Темирбаев, М.А. Ортопедическое лечение полной потери зубов. Ортопедическое лечение полной потери зубов
 Скачать 1.78 Mb.
|
|
алгоритма будущего протеза, 2,- для постановки зубов, 3- для проверки конструкции протезов и получения функционального оттиска на этом клиническом этапе, что является немаловажным моментом при изготовлении полных съемных протезов, т.к. сразу же производится замена оттискного материала, воска, ложки - базиса на основную базисную пластмассу. При этом достигается абсолютная точность базиса по рельефу протезного ложа, что является необходимым условием для хорошей адгезии. Клинико-лабораторная технология изготовления полных съемных протезов на жестких ложках-базисах с использованием ранее известных, но разрозненных данных, объединенных единой концептуальной идеей позволила получить хороший практический результат и дополнить теоретическую базу протезирования при полном отсутствии зубов. Несмотря на бурное развитие стоматологии, и в частности имплантологии, позволяющей решать проблемы полного съемного протезирования, классическое протезирование при полном отсутствии зубов будет занимать определенное и значительное место в ряду методов лечения беззубых челюстей, поэтому актуальность этой проблемы остается. Данная методика прошла клиническую апробацию и успешно применяется на практике. Протезы, изготовленные по этой методике, показали хорошую фиксацию, функциональную присасываемость и высокую жевательную эффективность, т.к. благодаря разработанной методике получения функционального оттиска, достигается оптимальная площадь протезного базиса, а благодаря сбалансированной окклюзии создается множественные контакты окклюзионных поверхностей всех или нескольких зубов при любом положении нижней челюсти. w.'j-• ;v;•-i'i-- С.- Щ, ‘ Щ- Л Л Л^Т: Л А .• .- . ^ .• ■. Л ШШ • :v: •' 2*;— • Щ ft Д
64 ;Л.• ,v_V .:v.д ДдУдг. - . .:-:.Г •.. Ортопедическое лечение полной потери зубов ю группу составили 35 пациентов, которым изготавливались протезы традиционным методом. В основном эту группу составили пациенты с полным отсутствием зубов на верхней и нижней челюсти с выраженной атрофией альвеолярного отростка по 3 типу по Оксману - 20 человек. По степени атрофии беззубой верхней челюсти: первая - 3 больных, вторая - 5, и четвертая - 7 (табл. 3). Слизистая оболочка первого класса по Суп- пле -13 пациентов, второго -11, третьего - 4 и четвертого - 7. Беззубая нижняя челюсть характеризовалась следующими параметрами: первый тип - 4 больных, второй - 7, третий - 22 и четвертый - 2. Слизистая оболочка первого класса была у 14 больных, второго -11, третьего - 7 и четвертого - 3. Протезы для верхней и нижней челюсти впервые получили 11 человек, повторно - 24. 6 пациентов пользовались полным протезами до 5 лет, 11 - до 10 лет и 7 - до 15 лет. 18 больных жаловались на ослабление фиксации и плохой эстетический вид протезов, в особенности нижнего, 5 - на стертость искусственных зубов и плохое пережевывание, 7 - на нечеткое произношение звуков и плохую дикцию. ю группу составили 96 беззубых больных, которым протезы изготавливались на жестких ложках - базисах. 85 больных были полностью беззубыми с различной степенью атрофии альвеолярных отростков. У 11 больных сохранились одиночные клыки, разной степени подвижности. Подавляющее большинство составляли пациенты с выраженной степенью атрофии. Беззубая верхняя челюсть по степени атрофии была: первая- 18 больных, вторая - 23, третья - 45 и четвертая - 10. Слизистая оболочка первого класса отмечена у 35 человек, второго - 22, третьего - 25 и четвертого - у 14. Характеристика беззубой нижней челюсти у 85 пациентов была представлена следующим образом. Первая степень атрофии - 15 человек, вторая - 12, третья - 47 и четвертая - 11. Слизистая оболочка первого типа - 34, второго-22, третьего - 17 и четвертого - 12 больных. Как видно в обеих группах подавляющее большинство составляла атрофия и верхней и нижней челюсти по III типу (по Оксману) и не наблюдалось абсолютного соответствия степени атрофии на верхней и нижней челюстях и типа слизистой оболочки.
