|
|
Темирбаев, М.А. Ортопедическое лечение полной потери зубов. Ортопедическое лечение полной потери зубов
Facial (VII) (intermediate nerve)
Via greater petrosal nerve, pterygopalatine ganglion and greater and lesser palatine nerves
Vagus (X)
Via internal branch of superior laryngeal
Glossopharyngeal (IX)
Via pharyngeal plexus Via tonsillar branches Taste plus general sensation via
Glossopharyngeal (IX)
pharyngeal plexus
tonsillar branches
plus general sensation
via lingual branches
Trigeminal (V) (maxillary Vj)
pharyngeal branch of
pterygopalatine ganglion
Facial (VII) (intermediate nerve)
greater petrosal nerve and
pterygopalatine ganglion
Vagus (X) and glossopharyngeal (IX)
Via pharyngeal plexus
Vagus(X)
Via interna branch of superior laryngeal
Trigeminal (V) (mandibular
lingual
Trigeminal (V) (maxillary V2)
Via pterygopalatine ganglion and nasopalatine and greater and lesser palatine nerves
superior alveolar nerves
Trigeminal (V) (mandibular Vj)
buccal nerve inferior alveolar nerve
Facial (VII) (intermediate nerve)
via chorda tympam and lingual
Trigeminal (V) (maxillary V2)
superior alveolar nerves
Via pterygopalatine ganglion and nasopalatine and greater and lesser palatine nerves
Trigeminal nerve (V) Glossopharyngeal nerve (IX) Vagus nerve (X) Facial nerve (VII)
Puc. 64. Зоны иннервации языка и полости рта по F.Netter
Ортопедическое лечение полной потери зубов
При приеме пищи, жевании и глотании возбуждение рецепторных клеток вкусовых почек, а также тактильных, болевых и температурных рецепторов языка, слизистой оболочки полости рта и глотки передается и на чувствительные узлы нервов ротовой полости, а затем в ядра продолговатого мозга. От нервных клеток этих ядер возбуждение распространяется по эфферентным (секреторным) волокнам на слюнные железы, в результате чего происходит усиление секреторной активности желез, выражающееся образованием слюны. А.А.Ухтомский называет такую рефлекторную реакцию как «реакцию нервного центра на раздражение рецепторов». В результате тактильного, болевого и температурного раздражения рецепторов слизистой оболочки твердого неба происходит стимуляция выделения секрета его слюнных желез. Слизистый секрет желез твердого неба способствует разжижению, лучшему и более быстрому растворению вкусовых веществ и тем самым обеспечивает наиболее эффективный контакт этих веществ с рецепторными клетками вкусовых почек. Однако при использовании полного съемного протеза в связи с изменением характера раздражений рецепторов со слизистой оболочкой твердого неба выделение секрета слюнных желез снижается, а протез препятствует его взаимодействию с вкусовыми веществами.
Можно также отметить, что при полном съемном протезировании вследствие отсутствия естественных зубов и слабого контакта искусственных, теряется жесткая опора для языка и жевательной мускулатуры челюстно-лицевой области. Это отрицательно сказывается на характере безусловных рефлекторных движений языка при приеме пищи, жевании и глотании, что ухудшает условия восприятия и осязания различных химических веществ, поступающих в составе пищи.
Следует обратить внимание и на тот факт, что из протеза, изготовленного из метилметакрилатов или других полимерных материалов, в течение длительного времени может выделяться мономер в процессе биологической деструкции, существенно снижающий и «извращающий» хеморецепцию рецепторных вкусовых клеток.
Поэтому, вкусовая рецепция, являющаяся одной из важнейших тонких анализаторских функций организма, при полном съемном протезировании выполняет свое назначение в неблагоприятных анатомо-физиологических условиях и при наличии в полости рта искусственных полимерных материалов - метакрилатов.
Таким образом, разносторонний анализ позволил по-новому рассмотреть сложный и многогранный механизм вкусовой рецепции в норме и при патологии зубочелюстной системы, обусловленной полным отсутствием зубов и высветить неосвещенные аспекты этой проблемы.
Стоматология
ГЛАВА 8. АДАПТАЦИЯ К ПОЛНЫМ СЪЕМНЫМ ПРОТЕЗАМ
Привычка сверху нам дана, замена счастию она
А. С. Пушкин
Адаптация является одной из центральных основополагающих факторов существования всего живого на Земле, так как в течение всей жизни организму приходиться приспосабливаться к непрерывно меняющимся условиям внешней и внутренней среды. С этой точки зрения, вся жизнь - постоянное приспособление.
И.М.Сеченов (1863) указывал, что жизнь на всех ее ступенях развития - есть «постоянное приспособление ... к условиям существования». По определению Клода Бернара (1878) - «постоянство внутренней среды есть условие свободной жизни организма». В настоящее время учение о «гомеостазе», введенное У. Кенноном (1932) и подразумевающее поддержание относительного динамического постоянства всего организма, благодаря автоматической нервно-рефлекторной регуляции является общепринятым медицинским каноном.
И.П.Павлов (1903) писал о том, что «обыкновенно в нашем поведении мы реагируем не одиночно, а комплексно, соответственно всегда сложному составу нас окружающей обстановки». Основатель теории функциональной системы П.К.Анохин (1935) писал, что она - т.е. функциональная система - законченная единица деятельности любого живого организма, состоящая из целого ряда узловых механизмов, которые обеспечивают логическое и физиологическое формирование поведенческого акта. Центральным пунктом является конечный результат «деятельности» системы, который приводит к способности функциональной системы пластично и динамически перестраиваться в отношении внутрисистемных процессов без потери конечных приспособительных результатов действия. С этой позиции для рассмотрения процессов адаптации к протезам, и в особенности к полным съемным протезам, мы можем представить зубочелюстную систему как «функциональную систему жевания», имеющую многообразную по составу центральных и периферических (мышцы, слизистая оболочка полости рта, зубы) компонентов. В то же время, если рассматривать конечный результат жевательной системы в норме, то он будет заключаться как в эффективном и оптимальном разжевывании пищи и формировании пищевого комка, так и в социально - биологической реабилитации. При полном отсутствии зубов и протезировании съемными протезами конечный результат не будет достигнут в той
104
Ортопедическое лечение полной потери зубов мере, что характерно для естественного жевательного аппарата. Однако и при наличии съемных протезов будет создана функциональная система жевания, хотя она и будет с «неполноценным» конечным результатом, имеющим специфические особенности для адаптации. Наличие искусственных зубов, которые заменяют периферические компоненты в виде естественных зубов (по П.К. Анохину) приводит к формированию принципиально новой системы с получением нового полезного результата. Организму не безразлично какой ценой он получает тот или иной результат. Принцип минимальности затрат усилий для получения того или иного результата главенствует в живой природе. Следовательно, для организма важно не только какой результат получен, но и то, как он получен. Внешний раздражитель, вступая в форме возбуждения в центральную нервную систему, распространяется отнюдь не линейно, как это постулирует классическая рефлекторная теория. Он непременно вступает в тонкие взаимодействия с другими афферентными возбуждениями, имеющими другой функциональный смысл, и только в зависимости от синтеза всех этих афферентаций создаются условия для формирования целенаправленного действия. Определение адаптации данное В.П.Казначеевым (1973) представлено как «самосохранение функционального уровня саморегулирующейся системы в адекватных и неадекватных условиях среды, выбор функциональной стратегии, обеспечивающей оптимальное выполнение главной конечной цели поведения биосистемы. Адаптационная реакция организма как ответ на однократное действие единичного раздражителя или суммы раздражителей развивается как минимум с момента начала внутреннего или внешнего средового воздействия, ограничена определенным промежутком времени (до полного восстановления сдвига гомеостатических констант и формирования качественно нового, отличного от предшествующего, функционального состояния организма) и характеризуется гетерохронно протекающими в организме неспецифическими и специфическими физиологическими процессами ( Н. Selye, 1936; JI.X. Гаркави, Е.Б.Квакина, М.А. Уколова, 1977, 1979). На самом деле любое изменение условий жизнедеятельности организма влечет за собой адаптацию организма к вновь изменившимся условиям его существования. Этот процесс происходит независимо от достижения или недостижения организмом состояния абсолютной адаптированности к чему- либо. Касаясь функции чего либо, адаптация в определенной степени подразумевает выработку автоматизма (К. Ясперс, Н.П.Бехтерева).
