ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основы анестезиологии и реаниматологии
 Скачать 0.77 Mb.
|
|
Особенности анестезии в ортопедии Хирургические операции в ортопедии связаны с лечением как локальных, так и системных заболеваний опорно-двигательного аппарата, врожденного и приобретенного характера. Эти заболе вания часто приобретают хроническое течение и оказывают влияние на состояние различных органов и систем. Многие больные длительное время обездвижены и вынуждены находиться в положении, затрудняющем спонтанное дыхание. Нередко пациенты с врожденными тяжелыми аномалиями развития костно-мышечной системы являются психически неполноценными. Психическое состояние их бывает нередко подавлено в связи с безуспешностью предшествующего лечения. Операции у этой категории больных в ряде случаев выполняются на фоне тяжелых системных рас стройств и метаболических нарушений. Хирургические вмешательства характеризуются большим разнообразием по объему и травматичности. Анестезиологическое обеспечение относительно небольших ортопедических операций, проводимых на фоне общего удовлетворительного состояния больных, особых трудностей не вызывает. Иное положение возникает при длительных и травматичных операциях, сопровождающихся значительной кровопотерей. К ним относятся вмешательства на костях, позвоночнике, сухожилиях, а также ампутации и реампутации, наложение тракционных аппаратов и ряд других восстановительных операций. В тех случаях, когда в ходе операции приходится рассекать мышечную ткань на большом протяжении, освобождается большое количество тромбопластина. Это, наряду с вынужденной послеопера ционной иммобилизацией, затрудняющей кровообращение, увеличивает вероятность тромбоэмболических осложнений. Опасность их особенно значительна у людей пожилого возраста. Избежать этого можно лишь при систематическом лабораторном контроле состояния свертывающей системы, позволяющем проводить адек ватную корригирующую терапию. Некоторые операции на конечностях приходится производить в условиях наложенного жгута. В таких случаях нужно иметь в виду, что при снятии его возможно резкое снижение артериаль ного давления, которое может потребовать введения вазопрессоров. Некоторые ортопедические вмешательства предрасполагают к нарушению газообмена в легких. В ходе операции это чаще связано с вынужденным положением на операционном столе. Иногда хирургические вмешательства сопровождаются необходимостью смещения больного в ту или иную сторону, что может приводить к смещению эндотрахеальной трубки, даже к ее извлечению. В этой связи необходимы тщательная укладка пациентов на столе и наблюдение за ними на протяжении всего хирургического вмешательства. При больших операциях, в частности на позвоночнике, существует вероятность большой кровопотери. Соответственно следует надлежащим образом готовиться как к ее уменьшению, так и к возмещению. Для решения первой задачи во многих случаях может быть использован метод искусственной гипотонии Подготовка рассматриваемой категории больных к анестезии осуществляется по обычной схеме. Перед операцией, накануне, больные получают барбитураты и атарактические средства. В слу чаях психической неустойчивости вполне оправдано назначение транквилизаторов (седуксен, фенозепам или др.). Применение опиатов нежелательно, особенно у больных с сопутствующей дыхательной недостаточностью. В состав средств для премедикации обычно включают также холинолитик (атропин или др.) и анти-гистаминный препарат (димедрол, пипольфен или др.). При вмешательствах по поводу костного туберкулеза показано назначение в течение 10—12 дней стрептомицина и фтивазида. При ортопедических операциях применяются, как правило, те же методы анестезии, которые используются в других областях хирургии. Многие нетравматичные и непродолжительные операции могут быть выполнены под местной инфильтрационной анестезией. Однако неполное расслабление скелетной мускулатуры, недоста точное обезболивание в рубцово-измененных тканях и невозмож ность добиться анестезии костно-мозгового канала существенно ограничивают применение этого метода. При операциях в ортопедии так же, как и в травматологии, находит некоторое применение внутрикостный метод анестезии. Для вмешательств на дистальных сегментах конечностей метод вполне приемлем. Его основной недостаток