Типичной причиной протезирования являлась плохая фиксация протезов, особенно на нижней челюсти. Для иллюстрации приводим фотографии съемных протезов нижней челюсти пациента А-ва, 67 лет, которому в течение 2-х лет были изготовлены 5 пар полных съемных протезов. Пользоваться нижними полными съемными протезами он не мог вследствие плохой фикса- Рис. 36. Протезы больного А-ва, 67 лет ции, несоответствия границ, травмы подлежащей слизистой оболочки и только после изготовления протезов по нашей методике, он смог полноценно жевать. На рисунке 36 представлены 5 протезов беззубой нижней челюсти, изготовленных по обычной методике и шестой протез, изготовленный методом объемного протезирования на жесткой ложке - базисе. Всем пациентам 2-ой группы протезы были изготовлены по нашей методике, с полным соблюдением разработанной клинико - лабораторной технологии. Результаты ортопедического лечения больных оценивали по степени фиксации, состоянию слизистой оболочки протезного ложа, эффективности жевания, фонетическим пробам и количеству коррекций базиса. Степень фиксации и эффективность жевания определяли в день сдачи протеза, через 1 и 6 месяцев пользования. Состояние слизистой оболочки протезного ложа оценивали через сутки, неделю, 1 и 6 месяцев по методике М.С. Шварцмана и У Тей Сауна (1974). Состояние слизистой оболочки считалось отличным, если она не изменена; хорошим - если имелись отдельные небольшие участки гиперемии; удовлетворительным - если гиперемия распространялась на 1/3 площади протезного ложа; неудовлетворительным - если гиперемия занимает половину площади протезного ложа. У части больных для проверки правильности постановки зубов проводилась фонетическая коррекция с применением палатографии по нашей методике, которая показала достаточную эффективность. Количество коррекций учитывали в течение первого месяца. Клиническое обследование беззубых пациентов показало, что степень атрофии альвеолярных гребней и ее тип различаются на верхней и нижней  Стоматология челюстях. Обычно, лучше сохраняется верхняя челюсть, в то время как нижняя челюсть подвергается более резким атрофическим процессам, осложняя процессы фиксации протезов и адаптации к ним. При изготовлении протезов на беззубые челюсти у лиц преклонного возраста на первый план выдвигается проблема адаптации больного к протезам. Даже у тех больных, которые долгие годы пользовались старыми протезами, изготовление новых не всегда дает хороший результат. Каковы причины сложной адаптации больного к новым протезам? Дело в том, что в течение многих лет больной выработал «программу» пользования протезами, детализировал ее до мелочей. Эта программа охватывает весь организм, все поведение, она зарекомендовала себя с положительной стороны. И поэтому, если больной зафиксировал в своем сознании определенный тип жевания, то при повторном протезировании желательно повторить особенности старых протезов. Но в любом случае непременным условием быстрой адаптации является хорошая фиксация. В то же время сама по себе хорошая фиксация протезов не является гарантией качественного протезирования, т. к. имеется много других факторов, без учета которых невозможно обеспечить успех ортопедического лечения. Сравнительное изучение двух методов протезирования: традиционного с разовым использованием индивидуальной ложки и предлагаемой нами методикой протезирования на жестких ложках - базисах показало существенные различия в достигаемых конечных результатах. Общим для обоих методов является первый этап, когда врач получает предварительный анатомический оттиск альгинатной массой для получения модели и изготовления индивидуальной ложки. Однако индивидуальные ложки для обеих методик готовятся по разному. В традиционном методе ложка готовится с ручкой. Толщина ее может быть различной и она выполняет только одну функцию на втором клиническом этапе - это получение функционального оттиска. Особенности изготовления ложки-базиса отличаются и описаны выше. Ложка- базис используется на всех трех последующих клинико-лабораторных этапах: 1 - хтя определения центрального соотношения челюстей и создания алгоритма будущего протеза, 2 - для постановки зубов, проверки конструкции протезов и получения функционального оттиска на этом клиническом этапе, что является немаловажным моментом при изготовлении полных съемных протезов, т.к. сразу же производится замена оттискного материала, воска, ложки - базиса на основную базисную пластмассу. При этом достигается абсолютная точность базиса по рельефу протезного ложа, что является важным условием для хорошей адгезии. К тому же необходимо отметить, что мы уделяли большое внимание объему краев индивидуальной ложки и ее сохранению после функ-