В ортопедической стоматологии до сегодняшнего дня понятие адаптации имеет сравнительно узкое значение, подразумевая привыкание больного к зубному протезу. Однако эта проблема является одной из кардинальных в
Стоматология
стоматологии (Иорданишвили А.К.,2007), затрагивающая многогранные взаимозависимые биологические, психофизиологические, социальные, биотехнические, организационные факторы вопросы взаимоотношения пациента и врача, пациента и зубного протеза, типа нервной системы и т.д. (Курляндский В.Ю., 1969, 1977, Рубинов И.С.,1970, Драгобецкий М.К.,1986),
В.Ю.Курляндский (1969) адаптацию к зубному протезу разделил на три фазы.
Первая фаза - фаза раздражения. Наблюдается в день сдачи протеза. Для нее характерны - фиксированное внимание к протезу, как инородному телу, повышенная саливация, рвотный рефлекс, изменение дикции и фонетики, напряженного состояния мимической и жевательной мускулатуры.
Вторая фаза - фаза частичного торможения, наступающая в период с 1 -го по 5 день. При этом наблюдается частичное восстановление дикции и фонетики, жевательной функции, нормализуется слюноотделение, ослабевает рвотный рефлекс.
Третья фаза - фаза полного торможения - наступает от 5 -го до 33 -го дня после получения протеза. В этот период пациент не ощущает протез как инородное тело, а наоборот, не может оставаться без него. Наблюдается полное приспособление мышечного и связочного аппарата к новой окклюзии, восстанавливается максимальная функциональная мощность.
М.К. Драгобецкий (1985) к пониманию проблемы адаптации к съемным протезам подошел несколько шире, разделив ее на четыре периода:
психологический (установка и мотивация); 2) биофизический, разделенный на начальную адаптацию (фаза раздражения), частичную адаптацию (фаза затухания раздражения), полную адаптацию (безусловное охранительное торможение); 3) эмоциональной адаптации; 4) прогнозирования. Автор считает, что высокоэффективное протезирование съемными протезами зависит не только от биологического состояния тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области, но и от психологического расположения к предлагаемым конструкциям. Характер и глубина реакций пациента в отношении адаптации к протезам сугубо индивидуальны и зависят от комплекса психических, интеллектуальных, социальных и других особенностей личности.
Исследования Л.М.Перзашкевича (1975, 1982), А.В.Цимбалистова (2000) по изучению реабилитации больных с позиции системного реагирования показали, что с нарастанием морфологических и функциональных нарушений в процессе развития патологических состояний адаптационно-компенсаторный запрос к системе органов челюстно-лицевой области возрастает.
Ортопедическое лечение полной потери зубов Если рассматривать эту проблему с позиции фундаментальной медицины и классической физиологии, то привыкание или адаптацию к различным видам протезов, в особенности при протезировании беззубых челюстей, можно охарактеризовать как вынужденное приспособление к новым условиям жизнедеятельности организма даже при обеспечении пациента качественными зубными протезами и соблюдении всех клинических и технологических требований. Поэтому трудно согласиться с узким трактованием адаптации к полному съемному протезу, когда возбуждение после наложения протеза через 5-33 дня сменяется торможением. Это показывает, некоторую оторванность и неосведомленность с фундаментальными исследованиями в области общей проблемы адаптации человека.
Каждый организм ежесекундно представляет собой динамическое сочетание устойчивости и изменчивости, в котором изменчивость служит его приспособительным реакциям и защите его наследственно закрепленных констант (П.К.Анохин, 1962).
Одним из механизмов адаптации или приспособления является по П.К.Анохину афферентный синтез, представляющий собой сложный процесс обработки потока поступающей в центральную нервную систему информации. С афферентным синтезом тесно связано использование аппаратов памяти, из которого извлекаются не только общие афферентные черты сложившейся ситуации, но и признаки результатов, некогда получавшихся при аналогичных мотивационных состояниях. «Существенные признаки будущего результата динамически формируются благодаря многосторонним процессам афферентного синтеза с извлечением из памяти прошлого жизненного опыта и его результата» (П.К.Анохин, 1978).
Особого внимания при рассмотрении процессов адаптации заслуживают взгляды профессора Р. Славичека (2008), который говорит о том, что «жевательный орган, его функции и дисфункции, их диагностика и лечение представляют собой одну из самых сложных и интересных областей современной стоматологии. Этот орган заслуживает самого большого внимания и уважительного отношения со стороны стоматологов, что требует глубоких размышлений и отказа от холистического (всеобъемлющего) подхода. Это означает необходимость пересмотра механистической философии, но без отказа от механических аспектов стоматологии. Современный стоматолог должен не только совершенствовать свои мануальные навыки, но и понимать общесоматическое значение жевательного органа». И далее он пишет: «Положение жевательного органа относительно организма в целом и его роль вполне подпадают под определение кибернетической системы... Безусловно, весь
я*ззй : - ?:‘ ш з* у-т-у у.-ь-; уэ -г у- % угу-т-уул--: у-v— у-зуугуу : , 07
Стоматология
организм участвует в реакции на постоянно изменяющиеся условия внутренней и внешней среды, что жизнедеятельность организма определяется следующими принципами:
Организм представляет собой саморегулирующуюся, самоорганизующуюся и самовоспроизводимую динамическую систему.
Организм реагирует на условия окружающей среды и постоянно подвергается ее влиянию.
Организм должен постоянно адаптироваться к изменяющимся условиям окружающей среды.
Постоянная адаптация необходима для выживания организма.
Все органы и системы участвуют в процессе адаптации.
Организм использует функции всех органов и систем с целью обеспечения выживания.
Анализируя процесс адаптации к полным съемным протезам, необходимо отметить, что хотя пациент полностью теряет зубы, однако остается «жевательная память», которая помогает осваивать новый тип жевания с искусственными зубными протезами для получения необходимого результата. При этом любой результат является следствием обратной афферентации, как успешного, так и неуспешного. Суть обратной афферентации заключается в том, что в любом физиологическом процессе или в поведенческом акте животного, который направлен на получение какого-то приспособительного эффекта, обратная афферентация информирует о результатах совершенного действия, давая возможность организму оценить степень успеха выполняемого им действия. Т.е. через звено обратной афферентации осуществляется постоянная оценка реально полученного результата с тем, который был запрограммирован в акцепторе результатов действия (П.К.Анохин, 1978; К.В.Судаков,1987). В соответствии с кибернетическими принципами весь организм является системой динамического контроля ответной реакции (Р. Сла- вичек 2008).
При формировании единого системного ответа на комплексно действующие факторы организм стремится автоматизировать систему своих ответных реакций на действие раздражителя, переводя эти реакции из разряда «непривычных» (не обязательно - стрессовых) в разряд «привычных». И именно этот «переход» составляет внутреннее содержание и смысл адаптации или привыкания.
