ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основы анестезиологии и реаниматологии
 Скачать 0.77 Mb.
|
|
Особенности интенсивной терапии ОДН при повешении Повешение. Это такое патологическое состояние, которое возникает вследствие удушения шеи петлей под действием массы тела и приводит к механической асфиксии. Развитие терминального состояния обусловлено острой гипоксией, которая наступает при механическом сдавления воздуховодных путей, нарушением кровообращения в головном мозгу ( вследствие сдавления сонных артерий и яремных вен), а также сердечной слабостью вплоть до внезапной асистолии. Причиной возникновения последней является механическое раздражение (сдавление) блуждающего и верхнегортанного нервов. Признак повешения – наличие странгуляционной борозды на шее. Характерные клинические симптомы повешения – резкий цианоз лица, зажатый между зубами и высунутый изо рта язык, субконъюнктивальные кровоизлияния, следы самопроизвольного мочеиспускания и дефекации. Оказание первой помощи при странгуляционной асфиксии – классический пример СЛР. Если пострадавшего удается извлечь из петли хотя бы с минимальными признаками жизнедеятельности и даже клинической смерти, в последующем, как правило, наступает полное выздоровление (в 93,5% случаев). Если отсутствуют признаки биологической смерти (гипостатические пятна, трупное окоченение) должна начинаться СЛР, включающая одновременную ИВЛ через воздуховод с помощью маски, закрытый массаж сердца, установка системы для в/в введения ощелачивающих растворов, адреналина. Через 3-4 минуты допустимо предпринять первую попытку быстрой интубации трахеи, продолжительность которой не должна превышать 15 сек. В реанимационной машине скорой помощи продолжается ИВЛ по полуоткрытому контуру с предельной оксигенацией вдыхаемой смеси. Дальнейшая адекватная ИВЛ в стационаре остается основным пунктом реанимационной программы. Перевод больного на самостоятельное дыхание возможен тогда, когда, помимо восстановления полноценного спонтанного дыхания, обратное развитие претерпевают основные неврологические расстройства и восстанавливается сознание. В ранние сроки такие больные получают гипертонические растворы глюкозы, маннитол, альбумин, плазму, чтобы предупредить постгипоксический отек головного мозга. При повешении иногда наблюдается перелом позвоночника в шейном отделе. В связи с этим рентгенография, а до того возможные меры предосторожности, должны соблюдаться неукоснительно у каждого больного. Весьма опасными осложнениями у повесившихся являются различные повреждения органов шеи: отек гортани с возникновением вторичной механической асфиксии, перелом подъязычной кости, щитовидного хряща, разрывы трахеи, сосудов шеи. Вследствие этих повреждений иногда возникают показания к трахеостомии (отек гортани). К принудительным( mandatory ) относятся два метода (modes) (Volume control и Pressure control ventilation) описываются в литературе как два «modes» — «способа», «метода» вентиляции. Вероятно, это имеет исторические корни - Pressure control — вентиляция «с управляемым давлением» появилась позже традиционной «объемной» вентиляции и была серьезным шагом вперед в лечении РДСВ. Однако в настоящее время представляется не слишком целесообразным ставить эти два вида вентиляции на разные полюса, тем более что уже реализованы смешанные режимы, при которых респиратор выдерживает как установленный объем, так и заданный предел давления - «Pressure limited ventilation— PLV. Под термином «метод вентиляции» прелагается понимать принцип формирования дыхательного цикла любого вида). Формирования дыхательного цикла - «вентиляция с управляемым объемом» -volume control ventilation и «вентиляция с управляемым давлением» (pressure control ventilation). Таким образом, определяется, какой параметр дыхательного цикла считается наиболее принципиальным и регулируется респиратором во время вдоха. Метод вентиляции - Volume control ventilation — вентиляция с управляемым объемом. Формирование дыхательного цикла при Volume control ventilation: В простейшем случае при формировании дыхательного цикла Volume control в фазу вдоха в течение Времени вдоха (Inspiration Time) выдерживается ПОСТОЯННЫЙ Поток на вдохе (lnspiratory Flow), таким образом формируется Дыхательный объем (Tidal Volume), т.