ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основы анестезиологии и реаниматологии
 Скачать 0.77 Mb.
|
|
Клинико-физиологические эффекты гипоксии По физиологическому механизму гипоксию принято делить на 4 формы: 1. Гипоксическая (дыхательная) – результат расстройств легочного аппарата (патология вентиляции, диффузии, шунт и др.), характерный признак - низкое РаО2; 2. Циркуляторная - возникает при нарушении транспорта 02 кровотоком, т.е. при ишемии или застойном полнокровии органов, характерный признак - увеличение артериовенозного различия О2. 3. Гемическая - связана с недостатком гемоглобина (анемия) или его неспособностью связывать 02 (отравление цианидами, оксидом углерода и др.); характерный признак - высокое Р02 при низком содержании 02. 4. Гистотоксическая (тканевая) - неспособность тканей утилизировать 02 в связи с поражением ферментативных или энергетических систем; характерный признак - резкое сокращение артериовенозного различия О2. Таким образом, уже по сопоставлению напряжения и содержания 02 в артериальной и венозной крови можно судить о виде гипоксии и правильно назначать лечение. Клиника и диагностика ОДН Основными клиническими проявлениями ОДН являются гипоксия и гиперкапния; при расстройствах вентиляции и гипоксия без гиперкапнии при нарушениях альвеоло-капиллярной диффузии. ОДН, развившаяся при недостаточном снабжении тканей кровью вследствие малого сердечного выброса, проявляется гипоксемией с нормо и гипокапнией. В зависимости от степени выраженности патофизиологических сдвигов развивается респираторный ацидоз. Наряду с исследованием газов крови, позволяющим дифференцировать вид ОДН существует и чёткая клиническая симптоматика. Это состояние ЦНС, цвет кожи и слизистых оболочек, показатели системы дыхания и гемодинамики. Тесты функциональной диагностики в широкую клиническую практику реаниматологов не вошли, т. к. относительно трудоёмки. Основные лабораторные тесты, которыми широко пользуются: исследование газов крови и рН- метрия крови, окси- и карбометрический мониторинг неинвазивным методам. С учётом данных клиники и дополнительных методов исследования приводится классификация ОДН по степени тяжести. Внешний вид и поведение больных с тяжелой степенью очень характерны. Первым клиническим симптомом ОДН чаще всего является ощущение нехватки воздуха (одышка). Дыхание становится вначале углубленным, затем учащенным. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей одышка носит преимущественно инспираторный характер, при бронхиальной непроходимости - экспираторный. В случае преобладания рестриктивных процессов и шунтирования крови справа налево дыхание сразу становится учащенным. Если гипоксемия сочетается с гипокапнией, то развитие клинической картины можно разделить на три стадии. Стадия I. Первые симптомы – изменение психики. Больные несколько возбуждены, многословны, напряжены, негативны по отношению к окружающим, часто жалуются на головную боль, бессонницу.Кожные покровы холодные, бледные, влажные. Появляется легкий цианоз видимых слизистых оболочек, ногтевых лож. Раздуваются крылья носа. Артериальное давление, особенно диастолическое, повышено; тахикардия. Стадия II. Сознание спутано, проявляются агрессивность, двигательное возбуждение. При быстром нарастании гипоксии могут быть судороги. Выражен цианоз кожных покровов. В дыхании принимают участие вспомогательные мышцы. Стойкая артериальная гипертония (кроме случаев тромбоэмболии ветвей легочной артерии, при которой оно снижается), тахикардия, иногда экстрасистолия. Мочеотделение непроизвольное. Стадия III. Гипоксическая кома.Сознание отсутствует. Возникают судороги. Зрачки расширены. Кожные покровы синюшны, с мраморным рисунком. Артериальное давление критически падает. Аритмия пульса. Если больному не оказана своевременная помощь, наступает смерть. Если гипоксемия сочетается с гиперкапнией (гиповентиляционный синдром), то развитие клинической картины также можно разделить на три стадии. Стадия I. Больные эйфоричны, говорливы,но речь прерывистая. Бессонница. Кожные покровы горячие, гиперемированы, покрыты профузным потом. Артериальное и центральное венозное давление повышены; тахикардия. Стадия II. Больные возбуждены, иногда беспричинно веселы, не отдают себе отчета в тяжести своего состояния.