Эталон. Эталон 2 уровень. Ом832 2 уровень 1 Классификация и клиническая картина рахита
 Скачать 242.83 Kb.
|
|
6)Клиническая картина и лечение острой очаговой пневмонии у детей. Пневмония –– острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, которое проявляется синдромом дыхательных расстройств и/или физикальными данными. Очаговая пневмония – вид острой пневмонии, который характерный локализацией инфекционно-воспалительного процесса на ограниченном участке легочной ткани в пределах долей легкого.Острая очаговая пневмония у детей дошкольного и школьного возраста развивается постепенно, большей частью на фоне острой респираторной инфекции с выраженными катаральными изменениями верхних дыхательных путей. В иных случаях первично воспаление возникает в легком.Симптомы общей интоксикации могут быть нерезко выражены. Температура чаще субфебрильная, в разгар болезни достигает 38—39° С. Одышка нарастает постепенно. Кашель вначале сухой, приступообразный, затем влажный. В начале заболевания отмечается укорочение перкуторного звука над отдельными участками легких, чаще в пригилюсных зонах. Дыхание вначале ослаблено, затем над местами укорочения звука бронхиальное. Почти с первых дней заболевания прослушиваются вначале рассеянные сухие, затем влажные крупно- и мелкопузырчатые хрипы. На 4—5-й день можно прослушать крепитацию. Пневмонические очаги располагаются паравертебрально в нижних долях. В крови наблюдается умеренный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Заболевание может протекать с периодами улучшения и ухудшения, что зависит от появления новых очагов. Лечение.1.Постельный режим и диета. Рацион должен состоять из легких блюд и продуктов. Предпочтение отдается говядине, овощам, фруктам и нежирной курице. Комнатная температура не должна превышать 20 градусов. Помещение следует проветривать, но при этом не создавать сквозняков. 2Антиботики. - амоксициллин 15 мг/кг х 3 раза в день в течение 5 дней, - азитромицин 10мг/кг 1 день, 5мг/кг в день последующие 4 дня перорально иликларитромицин - 15 мг на кг дробно 10-14 дней перорально или эритромицин - 40мг на кг дробно 10-14 дней перорально- амброксол сироп 1мг/5 мл; 30мг/5мл; 7,5мг/мл раствор.- цефуроксим 40 мг/кг/в сутки, дробно в 2 приема, 10-14 дней перорально, уцефуроксима максимальная доза у детей 1,5 г. После улучшения состояния ребенка необходимо перейти на оральныйамоксициллин (15 мг/кг каждые 8 часов) или амоксициллин + клавулановаякислота (45-70мг/кг 2 раза в день перорально).Если лечение не приносит ожидаемого результата в течение 48 часов илисостояние ребенка ухудшается, смена препарата на цефалоспорины II-IIIпоколения или макролиды. Например, цефотаксим (50 мг/кг каждые 6 часов),цефтриаксон (80 мг/кг/день), цефуроксим (100 мг/кг/сутки) или ровамицин (150000 МЕ/кг разделенный на 2 приема перорально).Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 часов или ухудшается,препарат меняется на хлорамфеникол (25 мг/кг каждые 8 часов в/м или в/в) доулучшения состояния 7) Стенозирующий ларинготрахеит, степени стеноза, дифференциальная диагностика. Клиника. Различают 4 степени стеноза гортани: I степень (компенсированный круп) — осиплость, охриплость голоса (может быть прогрессирующей вплоть до афонии); упорный, сухой, навязчивый кашель, а затем — лающий, каркающий; в покое ни ДН, ни стридора и инспираторной одышки нет или минимальны, но они проявляются при нагрузке — приступе, который обычно продолжается от 20 мин до 2-3 ч. II степень (неполной компенсации) — стридор, слышимый на расстоянии, и инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (втяжение нижних межреберных промежутков, яремной и подключичной ямок, мягких тканей шеи, раздувание крыльев носа и др.) постоянны и резко усиливаются при нагрузках, приступах с резким лающим кашлем, продолжающихся несколько часов; тахикардия большая, чем соответствует выраженности лихорадки; голос очень охрипший (чаще афония); потливость; артериальное давление повышено; общее состояние — средней тяжести, беспокойство 3. степень (декомпенсированный круп) — общее состояние тяжелое, периоды беспокойства сменяются периодами адинамии, вялости, заторможенности; постоянные признаки ДНП (резкая бледность, потливость — холодный пот, периоральный и акроцианоз в покое, переходящий периодически в генерализованный цианоз и др.); аускультативно дыхание ослаблено; затруднены как вдох, так и выдох; появление «выпадений пульса» (аритмия, выпадение пульсовых волн на вдохе); артериальное давление умеренно снижено; периодически возникают признаки ССНП (цианоз губ, кончика языка, носа, пальцев, увеличение печени, застойные явления в легких) и даже генерализованный цианоз (ССНШ). 