квб. Оренбургский институт путей сообщения структурное подразделение оренбургский медицинский колледж
 Скачать 358.38 Kb.
|
|
3.Третичный период сифилиса. В большинстве случаев между вторичным и третичным периодами существует скрытая стадия болезни, исчисляемая годами Третичным сифилисом могут поражаться любые органы и ткани, но чаще всего сосудистая и нервная системы, кожа, кости. Трепонем в организме мало, благодаря чему третичные сифилиды кожи малозаразны и не сопровождаются субъективными ощущениями. 1.Третичные сифилиды кожи. В зависимости от величины и глубины элементов сыпи различают бугорковый и узловой сифилиды. Бугорковый сифилид. Бугорки темно-красного или синюшно- красного цвета, заложенные в толще кожи, плотные, на ощупь , имеют правильную . округлую форму, величину от коноплянного зерна до горошины, нечувствительные при надавливании Гуммозный (узловой) сифилид. Начинается с плотного на ощупь, резко отграниченного, безболезненного, малоподвижного узла, заложенного в толще подкожной клетчатки, величиной с лесной орех или голубиное яйцо. Кожа над ним вначале не изменена и подвижна. Постепенно узел увеличивается, растет, захватывает кожу; последняя приподнимается, приобретает багрово-красный цвет. В центре узла начинается размягчение (зрелая гумма). Затем гумма обычно вскрывается. При этом выделяется небольшое количество жидкости, похожей по консистенции и цвету на клей гуммиарабик. Вскоре узкое вначале отверстие на месте вскрытия гуммы расширяется вследствие дальнейшего распада и образуется гуммозная язва круглой формы, глубокая, с отвесными, несколько приподнятыми и плотными краями, неровным дном, покрытым желтовато-серым налетом Третичные сифилиды слизистых оболочек. Сифилиды этого периода могут располагаться на любом участке слизистой оболочки, но чаще наблюдаются поражения на мягком и твердом небе, слизистой оболочке носа Гумма носа. Гуммозный процесс в носу обычно начинается с перегородки носа на границе хрящевой и костной ее частей, но нередко и в других участках. При этом усиливаются слизистые выделения, которые вскоре становятся гнойными и засыхают в массивные, резко пахнущие, трудноотделяемые корки. Дыхание через нос затруднено, часто возникают носовые кровотечения, особенно при удалении корок, появляются головные боли. В дальнейшем начинается отторжение костей носовой полости, что ведет к обезображиванию формы носа. Степень обезображивания зависит от величины и места разрушения костей. Гуммы мягкого неба наблюдаются чаще в виде сплошной гуммозной инфильтрации, реже — изолированных бугорков и гумм. Мягкое небо становится утолщенным, припухшим, темно-красным, теряет свою подвижность, болезненности нет. Вскоре наступают размягчение и распад инфильтрата с образованием одиночного или множественных прободных отверстий, что происходит обычно неожиданно. Гуммозные поражения языка бывают в двух формах: 1) гуммозный глоссит в виде одиночного узла или нескольких мелких узлов, эволюционирующих обычным для гумм порядком, вплоть до образования гуммозной язвы 2) склерозирующии глоссит, при котором вначале язык полностью или частично гипертрофируется, становится плотным, тугоподвижным: в дальнейшем поверхность его приобретает неровный, дольчатый и бугристый вид от чередования более бледных и западающих участков с более красными вышестоящими; язык испещрен бороздами и извилинами различной длины и глубины. С течением времени язык резко уменьшается в размерах, сморщивается, атрофируется, становится плотным и твердым, затрудняются еда и речь. Потеряв эластичность, он легко повреждается, образуются исключительно болезненные, длительно не заживающие ссадины и трещины с возможным перерождением в рак. Третичный сифилис внутренних органовВ последних случаях больным устанавливают диагноз висцерального сифилиса с указанием пораженного органа. Висцеральный сифилис характеризуется многообразием клинических проявлений, диагностика его представляет трудную задачу. Нередко висцеральный сифилис сочетается с другими заболеваниями внутренних органов, которые маскируют специфические проявления инфекции. Первое место по частоте и тяжести течения занимает сифилитическое поражение сердечно-сосудистой системы. Оно является следствием значительных морфологических изменений в сосудах, что приводит к обширным разрушениям и в ряде случаев необратимым последствиям Из органов системы пищеварения наиболее часто сифилисом поражается печень. Специфические поздние изменения в ней обычном наступают через 10—20 лет