Кожные покровы синюшно- багровые. Обильное потоотделение, гиперсаливация и бронхиальная гиперсекреция. Выраженная артериальная и венозная гипертония, стойкая тахикардия. Стадия III. Ацидотическая кома.Сознание постепенно утрачивается,больные «успокаиваются»,впадают в карбонаркоз. Зрачки, вначале суженные, быстро расширяются до максимума. Арефлексия. Кожные покровы цианотичны. Артериальное давление снижается, пульс аритмичный. Наступает смерть. М.С.Сайкс с соавт. (1979 г.) считают, что цианоз имеется у всех больных с нарушением артериальной крови 02 менее 70% и АД ниже 40 мм рт.ст. Для возникновения цианоза нужно чтобы в крови содержалось не менее 50 г/л восстановленного гемоглобина. При отравлении цианидами или СО цвет кожных покровов розовый, несмотря на тяжёлую ОДН. Оценка газового состава крови и альвеолярного воздуха Газовый состав артериальной крови характеризует эффективность лёгких как газообменного прибора, а газовый состав смешанной венозной крови, поступающей в легкие, отражает состояние метаболических процессов в организме (таблица 3). Тогда альвеолоартериальное различие (АаР02) может служить критерием неэффективности газообмена через лёгочную мембрану, а артерио- и альвеоловенозное различие характеризует эффективность тканевого газообмена. Таблица 3. Характеристика стадий ОДН
Признаками тяжелой ДH является уменьшение РaO2 ниже 60 мм рт. ст. (8 кПа), и увеличение РаС02, выше 50 мм рт. ст. (6.5 кПа) и снижение рН до 7,2 и ниже при дыхании воздухом и нормальным атмосферным давлении. СТРАТЕГИЯ, ТАКТИКА И МЕТОДЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Основными принципами стратегии борьбы с ОДН являются: 1. Сначала неотложная помощь, потом диагностика и плановая терапия; 2. Комплексное лечение ДН; 3. Определение и устранение главных физиологических механизмов ДН как основа её лечения; 4. Лечение нозологической формы болезни - гарантия успеха о реабилитации больных и профилактике ДН; 5. Общетерапевтический уход. Стандартный комплекс неотложной интенсивной терапии включает три компонента: восстановление проходимости дыхательных путей, ингаляцию кислорода, ИВЛ. Затем, когда устранена yгроза жизни, можно определить основные механизмы ДН и нозологическую форму заболевания. Комплексное лечение ДН включает лечение также и др. повреждённых систем организма, т.е. должно сочетаться с лечением полиорганной недостаточности, метаболической коррекцией. После ликвидации непосредственной угрозы жизни больного встают следующие вопросы: - что это (какие дыхательные функции нарушены); - отчего это (каков физиологический механизм ДН); - что делать (оптимальный набор средств лечения); - что будет (функциональный контроль эффективности лечения). Основные лечебные комплексы (тактика): 1.Обеспечение проходимости дыхательных путей. 2.Искусственная оксигенация. 3.Обеспечение адекватного объёма спонтанной вентиляции с помощью специальных режимов. 4.Искусственная и вспомогательная вентиляция лёгких. 5.Нормализация дренирования мокроты. Все методы дыхательной терапии можно условно разделить на несколько групп: восстановление и поддержание свободной проходимости дыхательных путей, методы оксигенотерапии и респираторной поддержки. Обеспечение проходимости дыхательных путей Комплекс методов обеспечивающих проходимость дыхательных путей, может требоваться при лечении ДН для двух главных целей: 1) ликвидация непроходимости дыхательных путей на любом уровне; 2) проведение ИВЛ. Причинами нарушения проходимости дыхательных путей являются: - обструкция на уровне рта, глотки и гортани; - обструкция на уровне трахеи и крупных бронхов; - обструкция периферических дыхательных путей. К методам устранения обструкции относятся тройной прием, введение воздуховодов, интубация трахеи, коникотомия, крикотиреотомия, трахеостомия, удаление инородных тел, противовоспалительная, противоотёчная, спазмолитическая