«Всякая компенсация нарушенных функций, т.е. восстановление конечного полезного эффекта, может иметь место только с мобилизацией значительного числа физиологических компонентов, часто расположенных в различных ча-
Ортопедическое лечение полной потери зубов стях центральной нервной системы и рабочей периферии, однако всегда функционально объединенных на основе получения конечного приспособительного эффекта, необходимого в данный момент (П.К.Анохин, 1958). Понятие о приспособлении организма к средовым изменениям шире понятия о компенсации. В то время как под первым подразумевают любые проявления адаптации организма, под вторым понимают только те изменения, которые обуславливают восстановление или замещение функций организма после тех или иных повреждений. Поэтому при ортопедическом лечении беззубых челюстей, восстанавливая утраченную жевательную функцию протезированием, мы, компенсируя, одновременно приспосабливаем, т.е. адаптируем организм.
Говоря об адаптации, мы в определенной степени можем в качестве основы базироваться на теории Г.Селье названную общим адаптационным синдромом (ОАС).
Г.Селье (1960) писал, что даже такие вполне физиологические стимулы, как кратковременное мышечное напряжение, психическое возбуждение или кратковременное охлаждение, уже вызывают определенные проявления реакции тревоги, например стимуляцию коры надпочечников. Естественно предположить, что полное отсутствие зубов является стрессовым фактором. Однако здесь не идет речь о синдроме, включающем «триаду» обнаруженных Г.Селье в 1936 году изменений, полученных в ответ на экстремальные повреждающие воздействия.
Ганс Селье ввел в медицинскую практику термин стресс.
Синдром стресса, или, иначе, общий адаптационный синдром (ОАС), проходит три стадии:
«реакция тревоги», во время которой мобилизуются защитные силы.
стадия устойчивости или резистентности, отражающая полную адаптацию к стрессору. На этой стадии общие энергозатраты организма становятся меньше, чем на первой стадии: организм частично уже приспособился жить под давлением стрессирующего фактора. Если стрессирующий фактор действует сильно и длительно, то постепенно развивается следующая, третья стадия.
«стадия истощения», которая неумолимо наступает, если стрессор оказывается достаточно силён и действует достаточно долгое время, поскольку «адаптационная энергия или приспособляемость живого вещества всегда конечна». Результат на этой стадии - устойчивость организма к внешним воздействиям резко снижается. То есть, создана база для возможного развития патологии на клиническом уровне.
По мере формирования устойчивой адаптации, нарушения гомеостаза, составляющие стимул стресс - симптома постепенно исчезают, как и сам
v"-r г*
V Г* ' 1 ПО
Стоматология
стресс-симптом, сыграв свою важную роль в становлении адаптации. Это состояние между стрессом (агрессией) и адаптацией служит доказательством того, что стресс сложился в процессе эволюции как необходимое неспецифическое звено более сложного целостного механизма адаптации. В 1982 году Г. Селье определил стресс как совокупность стереотипных филогенетических запрограммированных реакций организма, которые вызываются любыми сильными, сверхсильными, экстремальными воздействиями и сопровождаются перестройкой адаптивных сил организма.
По признанию Г. Селье то, что И.П.Павлов трактовал с точки зрения нервной системы, он перевел на язык и термины гуморальной системы. И.П.Павлов (1932) указывал, что «организм есть саморегулирующаяся система (точнее, машина), в высшей степени саморегулирующаяся система, которая сама себя поддерживает, сама себя исправляет, сама себя уравновешивает и даже сама себя совершенствует, как целое непрерывно адаптируется к окружающей среде». Эту идею целостности и адаптации Селье почерпнул у Павлова, и это было положено в основу теории стресса. «Стресс есть неспецифический ответ организма на любое предъявление ему требования».
Поэтому, потеря всех зубов сама по себе уже является сильнейшим стрессовым фактором, к которому вынужден приспосабливаться человек.
Л.Х.Гаркави, Е.Б.Квакина, М.А.Уколова (1977, 1990) в разработанной ими «общей теории адаптационных реакций» все раздражители делят на слабые, средней силы и сильные.
При этом в зависимости от силы воздействия, в организме развиваются 3 адаптационные реакции:
Реакция на слабые воздействия - реакция тренировки;
Реакция на воздействия средней силы, промежуточной между слабыми и сильными - реакция активации, подразделенная на спокойную и повышенную;
Реакция на сильные, чрезвычайные воздействия - стресс Селье.
Исследования вышеперечисленных авторов показали, что кроме общей неспецифической реакции на сильные раздражители - стресса, существуют также общая неспецифическая адаптационная реакция на слабые раздражители, названная «реакцией тренировки» и общая неспецифическая адаптационная реакция на раздражители средней силы, названная Л.Х.Гаркави «реакцией активации».
Естественно, каждая адаптационная реакция характеризуется определяющим действием ЦНС. При реакции тренировки в мозгу преобладает состояние
Ортопедическое лечение полной потери зубов охранительного торможения, при реакции активации - умеренного физиологического возбуждения, а при стрессе - либо резкого возбуждения, либо запредельного торможения. Поддерживать длительно одну и ту же реакцию необходимо, чтобы сделать ее стойкой. Адаптационные реакции формируются в подкорковых отделах мозга, которые относятся к медленно действующим системам с большой инерционностью. Систематическое повторение воздействий, вызывающих определенную реакцию, придает ей инерцию, стойкость. Гарка- ви JI.X. и соавт. (1977) пишут, что реакции организма, физиологическим путем, без повреждения, повышающие резистентность организма, должны найти самое широкое применение в борьбе с различными инфекциями, при травмах, хирургическом лечении, а также в невропатологии и психиатрии, спортивной и космической медицине. Полагаю, что и в стоматологии положения этой теории могут объяснить механизмы многих адаптационных реакций.
По этой «общей теории адаптационных реакций» вышеперечисленных авторов, можно полагать, что беззубый человек подвергается сильному раздражителю или стрессовому фактору, к которому наступает вынужденная устойчивость (резистентность) пациента, обусловленная надеждой на последующее восстановление жевательной функции путем протезирования полным съемным протезом. Однако, полный съемный протез, сам по себе также является раздражителем, который можно отнести по J1.X Гаркави и соавторов (1990) к раздражителям слабой или средней силы.
Лечение любой болезни человека состоит из основополагающих моментов, которые можно представить как ряд последовательных шагов на пути от болезни к здоровью. Не является исключением полное отсутствие зубов, которое можно приравнять к отсутствию жевательного органа в целом. Проблема компенсации утерянной в результате заболевания или повреждения организма функции может быть решена либо абсолютным восстановлением поврежденных компонентов, либо созданием новой функциональной системы, способной более или менее адекватно восполнить потерю. Казалось бы, что организму не нужно приспосабливаться к тому, что он уже приспособлен. Однако надо учесть, что потеря зубов и старение процессы взаимосвязанные. Старение можно определить как развивающийся во времени процесс, который ведет к утрате организмом присущей ему способности легко преодолевать стресс, связанный с влиянием окружающей среды. Утрата способности к физической адаптации - это один из признаков старения. Поэтому не всегда достаточно лишь включить уже готовые механизмы конкретной функциональной системы, например, жевания, чтобы сразу компенсировать полное отсутствие зубов. При этом в начале лечения беззубый пациент
Стоматология
соответствует статусу больного и схема оказания ортопедической помощи будет представлена следующим образом: болезнь или полное отсутствие зубов - обследование пациента - диагностика - план лечения - протезирование как лечебная процедура, которое должно привести к восстановлению гармонии формы и функции жевательной системы и в последующем к автоматизму жевания, речи, дыхания. Они являются слагаемыми адаптации в результате проведенного качественного протезирования, приводящему пациента к здоровью и свободе.
