Темирбаев, М.А. Ортопедическое лечение полной потери зубов. Ортопедическое лечение полной потери зубов
 Скачать 1.78 Mb.
|
|
иммуноглобулины (Ig): A, G, М, slgA Рис. 61. Механизм воздействия протеза и полимерного материала на звенья местного иммунитета полости рта. Стоматология Как видно из рисунка, при протезном стоматите, протез и продукты его деструкции выступают в роли факторов, вызывающих разбалансирование взаимодействия между отдельными звеньями местной защиты и ослабляют резистентность слизистой оболочки. Известно, что в здоровом организме соотношение микроб-хозяин сбалансировано. В полной мере это относится и к полости рта, где в определенной зависимости от состояния человека существует нормальная микрофлора. Любое нарушение равновесия в системе «чужеродный агент - иммунная защита» в полости рта может быть причиной воспалительных заболеваний. При ослаблении сопротивляемости организма и, как следствие этого, местных защитных факторов создаются благоприятные условия для размножения микрофлоры и проявление ее потенциально патогенных свойств, что наглядно проявляется у больных при протезном стоматите, гингивите и кандидозе. Появление в полости рта таких представителей, как дрожжеподобные грибы, кишечная палочка, патогенные стафилококки и стрептококки или их ассоциации, свидетельствуют как о значительном ослаблении защитных функций тканей полости рта и, в первую очередь, слизистой оболочки, а также и организма в целом. Естественно предположить, что съемный протез в полости рта серьезно влияет на отдельные звенья локальной защиты. Это и механическое раздавливание слизистой оболочки, вследствие чего нарушается естественный процесс эпителизации, имеющий свой цикл в течение 5-6 дней, и разрушающее действие мономера на нейтрофилы слюны и возможно на slgA и IgA, что, в конечном счете, препятствует выполнению стимулирующей функции секреторного иммуноглобулина (slgA) на проявление нормальной фагоцитирующей функции нейтрофилов слюны. Тем более, что у больных протезным стоматитом, по данным определения, НСТ-теста было установлено ослабление бактерицидной и фагоцитирующей функции нейтрофилов слюны. К тому же оказалось, что у больных, ощущавших жжение и сухость в слизистой оболочке протезного ложа, количество нейтрофильных лейкоцитов было несколько пониженным. Фактически иммунологическую защиту обеспечивает постоянно функционирующий большой комплекс эффекторных звеньев иммунной системы. Эти звенья подвижны, их количественные и качественные показатели постоянно изменяются, что, естественно, затрудняет дать четкое заключение о наличии патологии иммунной системы. Тем не менее, при протезном стоматите нам удалось установить очевидные факторы, ослабляющие отдельные звенья локальной защиты полости рта. Естественно, при ослаблении общей резистентности организма локальные изменения проявляются более выраже- Ортопедическое лечение полной потери зубов но и, в конечном итоге, приводят к тем морфологическим и органным изменениям, которые мы интерпретируем как протезные стоматиты. Мы полагаем, что не последнюю роль в ослаблении клеточных факторов защиты играет сдвиг pH ротовой жидкости в кислую сторону. Понятие «водородный показатель pH» было введено в 1939 г. П. Серенсеном. У здорового человека pH крови равен 7,45. В большинстве клеток организма pH не превышает 7.0 - 7.2, в моче 6.4. PH крови относится к так называемым жестким биологическим константам, т.е. это один из наиболее постоянных обменных показателей. Сдвиг величины pH на 0.4 - 0.5 в крови, особенно в кислую сторону, приводит к тяжелым нарушениям функций организма, вплоть до его гибели. Если в норме pH слюны составляет 7,2-7,4, то в наших исследованиях, во всех обследованных больных с «протезным» стоматитом, он составил 6.7. pH ХТПС КИС АПС Контроль ПРОТЕЗНЫЕ СТОМАТИТЫ Скорость секреции слюны в течение ***р<0.001 **р<0.001 **р<0.001 *р<0.001 *р<0.001 *** *р<0.001 ** ХТПС КПС АПС ПРОТЕЗНЫЕ СТОМАТИТЫ Контроль Рис. 62 Скорость секреции и pH слюны Известно, кислая среда является благоприятным фактором для роста грибов Candida albicans, для которых pH 6,5 является оптимальным. И еще один немаловажный фактор - это снижение скорости слюноотделения и малые его количества. Наши данные позволяют утвердительно сказать, что протезные стоматиты и кандидоз чаще развиваются на фоне пониженной скорости слюноотделения. В тех случаях, когда по каким-либо причинам