терапия. Тройной приём состоит в разгибании головы, выдвижении нижней челюсти и открывании рта. Введение воздуховодов ротовых и носовых позволяет поддержать проходимость на уровне глотки, т. к. препятствует западению языка. Эндотрахеальные трубки изготовляются из специальной резины или пластмассы (чаще из поливинилхлорида). Размер эндотрахеальной трубки соответствует ее внутреннему диаметру, измеренному в миллиметрах. Подбор интубационной трубки строго индивидуален, ее размер у детей определяется по формуле: (возраст (годы) + 16)/ 4. У недоношенного новорожденного размер трубки должен составлять 2,5—3,0, у доношенного — 3,0—3,5. Эндотрахеальные трубки в зависимости от назначения выполняются в различных модификациях. Выпускаются трубки гладкие и с надувной манжетой, одно- и двухпросветные, гибкие и армированные спиралью. Армированные эндотрахеальные трубки противостоят перегибанию. Манжетка обеспечивает герметичный контакт эндотрахеальной трубки с трахеей, что снижает вероятность аспирации желудочного содержимого. Однако длительное использование трубок с манжеткой увеличивает риск ишемического повреждения слизистой оболочки трахеи, что может привести к развитию постинтубационного стеноза гортани. Ларингоскоп — инструмент для осмотра гортани и интубации трахеи. Состоит из рукоятки, в которой находятся электрические батарейки, и клинка с лампочкой. Выпускаются клинки изогнутые и прямые, различных размеров. Для прямой ларингоскопии у детей используют обычные ла-рингоскопы с малыми клинками и специальные детские ларингоскопы, в которых имеется четыре клинка, в том числе один прямой и изогнутый, длиной 95 мм — для новорожденных. Выбор клинка (прямого или изогнутого) зависит от личных предпочтений анестезиолога и анатомических особенностей больного. Поскольку идеального клинка для всех клинических ситуаций нет, анестезиолог должен легко и умело пользоваться любым из них. Для облегчения интубации трахеи иногда используют щипцы Magill (Мейджила). Бранши щипцов изогнуты таким образом, что при ларингоскопии ими удобно манипулировать в полости рта: захватив дистальный конец интубационной трубки, его можно провести через голосовые связки. Чаще всего щипцы Мейджила используют при интубации трахеи через нос. Интубацию трахеи выполняют через рот (оротрахеальная) или через нос (назотрахеальная). Интубация трахеи проводится специальной интубационной трубкой с целью проведения ИВЛ, изоляции дыхательных путей для предупреждения acпирации, облегчения туалета дыхательных путей при неадекватности естественных механизмов дренирования мокроты. Для плановых целей у детей целесообразнее назотрахеальная интубация, т.к. уменьшается дискомфорт, облегчается глотание и гигиеническая обработка рта, надежнее фиксация трубки. Интубацию трахеи проводят с помощью ларингоскопа. Голова разгибается в позвоночно-затылочном сочленении, клинок ларингоскопа вводится в рот, отодвигая язык вверх и чуть кпереди, чтобы увидеть первый ориентир - язычёк мягкого нёба. Продвигая клинок глубже ищут второй ориентир – надгортанник, отодвинув его к верху, обнажают голосовую щель, в которую вводят интубационную трубку движением от угла рта (чтобы не закрыть поле зрения). Глубину введения удобно контролировать по герметизирующей манжете: у взрослого её наружный (проксимальный) край должен углубляться в трахею на один сантиметр за голосовую щель. При назотрахеальной интубации трубку вначале вводят через ноздрю до уровня носоглотки и затем направляют в голосовую щель с помощью интубационных щипцов или корнцанга под прямым ларингоскопическим контролем. Если интубация трахеи не удаётся при ларингоскопическом контроле, то можно применить интубацию трахеи вслепую. Для этого II и III пальцы вводят в глотку; III пальцем поднимают надгортанник, а II вводят в пищевод; интубационную трубку направляют в голосовую щель между ними. Можно провести через голосовую щель пищеводный буж, по которому интубационную трубку продвигают в трахею. Иногда пунктируют трахею в области перстнещитовидной мембраны толстой иглой, направленной к голосовой щели; через