На рисунке 37 представлена методика проведения измере- ния площади беззубой челю- сти.  Рис. 37. Методика измерения площади протеза по Коробко Стоматология Исследования показали, что если замыкающий клапан в области переходной складки имеет на всем протяжении толщину в 3 мм, то площадь базиса увеличивается в среднем на 10 % по сравнению с площадью бортов в области переходной складки в 1 мм. Это существенно повышает силу фиксации протеза, т. к. толщина борта чрезвычайно важна для формирования замыкающего клапана. Выше на рисунке 24 была представлена схема выхода слепочного материала при получении оттиска с верхней челюсти обычным методом и по нашей методике. Для предотвращения деформации бортов, в индивидуальной ложке просверливались отверстия для выхода слепочного материала. Причем в области переходной складки отверстия просверливались ниже оформленного термопластической массой края под углом 45° с целью выхода слепочного материала и минимальной деформации функционального клапана. Известно, что качество функционального оттиска в немалой степени определяется физическими свойствами применяемого оттискного материала. Существуют различные оттискные материалы, которые подразделяются на кристаллизующиеся (гипс, цинкоксиэвгеноловые-репин, цинкоксигваяколовые-дентол-С, дентол-М), термопластические (адгези- аль, стомопласт, дентафоль, ортокор, воск и др.) и силиконовые (сиэласт-03, сиэласт-69, lastic-comp, speedex, сйгап-1ч[,стомафлекс и др.). В нашей работе для функциональных прецизионных оттисков применялись различные оттискные материалы: цинкоксиэвгеноловая паста « Репин», силиконовые - Speedex, Lastic-comp «Кеттенбахх» (Германия) с целью выбора оптимальной оттискной массы, так как необходимо было после тщательного оформления краевого клапана сохранить его в неизмененном виде и точно отобразить поверхность протезного ложа. Материал для функционального оттиска должен быть мягким, эластичным и текучим. Подобные свойства присущи современным силиконовым материалам, предназначенным для получения прецизионных оттисков. Цинкоксиэвгеноловая паста «Репин» оказалась недостаточно приемлемой, из-за слабой текучести и пластичности, и приводила к искажению оформленного замыкающего клапана. Результаты клинических наблюдений показали, что наиболее оптимальными оказались силиконовые материалы «Lastic Comp» фирмы «Кеттенбах» и «Speedex» фирмы «СоЙепе»для прецизионных оттисков. Во-первых, эти материалы благодаря высокой пластичности точно передают рельеф поверхности протезного ложа; во-вторых, выходя через просверленные отверстия жестко соединяются с ложкой и не деформируются при дальнейшей работе. Функциональный оттиск, полученный разработанным нами способом, позволяет точно переносить на изготав- Ортопедическое лечение полной потери зубов ливаемый базис протеза рельеф слизистой оболочки протезного ложа, переходной складки, мягких тканей протезного поля. Результаты ортопедического лечения оценивали по степени фиксации протезов, гнатодинамометрии, состоянию слизистой оболочки протезного ложа, палатографии, эффективности жевания и количеству коррекций. Степень фиксации и эффективность жевания определяли в день наложения протезов, через 1 и 6 месяцев пользования. Как известно, определение жевательной эффективности по Рубинову при полном отсутствии зубов является важным показателем состояния зубочелюстной системы и критерием качества протезирования. Средние показатели эффективности жевания в сравнительном аспекте в 1 и 2 группах в зависимости от сроков пользования представлены в таблице 6. Для удобства сравнения взяты по 30 больных из каждой группы. Как следует из таблицы 6, функциональная эффективность у больных обеих групп после протезирования вполне удовлетворительна уже в день наложения протезов. В процессе выработки жевательных динамических стереотипов и адаптации к протезам заметно повышалась эффективность жевания и сокращалось время жевательного цикла. Естественно, если в норме время разжевывания ореха составляет 14 сек., то этот показатель не был достигнут ни в одной группе и его достигнуть невозможно, т. к. это обусловлено характером патологии зубочелюстной системы. Однако в любом случае было существенное различие в уровнях повышения эффективности жевания с применением традиционной методики изготовления протезов и предлагаемой нами технологии протезирования на жестких ложках - базисах (Р < 0,01). Причем при применении нашей методики протезирования удалось достигнуть почти 80 % эффективности жевания через 1 месяц пользования протезами. . ' -cl- 77^2• '.-У:' -• :¥; г. ■у"’?; /Г " -у--|