Полная потеря зубов является сильнейшим стрессовым фактором, отражающимся на всей жизнедеятельности человеческого организма. Поэтому качественное протезирование беззубых челюстей является одним из важных мероприятий в поддержании гомеостаза и последующей адаптации к протезам. В тоже время съемное протезирование само по себе связано с различными воздействиями. Адаптация, или приспособление, к протезу наступает постепенно и выражается в развитии нейромускулярной координации, восстановлении нарушенных функций речи, жевания, глотания и дыхания.
Адаптация в широком смысле означает удерживание существенных переменных в физиологических пределах. Эти переменные весьма разнообразны, т.к. сочетают в себе психологию, нервно-рефлекторную составляющую, мио- динамику и т.д.
«Двигательная координация» понятие, хорошо известное в физиологии, где оно относится к способности организма так сочетать активность различных мышц, чтобы совершаемое движение точно следовало надлежащей траектории. Двигательная координация в свою очередь базируется на выработке новых условно-рефлекторных связей в связи с установлением на беззубые челюсти полных съемных протезов. Если в нормальной зубочелюстной системе двигательная координация начинается с периода молочного прикуса и последующего прорезывания зубов, снабженных приспособленным опорным и удерживающим аппаратом, то при лечении беззубых челюстей фиксация протезов имеет существенную не физиологичную специфику, требующую напряжения нервно-мышечной системы челюстно-лицевой области для преодоления возникающих трудностей.
Согласно данным В.Ю. Курляндского (1958), на сроки адаптации больного к протезам влияют степень фиксации и стабилизации протеза, наличие или отсутствие болевых ощущений, особенности конструкции протезов и прочие факторы.
Адаптация к полному съемному протезу на одной беззубой челюсти при наличии антагонистов в виде естественных зубов или искусственных зубов
Ортопедическое лечение полной потери зубов на имплантатах протекает несколько по-другому. Здесь необходимо учитывать особенности функциональной нагрузки на слизистую оболочку протезного ложа, точнее назвать перегрузки, вызывающую травму СОПР.
В таких случаях от пациента требуется выдержка и терпение для выработки новых адекватных для физиологии слизистой оболочки протезного ложа нейро-мускулярных взаимоотношений.
Адаптация при лабильной нервной системе также является предметом пристального внимания лечащего врача. При этом необходимо учитывать то, что пациенты зачастую неправильно ориентированы на значение рвотного рефлекса. Необходимо убедить пациента в том, что рвотный рефлекс абсолютно необходимый физиологический барьер, выполняющий защиту организма и прежде всего желудочно-кишечного тракта от попадания инородных тел. В таких случаях врач должен иметь определенный объем информации по психологии человека, чтобы настроить пациента на преодоление психологического неприятия протеза. Прежде чем закончить главу, мы должны напомнить другое очень важное физиологическое применение принципа обратной связи. В многочисленных примерах так называемого гомеостаза мы встречаемся с тем фактом, что обратная связь не только участвует в физиологических явлениях, но и оказывается совершенно необходимой для продолжения жизни.
Подводя итоги этой главы можно сказать о том, что рассматривая адаптацию беззубых больных к съемным протезам, как узкую стоматологическую проблему, стоматолог в то же время решает общую проблему адаптации к стрессу, вызванным потерей зубов в аспекте общего адаптационного синдрома Селье. При этом успешная адаптация к полному съемному протезу способствует решению большей проблемы, обеспечивая полноценное питание и тем самым активно участвуя в поддержании гомеостаза всего организма.
ВДЩ—МНЯИМОМШИИЮЯИЯШ из
ГЛАВА 9. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В области стоматологии за последние годы достигнуты большие успехи, однако протезирование беззубых челюстей до настоящего времени остается одной из актуальных в клинике ортопедической стоматологии, несмотря на достижения материаловедения, развитие имплантологии, т. к. всегда была и будет категория больных нуждающихся в оказании этой помощи. Поэтому совершенствование известных методов и разработка новых является актуальной задачей. В настоящее время доказана зависимость жевательной эффективности, фиксации, стабилизации и срока адаптации больных к ПСП от способа изготовления протезов. Данные литературы и практика показывают, что получить точное соответствие базиса протеза протезному ложу и необходимое соотношение зубных рядов способами изготовления, распространенными в настоящее время, весьма сложно. Это связано с тем, что каждый этап получения протезов производится изолированно и без учета динамической взаимосвязи между ними и организма в целом.
Условия фиксации протезов при полном отсутствии зубов во многом определяются степенью атрофии альвеолярного гребня, его величиной и формой, состоянием слизистой оболочки полости рта. Проблема фиксации и стабилизации полного съемного протеза является важнейшим фактором, влияющим на адаптацию к съемным протезам. Под фиксацией протеза понимают укрепление его на челюсти в состоянии покоя, которая зависит прежде всего от адгезии и прилипаемости, вследствие создания кругового клапана по периферическому краю протеза. Однако для выполнения основной функции жевательного аппарата, жевания пищи, одной силы фиксации недостаточно. Необходимо, чтобы полные съемные протезы были устойчивы как в покое, так и во время функциональных нагрузок, при жевании, дыхании и речи. Устойчивость полных съемных протезов при нагрузках называется стабилизацией. Фиксация и стабилизация полных протезов зависят от совокупности многочисленных факторов, порой кажущихся ничтожными, игнорирование или недооценка которых будет отражаться на результатах протезирования. Нельзя не согласиться с высказываниями проф. П.Танрыкулиева, который делит силы, возникающие при функции на две противоположные: одна сила удерживает зубные протезы, другая - смещает их. Эти силы трудно точно размежевать, так как в некоторых случаях они могут быть как антагонистами, так и синергистами. Удерживающие силы состоят из физических и мышечных сил. Физические факторы связаны со свойствами слюны, находящейся между базисом и слизистой оболочкой протезного ложа. Слюна, смачивая
Ортопедическое лечение полной потери зубов
базис протеза и слизистую оболочку, за счет сил межмолекулярного притяжения обеспечивает фиксацию полного съемного протеза. Естественно, что чем точнее будут подходить друг к другу протез и протезное ложе, тем выра- женнее будет сила адгезии. Другой физический фактор - это отрицательное воздушное давление под протезом, обеспечивающее присасываемость полного съемного протеза. Этот фактор в большой степени зависит от точности оформления края протеза и сохранения герметизации периферического замыкающего клапана. Если физические силы являются относительно стабильными факторами фиксации полных съемных протезов, то мышечные силы и окклюзионные силы являются динамическими силами и действие их зависит от конкретной ситуации в жевательном звене. Совершенно понятно, что в состоянии центральной окклюзии, окклюзионные силы будут способствовать фиксации протезов. ЕІапример, при глотании пищи или слюны, чтобы проглотить пищевой комок, необходимо смыкание зубов и создание прочной опоры для приложения мышечных сил. Затем кончик языка упирается в передний участок верхнего неба и пищевой комок с силой проталкивается в пищевод. При открытой полости рта полные съемные протезы лишены благоприятного фиксирующего действия окклюзионных сил. В этом состоянии вступают в действие различные мышечные силы. Например, тот же язык при произношении фонемы «С», может сбрасывать полный съемный протез верхней челюсти, так как язык должен касаться переднего отдела протеза. В данном случае, если не будет хорошей адгезии и функциональной присасываемости, то физические силы фиксации будут недостаточными и протез будет сбрасываться. В целом считается, что фиксация протезов на верхней челюсти в достаточной мере обеспечивается за счет физических факторов. Здесь имеет значение площадь протезного поля, стабильность костной основы, отсутствие мест прикрепления жевательной мускулатуры, возможность создания эффективного замыкающего кругового клапана. Для фиксации нижнего полного съемного протеза огромное значение имеет правильное взаимодействие многочисленных мышц и языка, прикрепляющихся к костной основе нижней челюсти и обеспечивающих мышечную стабилизацию, так как роль физических факторов здесь не играет такой роли как на верхней челюсти. Здесь можно говорить о выработке «динамического стереотипа» работы жевательной и мимической мускулатуры, известной как автоматизм. Ортопеды стоматологи имеют немало клинических наблюдений, когда больные настолько привыкают к своим старым протезам, которыми успешно пользуются более 10-15 лет, и практически не замечают возникших недостатков, хотя с точки зрения врача они подлежат несомненной замене вследствие атрофии костной основы
Стоматология
и плохой фиксации. В нашей практике был случай, когда больной довольно удовлетворительно пользовался четвертой частью полного съемного протеза верхней челюсти. Естественно говорить здесь об адгезии или функциональной присасываемости не приходилось, но это показывает, что контроль окружающих протез мышц может быть достаточным для удовлетворительной функции протеза даже без влияния других физических факторов фиксации и возможности человека к адаптации. При откусывании и разжевывании пищи всегда наблюдается сдвиг полного съемного протеза, в особенности нижнего, нарушается герметизация границ. Поэтому роль жевательной и мимической мускулатуры в стабилизации протеза, особенно при резкой атрофии альвеолярного отростка, чрезвычайно важна. В целом автоматизм функций, является приспособительной реакцией живого организма на уровне подсознания и освобождает человека от затраты необходимой нервной энергии. Поэтому знание физических законов в приложении к конкретным условиям в полости рта помогает решать сложные задачи фиксации и стабилизации полных съемных протезов.
