ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основы анестезиологии и реаниматологии
 Скачать 0.77 Mb.
|
|
Показания к продолженной ИВЛ при массивной кровопотере: • кровопотеря больше 40 мл/кг (приблизительно больше 2500 мл), если до или во время операции артериальное давление более 30 мин держалось на уровне ниже 70 мм рт. ст.; • кровопотеря больше 50 мл/кг (приблизительно больше 3200 мл), даже если не было нарушений гемодинамики; • повторные операции с целью гемостаза; • любые осложнения операции и анестезии, углубляющие гипоксию. Неинвазивная искусственная вентиляция легких (НИВЛ) В последнее время все большее распространение получает так называемая неинвазивная искусственная вентиляция легких (НИВЛ). Под этим понимают проведение респираторной поддержки без интубации, катетеризации трахеи или трахеостомии. С этой целью используют носовые и лицевые маски. Неинвазивная искусственная и особенно вспомогательная вентиляция легких имеют ряд преимуществ перед интубацией трахеи. При начале респираторной поддержки нет необходимости во введении седативных препаратов и миорелаксантов, в устранении гортанного рефлекса. Респираторная поддержка может быть прервана и возобновлена в любое время без каких-либо трудностей и травматичных воздействий. В дыхательные пути поступает газ, обогретый и увлажненный естественным путем. Больной может питаться через рот и сохраняет возможность общения. В клинической практике через носовую маску чаще проводят ИВЛ с управляемым давлением, двухфазную вентиляцию легких, самостоятельное дыхание с постоянно положительным давлением. По данным разных авторов условиями эффективности НИВЛ являются: - полная кооперация больного с медперсоналом; - стабильная гемодинамика; - отсутствие выраженной гипертермии; - отсутствие травмы, операции или анатомических аномалий лицевого скелета, исключающих плотное прилегание маски. Показания к неинвазивной ИВЛ: - обострение хронической дыхательной нелостаточности; - кардиогенный отек легких; - остаточное действие наркотических препаратов и миорелаксантов в раннем послеоперационном периоде; - ухудшение состояния больного после экстубации трахеи в процессе прекращения длительной ИВЛ (учащение дыхания более 25 в минуту, снижение PaO2 ниже 50 мм.рт.ст. и повышение PaCO2 выше 45 мм.рт.ст.); - синдром сонного апноэ.
Способы ИВЛ В клинической практике наиболее распространенным является экспираторный метод ИВЛ, основанный на вдувании газа в легкие. Это дыхание рот в рот с помощью дыхательного мешка или наркозного аппарата или автоматическими респираторами. Выбор того или иного способа зависит от многих обстоятельств: наличия соответствующей аппаратуры, продолжительности вентиляции, клинической ситуации, подготовленности медицинского персонала. Экспираторные методы без применения инструментов. Вентиляция рот в рот применяется в экстренных ситуациях, когда нет соответствующего оборудования. В этих случаях ИВЛ проводится до тех пор, пока не восстановится самостоятельное дыхание или не будут применены другие способы вентиляции. Чтобы обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, голову пострадавшего максимально разгибают в позвоночно-затылочном сочленении, выдвигая нижнюю челюсть вперёд и вверх так, чтобы подбородок занимал самое возвышенное положение (тройной приём Сафара). Реаниматор вдувает в рот или нос пострадавшего собственный выдыхаемый воздух после предшествующего глубокого вдоха. При вдувании в рот ноздри пострадавшего должны быть зажаты пальцами или щекой реаниматора, хотя иногда эта мера является излишней, поскольку мягкое небо выполняет роль клапана и не пропускает вдуваемый воздух в полость носа. Другой рукой реаниматор удерживает нижнюю челюсть пострадавшего, обеспечивая разгибание головы назад с выдвинутым вверх подбородком. Главный критерий эффективности экспираторных методов ИВЛ - расширение грудной клетки при вдувании воздуха и спадении ее при пассивном выдохе. Наиболее частая ошибка - обструкция дыхательных путей языком в связи с неправильным положением головы или инородными материалами, находящимися в верхних дыхательных путях. В таких случаях грудная клетка не расширяется и вдуваемый воздух поступает либо наружу, либо в желудок, что бывает заметно по вздутию эпигастральной области и отсутствию обратного воздушного потока. Экспираторные