е. реализуется формула: Дыхательный объем= поток, на вдохе X время вдоха Эти три параметра жестко связаны между собой, поэтому на аппарате в зависимости от конструктивных особенностей могут устанавливаться любые ДВА из трех параметров: поток + ДО, поток + время вдоха. Объем + время вдоха (в некоторых аппаратах время вдоха задается косвенно через частоту дыхания и соотношение вдоха/выдоха). Основная цель, достигаемая при данном методе - получение пациентом гарантированного дыхательного объема, что в сочетании с заданной частотой дыхания обеспечивает установленный оператором минутный объем дыхания. Однако давление в дыхательных путях при данном методе аппаратом не регулируется и полностью зависит от состояния респираторной системы пациента. Давление в дыхательных путях и фазу вдоха при Volume control -дыхательном цикле не постоянно, а постепенно возрастает от начала к концу вдоха. Наиболее важным параметром в смысле риска баротравмы (разрыва) легких является максимальное - пиковоt давление в дыхательных путях. Пиковое давление зависит от дыхательного объема и растяжимости (compliance — податливость) легочной ткани. Таким образом, можно сформулировать основные особенности метода Volume control ventilation (VCV) - вентиляции с управляемым объемом: задается аппратно и точно выдерживается дыхательный объем. При установленной частоте принудительных дыхательных циклов гарантирован установленный минутный объем дыхания. давление в дыхательных путях не постоянно, а зависит от состояния респираторной системы пациента, в первую очередь - от податливости (комплайнса) легочной ткани. Поэтому при сниженной податливости легочной ткани при некоторых патологических состояниях (РДСВ, пневмосклероз) возможно повышение пикового давления выше безопасного (около 30 см Н2О) уровня и баротравма (разрыв) легких. Метод Volume control ventilation (вентиляция с управляемым объемом) является наиболее жестким. «Степень респираторной поддержки» при VCV максимальна. Пациенту не предоставляется никакой свободы по регулированию параметров дыхательного цикла. Следовательно, этот метод должен применяться преимущественно у пациентов с нарушенной регуляцией дыхания - (глубокая кома, сопровождающаяся гипо- или гипервентиляцией, медикаментозная депрессия дыхательного центра, анестезия с применением миорелаксаитов). Применение Volume control ventilation у пациентов в ясном сознании и принципе возможно, но требует очень точного подбора всех параметров - потока на вдохе (скорости вдоха), времени вдоха, дыхательного объема. Например, у пациента, перенесшего гипоксию, невозможно применение обычных скоростей потока вдоха (60-70 л/мин), а подчиняясь требованиям пациента («больной борется с аппаратом») приходится повышать поток на вдохе до 90-100 л/мин. Можно сказать, что применение VCV у пациентов в ясном сознании затруднено из-за слишком высокой «степени респираторной поддержки». Метод вентиляции - Pressure control ventilation - «вентиляция с управляемым давлением» Формирование дыхательного цикла при Pressure control ventilation -«вентиляция с управляемым давлением» (Встречающиеся варианты перевода - «вентиляция по давлению»): При формировании дыхательного цикла Pressure control ventilation - «вентиляции с управляемым давлением» в фазу вдоха выдерживается заданное ПОСТОЯННОЕ Давление на вдохе (Inspiration pressure) . Давление на вдохе удерживается на постоянном уровне в течение заданного Времени вдоха (inspiration Time). Оператор устанавливает на панели аппарата давление на вдохе и время одоха. Поток на вдохе и дыхательный объем не контролируется. Подчиняясь состоянию респираторной системы пациента и интенсивности попытки самостоятельного вдоха (при ее наличии), поток быстро возрастает до максимального пикового значения в начале вдоха, затем постепенно к концу вдоха снижается до пуля. Как и Volume control, метод Pressure control ventilation является принудительным, т.е. может применяться у «пассивного» пациента, при отсутствии самостоятельных дыхательных попыток. Таким образом, значение потока на вдохе, скорость его повышения и снижения и, следовательно, дыхательный объем зависит от состояния респираторной системы пациента, прежде всего – проходимости дыхательных путей, а также от интенсивности самостоятельной дыхательной активности пациента. Иными словами, дыхательный объем, а вместе с ним и МОД при Pressure control ventilation HE ГАРАНТИРОВАНЫ установленными оператором параметрами. Наиболее серьезной опасностью при Pressure control ventilation является нарушение проходимости дыхательных путей, например, вследствие скопления мокроты. При этом аппарат продолжает выдерживать заданное давление в течение заданного времени вдоха, однако это давление уже не может обеспечить требуемым дыхательный объем. При этом пациент, формально находящийся на принудительной вентиляции, может вообще не получать дыхательного объема! Риск катастрофического снижения МОД при PCV можно уменьшить путем адекватной установки параметров тревог (alarm). Аппарат своевременно просигнализирует о снижении МОД, и вы успеете принять меры по восстановлению проходимости дыхательный путей, а в экстренных и непонятных случаях перейти на Volume control ventilation Однако эти особенности свидетельствуют только о более низкой «степени респираторной поддержки» Pressure control ventilation по сравнению с Volume control ventilation. Благодаря «плавающему» дыхательному объему при PCV, пациент может в большом диапазоне самостоятельно регулировать объем вдоха и вслед за ним - МОД. При попытке пациента «вздохнуть глубже», т.