Следующей важной задачей является изучение нормы и закономерностей изменения зубочелюстной системы после потери естественных зубов и возникающих анатомотопографических особенностей беззубых челюстей, их учет и правильное использование при конструировании полных съемных протезов. Это является залогом успешного протезирования и на нем базируется анатомо-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей. Нами не случайно предлагается рассматривать этап определения центрального соотношения челюстей как этап проектирования и моделирования будущих полных съемных протезов. Известно, что из многих факторов определяющих успех ортопедического лечения и способствующих сохранению нормального состояния и функционирования тканей зубочелюстной системы, одним из важнейших является точное определение центрального соотношения челюстей. В основную задачу определения центрального соотношения челюстей входит правильное определение положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, высоты нижнего отдела лица, создание и формирование окклюзионной плоскости и фиксация центрального положения челюстей. Однако мы считаем, что этот этап должен рассматриваться шире, как этап создания прототипа будущего протеза на основе алгоритма. Отправной точкой создания алгоритма, являются бывшие до потери естественных зубов индивидуальные анатомофизиологические особенности беззубого больного и степень наступивших топографических изменений лица и зубочелюстной системы пациента. Это
Ортопедическое лечение полной потерн зубов весьма сложная задача, так как должны быть учтены все факторы, обеспечивающие успех протезирования. Они складываются из многих составляющих, учитывающих знание анатомии в норме и после потери зубов, речевой функции, особенностей биодинамики такого сложного механизма, как жевательный аппарат, обусловленных сочленением височно-нижнечелюстных суставов, жевательной и мимической мускулатурой, фиссурно-бугорковыми взаимоотношениями естественных или искусственных зубов. Общеизвестно, что у каждого человека анатомическое строение костей лицевого черепа, челюстей, их соотношение, форма, величина зубов и т. д. наследственно обусловлены. Этим определяется не только анатомическая индивидуальность человека, но и особенности артикуляции органов челюстно-лицевой системы во время жевания, глотания, дыхания и разговора. Ведь целью протезирования беззубых больных является не только восстановление жевания, речи, эстетики, внешнего вида, но и всего психосоматического статуса. Только тогда достигается реабилитация беззубого больного. Ошибки, допускаемые при определении центрального соотношения челюстей весьма многообразны. Например, уменьшение или увеличение высоты нижней трети лица, боковые сдвиги челюсти создают неблагоприятные условия для нормального функционирования зубочелюстной системы, нарушают эстетику и гармонию лица. При чрезмерном увеличении высоты нижней трети лица увеличивается тонус жевательных мышц и сила их сокращения, приводящая к болезненным ощущениям в мышцах и височно-нижнечелюстном суставе. Слизистая оболочка протезного ложа оказывается зажатой между двумя жесткими поверхностями базиса протеза и костной основой, что приводит вначале к травме, а затем гиперемии и последующим воспалительным явлениям в виде протезных стоматитов и ослаблении иммунобиологической резистентности тканей полости рта.
Известно, что четкое произнесение звуков и членораздельная речь у человека зависят от состояния центров речи в коре головного мозга, путей связывающих эти центры друг с другом или периферическими отделами, от состояния звукопроизводящего речевого аппарата. На образование звуков оказывают значительное влияние форма и подвижность губ и языка, форма зубных дуг, твердого неба, состояние и подвижность небной занавески, а также характер прикуса. Поэтому врач-ортопед, кроме глубокого понимания чисто стоматологических проблем, должен также знать особенности артикуляции звуков и условия, в которых возможно правильное их формирование. Особенно это важно при полном отсутствии зубов, так как при возмещении утерянных зубов протезами создается искусственная зубная дуга, моделиру-
Стоматология
ется искусственное небо, и при этом возможны ошибки, которые нужно своевременно обнаружить и устранить. Устойчивость протезов снижается пропорционально степени атрофии альвеолярных отростков. Поэтому у лиц с III - IV типом беззубых челюстей (по И. М. Оксману) требуется особенно тщательное соблюдение правил расстановки зубов с учетом артикуляции языка. В конечном счете, все эти факторы отражаются на адаптации к протезам, которую можно понимать как выработку новых нервно-рефлекторных связей в системной организации всего человеческого организма и создание нового стереотипа жевания на уровне автоматизма. Протезирование можно рассматривать также, и как фактор стресса, преодоление которого является для беззубого пациента большой задачей. Естественно, является вполне очевидным, что чем качественнее будут изготовлены протезы, тем они легче будут встроены в функциональные системы организма, целью которых является конечный приспособительный результат в виде жевания, дыхания, эстетики и речи, отражающийся на поведении человека. Узловыми механизмами, обеспечивающими этот результат, являются челюсти, височно-нижнечелюстной сустав, нейромышечное звено, зубы и их окклюзионный рельеф, которые находятся в функциональной цепи и по правилу взаимосвязи влияют на отдельные структурные звенья. Каждое изменение в биостатике (форма, позиция, сила) и в биодинамике (движение, скорость) отражается степенью влияния и увеличением нервных и энергетических затрат во всей системе. В целом адаптация и поведение человека являются взаимосвязанными сторонами единого процесса. Как пишет П.К.Анохин, поведение - целостный, определенным образом организованный процесс, направленный не только на «уравновешивание организма со средой», но и ее активное преобразование. Приспособительный поведенческий акт носит целенаправленный характер, т. е. обеспечивает достижение организмом такого результата (внутреннего и внешнего), который обеспечивает нормальную жизнедеятельность и адекватное приспособление к факторам окружающей среды.