методы ИВЛ можно применять используя лицевую маску, орофарингеальный и назофарингеальный воздуховоды, интубационную и трахеостомическую трубки. ИВЛ Ручными респираторами Аппараты ИВЛ — это устройства, обеспечивающие периодически поступление дыхательных газов в легкие больного для обеспечения или поддержания вентиляции легких. Принципы работы респираторов могут быть различными, но в практической медицине используются преимущественно аппараты, действующие по принципу вдувания. Источниками энергии для них могут быть сжатый газ, электричество или мышечная сила. Для ручной вентиляции легких в интенсивной терапии обычно используют саморасправляющиеся дыхательные мешк. Метод используется при ОДН, связанной с апноэ и гиповентиляцией любой этиологии в порядке неотложной помоши. В методике сохраняются те же правила, что и при экспираторных методах. Существенным преимуществом ручных респираторов является вдувание пациенту атмосферного воздуха, удобство и простота его применения, возможность обогащать вдуваемую смесь 02, малые габариты и вес. Мешок имеет клапанную систему, регулирующую направление газового потока, стандартный коннектор для присоединения к лицевой маске или интубационной трубке и штуцер для подключения к источнику кислорода. При сжатии мешка рукой газовая смесь поступает в дыхательные пути больного, выдох происходит в атмосферу. Параметры вентиляции зависят от частоты и интенсивности сжатий мешка. Для предотвращения возможности развития баротравмы большинство саморасправляющихся мешков имеет «клапан безопасности», обеспечивающий сброс в атмосферу избыточного давления, возникающего при чрезмерно энергичном сжатии. Саморасправляющиеся дыхательные мешки обычно используются для непродолжительной ИВЛ (реанимационные мероприятия, транспортировка больного). При проведении анестезии ручная вентиляция легких обычно осуществляется с помощью дыхательного мешка или меха наркозного аппарата. В неотложной помощи можно применить струйные ручные методы ИВЛ. Для их применения вводится пункционная игла через перстневидную мембрану в направлении бифуркации трахеи и периодически (12-20 в мин.) подаётся через иглу струя кислорода, что с энжекционным подсосом воздуха через нос и ротоглотку обеспечивает необходимый объём ИВЛ. Ещё проще и надёжнее введение иглы в интубационную трубку, которая служит диффузором для энжекции и каналом для пассивного выдоха. ИВЛ автоматическими респираторами Аппараты для автоматической вентиляции легких. Автоматические респираторы применяются главным образом для продолжительной вентиляции легких в отделениях интенсивной терапии и при проведении анестезии. В настоящее время в мире производится большое количество различных аппара-тов для ИВЛ, которые по своим техническим и функциональным характеристикам подразделяются на несколько групп. Тем не менее можно попытаться сформулировать общие требования, предъявляемые к современным респираторам. Аппарат может предоставлять возможность проводить вентиляцию легких в контролируемом одном или нескольких вспомогательных режимах, позволять в широком диапазоне регулировать частоту вентиляции, дыхательный объем, соотношение фаз дыхательного цикла, давление и скорость газового потока на вдохе и положительное давление в конце выдоха, концентрацию кислорода, температуру и влажность дыхательной смеси. Кроме того, аппарат должен иметь встроенный мониторный блок, контролирующий как минимум возникновение критических ситуаций (разгерметизация дыха-тельного контура, падение дыхательного объема, снижение концентрации кислорода). Некоторые современные аппараты ИВЛ имеют столь разветвленную мониторную систему (включающую газоанализаторы и регистраторы механики дыхания), что позволяют четко контролировать вентиляцию и газообмен, практически не прибегая к помощи лабораторных служб. Современные режимы ИВЛ можно разделить на следующие группы: 1. Принудительная (управляемая) вентиляция легких ((S)CMV, IPPV, A/C, VCV, PCV, BIPAP, BiLevel). При проведении принудительной (контролируемой) вентиляции дыхательный аппарат практически полностью замещает функцию внешнего дыхания пациента даже при наличии попыток самостоятельного дыхания больного. 2.