связан с наложением жгута, так как происходит быстрое восстановление болевой чувст вительности после его снятия. Из всех видов местной анестезии наиболее широкие показания имеют проводниковый и эпидуральный, представляющие минимальный риск для больного Они особенно показаны для людей с тяжелой сопутствующей патологией. Существенное преимущество их заключается не только в том, что они обеспечивают необходимые условия для многих ортопедических операций, но и позво ляют поддерживать послеоперационную эффективную аналгезию, что очень важно при хроническом болевом синдроме, который характерен для многих больных рассматриваемой категории. Пролонгирование обезболивания может быть достигнуто как при эпидуральном, так и при проводниковом видах блокады. В последнем случае катетер подводят к нервному стволу или нервному сплетению. Техника выполнения этого метода относительно проста. Необходимо установить иглу в правильное положение по отношению к блокируемому нерву. Этому очень помогает метод электро стимуляции. Перед извлечением иглы катетер продвигают на 0, 5 см. Послеоперационное обезболивание достигается фракционным введением раствора местного анестетика (лидокаин или три мекаин 1%), который дозируется в зависимости от получаемого эффекта в пределах допустимых доз. Внутривенная анестезия с сохранением спонтанного дыхания также нашла широкое применение при хирургическом лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата Из анестетиков для этих целей наиболее часто применяется кетамин (кеталар) в со четании с седуксеном или дроперидолом, иногда дополнительно назначают фентанил При сложных и длительных оперативных вмешательствах в ортопедии, как правило, используют многокомпонентный вид анестезии с искусственной вентиляцией легких Наиболее часто прибегают к нейролептаналгезии и атаралгезии Для введения в общую анестезию чаще используют барбитураты. Нужно иметь в виду, что у больных с деформацией верхнего отдела позвоночника могут возникнуть трудности при интубации трахеи Из ингаляционных анестетиков преимущественно используют закись азота В связи с известными недостатками ее применяют очень редко вне комбинации с другими средствами Она может быть с успехом использована в комбинации с неингаляционными средствами или с фторотаном Анестезию закисью азота в смеси с парами фторотана можно проводить как на фоне ИВЛ, так и спонтанного дыхания По окончании общей анестезии, проводимой в условиях ИВЛ, перевод больных на спонтанное дыхание следует осуществлять после ликвидации гиповолемии, стойкой нормализации гемодинамики и коррекции метаболических расстройств В ближайшие часы после анестезии эти больные должны быть под постоянным наблюдением медицинского персонала. В ближайшем послеоперационном периоде в отношении тяжелобольных рассматриваемой категории особенно большое значе ние имеет правильный уход, лечебная гимнастика, массаж и другие меры, направленные на профилактику легочных и тромбоэмболических осложнений, улучшение периферического кровообращения и метаболизма Очень важно с первых же послеоперационных дней обеспечить полноценное питание. Особенности анестезии в урологии При заболеваниях мочеполовой системы ведущую роль играют острые или хронические воспалительные процессы в почках или мочевыводящих путях, уролитиаз, новообразования, аномалии развития мочевой системы. Ряд заболеваний почек или их сосудов осложняется нефрогенной гипертонией, трудно поддающейся медикаментозному лечению. Наиболее сложные патофизиологические изменения в организме развиваются при острой или хронической почечной недостаточности, когда значительно или полностью утрачивается выделительная и гомеостатическая функция почек. Существенное значение имеют возрастные особенности. В детском возрасте превалируют аномалии развития мочевой системы и воспалительные процессы в почках, в пожилом – чаще наблюдаются уролитиаз, новообразования почек, мочевого пузыря, предстательной железы, хроническая почечная недостаточность. Для лиц пожилого и старческого возраста характерны сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, обменные нарушения. Артериальная гипертензия, постинфарктные рубцовые изменения миокарда, нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада и др.), нарушения мозгового кровообращения (последствия инсультов), сахарный диабет и