наблюдается ксеростомия, то клиническая картина протезных стоматопатий проявляется чрезвычайно сильно, убедительно показывая роль полома звеньев локального иммунитета, в котором слюна играет незаменимую роль. Слизистая протезного ложа, находящаяся в контакте с поверхностью протезов, постоянно подвергается раздражающему воздействию бактериальных Стоматология и грибковых токсинов, а также механическому воздействию шероховатых поверхностей и химико-токсическому влиянию компонентов протезного материала. В связи с изменением микросреды ткани ротовой полости, находящиеся под протезами в течение длительного времени, могут быть колонизированы микроорганизмами, отличными от тех, которые заселяют не покрытые протезами ткани. Изменение pH и напряжения кислорода способствует росту вирулентных микробов, осложняющих течение «протезного» стоматита. Лечение протезного стоматита зависит от тяжести процесса и предусматривает замену старого протеза. Во-первых, протез должен соответствовать стандартам качества. Он должен иметь гладкую зеркальную отполированную поверхность, не иметь шероховатостей и пористости. Старый протез должен подвергаться профессиональной чистке, доработке и дезинфекции. Таким образом, результаты проведенных комплексных исследований позволили по новому рассмотреть патогенетические аспекты воспалений слизистой оболочки полости рта, кандидоза, протезных стоматитов и показать важную роль местного иммунитета полости рта и разработать научно - обоснованные методические подходы к профилактике и лечению. 95 'TV .-.л',.- ; 3;Лл.., Ортопедическое лечение полной потери зубов ГЛАВА 7. МЕХАНИЗМ ИЗМЕНЕНИЯ ВКУСОВОЙ РЕЦЕПЦИИ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ При полном отсутствии естественных зубов и после протезирования беззубых челюстей съемными протезами, большинство пациентов отмечают ослабление вкусовой чувствительности к различным пищевым раздражителям вплоть до полной ее потери. Почему это происходит и чем это объясняется, до сих пор нет достаточно точного ответа. Формулировка проблемы часто более существенна, чем ее разрешение, которое может быть делом математического или экспериментального искусства. Постановка новых вопросов, развитие новых возможностей, рассмотрение старых проблем под новым углом зрения требуют творческого воображения и отражают действительный успех в науке. В порядке дискуссии и обсуждения, на основании изучения этого вопроса по данным литературы и многолетних собственных клинических наблюдений за пациентами, нам представляются следующие механизмы изменения и ослабления вкусовой чувствительности при полном съемном протезировании. Морфо-физиологические особенности органа вкуса. Периферический отдел вкусового анализатора является хеморецептором: он приспособлен к рецепции химических веществ, поступающих в составе пищи (В.М.Покровский, Г.Ф.Коротько, 2001). Раздражение рецепторов вкуса пищей вызывает рефлекторное возбуждение главных пищеварительных желез: слюнных, желудочных, поджелудочной, а также ряда изменений в моторике желудочно-кишечного тракта. Периферический отдел вкусовой сенсорной системы человека представлен совокупностью вкусовых почек, (рис. 63) Они заложены в эпителии дорсальной и боковых поверхностей языка, мягкого неба, надгортанника, передних отделов глотки и гортани. Большинство вкусовых почек располагаются в грибовидных, желобоватых и листовидных сосочках, представляющих собой своеобразные выпячивания слизистой оболочки языка. У человека около 2000 вкусовых почек, из них до 50% находится в желобоватых сосочках. Грибовидные сосочки располагаются в переднем отделе языка, желобоватые обнаруживаются на корне языка, а листовидные - на боковых поверхностях заднего отдела языка. У человека насчитывается в среднем 182 грибовидных сосочка и 7 - 12 желобоватых сосочков. Листовидные сосочки у взрослых людей отсутствуют. Грибовидный сосочек имеет размеры 0,7 - 2  Рис 63. Строение языка и вкусовые почки по Ғ. Netter. оболочку из шванновских клеток, входит во вкусовую почку и контактирует с ее клетками. Некоторые волокна идут в эпителий на периферию вкусовой почки, где заканчиваются между клетками. Таким образом, существуют интрагеммальные и экстрагеммальные волокна. Интрагеммальные волокна Root Body Epiglottis Median glossoepiglottic fold Lateral glossoepiglottic fold Vallecula Palatopharyngeal arch and muscle (cut) Palatine tonsil (cut) Lingual