В то же время надо отметить, что приспособление здорового человека к факторам окружающей среды нельзя сравнивать с положением беззубого человека, зачастую больного пожилого или старого человека, со сниженными адаптационными возможностями. Возрастные изменения затрагивают все органы и ткани челюстно-лицевой системы - суставы, мышцы, челюстные кости, слизистую оболочку полости рта. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в полости рта как отражение не столько возрастных особенностей человека, сколько нарушений в самых различных системах организма, которые наслаиваются в разных комбинациях на возрастные изменения,
Ортопедическое лечение полной потери зубов в связи с чем требуется индивидуальный конкретный план лечения каждого больного. С возрастом подвергается атрофии эпителиальный слой слизистой оболочки полости рта, исчезают эластические волокна в подслизистом слое, ухудшается васкуляризация мягких тканей и костной основы. Наблюдается общая дегидратация тканей. Обезвоженная слизистая оболочка полости рта становится чувствительной, легко ранимой, нарушается процесс заживления ран. Даже при незначительных повреждениях слизистой оболочки полости рта, например, протезами, у пожилых людей с нарушенной трофикой и у ослабленных общесоматическими заболеваниями, нередко образуются болезненные, долго незаживающие декубитальные язвы. Чаще чем обычно, наблюдаются различные заболевания слизистой оболочки полости рта, явления кандидамикоза, и аллергические реакции. Нарушения обмена веществ в организме, в частности, кальциевого, приводят к разрежению кортикального и губчатого вещества челюстных костей. По этой причине у пожилых больных даже при обычной нагрузке со стороны протезов проявления атрофических процессов в костной ткани усугубляются и приводят к невосполнимым структурным потерям. При далеко зашедшей атрофии альвеолярных отростков и части тела нижней челюсти сосудистые и нервные волокна оказываются непосредственно под протезом и отделяются от него лишь прослойкой атрофичной слизистой оболочки и тонкой костной пластинкой. При этом возникают явления гиперэстезии или парестезии соответствующих нервов, и адаптация к протезам значительно осложняется или может не наступить совсем. У лиц преклонного возраста отмечается выраженная тенденция к развитию гиперпластических и опухолевых процессов в тканях челюстно- лицевой области, возможны также дегенеративные изменения в слюнных железах, что приводит к уменьшению слюноотделения, сухости в полости рта и снижению защитных свойств слизистой оболочки. Возрастные изменения происходят также в мышцах. Постепенно снижается их тонус, уменьшается сила жевательного давления и снижается их общая жевательная эффективность. Именно с такой категорией больных приходиться контактировать стоматологу ортопеду при их протезировании, так как сама по себе полная потеря зубов почти всегда оставляет след в психике, отражается на общем состоянии, на его настроении, поведении, создает чувство физической неполноценности. Нельзя забывать также о том, что больные сильно различаются по типу нервной системы и это отражается на процессах адаптации к протезам. Установлено, что оптимисты, люди с сангвиническим типом нервной системы, лучше адаптируются к протезам чем, меланхолики или холерики. Зубной протез в первое время воспринимается больным как инородное тело и явля-
Стоматология
ется сильным раздражителем для тканей полости рта и нервных окончаний слизистой оболочки полости рта. Адаптация к протезу наступает постепенно и выражается в развитии нейромускулярной координации, восстановлении нарушенных функций речи, жевания и глотания. Большое значение в адаптации больного к протезам имеет правильная психологическая подготовка и осознание им необходимости пользоваться протезом как лечебным средством, направленным на сохранение его здоровья. С этой целью на протяжении всего периода ортопедического лечения следует планомерно осведомлять больного о всех особенностях полных съемных протезов, принципиальном отличии искусственных зубов от естественных и о роли самого больного в обеспечении успеха ортопедического лечения. Немаловажное значение в проблеме адаптации имеет значение восстановление речевой функции, которая также обусловлена условнорефлекторной деятельностью, зависящей не только от функциональных особенностей языка, мягкого неба, жевательной и мимической мускулатуры, но и от оптимального взаимодействия органов речевой артикуляции с протезами в целом и его составными компонентами. В любом случае, при изготовлении полных съемных протезов, пациент должен быть предупрежден о том, что привыкание к протезу потребует от него значительных усилий и терпения даже при хорошо сохранившихся альвеолярных отростках беззубых челюстей. А больной, которому впервые предстоит пользоваться протезом на беззубых челюстях, особенно при большой атрофии альвеолярного отростка, нуждается в специальной психологической подготовке. Нередки случаи, когда не совпадает оптимизм врача в успехе протезирования и надежда пациента получить протез высокого качества. Поэтому, в процессе клинического обследования больного, обсуждения с больным будущих результатов лечения и составления плана протезирования, врач и больной должны прийти к определенной общей позиции, чтобы возможности врача совпали с желанием пациента.
В этом контексте, больные с полным отсутствием зубов, для которых характерно полное морфологическое и функциональное нарушение жевательного аппарата и снижение адаптационно-приспособительных возможностей организма, представляют врачу очень сложные задачи, как по восстановлению утраченной зубочелюстной системы, так и последующей адаптации к протезам.
В этой связи клинико-лабораторная технология изготовления полных съемных протезов на жестких ложках-базисах с использованием ранее известных, но разрозненных данных, объединенных единой концептуальной идеей, позволила получить хороший практический результат и дополнить теоретическую базу протезирования. При изготовлении полных съемных
Ортопедическое лечение полной потери зубов протезов, состоящих из нескольких этапов, (получение анатомического и функционального оттиска, определение центральной окклюзии, постановка искусственных зубов и проверка конструкции протеза), даже правильное выполнение основных этапов по отдельности, не обеспечивает гарантированного успеха, если не будут учтены другие, кажущиеся малозначительными, анатомо-функциональные особенности пациента.
Исходя из изложенного, целью настоящего исследования явилась разработка новой концепции изготовления полных съемных протезов, при которой жесткая ложка - базис используется с позиции максимальной отдачи как временный базис для проектирования и моделирования будущих полных съемных протезов, несущих в себе максимальный объем информации, как для врача, так и для зубного техника в единой клинико-лабораторной технологической цепи и предотвращает различные искажения и погрешности на этапах работы.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Разработать методику проектирования полных съемных протезов на этапе определения центральной окклюзии.
Обосновать и усовершенствовать методику получения функциональных оттисков на жестких ложках-базисах с учетом клинико-анатомических особенностей протезного ложа после проверки конструкции протеза.
Дать теоретическое обоснование силы фиксации полного съемного протеза в зависимости от величины площади протезного ложа и его формулу.
Разработать технологическую линию изготовления ПСП на жестких ложках-базисах.
Для изучения клинико-анатомических особенностей протезного ложа беззубых челюстей при третьей степени атрофии, а также ближайших и отдаленных результатов ортопедического лечения проведено клиническое и лабораторное обследование и протезирование 131 больного (49 мужчин и 82 женщины) в возрасте от 52 до 82 лет.
Клиническое обследование проводили по общепринятой методике, включающей опрос, осмотр лица и полости рта.
Полученные данные клинического и лабораторного исследования больных регистрировали в специально разработанную нами карту поэтапного обследования и ортопедического лечения.
В зависимости от клинико-анатомических особенностей протезного ложа и способа изготовления протезов и получения функциональных оттисков пациенты были разделены на две группы.
1 - группу составили 35 пациентов, которым протезы изготавливались традиционным методом, состоящим из 5 этапов, при котором индивидуаль-
■
Стоматология
ная ложка использовалась только для получения функциональных оттисков на втором этапе и определение центральной окклюзии и постановка зубов проводились на восковом базисе на третьем и четвертом этапах.
Во вторую группу вошли 96 больных с полным отсутствием зубов, которым были изготовлены протезы по нашей методике с использованием ложек- базисов на всех этапах протезирования. При этом клинико-технологический процесс изготовления протезов состоял из 4 этапов, что само по себе было выгодно как для пациента, так и для врача, вследствие сокращения времени на посещения и существенного повышения качества протезирования и практического отсутствия коррекций после сдачи. В основном эта группа, состояла из больных, направленных в нашу клинику различными учреждениями практического здравоохранения после многократного, но безуспешного ортопедического лечения с жалобами на неудовлетворительную фиксацию протезов, как на верхней, так и нижней челюстях.