е. при «более интенсивной инспираторной попытке» аппарат не мешает пациенту это сделать. Однако, главным преимуществом Pressure control ventilation является возможность ограничения максимального давления в дыхательных путях и альвеолах - то, ради чего был создан этот метод как альтернатива Volume control. Это необходимо в ситуациях значительного уменьшения податливости (комплайнса) легочной ткани. Наиболее часто эта проблема возникает при РДСВ (респи-раторном дисстресс-синдроме взрослых) - частом осложнении критических состояний. При вентиляции по методу Volume control нередко происходит превышение максимального безопасного давления, что ведет к перераздуванию легких и баротравме альвеол. Это. безусловно, не всегда приводит к разрыву легких и пневомотораксу, но чаще проявляется в виде микроразрывов альвеол, что усугубляет воспаление и ухудшает прогноз заболевания. Pressure control ventilation позволяет предотвратить эти осложнения при обеспечении достаточной оксигенации. Таким образом, можно сформулировать основные особенности метода Pressure control ventilation - вентиляции с управляемым давлением. • задается аппаратно и точно выдерживается давление в дыхательных путях на вдохе. • поток в дыхательных путях на вдохе и дыхательный объем при PCV при одних и тех же аппаратно заданных значениях давления на вдохе и времени вдоха не постоянны, «плавают» и могут меняться в зависимости от проходимости дыхательных путей, интенсивности респираторной попытки и податливости легочной ткани пациента. • метод PCV является принудительным, т.е. может применяться у пациентов с отсутствующими самостоятельными дыхательными попытками. • метод PCV по сравнению с VCV является более мягким, с меньшей «степенью респираторной поддержки», т.к. позволяет пациенту самостоятельно регулировать дыхательный объем. • Гарантированное ограничение максимального давления в ды хательных путях и альвеолах.позволяет использовать метод PCV у пациен-тов со сниженной, податливостью легочной ткани без риска баротравмы. Вспомогательные методы вентиляции Под вспомогательным дыхательным циклом подразумевется дыхательный цикл, при котором основные его параметры - дыхательный обьем и продолжительность вдоха формируются пациентом. Респиратор формирует обычно только одни параметр, облегчающий пациенту вдох. Вторым обязательным условием вспомогательного дыхательного цикла является наличие инспираторной попытки пациента, т.е. аппарат начнет поддержку только вслед за началом самостоятельного вдоха. Инспираторную попытку регистрирует триггер аппарата — устройство, отслеживающее дыхательные движения пациента и запускающее соответствующий ответ респиратора. Наиболее распространенным вспомогательным методом является Pressure support ventilation-вентиляция с поддержкой давлением. Метод вентиляции — Pressure support ventilation — вентиляция с поддержкой давлением Метод поддержки давлением применяется для снижения физических усилий пациента по осуществлению самостоятельного вдоха. Синонимом Pressure sup-port ventilation в аппаратах фирмы Drager является термин Assist spontaneus breathing (ASB) - спонтанное дыхание с поддержкой. Последний термин очень точно отражает то, что этот метод по сути - самостоятельное дыхание. Пациенту предоставлена возможность самому регулировать основные параметры дыхательного цикла, аппарат лишь снижает нагрузку на дыхательные мышцы. При попытке вдоха пациента, регистрируемой триггером, в дыхательмых путях респиратором развивается давление поддержки, заданное врачом. В отличие от метода Pressure control ventilation время вдоха, т.е. время удержания давления на заданном уровне, определяется пациентом. При снижении потока вдоха ниже определенного уровня, т.