tonsil (lingual nodules? Palatoglossal arch and muscle (cull Foramen cecum Terminal suit us Vallate papillae Foliate papillae Fungiform papilla MidKne groove (median sulcus) Dorsum of tongue Lingual tonsil of gland follicles glands papilla buds glands (serous glands of von Ebner) Schematic stereogram: area indicated above Filiform Fungiform papilla Keratinized tip of papilla Intrinsic muscle Section of taste bud Ортопедическое лечение полной потери зубов вкусовых почек грибовидных сосочков и передних складок листовидных сосочков входят в состав барабанной струны - ветви лицевого нерва; желобоватые и задние складки листовидных сосочков иннервируются веточками языкоглоточного и блуждающего нервов. Тела нейронов барабанной струны располагаются в коленчатом ганглии, а тела нейронов языкоглоточного нерва - в каменистом ганглии (1-й нейрон). Центральные отростки нейронов ганглиев направляются в продолговатый мозг и оканчиваются у клеток солитарного ядра. Отсюда вкусовые волокна, являющиеся аксонами 2-го нейрона, идут в зрительный бугор (к вентральному и медиальному ядрам), где расположены 3-и нейроны, своими отростками связанными с корой. Корковая часть вкусового анализатора расположена в извилине морского коня по соседству с корковым отделом обонятельного анализатора (В.М.Бехтерев). В состав вкусовой почки входит 30 - 60 клеток, среди которых выделяют 4 типа клеток: 1 -ый тип - опорные «темные», 2-ой тип - опорные «светлые», 3-ий тип - рецепторные и 4-ый тип - базальные клетки. Все клетки за исключением базальных, тянутся от базальной пластины до вкусовой поры, дно которой образуют микроворсинки рецепторных, «темных» и «светлых» опорных клеток. Содержимое вкусовой поры представляет собой гомогенное электронноплотное вещество, в составе которого цитохимически выявлены гликозами- ногликаны и белки. Ниже вкусовой поры между апикальными отделами клеток находится комплекс контактов (плотные контакты, десмосомы и опоясывающая десмосома), которые, по-видимому, изолируют содержимое вкусовой поры от межклеточных пространств. «Светлые» и «темные» опорные клетки не имеют синаптических контактов с нервными волокнами. Количество клеток 1-го типа во вкусовой поре приблизительно 60% от общего числа их клеток. Они выполняют секреторную функцию. Количество клеток 2-го типа колеблется от 20 до 23% от общего числа клеток. Функция клеток 2-го типа в процессах рецепции остается наименее ясной. Клетки 3-го типа несут на своей вершине крупный отросток с микроворсинками, проходящий через вкусовую пору. Каждая рецепторная клетка несет 30 - 40 микроворсинок толщиной 0,1 - 0,2 мкм и длиной 1 - 2 мкм. Считают, что они играют важную роль в возбуждении рецепторных клеток, воспринимая те или иные химические вещества, адсорбированные через вкусовую пору. На уровне ядра и базального отдела клетки устанавливаются синаптические контакты с интрагеммальными афферентными волокнами. Число синапсов варьирует от 1 до 6 на одну клетку. Число рецепторных клеток составляет 5 - 7%. Они передают сигнал в центральном направлении, через аффе- Стоматология рентные волокна в продолговатый мозг. Вкусовые клетки - наиболее коротко- живущие эпителиальные клетки организма: в среднем через каждые 250 часов старая клетка сменяется молодой, движущейся к центру вкусовой почки от ее периферии. Клетки 4-го типа - базальные - располагаются на базальной пластине в базолатеральном отделе вкусовой поры. Их число колеблется от 2 до 8. Они не достигают вкусовой поры и не имеют синаптических контактов с нервными волокнами. Часть интрагеммальных нервных волокон содержит нейропептид Р. Такие волокна не являются афферентными, и через них могут осуществляться эфферентные влияния на вкусовую афферентацию. Механизм вкусовой рецепции. Специфические вкусовые стимулы воздействуют на микроворсинки рецепторных клеток, в мембранах которых обнаруживаются различные типы ионных каналов, белки-рецепторы и ферменты. В результате взаимодействия мембранных структур со стимулом происходит кодирование качества и интенсивности стимула, что выражается в деполяризации или гиперполяризации плазматической мембраны клетки либо непосредственно, либо через действие вторичных мессенджеров (цАМФ) и (ИТФ). При этом активируются Na+ , К+ - каналы, что приводит к генерации рецепторного потенциала. В свою очередь, деполяризация синаптической зоны ведет к активации Са2+- каналов, допуская вход Са2+ в клетку. Увеличение концентрации внутриклеточного Са2+ облегчает объединение синаптических пузырьков и вызывает излияние нейротрансмиттера (серотонина или норэпинефрина) на вкусовой афферентный нерв. Далее информация передается по афферентным волокнам в продолговатый мозг, где они заканчиваются на нейронах солитарного тракта (первое переключение). Функция вкусовой клетки может быть подчинена эфферентному контролю посредством прямого подхода нерва, содержащего нейропептид Р, и благодаря таким факторам, как гормоны, которые присутствуют в кровяном русле (В.