Так, при изготовлении протезов по традиционной методике среднее количество коррекций протезов верхней челюсти составило 3,1 раза, нижней челюсти в то время как при изготовлении протезов на жестких ложках-базисах чис- 7? ШМШШШШШШШШВШШіШШІВШШШШШШШШШШШЯЯШШШШШШШШШШ&і
Примечание: I группа - больные, которым протезы изготовлены традиционным методом; II группа - на жестких ложках- базисах. Стоматология Как видно из данных таблицы 8, существенная разница в степени фиксации была получена при сравнении устойчивости верхних съемных протезов, изготовленных разными методами. Так, хорошая фиксация полных съемных протезов, изготовленных на жестких ложках-базисах уже в первый день была у 28 больных (93,3%), а через 1 и 6 месяцев достигла 100%, тогда как в I группе сравнения эти показатели составили соответственно 70 % и 80%. Показатели фиксации нижних протезов также были лучше при протезировании на жестких ложках - базисах. Результаты исследования показали, что после оформления замыкающего краевого клапана чрезвычайно важным является сохранение его в неизмененном виде. При изготовлении протезов по традиционной методике, при получении оттиска индивидуальной ложкой после проведения функциональных проб происходит изменение конфигурации замыкающего клапана. Это неотвратимое обстоятельство, т. к. оттискному материалу некуда выйти, как через борта ложки, что приводит к нарушению края протеза, зависящего от текучести и пластичности оттискного материала. Но в любом случае, даже при применении очень текучих материалов, замыкающий клапан, оформленный врачом, будет деформироваться. Применение фонетических проб на этапах определения центрального соотношения челюстей и проверки конструкции протезов показало, что они являются достаточно информативными и доступными для широкой клинической практики методами определения правильности моделирования и построения полных съемных протезов. Так, из 96 больных, которым были изготовлены протезы по нашей методике, ни один не предъявил жалобы на плохую дикцию. В группе сравнения, состоящей из 35 человек, двое после протезирования отмечали дефекты речи при произношении шипящих фонем С и 3. Им в процессе изготовления протезов была проведена необходимая коррекция и исправление в области фронтальной группы зубов. Таким образом, сравнительное исследование эффективности протезирования по традиционной методике и изготовления протезов на жестких ложках - базисах достоверно показало преимущества предлагаемой методики. Во-первых, сама технология чрезвычайно удобна как для врача, так и для зубного техника, потому что вся работа выполняется на жесткой основе - пластмассовой ложке, которая не деформируется и не изменяет своих параметров, чего нельзя сказать о восковом базисе. Во-вторых, сразу задается конкретная цель для врача и зубного техника - создание фактического прототипа будущего протеза на всех клинико-лабораторных этапах изготовления, начиная с определения центрального соотношения зубов, при котором врач дол- Ортопедическое лечение полной потери зубов жен представлять параметры будущего полного съемного протеза. К тому же все клинические врачебные манипуляции сопровождаются проведением функциональных проб при оформлении границ протеза, фонетических - при определении параметров прикусных валиков и постановке искусственных зубов. Это выразилось в улучшении фиксации и стабилизации протезов, повышении жевательной эффективности, хорошей речевой функции и восстановлении дикции, состояния слизистой оболочки протезного ложа. Все вместе взятое благоприятно отразилось на адаптации к полным съемным протезам и выработке нового стереотипа жевания и автоматизма, что характеризовалось чувством комфорта и удобства. Стоматология | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||