е. в конце вдоха респиратор отключает давление поддержки. (Уровень потока, при снижении до которого отключается давление поддержки, является технической характеристикой конкретного аппарата, обычно около 5 л/мин). Спонтанный дыхательный цикл с поддержкой давлением имеет все те же особенности, что и спонтанный дыхательный цикл - дыхательный объем, время вдоха формируются пациентом. Респиратор лишь облегчает осуществление вдоха, устраняя период отрицательного давления во время вдоха, способствует формированию (но не гарантирует) большего, по сравнению со спонтанным дыханием, дыхательного объема. Реальный дыхательный объем зависит от величины усилия пациента, растяжимости легочной ткани, состояния бронхиального дерева! Как уже отмечалось, данный метод требует от пациента самостоятельной инспираторной попытки, адекватной регуляции МОД дыхательным центром (например, не может быть применен у больного с передозировкой наркотических анальгетиков). С другой стороны, этот метод идеален для пациента в сознании, с нормально функционирующим дыхательным центром, но нарушенной механикой, дыхания (множественные переломы ребер, физическая истощенность больного, сниженная податливость легочной ткани). Метод Pressure support ventilation предоставляет пациенту практически полную свободу по регуляции дыхательного объема, времени вдоха, частоты дыхания МОД. Особенности метода Pressure support ventilation (PSV), сходства и отличия т Pressure control ventilation (PCV) • PSV (ASB) является вспомогательным методом, дыхательный цикл инициируется только в ответ на инспираторную попытку пациента, поэтому этот метод не может применяться у пациента с отсутствующими самостоятельными дыхательными попытками или с нарушенной функцией дыхательного центра, (отличие от PCV). • При методе PSV продолжительность вдоха регулирует пациент - в отличие от PCV, где время вдоха задается аппаратно. Благодаря этой особенности пациенту предоставлена большая свобода по сравнению с PCV, т.е. «степень респираторной поддержки» при PSV меньше, чем при PCV. • При методе PSV давление в дыхательных путях лимитировано аппаратно, в этом важное сходство PSV и PCV - и тот и другой режим может применяться у пациентов со сниженной растяжимостью легких без риска баротравмы. (Разумеется, при безопасном заданном уровне давления - не выше 30 см Н2О). • Как и при PCV, при Pressure support ventilation возможно опасное снижение дыхательного объема и МОД вследствие нарушения проходимости дыхательных путей, требуется адекватный мониторный и врачебный контроль. Опции РЕЕР/СРАР (Positive End-Expiratory Pressure /Continius Positive Airway Pressure - Положительное давление на выдохе/постоянное положительное давление) При некоторых патологических состояниях легких и прежде всего - при РДСВ - в альвеолах нарушается продукция сурфактанта. Вследствие этого увеличивается вероятность спадения альвеол при снижении на выдохе давления в дыхательных путях до атмосферного. Для предотвращения этого явления в современных респираторах имеется возможность удерживать давление во время выдоха на некотором положительном уровне. В целях профилактики ателектазов используется уровень +5...+ 10 см Н2О, в лечебных целях при РДСВ — и 10...+ 15 см Н20. Таким образом, давление в дыхательных путях никогда не опускается ниже установленного уровня. Для принудительных режимов вентиляции этот параметр называется Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) - положительное давление в конце выдоха, в случае спонтанного дыхания эта опция носит название Continius Positive Airway Pressure (CPAP) - постоянное положительное давление в дыхательных путях. В последнем случае термин подчеркивает, что положительное давление выдерживается как на выдохе, так и на вдохе. (Вспомним, что в случае спонтанного дыхания давление во время вдоха может снижаться ниже атмосферного). Метод СРАР может применяться при спонтанном дыхательном цикле самостоятельно, а также сочетаться с Pressure support. В современных дыхательных аппаратах эти параметры объединены в один (регулируются одной ручкой) - РЕЕР/СРАР. В случае принудительных режимов мы регулируем PEEP - положительное давление в конце выдоха (поскольку во все остальные фазы оно и без того положительное), в случае спонтанного дыхания мы регулируем СРАР — постоянное положительное давление. Мы рассмотрели основные виды дыхательных циклов (методы вентиляции), встречающиеся при проведении ИВЛ: • Принудительные — методы Volume control, Pressure control. Принудительные циклы могут инициироваться аппаратом, а также начинаться в ответ на инспираторную попытку пациента. • Вспомогательные — метод Pressure support (ASB), опция СРАР. Вспомогательные циклы не могут быть инициированы аппаратом. Реализуются только в ответ на инспираторную попытку пациента. • Спонтанное дыхание. Аппарат не участвует в формировании дыхательного цикла. |