другие сопутствующие заболевания могут быть главными причинами высокой степени операционного и анестезиологического риска. Проведение анестезии нередко осложняет использование литотомического положения больного на операционном столе, трансуретральный доступ. Неправильная укладка при литотомическом положении сопряжена с возникновением повреждения малоберцового нерва. Если голень будет опираться медиальной поверхностью на фиксаторы, возможно повреждение подкожного нерва с последующим онемением медиальной поверхности голени. Чрезмерное сгибание ног в тазобедренных суставах приведет к повреждению запирательного и бедренного нервов. Кроме того, литотомическое положение вызывает значительные функциональные расстройства, ограничивая подвижность диафрагмы и предрасполагая к развитию ателектазов. Опускание головного конца стола более чем на 30° усиливает этот эффект. Подъем ног резко увеличивает венозный возврат, что может привести к декомпенсации застойной сердечной недостаточности. При опускании ног в ответ на резкое уменьшение венозного возврата нередко возникает артериальная гипотония. При операциях на почках пациента помещают в латеральное положение и сгибают операционный стол таким образом, что ноги и туловище опускаются, кожа на боку натягивается. Кроме этого поднимают валик под грудной клеткой. Это совершенно противоестественное положение может препятствовать венозному возврату и экскурсии диафрагмы, что необходимо учитывать анестезиологу. Цистоскопия – является наиболее часто выполняемой урологами операцией. Показаниями к ней являются гематурия, рецидивирующие инфекции и обструкция мочевыводящих путей. Через цистоскоп выполняют биопсию мочевого пузыря, удаляют камни, устанавливают мочеточниковый катетер или изменяют его положение. Нередко цистоскопия производится у лиц, наблюдаемых по поводу рецидивирования опухоли мочевого пузыря, иногда каждые 6 месяцев. Знакомство с пациентом не исключает необходимости проведения его предоперационного обследования. Выбор методики анестезии зависит от возраста и пола больного. Детям, как правило, показана общая анестезия. У женщин уретра короткая, поэтому при диагностической цистоскопии достаточно местной анестезии лидокаиновым гелем, иногда в сочетании с седатацией. У большинства мужчин ее проводят только с использованием общей или регионарной анестезии. Оперативная цистоскопия (бипсия, прижигание, манипуляции с мочеточниковыми катетерами) независимо от пола и возраста требует участия анестезиолога. Длительность процедуры обычно составляет 15-20 мин. Она может быть выполнена под любой анестезией, рекомендованной к применению в амбулаторно-поликлинической практике. Требования к анестезии ограничиваются аналгезией, транквилизацией, снятием спазма гладкой мускулатуры мочевыводящих путей. Мышечная релаксация и ИВЛ необходимы в редких случаях. В стационарных условиях могут быть применены различные методы анестезии в зависимости от длительности и болезненности манипуляции, в том числе эпидуральная и спинальная. Трансуретральная резекция простаты. У мужчин старше 60 лет доброкачественная гиперплазия предстательной железы нередко приводит к клинически выраженной обструкции выходного отдела мочевого пузыря. Применяют несколько видов операций: надлобковую (чрезпузырную) аденомэктомию, позадилонную аденомэктомию, трансуретральную резекцию простаты (ТУР простаты). Частота осложнений и летальности приблизительно одинакова при всех операциях. При массе предстательной железы до 60 г выполняют ТУР, при массе железы более 80 г выбирают другие операции. У таких пациентов довольно высока распространенность сопутствующих сердечно-сосудистых и легочных заболеваний. Частыми причинами смерти являются инфаркт миокарда, отек легких и почечная недостаточность. При трансуретральной резекции гиперплазии простаты ткань предстательной железы удаляют петлей, через которую проходит электрический ток. Петлю проводят через резектоскоп, через него же осуществляют постоянное орошение и визуальный контроль. Анатомические особенности железы, большое количество орошающей жидкости являются причинами серьезных осложнений. Из них наиболее часто встречаются кровотечение, ТУР-синдром, гипотермия, перфорация мочевого пузыря. ТУР-синдром. В его основе лежит попадание орошающей жидкости в кровоток при вскрытии обширной сети