после заражения и проявляются в виде отдельных гумм или хронического эпителиального и мезенхимального гепатита К более редким формам висцеросифилиса относятся сифилис желудка, кишечника, легких, поражения почек и яичка. Поражение костей при третичном сифилисе проявляется в виде остеопериостита или остеомиелита. Чаще всего поражаются болыпеберцовая кость, реже — кости верхних конечностей и головы. Поражения костей при позднем сифилисе могут сопровождаться изменениями коленных, локтевых и лучезапястных суставов. Уход. Больные третичным сифилисом подлежат стационарному лечению. В эпидемиологическом отношении эта категория больных представляет мало опасности, однако неукоснительное соблюдение правил асептики и антисептики необходимо и в данном случае. Сифилиды третичного периода приводят к язвенным дефектам, уродующим поражениям твердого и мягкого неба; языка, носа, являющимися дополнительными раздражителями, травмирующими психику больного. Среднему медицинскому персоналу следует желательное отношение к больному. Больные третичным сифилисом внутренних органов (сифилитический аортит и аневризма аорты, поражения печени, почек, костной системы и др.) требуют особого внимания, тщательного и всестороннего обследования. Необходимо учитывать, что у некоторых больных третичным сифилисом могут развиться тяжелые воспалительно-дегенеративные изменения нервной системы в виде прогрессивного паралича и спинной сухотки. Начальными симптомами этих состояний являются неоправданное изменение поведения больного, неадекватное отношение к окружающим, ухудшение (провалы) памяти, нарушение речи, счета и т. д. Пожилой возраст больных третичным сифилисом, наличие, как правило, сопутствующих заболеваний внутренних органов определяют тактику ухода за пациентами. Обслуживающий персонал должен постоянно оказывать помощь больному, создавая тишину, поддерживая чистоту помещений,' постели, самого больного. Следует помнить, что труд среднего медицинского персонала на всех этапах общения с больными занимает важнейшее место. Например, при лечении больных третичным сифилисом препаратами йода у них могут возникнуть побочные явления в виде катаральных симптомов (насморк, трахеит, ларингит) или диспепсические расстройства, и медицинский персонал должен объяснить возможность таких явлений и необходимость временного прекращения приема этих лекарственных средств. Высокий профессиональный уровень среднего медицинского персонала, сознательное и инициативное отношение к своим обязанностям во многом определяют успех в лечении больных с различными стадиями сифилиса. . 4.Врожденный сифилис Возможность передачи сифилиса потомству была установлена около 400 лет назад, однако, вопрос о механизме передачи этой инфекции до начала нашего века оставался спорным. Сифилис плода. Смерть плода от сифилиса наступает чаще между 5-ми 8-м месяцами беременности. Сифилитическая плацента отечная, хрупкая, пестрая от чередования бледно-розовых очагов с застойными, больших размеров и массы. Пуповина всегда содержит трепонемы, которые редко содержатся в оболочках яйца. Часть плодов гибнет рано (3— 4 мес), главным образом от поражения материнской части плаценты. Типичные изменения наблюдаются лишь у плодов старше 5 мес, в их внутренних органах находится огромное количество трепонем; чаще всего поражаются печень (в 50— 60 % случаев она увеличена, плотная, содержит в изобилии трепонемы), селезенка, легкие (белая пневмония), поджелудочная и зобная железы, почки, кости. Ранний врожденный сифилис. Внешний вид новорожденных нередко весьма характерен: они очень худые, хилые, голос слабый и тонкий, лицо морщинистое, землистого цвета, с дряблой кожей, что придает ему старческое выражение, конечности синюшны, череп деформирован. У них нередко отмечаются головная водянка и расширение вен черепа (рис. 97). Наряду с этим больной ребенок изредка может иметь и цветущий вид, лишь позднее обнаруживаются симптомы болезни. Чаще всего (80 %) первые признаки раннего врожденного сифилиса на коже и слизистых оболочках появляются в первые 2 мес жизни ребенка. Твердого шанкра не бывает. Специфические высыпания на коже и слизистых оболочках в общем схожи с сифилидами вторичного периода у взрослых: у детей также наблюдаются пятнистые, папулезные, пустулезные сифилиды, развивающиеся в первые дни и недели жизни ребенка или врожденные. Вследствие содержания в изобилии трепонем они особенно заразны для окружающих. Сифилитическая пузырчатка. Нередко с ней дети рождаются или она развивается