ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основы анестезиологии и реаниматологии
 Скачать 0.77 Mb.
|
|
Особенности анестезии у пациентов старших возрастных групп По определению ВОЗ пожилыми считаются мужчины и женщины, достигшие возраста свыше 65 лет, период старости составляет от 75 до 90 лет, свыше 90 лет – долгожители. Особую важность для анестезиолога представляют, обусловленные возрастом, изменения основного обмена, снижение компенсаторно-приспособительных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, функции печени и почек. К 70 годам основной обмен составляет 60% от нормы, что означает замедление метаболизма и экскреции анестетиков. Общее содержание воды в организме снижается в среднем на 20%, вследствие чего наблюдается клеточная дегидратация и уменьшается мышечная масса. Сердечно-сосудистая система. Старение сопровождается существенными изменениями сердечно-сосудистой системы. Потеря эластичности артериального русла, вызванная склеротическим процессом, приводит к повышению общего и органного периферического сосудистого сопротивления, следствием чего является повышение артериального давления, что, в свою очередь, увеличивает динамическую нагрузку на сердце и формирует гипертрофию левого желудочка. Снижаются объемные показатели гемодинамики, в частности, сердечный выброс, который у людей пожилого возраста составляет лишь 60% от показателя 30-летних. Замедление диастолического расслабления миокарда существенно ограничивает перфузию субэндокардиальных структур левого желудочка, кровоснабжение которых осуществляется во время диастолы. Субэндокардиальная ишемия еще более вероятна при гипертрофии левого желудочка. Сердечно-сосудистая система у лиц пожилого возраста в определенной степени теряет способность адаптироваться к тахикардии, внезапному увеличению нагрузки при внутривенной инфузии и к другим стрессогенным факторам. Старение сопровождается снижением ответа на симпатическую стимуляцию, так как имеется значительное уменьшение плотности адренергических рецепторов. Общая идеология в данном вопросе сводится к тому, что любые виды гипотонии, как спонтанной, так и искусственной, для стареющего организма вредны, поскольку сниженное перфузионное давление не способно обеспечить необходимое кровообращение в жизненно важных органах. При искусственной гипотонии нередко возникают изменения на ЭКГ диффузного характера, которые свидетельствуют о недостаточной перфузии миокарда. В связи с этим все виды анестезии, предусматривающие вероятность артериальной гипотензии, а также искусственную гипотонию, применять не следует. Необходимо помнить о вероятности тромбоэмболических осложнений у больных пожилого и старческого возраста после хирургических вмешательств и длительной иммобилизации. Дыхательная система. Развивающаяся у стариков выраженная ригидность и деформация грудной клетки, фиброзные изменения бронхиального дерева, снижение податливости легких приводят к ухудшению оксигенации организма. У всех пожилых людей развивается пневмосклероз и эмфизема легких с уменьшением числа альвеол и поверхности легких в целом. Ухудшается продукция сурфактанта и дренажная функция бронхов, что способствует развитию распространенных или ограниченных ателектазов. Уменьшение жизненной емкости легких, увеличение остаточного объема и шунтирование крови приводит к снижению Ра О2 и, соответственно, сатурации. Таким образом, формируется «старческая гипоксия». Существенные изменения у больных пожилого и старческого возраста претерпевает фармакокинетика большинства средств, применяемых для анестезии, за счет снижения массы тела, уровня протеинов, гидрофильности тканей и ухудшения перфузии органов. Метаболизм препаратов понижается, чувствительность к наркотическим анальгетикам, седативным средствам, миорелаксантам, ингаляционным и местным анестетикам повышается. При гипопротеинемии большее количество препарата оказывается активным. Замедление почечного кровотока, особенно перфузии коркового слоя, и уменьшение клубочковой фильтрации способствуют нарушению экскреции препаратов. Следствием вышеперечисленного является усиление фармакодинамического эффекта за счет повышения уровня активного препарата в плазме и ткани мозга. Премедикация. Премедикация при плановых операциях должна обеспечивать хороший сон и достаточный седативный эффект. В качестве снотворных средств можно использовать барбитураты (0,1 г фенобарбитала и др.) в сочетании или вне сочетания с диазепамом (0,01 г). Утром в день операции вводят в/м 5 мг диазепама или 25 мг пипольфена и 0,5 — 0,8 мг атропина. Включение в премедикацию наркотических анальгетиков многие авторы считают излишним. При неотложных операциях указанные средства вводят в/в непосредственно перед началом анестезии. Поскольку метаболизм у данной категории больных существенно снижен, седативные препараты следует назначать с большой осторожностью и избегать избыточной премедикации. Следует помнить, что использование в премедикации атропина у лиц пожилого возраста и стариков может вызвать возбуждение. В то же время, возникающая после инъекции атропина тахикардия сопровождается укорочением диастолы, вследствие чего ухудшается коронарный кровоток. Атропин не следует вводить в дозе более 0,3 мг. Применения наркотических анальгетиков следует, по возможности избегать. Больным со спутанным сознанием премедикация не проводится совсем, если нет специальных показаний. Методы анестезии. При небольших и средних по объему операциях следует предпочесть местное или проводниковое обезболивание на