4.степень (асфиксическая) — постоянно бледно-цианотичные кожные покровы, цианоз периодически резко увеличивается, аритмичное или парадоксальное дыхание, брадикардия, артериальная гипотензия, остановки дыхания или сердечной деятельности. Дифференциальная диагностика проводится с ложным вирусным крупом, заглоточным абсцессом, дифтерией и аспирацией инородными телами. Ложный вирусный круп-- «Лающий» кашель - Осиплый голос - Дыхательная недостаточность - Развивается в результате инфекции верхних дыхательных путей Заглоточный абсцесс- - Отек мягких тканей - Затрудненное глотание - Лихорадка - Развитие в течении нескольких дней с постепенным ухудшением состояния Дифтерия (истинный круп)- Симптом «бычьей шеи» вследствие увеличения шейных лимфоузлов и отека - Гиперемия зева - Серые налеты (пленки) на слизистой оболочке глотки - Выделения из носа с примесью крови - Вакцинация АКДС не проводилась Аспирация инородного тела- Внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей - Дыхательная недостаточность - Локализованное ослабление дыхания или свистящие хрипы 8) Клиническая картина и лечение острого обструктивного бронхита у детей. Острый обструктивный бронхит - это острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции. Для острого обструктивного бронхита характерны свистящие хрипы. Симптоматика. Главный признак, кашель, характеризуется сухостью и постоянством, при которых не наступает облегчение. Температурное повышение тела отсутствует на протяжении первых трёх дней. Общая слабость, недомогание, болезненные ощущения в голове и мышцах носят незначительный характер. А вот одышка проявляется всегда и обязательно сопровождается трудностью вдыхания воздуха. Дыхание отличается шумными и свистящими звуками. По мере увеличения выраженности одышки становится все большим участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания — втяжение межреберий и эпигастрия надключичных ямок, раздувание (напряжение) крыльев носа. Нередко выявляют периоральный цианоз, бледность кожных покровов, ребенок становится беспокойным, старается принять сидячее положение с опорой на руки. Лечение. Амброксол в таблетках по 30,0 мг 3 раза в день, в течение 7-10 дней; детям до 1 года – сироп 15 мг/5 мл 3 раза в день. Антибиотикотерапия назначается лишь в случае затяжной лихорадки и наличия других признаков пневмонии: амоксициллин 15 мг/кг 3 раза в день, в течение 5 дней или защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота 20-40 мг/кг 3 раза в день). Купирование лихорадки – выше 38,5 (парацетамол – 10-15 мг/кг 4 раза в день). Лечение сальбутамолом применяют только детям от 1 года в дозах: ингаляции 0,2-0,3мг/кг/сут. или по 1-2 дозы 2-4 раза в сутки, а также в капсулах 2,0 мг по 1 капс. 3 р. в день. 9) Клиническая картина и лечение острого бронхиолита у детей. Бронхиолит - это острое инфекционное заболевание вирусной этиологии с поражением нижних отделов дыхательных путей, встречающееся у детей младше 18 месяцев и характеризующееся дыхательной недостаточностью, наличием свистящих и разнокалиберных хрипов. Симптомы острого бронхиолита. Обычно у ребенка отмечаются симптомы острой инфекции верхних дыхательных путей с прогрессирующим развитием дыхательной недостаточности, характеризующейся тахипноэ, втяжением податливых мест грудной клетки и покашливанием. У маленьких детей заболевание может проявиться повторяющимися эпизодами апноэ, более характерные симптомы бронхиолита появляются через 24-48 часов. Признаки дыхательной недостаточности могут включать периоральный цианоз, усиливающееся втяжение податливых мест грудной клетки и свистящее дыхание. Лихорадка отмечается как правило, но не всегда. Ребенок в начале заболевания находится в удовлетворительном состоянии без признаков дыхательной недостаточности, за исключением тахипноэ и втяжения податливых мест грудной клетки, однако состояние его может быстро ухудшиться с развитием инфекционного процесса вплоть до летаргии. Может развиться дегидратация из-за рвоты и снижения поступления