в первые дни жизни ребенка: на ладонях и подошвах появляются пузыри величиной с чечевицу, вначале прозрачные, вскоре желтоватые, окружены буровато-красным, резко отграниченным венчиком, иногда плотноватым на ощупь. Сифилитический ринит — один из ранних и частых признаков, встречается в 70 % всех случаев. Вначале появляются слизистые выделения, быстро переходящие в гнойные, засыхающие в темновато-бурого цвета корки, последние забивают отверстия носа, затрудняя дыхание и сосание Поражения костей отмечаются очень часто) сопровождается беспрерывным плачем, усиливающимся ночью, особенно при прикосновении к ребенку, при попытке его к движению. Нередко в результате остеохондрита происходит постепенное отделение диафиза от эпифиза (ложный паралич Парро): пораженная рука или нога не двигается, поднятые, они падают сразу, как парализованные.). Поражение печени и селезенки — резкое увеличение печени и особенно селезенки — почти постоянное явление. Они плотны, увеличены, край их закруглен. Помимо явных проявлений сифилиса, у больных детей нередко отмечаются различные дистрофии, асимметрии лица: олимпийский, широкий, высокий и выпуклый кпереди лоб Поздний врожденный сифилис. Заболевание проявляется чаще в возрасте от 6 до 15 лет. В соответствии с Международной классификацией болезней, все клинико-серологические проявления врожденного сифилиса после 2 лет относят к позднему врожденному процессу. Диагностируется он или у детей, которые в прошлом имели симптомы раннего врожденного сифилиса, или у пациентов, у которых болезнь ранее не давала клинических симптомов, протекая латентно. По клиническим симптомам на коже, слизистых оболочках и внутренних органах поздний врожденный сифилис в основном идентичен проявлениям, которые наблюдаются у взрослых больных с третичным приобретенным сифилисом. У больных с поздним врожденным сифилисом могут образовываться гуммы или бугорковые сифилиды на коже и слизистых оболочках. Часто поражаются кости, суставы, внутренние органы и нервная система. В ряде случаев поздний врожденный сифилис проявляется только этими симптомами, однако могут встречаться и другие поражения. Симптомы этих поражений разделяют на безусловные и вероятные. К безусловным (достоверным) признакам позднего врожденного сифилиса относится так называемая триада Гетчинсона: а) аномалия развития зубов (на свободном крае верхних срединных резцов имеется полулунно-вогнутый край, зубы в форме отвертки, отстоят друг от друга, порой расходятся кнаружи); б) паренхиматозный кератит (светобоязнь, выраженный конъюнктивит и помутнение роговицы); в) поражение лабиринта (головокружения, шум в ушах, ослабление слуха, глухота, рано возникающая глухота может быть причиной глухонемоты. Саблевидные голени образуются в результате перенесенного в грудном возрасте остеохондрита или повторных остеопериоститов, заканчивающихся окостенением. Передняя поверхность голени вследствие утолщения большеберцовых костей становится выпуклой кпереди, напоминая клинок сабли. Кожные покровы нормальные или покрыты характерными рубцами. Поверхность костей то гладкая, то бугристая. Если процесс в кости не закончен, больные жалуются на боль и ломоту по ночам; реже встречается «сабельное предплечье». Артриты (гониты или синовиты) при позднем врожденном сифилисе протекают хронически, ведут к тугоподвижности коленных, локтевых суставов. Поражения нервной системы при позднем врожденном сифилисе могут проявляться в виде джексоновской эпилепсии, гемипарезов, гемиплегий, расстройств речи, спинной сухотки и прогрессивного паралича. Поражения внутренних органов аналогичны тем, которые наблюдаются в третичном периоде сифилиса. Рано возникающие поражения головного мозга могут вести к задержке умственного развития, слабоумию, ослаблению памяти. Дети поздно начинают говорить, лексикон их ограничен, нередки различные нервные и психические заболевания и т. д Профилактика и уход. Своевременное выявление и лечение сифилиса у беременных — основа профилактики врожденного заболевания у детей Будущим акушеркам следует помнить, что на беременную, больную сифилисом, женская консультация заполняет обменную карту, которая посылается в родильный дом, где роженицу подвергают клиническому и серологическому обследованию. При сомнительных результатах серологических реакций необходимо исследовать кровь на специфические трепонемные, реакции. Медицинские работники должны также иметь в виду, что в первые 10—15 дней после родов КСР может дать ложноположительный результат, поэтому