Результаты ортопедического лечения больных оценивали по соответствию его анатомо-топографическим параметрам каждого пациента, степени фиксации протезов, в особенности на нижней челюсти, состоянию слизистой оболочки протезного ложа, эффективности жевания, правильности произношения фонем и звуковой артикуляции, а также количеству коррекций протезов.
Степень фиксации, эффективность жевания и звуковую артикуляцию определяли в день наложения протезов, а также через 1 и 6 месяцев пользования.
Состояние слизистой оболочки протезного ложа оценивали через сутки, неделю, 1 и 6 месяцев.
Количество коррекций учитывали за весь период наблюдений за больными.
На основании проведенного сравнительного изучения результатов протезирования двумя методами: традиционным - с использованием восковых базисов для определения центральной окклюзии и постановки зубов и модифицированной нами методикой на жестких ложках - базисах установлено существенное улучшение качества протезирования, которое проявилось в следующем:
При любых анатомо-топографических условиях беззубых челюстей, обусловленных разной степенью атрофии альвеолярного отростка, протезирование на жестких ложках-базисах дает лучший результат, что подтверждается результатами проведенных клинико-лабораторных исследований, более высокой жевательной эффективностью. Так, например, жевательная эффективность с использованріем жевательных проб по Рубинову при традиционной методике протезирования в день наложения полных съемных протезов составила 54,2±2,9%, в то время как при протезировании на жестких ложках бази-
Ортопедическое лечение полной потери зубов
сах жевательная эффективность составила 67,3±2,5% (Р<0,01). Более высокий результат был обусловлен хорошей функциональной присасываемостью и устойчивостью протезов вследствие получения прецизионных оттисков на этапе проверки конструкции протезов. Через 1 месяц жевательная эффективность возросла до 65,2 ± 2,6% и 77,1 ± 1,1% соответственно, что характеризовало повышение эффективности функции жевания, более существенное во второй группе. (Р < 0,01).
Определение центрального соотношения челюстей на восковых базисах, приводит к многочисленным погрешностям вследствие размягчения воска в процессе работы врача в полости рта, особенно в условиях лета и жаркого климата. Проектирование и моделирование положения, формы и конфигурации будущих искусственных зубов на этапе определения центрального соотношения челюстей с использованием жестких ложек-базисов позволяет врачу создать приближенную к требуемой модель будущих полных съемных протезов, что облегчает выполнение этой сложной работы зубным техником. Практически он должен правильно повторить задание врача, так как конструктивные особенности полного съемного протеза врач устанавливает в момент определения центрального соотношения челюстей, а затем уточняет их при проверке конструкции протеза. Степень восстановления речевой функции определяется путем прослушивания, субьективного определения фонетического эффекта, а также путем палато- графии звуков как на этапе определения центрального соотношения челюстей, так и на этапе проверки конструкции протеза. Причем речевая проба являлась существенным, дополнительным методом оценки правильности определения центрального соотношения челюстей. Произнесение произвольных фраз и слов, содержащих согласные фонемы С, 3 (счастье, здесь и др.) позволяла уточнять форму и размер прикусного валика. При нечетком произношении этих согласных прикусной валик выдвигался вестибулярно или менялся угол его наклона. Вертикальный размер прикусного валика и его положение во фронтальном участке проверялись при произнесении звуков Ф и В, когда край валика во время контакта с нижней губой должен располагаться между сухой и влажной частями.
На этапе проверки конструкции протеза и постановки искусственных зубов восковые базисы не обеспечивают необходимой жесткости, что приводит к деформации и искажению всей конструкции, в то время как на пластмассовых ложках - базисах по мере необходимости можно провести любую дополнительную коррекцию, а также палатографию, не ограничиваясь по времени. К тому же по нашей технологии, на этом этапе производится получение кор- регирующего оттиска, по которому без искажения будет изготовлен окончательный базис.
Стоматология
Предложенная нами технология получения функционального оттиска, предотвращающая искажение созданного в процессе использования функциональных проб краевого замыкающего клапана в области нейтральной зоны, обеспечивает получение оптимальной конфигурации макрорельефа протезного ложа, его микрорельефа мягких тканей в области клапанной зоны, какими они бывают под протезом во время функции. Хотя до настоящего времени были предложены и разработаны различные способы получения функциональных оттисков, предыдущие исследователи прошли мимо такого важного вопроса, как сохранение периферического краевого клапана после его функционального оформления. Как свидетельствует многолетний клинический опыт как отечественных, так и зарубежных специалистов, оформление периферического клапана протезного ложа во время получения оттиска возможно осуществить, применяя различные термопластические материалы: воск, дентафоль, стомапласт, массы Вайнштейна, Керра и т.д. Непременным условием их использования является предварительная припасовка и тщательная коррекция жесткой индивидуальной ложки. Действительно, выглядит не совсем логичным то, что сначала врач скрупулезно с помощью функциональных проб детально оформляет краевой клапан, добивается фиксации протеза, а затем получает, так называемый функциональный оттиск. Практически, это уже не функциональный оттиск, а коррегирующий, так как он уточняет погрешности протезного ложа. К тому же оттискной материал, какой бы оттиск не получали, будь это мукостатический или компрессионный, всегда будет выходить только через борта ложки и нарушать созданную врачом конфигурацию краевого клапана. Известно, что для оптимального удержания протеза края базиса должны быть сформированы таким образом, чтобы зазор между ними и тканями переходной складки был минимальным как в покое, так в особенности во время функции. Мы не случайно провели исследование величины площади базиса протеза в зависимости от толщины краевого клапана. Наши исследования убедительно показали, что если борт ложки имеет толщину в 3 мм, то площадь протеза увеличивается до 10% в сравнении с площадью протеза с бортами в 1 мм. Известно, что степень физического удержания протеза прямо пропорциональна площади протеза, что подтверждается также предложенной нами формулой силы фиксации (Ғ = k х S х Р). Очень важно сохранять постоянный, плотный контакт между краем протеза и сводом переходной складки. Это достигается расширением бортов ложки таким образом, чтобы они слегка достигали лабильной слизистой оболочки переходной складки. Создание замыкающего клапана по линии «А» путем незначительного погружения края протеза в податливую слизистую оболочку
Ортопедическое лечение полной потери зубов является апробированным и клинически оправданным способом улучшения фиксации верхнего полного съемного протеза. Исходя из вышеизложенного, с целью получения функциональных оттисков без нарушения оформленного периферического клапана, мы разработали и апробировали перфорационные отверстия на ложках базисах для выхода оттискного материала. Исследования показали, что для уменьшения давления и создания путей оттока большого количества оттискного материала в зоне переходной складки, необходимо делать отверстия под углом 45° к борту ложки не доходя 1-2 мм до оформленного термопластической массой края, а в остальных участках базиса из расчета одно отверстие бором № 1 на 1 см2. Так как оформление функционального клапана осуществляется под жевательным давлением на этапе проверки конструкции протеза и периферический клапан в определенной мере является окончательной границей полного съемного протеза, то роль оттиска сводится только к уточнению возможных погрешностей ложки-базиса. Практически коррегирующий оттиск является точной копией протезного ложа, который без промежуточного этапа получения модели переводится на окончательный базис протеза и достигается точность прилегания к слизистой оболочке. Этим усиливается действие физического фактора адгезии, так как чем тоньше пленка образуемая слюной, тем больше силы межмолекулярного сцепления между базисом протеза и слизистой оболочкой протезного ложа. Точность полученного таким образом оттиска также усиливает присасываемость протеза, так как создается эффективный замыкающий клапан, сохраняющий отрицательное давление под протезом. Немаловажным благоприятным фактором является давление на ткани протезного поля при снятии оттиска на этапе проверки конструкции протеза, адекватное возникающему под протезом во время разжевывания пищи. Иногда, в особенности при неблагоприятных анатомо-физиологических условиях невозможно получить выраженный клапанный эффект. В этих случаях удается усилить фиксацию и стабилизацию протезов путем создания дополнительной опоры и максимального расширения базиса протеза объемным моделированием, максимально заполняя протезное пространство и оптимально используя мыщечную координацию. Как известно, не существует единого универсального метода получения оттисков, однако разработанный нами метод, обладает рядом преимуществ, о чем было изложено выше. В то же время использование ложек - базисов позволяет в каждом конкретном случае вносить коррективы как при оформлении функционального клапана, так и получении оттиска. Количеством перфорационных отверстий в ложке-базисе можно регулировать нагрузку на отдельные участки протезного ложа в зависимости от функциональной вынос-