и жидкости. С прогрессированием слабости дыхание может становиться более поверхностным и неэффективным, что приводит к респираторному ацидозу. При аускультации слышны свистящие хрипы, удлинение выдоха и часто мелкопузырчатые влажные хрипы. У многих детей параллельно развивается острый средний отит. Лечение острого бронхиолита поддерживающее, большую часть детей можно лечить на дому, обеспечивая им комфортные условия и адекватную гидратацию. Показания к госпитализации включают усиливающуюся дыхательную недостаточность, тяжесть заболевания (цианоз, слабость, вялость), апноэ в анамнезе и наличие ателектазов на рентгенограмме. Интубация трахеи показана при тяжелых повторных апноэ, гипоксемии, не отвечающей на применение кислорода, или задержке СО2, или если ребенок не может удалить секрет из бронхов. Гидратацию следует поддерживать частыми маленькими порциями питья – Раствор Рингера или натрия хлорида 0,9% 20 мл/кг/сут. Детям в более тяжелом состоянии показана инфузионная терапия, уровень гидратации следует оценивать, контролируя диурез и удельный вес мочи, а также электролиты крови. Назначения антибиотиков следует избегать, кроме ситуации, когда присоединяется вторичная бактериальная инфекция (редкое осложнение). Бронходилататоры используют через небулайзер по потребности, не более 3-4 раз в день: - сальбутамол на прием 0,15 мл/кг, максимально 2,5 мл. - фенотерол + ипратропия бромид детям в возрасте до 6 лет на прием 2 капли/кг, не более 10 капель (0,5 мл). 10) Клиническая картина и лечение бронхиальной астмы у детей. при бронхиальной астме у детей не повышается температура, даже если кашель очень частый и сухой, без выделения мокроты. Перед наступлением самих симптомов или признаков астмы обычно за несколько суток наступают предвестники. Их длительность у каждого ребенка разная. В это время дети часто раздражены, испуганы, находятся в постоянном возбуждении, плохо спят. Признаки и симптомы астмы у детей изначально у малыша после ночного сна из носа начинает выделяться водянистая слизь, из-за которой ребенок часто чихает, трет нос;-по прошествии нескольких часов начинается несильный сухой кашель;-после обеда или после дневного сна кашель становится заметно сильнее, но уже немного влажный (у детей старше 5 лет кашель становится более влажным к окончанию астматического приступа);-сами симптомы проявляются только через 1-2 суток, когда кашель носит приступообразный характер. После того, как предвестники закончились, проявляются симптомы приступа. Основные признаки бронхиальной астмы у детей первого года жизни: -сильный сухой кашель, чаще всего происходит приступообразно сразу после сна или перед ним;-кашель может стать меньше, если ребенку придать вертикальное положение или посадить. При возврате в горизонтальное положение кашель снова становится интенсивным; -незадолго до приступа малыш может сильно капризничать, плакать из-за наступившей заложенности носа;-появляется одышка;-дыхание становится прерывистым, а вдохи частыми и короткими. Вдыхаемый и выдыхаемый воздух сопровождается свистом и шумом. Дети старше года помимо вышеперечисленных признаков имеют также и следующие симптомы: -сильное давление в груди, невозможность сделать полноценный вдох; -при попытке дышать ртом появляется сильный сухой кашель;-зуд, кожные высыпания или слезотечение – нетипичные признаки астмы;-длительный сухой кашель без отделения мокроты; -приступы кашля начинаются при одних и тех же условиях (домашнее животное рядом, использование каких-либо красок, на улице или сразу по приходу домой, посещение библиотеки, наличие свежего букета цветов дома и т.д.). Лечение: β2-агонисты (КДБА) (сальбутамол) - форме аэрозоля назначают для купирования приступа БА однократно по 0,1 мг, детям старше 12 лет по 0,1-0,2 мг; для профилактики приступов БА – по 0,1 мг 3-4 раза в сутки; Антихолинергические средства (ипратропия бромид), - старше 12 лет – 1 мл, 6-12 лет – 0,5 мл , у детей до 6 лет – 0,1 мл. Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) - Будесонид в виде микронизированной суспензии применяют для ингаляций с 3 месяцев с помощью небулайзера в дозе 250-500 мкг 1-2 раза. Беклометазон. У детей с 4 лет назначается 2-4 раза в сутки. Флутиказона пропионат. Минимальная суточная доза для детей 5 и младше - 100 мкг. Преднизолон - в таблетках применяют при тяжелом обострении БА коротким курсом (2 мг/кг, максимально 30 мг, детям 2-5 лет) Генно-инженерные биологические препараты. - Дупилумаб* - 40 мг (2 инъекции по 200 мг) 11) Дефект межпредсердной пергородки. Клиника. Методы исследования. Лечение. Дефект межпредсердной перегородки — постоянное сообщение между двумя предсердиями, явившееся результатом патологического развития вторичной межпредсердной перегородки (ostium secundum) или первичной межпредсердной перегородки и эндокардиальных валиков (ostium primum). Дефект может локализоваться в различных областях межпредсердной перегородки (МПП). Вторичный ДМПП (ostium secundum), который обычно расположен в средней трети МПП (в области овального отверстия, центральный вторичный ДМПП), реже — в области впадения верхней полой вены (высокий вторичный ДМПП), в области впадения нижней полой вены (низкий вторичный ДМПП). Первичный ДМПП (ostium primum) локализуется в нижней трети МПП и часто сочетается с аномалиями атрио-вентрикулярных клапанов и канала. ДМПП могут быть комбинированными (первичный и вторичный), единичными и множественными, мелкими и крупными (вплоть до полного отсутствия МПП) и сочетаться с другими ВПС (пентада и триада Фалло, аномалия Эбштейна, транспозиция магистральных сосудов и др.). Вторичный ДМПП необходимо отличать от незаращения овального отверстия, которое не является ВПС и при котором не возникает гемодинамических нарушений. Гемодинамика При вторичном ДМПП сброс крови слева направо происходит на уровне предсердий. Увеличивается кровоток через трехстворчатый клапан и клапан легочной артерии, что приводит к гиперволемии в малом круге кровообращения, перегрузке и дилатации правого предсердия, а затем и правого желудочка. У детей гемодинамические нарушения прогрессируют. При вторичном ДМПП легочная гипертензия развивается значительно реже, чем при других пороках из данной группы. Клиническая картина и диагностика Первичный ДМПП обычно выявляют в периоде новорожденности. Порок протекает тяжело, с выраженной сердечной недостаточностью и, нередко, с цианозом. Вторичный ДМПП в детском возрасте часто клинически не проявляется. Дети многократно переносят острые респираторные заболевания, жалуются на повышенную утомляемость, одышку при физической нагрузке. Отставание в физическом развитии и деформацию грудной клетки встречают редко. Клинические проявления возникают по мере взросления ребенка. Диагностика: При вторичном ДМПП можно выявить пульсацию правого желудочка, расширение границ сердца вправо за счет увеличения правого предсердия, реже — влево за счет правого желудочка. На легочной артерии II тон, как правило, усилен и расщеплен. Во втором-третьем межреберье слева от грудины характерно наличие негрубого систолического шума, обусловленного относительным стенозом клапана легочной артерии. В дальнейшем, при расширении ствола легочной артерии, здесь же можно выслушать короткий мезодиастолический шум недостаточности клапана легочной артерии. Мезодиастолический «скребущий» шум справа у рукоятки грудины является следствием увеличенного кровотока через трехстворчатый клапан. Электрокардиография Характерны отклонение электрической оси сердца вправо (более +90 ), признаки гипертрофии правого предсердия и метаболических нарушений в миокарде, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Реже встречают признаки гипертрофии правого желудочка, стойкую атрио-вентрикулярную блокаду I степени. Эхо Прямым признаком вторичного ДМПП следует считать перерыв эхосигнала и наличие свободных краев дефекта в дистальной от атриовентрикулярных клапанов части МПП. Косвенные признаки — артериовенозный сброс крови на уровне предсердий, увеличение правых отделов сердца и признаки их перегрузки, увеличение скоростных показателей потока крови, проходящего через клапан легочной артерии. Рентген - У большинства больных легочный рисунок усилен и обогащен за счет артериального компонента. Можно выявить увеличение правых отделов сердца и расширение легочной артерии. Дифференциальный диагноз Вторичный ДМПП дифференцируют с дефектом межжелудочковой перегородки, открытым артериальным протоком, аномальным дренажом легочных вен, атриовентрикулярной коммуникацией, изолированным стенозом легочной артерии. Лечение – диета стол № 10, грудное, искусственное вскармливание. Медикаментозное лечение: терапия сердечной недостаточности (при её наличии).
|