигастрии. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, в моче может быть незначительная протеинурия, микрогематурия. 19. Классификация, клиническая картина и лечение хронического гастрита у детей. ХГ — хроническое рецидивирующее, склонное к прогрессированию, воспалительно-дистрофическое поражение слизистой оболочки желудка (и двенадцатиперстной кишки). По форме: острые, хронические и особые формы (гранулематозный и эозинофильный). 2. По этиологии: ассоциированный с Нр, аутоиммунный, реактивный и идиопатический. 3. По локализации: антральный, фундальный и пангастрит. 4. По характеру эндоскопических изменений: эритематозный (поверхностный), эрозивный (с плоскими, приподнятыми эрозиями), атрофический, геморрагический, гиперпластический. 5. По гистологическим данным: с легкой, умеренной и тяжелой степенью воспаления, атрофии, кишечной метаплазии. или Гастрит А - Аутоиммунный гастрит с наличием АТ к собственным железистым клеткам желудка. Поражено тело желудка, значительно снижена секреторная функция Гастрит В - Диагностируют достоверно чаще других видов хронического гастрита, ассоциирован с микроорганизмом Helicobacter pylori (определяемым по данным биопсии и другим тестам). Поражён преимущественн антральный отдел желудка с сохранением его секреторной функции. Возможно распространение процесса на тело и дно желудка Гастрит С – из за длительного влияния веществ, обладающих раздражающим действием на слизистую оболочку желудка: НПВС или жёлчных кислот при дуоденогастральном рефлюксе Клиника - Язвенноподобный по клинической симптоматике похож на язвенную болезнь. Дети жалуются на ноющие боли разной интенсивности, возникающие натощак или спустя 1,5-2 ч после приема пищи, иногда ночные или поздние вечерние боли. Характерным является исчезновение или уменьшение болей после приема пищи. Одной из частых диспепсических жалоб является изжога, иногда беспокоит отрыжка воздухом или кислым. Изредка может быть рвота, обычно однократная, кислым содержимым, приносящая облегчение. Аппетит, как правило, хороший. Могут отмечаться такие общие симптомы, как утомляемость, головные боли, эмоциональная лабильность, потливость. При пальпации живота типична болезненность в эпигастрии или пилородуоденальной зоне. При эндоскопическом исследовании для язвенноподобного типа ХГД характерно преимущественное поражение антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (антродуоденит). Дискинетический тип обычно проявляется ранними ноющими болями в эпигастрии и области пупка после еды, особенно обильной, жареной и жирной, боли проходят самостоятельно через 1-1, 5 ч. Часто беспокоит чувство тяжести, переполнения в эпигастрии, быстрое насыщение, пониженный и избирательный аппетит. Иногда может быть отрыжка воздухом, тошнота, изредка рвота съеденной пищей, приносящая облегчение. При пальпации живота отмечают разлитую незначительную болезненность в эпигастрии и области пупка. Эндоскопически для этого типа ХГД характерно преимущественное поражение тела желудка либо распространенный на все отделы процесс. Лечение - Немедикаментозное лечение и общие мероприятия включают: Диета: · питание полноценное и разнообразное; · режим питания дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями; · ограничение механических и химических раздражителей ЖКТ, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке; · исключение очень горячих и очень холодных блюд; Трехкомпонентная терапия для эрадикационной терапии Helicobacter pylori: Омепразол -от 1 мес до 2 лет 700мкг/кг 1раз в день, при необходимости до 3 мг/кг (максимально 20мг); - дети с массой тела 10-20кг по 10мг 1 раз в день. 10 дней Амоксициллин - суточная доза 20-30мг/кг в возрасте от 2 до 5 лет разовая доза- 125 мг; в возрасте 5-10 лет разовая доза - 250 мг. Кларитромицин для детей суточная доза составляет 15 мг/кг/сут в 2 приема (max-500 мг) Ранитидин - внутрь 2-4 мг/ кг 2 раза в сутки - 10 дней. Фамотидин - внутрь детям с массой тела более 10 кг 1-2 мг/кг 2 раза в сутки; - детям старше 12 лет 20 мг 2 раза в сутки 10 дней. Домперидон - детям старше 5 лет - 5 мг 2 раза в сутки; - старше 10 лет – 10 мг за 20-30 мин до еды 2 раза в сут; 10 дней. Метронидазол - Детям до 1 года - по 125 мг/сут., 2-5 лет - по 250 мг/сут., 5-8 лет - по 375 мг/сут., 5 дней 20.Патогенез клиническая картина, осложнения язвенной болезни ЯБ — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием язвенного дефекта в желудке или двенадцатиперстной кишке, обусловленное нарушением равновесия между местными факторами защиты и агрессии. |