такие женщины должны быть повторно обследованы в женских консультациях по истечении этого срока. При обследовании новорожденного, особенно если мать болела сифилисом, следует быть очень внимательным к состоянию плаценты. Отек, соединительнотканная гиперплазия ворсинок, некротические изменения, увеличение размеров и массы плаценты всегда подозрительны в отношении сифилиса; это также касается увеличения объема околоплодных вод. Окончательный диагноз врожденного сифилиса можно установить, найдя бледную трепонему в пуповине, выжатом соке плаценты, а также в тканях или органах пораженного плода. При уходе за детьми с ранним и поздним врожденным сифилисом среднему медицинскому персоналу следует руководствоваться правилами, предусмотренными уходом за больными с приобретенным сифилисом. Серологическая диагностика сифилиса. При серологическом обследовании на сифилис применяют реакцию Вассермана с тремя антигенами и реакцию Кол-мера. Степень позитивности этих реакций обозначается числом плюсов: ++++ (резко положительная) +++ ( положительная) ++ или + (слабоположительная) +_ (сомнительная) - (отрицательная). Серологические реакции становятся положительными через 3—4 недели после появления твердого шанкра (переход серонегативного сифилиса в серопозитивный). В связи с большим объемом профилактических обследований и сложностью выполнения КСР в настоящее время широко применяется экспресс-метод серодиагностики сифилиса. Реакция ставится с кровью больного. Для этой цели используется также реакция \ПЭКЬ (РПР). При этом берут сыворотку крови больного и липоидный антиген. При помощи УЭКЬ можно получить количественную оценку циркулирующих антител. Иногда серологические реакции могут давать ложноположительный результат ( при малярии, тифе, лепре, бруцеллезе, пневмонии, скарлатине, при злокачественных опухолях, во время менструации, за 2 недели до родов и в течение 3 недель после родов, после приема алкоголя, жирной пищи, при хронических болезнях внутренних органов и др. ситуациях). Более специфическими для диагностики сифилиса являются следующие реакции: - иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), (РПГА) - реакция иммунофлюоресценции (РИФ),(ИФА) - иммунного прилипания бледных трепонем (РИПБТ) - пассивной гемагглютинации (РПГА) Техника взятия крови для серологических реакций. Данная манипуляция имеет свои правила, которых должен придерживаться средний медицинский работник: - кровь берется из локтевой вены; - пациент должен прийти на забор крови натощак или не ранее чем через 4 часа после еды; - кровь берут одной иглой или шприцем; - шприц и иглу нельзя промывать водой, спиртом, кислотами, щелочами; - после использования шприц и иглу дезинфицируют и утилизируют; - забранную кровь в количестве 5-7 мл вливают чистую сухую пробирку и оставляют на 2-3 часа при комнатной температуре, затем направляют лабораторию. Метод сухой капли (при транспортировке крови для исследования на дальнее расстояние): 1. Взять кровь из локтевой вены обычным способом 2. Дать отстояться крови 1 сутки (для отделения сыворотки) 3. Набрать 1 мл сыворотки градуированной пипеткой или двухграммовым шприцом 4. Вылить сыворотку в виде 2 отдельных кружков на полоску плотной писчей бумаги или целлофана. 5. Сделать маркировочные записи на краю бумаги (Ф.И.О. пациента, №) 6. Оставить бумагу с сывороткой еще на сутки (защищая ее от пыли, прямых солнечных лучей) для подсушивания. 7. Свернуть бумагу и уложить в конверт 8. Отправить в лабораторию с указанием предполагаемого диагноза. 5. Принципы лечения 1. Лечение стационарное или амбулаторно-стационарное. 2. Общее лечение: препараты пенициллина, ретарпен, иммуномодуляторы, бициллин-3, бициллин-5, вводятся строго по схеме, назначенной врачом. З.Местное лечение: примочки с 0,05% раствором хлор-гексидина биглюконата или с 50-70% раствором димексида в физиологическом растворе с пенициллином при наличии шанкров, кондилом, пустулезно-язвенных сифилом; гепариновая мазь, раствор педофиллина, облучение гелий-неоновым лазером. 4.Проведение клинико-серологического контроля после диспансерное наблюдение. 5. Проведение профилактики: - проведение медицинских профосмотров; - выявление и привлечение к лечению больных; - обязательный учет больных; - обследование всех лиц, находящихся в половом и бытовом контакте с больным; - применение единых методов диагностики и схем терапии; - сохранение врачебной тайны; - проведение санитарно-просветительной работы; - применение индивидуальных средств защиты. |