иглу вводят леску – мандрен, которая сквозь голосовую щель попадает в глотку и рот; по этой леске интубационную трубку проводят в трахею. Ларингеальные маски используются для поддержания свободной проходимости дыхательных путей во время анестезии в качестве альтернативы лицевой маске, введению воздуховода и интубации трахеи. Ларингеальная маска состоит из трубки с широким просветом, проксимальный конец которой соединяется с дыхательным контуром, а дистальный конец впаян в манжетку эллиптической формы, которая раздувается через соединительную трубочку. Опустошенную манжетку смазывают и ларингеальную маску вслепую вводят в гортаноглотку так, что при заполнении и расправлении манжетки она мягко изолирует вход в гортань. Использование ларингеальной маски (ЛМ) имеет ряд важных преимуществ перед эндотрахеальной интубацией: 1) ЛМ не травмирует голосовые связки; 2) исключена опасность окклюзии одного из главных бронхов; 3) введение ЛМ не требует ларингоскопии и применения миорелаксантов; 4) реакция сердечно-сосудистой системы в ответ на введение ЛМ минимальна; 5) трубка ЛМ имеет больший диаметр, чем соответствующая интубационная трубка, в силу этого аэродинамическое сопротивление ЛМ меньше, чем у интубационной трубки. И наконец, по сравнению с лицевой маской ЛМ более надежно обеспечивает проходимость дыхательных путей, оставляя руки анестезиолога свободными. Недостатки ларингеальной маски: 1) ЛМ обеспечивает лишь частичную защиту гортани от глоточного секрета, но не от регургитации и аспирации желудочного содержимого; 2) при неадекватном уровне анестезии может развиться частичный или тотальный ларингоспазм. Применение ларингеальной маски противопоказано у пациентов с высоким риском регургитации (полный желудок, замедленное опорожнение желудка, острый живот), с глоточной патологией (абсцесс, гематома), с высоким сопротивлением дыхательных путей и низким легочным комплайнсом (травма грудной клетки, бронхоспазм, отек легких). Коникотомия (крикотиреотомия) может играть существенную роль в срочном восстановлении проходимости дыхательных путей. Голову разгибают, под лопатки укладывают валик, I и III пальцами фиксируют гортань за боковые поверхности щитовидного хряща, II пальцем определяет мембрану, над которой делают поперечный разрез кожи длинной 1-1,5 см. Вводят II палец в кожный разрез так, чтобы верхушка ногтевой фаланги упиралась в мембрану. По ногтю, касаясь его плоскостью скальпеля, перфорируют мембрану, вводя через отверстие в трахею трахеотомическую канюлю. В примитивных условиях вместо скальпеля можно использовать перочинный нож, а вместо трубки цилиндр авторучки, кусок резиновой трубки и др. Трахеостомия - крайняя мера обеспечения проходимости верхних дыхательных путей. Применяется для устранения обструкции на уровне гортани и выше, при проведении многосуточной ИВЛ, для профилактики аспирации и проведения туалета дыхательных путей при бульбарных расстройствах с нарушением глотания и кашля. Трахеостомию, если есть возможность, лучше выполнять на фоне эндотрахеальной интубации. На уровне II-III колец трахеи делают поперечный разрез кожи с рассечением поверхностной мышцы шеи до глубокий фасции. Мягкие ткани над глубокой фасцией тупо смещают вверх до уровня перстневидного хряща и вниз до уровня IV кольца трахеи. Глубокую фасцию рассекают продольно с тупым и острым обнажением II и III колец, остановкой кровотечения и, если это необходимо, пересечением перешейка щитовидной железы между двумя зажимами. Если есть возможность сместить перешеек вверх или вниз, то нет необходимости его пересечения. Соблюдать осторожность в повреждении сосудов и нервов, отводя их в стороны. Рассекать кольца трахеи лучше по Бьерку: в передней стенке трахеи выкраивают языкообразный лоскут с верхушкой, направленной краниально. Лоскут отгибают книзу, а его верхушку вшивают в нижний угол раны. Удобство этого приёма состоит в том, что смена канюли осуществляется проще, т.к. трахея фиксирована в ране. Если необходимость в трахеостомии отпадает, то лоскут вшивается на старое место, что надёжнее герметизирует трахею. |