венозных синусов простаты, а также вследствие всасывания ее в кровь, что происходит со скоростью 20 мл/мин. Он проявляется как в интра-, так и в послеоперационном периоде головной болью, беспокойством, спутанностью сознания, цианозом, одышкой, аритмиями, артериальной гипотонией и судорогами. Клиника ТУР-синдрома обусловлена гиперволемией, внутриклеточной гипергидратацией, а в ряде случаев интоксикацией веществами, содержащимися в орошающей жидкости. Для орошения мочевого пузыря не применяют растворы электролитов, потому что они рассеивают пропускаемый через петлю электрический ток. Обычно вместо них используют глицинсодержащие растворы, которые при попадании в кровь вызывают депрессию кровообращения и энцефалопатию, гипоосмоляльные растворы маннитола, глюкозы. Вода в силу гипотоничности лизирует эритроциты, обеспечивая видимость, но при всасывании в большом количестве она быстро ведет к развитию гипоосмоляльной гипергидрации с выраженной гипонатриемией, судорогам и коме. При развитии синдрома вводят гипертонический раствор NаСI (3 или 5%), диуретики, которые способствуют удалению избытка жидкости и преждевременному образованию сгустков. Судороги устраняют малыми дозами мидазолама (2-4 мг), диазепама (3-5 мг) или тиопентала натрия (50-100 мг). Для предотвращения аспирации следует интубировать трахею, пока не стабилизируется психическое состояние пациента. Скорость введения гипертонического NaCI не должна превышать 100 мл/ч во избежание гипернатриемии. Гипотермия возникает за счет применения большого объема орошающей жидкости комнатной температуры и ниже. Послеоперационная дрожь, обусловленная гипотермией, нежелательна из-за смещения сгустков и провоцирует развитие послеоперационного кровотечения. Частота перфорации мочевого пузыря при ТУР простаты составляет 1%. Она возникает в основном при прободении резектоскопом стенки пузыря. Перфорация определяется по уменьшенному возврату орошающего раствора. Бодрствующие больные в этом случае обычно жалуются на тошноту, потливость, боль за лобком и в животе. Возможна необъяснимая артериальная гипотония (гипертония) с брадикардией. Методом выбора при таких операциях считается регионарная анестезия: спинальная, эпидуральная или каудальная. Перед принятием решения необходимо исключить метастазирование опухоли в позвоночник. При наличии метастазов эпидуральный и спинальный методы противопоказаны. Большой объем внутривенной инфузии при таких операциях обычно не требуется, тем более что он повышает риск развития ТУР-синдрома. При использовании общей анестезии рекомендуется интубация трахеи и ИВЛ, так как операция может продолжаться более часа. Поддержание адекватного самостоятельного дыхания у пожилых людей в литотомическом положении может быть затруднено. После операции для профилактики обструкции мочевого катетера сгустками крови применяют его постоянное орошение. Объем орошающей жидкости необходимо контролировать, чтобы знать интенсивность ее абсорбции. Болевой синдром обычно связан с раздражающим действием катетера на ложе предстательной железы. Для его купирования лучше применить ненаркотические анальгетики во избежание депрессии дыхания, которая часто сопровождает введение препаратов наркотического ряда. Операции на почках и мочевыводящих путях выполняют как с помощью эндовидеотехнологий, так и открытым способом. Общая анестезия по эндотрахельной методике с ИВЛ (нейролептаналгезия, атаралгезия) применяется при операциях на почках, верхней и средней трети мочеточника. Эпидуральную, а также спинальную анестезию используют преимущественно при оперативных вмешательствах на нижней трети мочеточника, мочевом пузыре, уретре. Эпидуральная анестезия может быть проведена как с использованием местных анестетиков (тримекаин, лидокаин, бупивакаин), так и с введением морфина (2-4 мг) в эпидуральное пространство для обеспечения длительной послеоперационной аналгезии. Использование сочетанной анестезии (эпидуральной + общей с ИВЛ) показано при длительных и травматичных урологических операциях (экстирпация мочевого пузыря с отведением мочи различными способами, энтеропластика мочеточников, повторные реконструктивные операции на мочевых путях, операции на почечных сосудах, аутотрансплантация почки). У больных с нефрогенной гипертонией, обусловленной стенозирующим поражением почечной артерии или ее ветвей, а также одно- или двусторонним пиелонефритом, нередко компенсаторно снижается ОЦК (на 17-20% по сравнению с должной величиной) и сердечный выброс. В предоперационном периоде и при поступлении в операционную у них может развиться гипертонический криз, левожелудочковая недостаточность, отек легких. В послеоперационном периоде у урологических больных уделяют большое внимание контролю величины диуреза, состава мочи, гемодинамики. Травматичность доступа может вызвать развитие выраженного болевого синдрома, который наиболее оптимально купировать с помощью продленной эпидуральной блокады. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрепсия – неинвазивный метод лечения мочекаменной болезни с помощью сфокусированной ульразвуковой ударной волны, направленной на пациента. Боль обусловлена рассеиванием малого количества энергии ударных волн при прохождении через кожу. В настоящее время эта технология усовершенствована до уровня, позволяющего пациенту перенести данное вмешательство при внутривенной седатации и аналгезии при сохранении спонтанного дыхания. Используется и регионарная анестезия, обычно эпидуральная; иногда может потребоваться общая анестезия. Радикальные операции при онкоурологических заболеваниях отличаются большой травматичностью. Распространенность таких заболеваний наиболее высока у пожилых мужчин: рак предстательной железы, мочевого пузыря, яичка и почек. Многие такие пациенты являются злостными курильщиками и в качестве сопутствующей патологии имеют ИБС и хронические обструктивные заболевания легких. Дисфункция почек может быть обусловлена как возрастом пациента, так и вторичной обструкцией мочевыводящих путей. Риск развития осложнений повышается из-за остаточных побочных эффектов предоперационной химиотерапии: депрессии костного мозга, возникновении почечной недостаточности (цисплатин), легочного фиброза (блеомицин), кардиомиопатии (доксорубицин). Операции по радикальному удалению этих опухолей длятся 3-4 ч и более; часто возникает необходимость в переливании крови. Общая анестезия с интубацией трахеи и миорелаксацией обеспечивает оптимальные условия для операции. Управляемая гипотония снижает интраоперационную кровопотерю и потребность в препаратах крови. Сочетание общей анестезии с длительной эпидуральной блокадой облегчает проведение управляемой гипотонии и снижает потребность в общих анестетиках. Необходим тщательный мониторинг ОЦК и объема кровопотери, ЦВД. Непрерывно следят за мочеотделением, поскольку на определенном этапе большинство операций включает пересечение мочевыводящих путей. В современной оперативной урологии применяют торакоабдоминальный, трансабдоминальный и боковой доступы. При боковом доступе существует риск повреждения плевры с формированием пневмоторакса. После операции необходимо исключить это осложнение, выполнив рентгенографию грудной клетки. Плевральный дренаж обязателен при торакоабдоминальном доступе. Операции, обеспечивающие отвод мочи, выполняют при радикальной цистэктомии. В настоящее время применяют несколько методик, все они предполагают имплантацию мочеточников в сегмент кишки. Выбранный сегмент кишки либо оставляют in situ (уретеросигмостомия), либо выделяют вместе с брыжеечными сосудами, затем изолированную петлю кишки подшивают к кожной стоме или к уретре. Кишка функционирует или как проводник (идеальный кондуит), или ее подвергают пластике с образованием резервуара для мочи (илеальный резервуар). В этом случае, несмотря на то, что используется терминальный отдел тонкой кишки, где способность всасывания минимальна, возникают серьезные нарушения КОС в виде метаболического ацидоза. Контроль и своевременное назначение средств, ощелачивающих мочу (уралит, блемарен, магурлит), помогают преодолеть это осложнение. В ходе таких операций необходимо поддерживать адекватный ОЦК и диурез, осуществлять мониторинг ЦВД. Важно зафиксировать момент пересечения мочеточников для предотвращения ошибочного переливания большого количества инфузионных растворов при прекращении мочеотделения. Необходимо также помнить, что все урологические больные, подвергшиеся оперативному вмешательству, имеют высокую степень риска развития тромбоэмболических осложнений. Обязательное бинтование ног, ранняя активизация, назначение антикоагулянтов позволяют избежать этих грозных осложнений. |