Принудительно-вспомогательная вентиляция легких (SIMV – синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция, PSIMV - синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция с управляемым давлением). При принудительно-вспомогательной вентиляции часть вдохов является принудительными по объему или давлению, (несмотря на то, что они синхронизированы с попыткой вдоха пациента), а остальные спонтанные вдохи происходят самостоятельно с поддержкой давлением. 3. Вспомогательная вентиляция легких (PSV – вентиляция с поддержкой давлением, ASB – вспомогательное (ассистируемое) спонтанное дыхание, Flow Support – вентиляция с поддержкой потоком). При вспомогательной вентиляции легких аппарат поддерживает спонтанные попытки вдоха пациента. Принудительные аппаратные вдохи полностью отсутствуют. Основную часть работы дыхания выполняет пациент. 4. Адаптивные «интелектуальные» режимы ИВЛ (APV – адаптивная объемная вентиляция, ASV – адаптивная поддерживающая вентиляция, ATC – автоматическая компенсация сопротивления зндотрахеальной трубки, PPS – пропорциональная поддержка давлением). Особенностью этих режимов является постоянное интерактивное взаимодействие в системе аппарат-больной с автоматической регулировкой определенных параметров вентиляции для достижения той или иной заданной цели. Автоматические респираторы различаются по типу привода (работающие от энергии сжатого газа или электричества), переключение фаз дыхательного цикла (прессоциклические, таймциклические, частотные и смешанные), преобразования потока газа (механическими магнитными и струйными клапанами и устройствами) и др. Они могут быть портативными и стационарными. Высокочастотная ИВЛ (ВЧИВЛ). Согласно большинству современных классификаций, высокочастотной считается ИВЛ с частотой выше 60 в 1 мин. Однако в действительности, когда говорят о высокочастотной ИВЛ, то обычно подразумевают особые способы вентиляции — струйную и осцилляторную. Особенностью этих способов является то, что для поддержания удовлетворительного легочного газообмена они требуют очень высокой частоты прерывания газового потока: струйная ИВЛ – 4-10 Гц, а осцилляторная – 10-15 Гц (Гц — это одно колебание в секунду). При струйной вентиляции прерывистая газовая струя направляется в интубационную трубку под давлением в несколько атмосфер. Уравновешивание притока газа в легкие и его пассивного оттока создает повышенное давление в дыхательных путях, которое способствует расправлению легких. При этом газообмен в легких осуществляется не столько за счет конвекционного потока, сколько в результате увеличения диффузии. Струйная ИВЛ имеет преимущества при травмах легкого, а также при операциях на дыхательных путях, когда требуется неподвижность легкого. К недостаткам этого способа следует отнести невозможность обеспечить адекватное увлажнение и контролируемую концентрацию кислорода в ды-хательной смеси. При осцилляторной ИВЛ с помощью специальных устройств генерируются высокочастотные и низкоамплитудные колебания воздуха. При этом используются дыхательные объемы, во много раз меньшие, чем мертвое пространство. Предполагается, что вентиляция легких при этом способе осуществляется за счет увеличения диффузии, осевого движения потока и повышенной осевой и радиальной дисперсии. У больного, находящегося на осцилляторной ИВЛ, вместо экскурсии грудной клетки наблюдается лишь высокочастотная ее вибрация. Способность обеспечивать вентиляцию и поддерживать оксигенацию при минимальных дыхательных объемах собст-венно и определяет преимущества осцилляторной ИВЛ. Этот способ успешно используется при лечении больных с синдромами утечки воздуха из легких (пневмоторакс, интерстициальная эмфизема), а также у новорожденных с хроническим заболеванием легких.
Осложнения ИВЛ При аппаратных методах ИВЛ - ручных и автоматических возможны следующие осложнения:
Особенности интенсивной терапии ОДН при астматическом статусе Астматический статус (АС) – стойкий бронхообструктивный синдром, при котором помогавшие ранее бронхолитики становятся неэффективными. В отличие от приступа бронхиальной астмы, в том числе затянувшегося, при АС основу патогенеза составляет не бронхиолоспазм, а отек, воспаление, дискинезия мелких дыхательных путей и закупорка их вязкой неоткашливаемой мокротой. С того момента, как мокрота перестанет дренироваться с помощью естественных механизмов очистки дыхательных путей, можно считать, что затянувшийся приступ бронхиальной астмы перешел в АС. |