М.Покровский, Г.Ф.Коротько, 2001; Н.А.Дмитриева, Г.А.Пяткина, 2001). Условно вкусовые вещества разделяют на четыре класса: соленые, кислые, горькие и сладкие. Рецепция веществ каждого класса осуществляется по различным механизмам, хотя одна рецепторная клетка может кодировать информацию о стимулах всех четырех модальностей. Рецепторы, воспринимающие основные вкусовые раздражения, распределены на поверхности языка неравномерно. Ощущения сладкого и соленого воспринимаются в основном при раздражении кончика, краев и основания языка. Рецепторы, воспринимающие кислый вкус, расположены главным образом в основании и средней части боковой поверхности языка. Ощущение горького связано с раздражением основания языка. Ощущения различных привкусов пищи обусловлено и тем, что, помимо вкусовых почек, при еде раздражаются и другие рецепторы поверхности язы- Ортопедическое лечение полной потери зубов ка, слизистой оболочки полости рта и глотки, а также обонятельные рецепторы. Таким образом, вкус - это сложный комплекс ощущений, вызываемые раздражением не только вкусовых рецепторов, но и других рецепторов полости рта. Установлено, что клеточный состав вкусовых почек у человека обновляется в течение 10-12 суток. Поэтому во вкусовых почках постоянно встречаются дифференцирующиеся клетки и клетки с признаками дегенерации. Источником обновления клеток всех типов, как предполагают, служат базальные клетки. Известно, что для определения тончайших вкусов пищевых продуктов, мы, как правило, причмокиваем языком. При этом язык обязательно касается твердого неба и, контактируя с ним, как бы распластывается, увеличивая поверхность соприкосновения. Надо полагать, что при этом раскрывается вкусовая пора вкусовой почки, обнажаются и выдвигаются вершины рецепторных клеток вместе с крупным апикальным отростком и покрывающими его микроворсинками. Благодаря такому механизму обеспечивается непосредственный контакт рецепторных клеток с пищевым раздражителем. Наглядным примером является работа дегустаторов при определении качества и специфических свойств пищевых компонентов. Немаловажную роль при этом играет слизистая оболочка твердого неба, являющаяся активной рецепторной зоной, иннервирующейся второй ветвью (г. maxillaries) тройничного нерва (n. trigemeni), в частности, переднего небного нерва, (рис.64) При тактильном, болевом и температурном раздражениях слизистой оболочки твердого неба, возникающих при приеме пищи, жевании и глотании, происходит возбуждение соответствующих центров коры больших полушарий. Это возбуждение иррадиирует (явление взаимной индукции) на другие центры коры больших полушарий, и в частности органа вкуса. Происходит образование связи («замыкание» нервных процессов) между центрами. Из центра органа вкуса импульсы поступают в периферический отдел вкусового анализатора по эф- фекторным симпатическим и парасимпатическим волокнам, повышая порог чувствительности рецепторных клеток. Однако такой механизм возможен лишь при наличии естественных зубов и контакта при их смыкании. Благодаря этому создается жесткий опорный каркас для языка и всей жевательной мускулатуры челюстно-лицевой области, обеспечивающих необходимый плотный контакт между языком и твердым небом (А. И. Пачес, 1983). При использовании полного съемного протеза на беззубой верхней челюсти контакт между языком и твердым небом отсутствует. В этой связи можно предполагать, что и в центрах тактильной, болевой и температурной чувствительности коры больших полушарий из-за изменения характера афферентных сигналов с твердого неба возникает очаг торможения, который иррадиирует на центр органа вкуса. Оттуда импульсы направляются в периферический отдел вкусового анализатора по эффекторным нервным волокнам, снижая порог чувствительности рецепторных вкусовых клеток. явниймвввимииивашввшввшшшви ш  |