Стоматология
ливости. Данная методика позволяет проведение функционального оформления краев оттиска во всех отделах клапанной зоны и максимальное использование протезного ложа. «Следует, однако, признать, что при использовании любого метода получения оттиска не всегда удается добиться полного функционального отражения протезного поля. Ткани протезного поля и окружающих его активных мышц неодинаковы по рельефу, относительному объему, физиологическому статусу во время жевания или разговора, а также в течение суток. Большое значение на состояние слизистой оболочки протезного ложа и окружающих мышц оказывает также физическое и психическое (эмоциональное) состояние человека. Какой бы метод снятия оттиска не был применен, в последующем необходимо дальнейшее приспособление базиса протеза к тканям протезного поля, соотношениям зубных рядов и силе жевательного давления, а также адаптация больного и «припасовка» протеза на протяжении определенного времени в соответствии с изменяющимися морфологическими условиями в челюстно-лицевой системе больного» указывают Н.В. Калинина и В.А.Загорский и с этим высказыванием не возможно не согласиться. Однако мы можем с уверенностью сказать, что существенно сократили возможные погрешности при получении функциональных оттисков, получили вполне удовлетворительные результаты при ортопедическом лечении беззубых больных и внесли свой вклад, как в теоретическом, так и в практическом плане в этот, казалось бы, давно разрешенный вопрос.
Теоретическое определение силы фиксации полного съемного протеза, показывающее зависимость его от величины площади и обоснованное, впервые предложенной нами формулой Ғ = k х S х Р (заявка на изобретение №2002/0738.1), наглядно доказывает необходимость тщательного оформления функционального клапана и грамотного использования каждого миллиметра площади протезного ложа и поля. В то же время, при правильном оформлении границы и ее удлинении по периметру, наряду с увеличением силы фиксации, возрастает выносливость к функциональной нагрузке.
Korber (1957), в эксперименте доказал, что базис протеза площадью в 16 см2, (примерно квадрат), имеющий периметр 16 см выдерживает нагрузку в 400 г. При аналогичной площади, но прямоугольной форме базиса с размерами 16x1 см, периметр его равен 34 см. Такая площадь без погружения в основание выдерживает нагрузку в 600 г. Отсюда автор пришел к выводу, что возможность базиса протеза противостоять функциональной нагрузке, прямо пропорциональна его периметру, а не площади. Следовательно, правильное оформление краевого клапана преследует цель не только усиливать адге-
Ортопедическое лечение полной потери зубов
зию и функциональную присасываемость, но и увеличивать периметр полного съемного протеза и этим повышать противодействие жевательным нагрузкам. Как известно из данных литературы, а также мы сами смогли убедиться в наших исследованиях, жевательная эффективность нормальной зубочелюстной системы не сопоставима с жевательной эффективностью, осуществляемой полными съемными протезами. Так, например, если в норме ядро лесного ореха разжевывается в течение 14 сек., то после сдачи полных съемных протезов и адаптации к ним в течение одного месяца время разжевывания составляет 21,4 сек., а через 6 месяцев - 19 сек. Как видно из этих данных, время пережевывания пищи полными съемными протезами существенно удлиняется, вызывая неадекватную нагрузку на неприспособленную слизистую оболочку полости рта. Поэтому правильное оформление периферического клапана и его удлинение по возможности, является вполне оправданным техническим приемом, позволяющим повысить выносливость слизистой оболочки полости рта. Проведенное нами сравнительное исследование площади показало, что толщина замыкающего клапана является очень важным фактором усиления фиксации не только за счет площади базиса, но вероятно, также и за счет увеличения периметра протеза. Известно, что периметр границ нижнего полного съемного протеза всегда больше периметра верхнего полного съемного протеза примерно в 1,5-2 раза. Можно предполагать, что несмотря на меньшую площадь опорной части нижнего полного съемного протеза, благодаря большему периметру, он может успешно противостоять окклюзионной нагрузке, падающей от полного съемного протеза верхней челюсти. Исходя из того, что площадь срезов естественных зубов в области клинических шеек относится к площади альвеолярного отростка как 1:3, ряд авторов считает, что площадь базисов должна быть в 3 раза больше площади искусственных боковых зубов. Если площадь базиса незначительно отличается от площади расположенных на нем зубов, то из-за повышенной нагрузки возможна резорбция альвеолярного отростка. Поэтому является оправданным точка зрения авторов, считающих необходимым умеренное расширение границ базиса протеза на подвижную слизистую оболочку переходной складки и подьязычной области и точное оформление его краев.
Таким образом, сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов ортопедического лечения беззубых больных по традиционной методике и с применением жестких ложек-базисов, показал преимущества разработанной нами клинико-лабораторной технологии изготовления полных съемных протезов, выразившиеся в точности воспроизведения анатомических особенностей зубочелюстной системы и протезного ложа и улучшения устой-
Стоматология
чивости протезов на беззубых челюстях. Однако это не единственное и не всегда решающее условие эффективности ортопедического лечения. Адаптация больного к протезам зависит от многочисленных факторов изложенных выше, но во многом определяется также психическим состоянием пациента. В связи с этим необходимо уделять должное внимание пожеланиям больных и их психологической подготовке к ортопедическому лечению. Хотя методические приемы протезирования, изложенные в данной работе, кажутся достаточно легко выполнимыми, однако они требуют очень скрупулезной и творческой работы на всех этапах работы, как в клинике, так и зуботехнической лаборатории. Лечение каждого больного это новый подход, индивидуальное решение, начиная с методов получения оттисков, соответствующих состоянию тканей протезного ложа, определения центрального соотношения челюстей, постановки искусственных зубов и функциональной моделировки базисов протезов. Подводя итоги настоящей работы необходимо отметить, что успех протезирования во многом определяется уровнем профессиональной подготовки зубного техника, и взаимопониманием тех задач, которые необходимо выполнять врачу и зубному технику. Изготовление полных съемных протезов представляет логическую цепь врачебных и технических действий, в которой каждый последующий этап протезирования является продолжением и контролем предыдущего. Подобный подход означает практическое осуществление принципа индивидуального протезирования, при котором конструирование и изготовление протезов являются взаимодополняющими друг друга в клинике и зуботехнической лаборатории
Данная технология может применяться при любом типе атрофии альвеолярного отростка и, в особенности, у лиц с резкими степенями атрофии альвеолярного отростка, у различных групп пациентов с отягощенным анамнезом. Жесткая ложка-базис, алгоритм проектирования и моделирования полного съемного протеза, новый метод получения прецизионного, функционального оттиска обеспечивают более высокий уровень качества протезирования.
Ортопедическое лечение полной потери зубов
|
|
|
Скачать 1.78 Mb.