фоне НЛА. Операции на дистальных сегментах конечностей с успехом можно выполнить под внутрикостной анестезией. При хирургических вмешатель ствах на проксимальных сегментах конечностей, в области крупных суставов и таза, помимо общей анестезии, методами выбора могут быть эпидуральная и спинальная анестезия. Однако следует иметь в виду технические трудности при пункции эпидурального и субарахноидального пространств. Они связаны с возрастными изменениями позвоночника и кальцификацией его связок. При эпидуральной анестезии сужение боковых отверстий позвоночного канала создает ус ловия для более широкого, чем у молодых лиц, распространения раствора анестетика вверх и вниз по эпидуральному пространству. На фоне возрастных особенностей широкая блокада симпатической иннервации при субарахноидальной анестезии предрасполагает к коллапсу, опасность которого особенно велика в условиях дефицита ОЦК. Введение в анестензию обычно осуществляют барбитуратами, пропофолом или производными диазепама. Барбитураты вводят в виде 0,5-1% раствора. Эти препараты у стариков имеют сниженный объем распределения, что на практике означает уменьшение дозы для первого болюсного введения. В период вводной анестезии отсутствие зубов и впалые щеки создают определенные трудности в обеспечении адекватной вентиляции легких через маску аппарата искусственной вентиляции легких. Низкая резистентность пожилых людей к гипоксии делает этот период особенно ответственным. Проходимость дыхательных путей можно улучшить с помощью воздуховодов. Поддержание анестезии. При обширных и травматических вмешательствах более оправдан метод комбинированной анестезии с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). При этом руководствуются известным постулатом: чем тяжелее состояние больного, тем более оправдана ИВЛ. Вследствие того, что у пожилых больных имеется повышенная чувствительность ко всем препаратам, в том числе к гипнотикам, ингаляционным анестетикам, наркотическим анальгетикам, миорелаксантам и местным анестетикам необходимо их титровать с большой осторожностью. Колебания артериального давления и частоты сердечных сокращений не должны превышать 25% от исходных. При обширных вмешательствах на органах грудной и брюшной полости целесообразно сочетать эндотрахеальную анестезию с эпидуральной. Эта методика имеет несомненные достоинства, поскольку позволяет обеспечивать эффективную аналгезию как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде. Вопрос о переводе больных на спонтанное дыхание и последующую экстубацию после операции следует решать строго индивидуально. Прежде чем экстубировать больного, необходимо исключить вероятность развития острой дыхательной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде. При операциях на нижнем этаже брюшной полости и конечностях целесообразно использовать методы регионарной анестезии, которые позволяют минимизировать стресс-реакцию, обеспечить раннюю активизацию больных и уменьшить число тромбоэмболических осложнений. Больные пожилого возраста весьма чувствительны к кровопотере. Ее нужно своевременно и адекватно возмещать не только кровью, но и кровезаменителями. Ближайший послеоперационный период также требует большего внимания. У больных пожилого возраста чаще бывает замедленный выход из наркоза. При этом, помимо более длительной элиминации анестетиков, нужно иметь в виду возможность диабетического кетоза, гипогликемии, уремии, церебральной гипоксии, тромбоза мозговых сосудов, неполного возмещения кровопотери. В ближайшем послеоперационном периоде, так же как и во время операции, важно не допустить выраженной гипотонии, которая у рассматриваемых больных значительно быстрее ведет к тяжелым гипоксическим повреждениям жизненно важных органов, чем у молодых. Наиболее частой причиной такой гипотонии является невосполненная кровопотеря. Она также может быть связана с резко выраженным болевым синдромом, быстрым изменением положения больного на операционном столе, передозировкой анестетика, эндокринной недостаточностью, инфарктом миокарда, тромбозом мозговых сосудов. К коллапсу также предрасположены больные, длительно получавшие перед операцией глюкокортикоиды. В ближайшем послеоперационном периоде часто встречаются эпизоды гипоксии, обусловленные как остаточным действием анестетиков и аналгетиков, так и легочными причинами. Важной проблемой после анестезии остается гипотермия, обусловливающая сниженный метаболизм и, следовательно, длительный выход из анестезии. Осложнения, возникающие со стороны сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся инфарктом миокарда, тромбоэмболиями, серьезными аритмиями и сердечной недостаточностью чаще возникают на 1-й, 3-5-й дни после операции. Нарушения умственной деятельности у стариков могут возникать после использования атропина, бензодиазепинов и носят характер преходящего синдрома, длящегося 1-3 дня. Особенности анестезии в амбулаторных условиях Безопасность пациента, оперируемого в амбулаторно-поликлинических условиях под общей анестезией, определяется: 1) тщательным отбором больных; 2) выбором метода анестезии; 3) соблюдением критериев безопасной выписки больных; 4) возможностью при необходимости помещения пациента в стационар. Отбор больных, прежде всего, следует осуществлять на основании оценки их состояния, которая включает: 1) сбор анамнеза (профессионального, аллергологического, наследственного, фармакологического и социально-психологического); 2) исследование объективного статуса; 3) анализ лабораторно-функциональных и специальных методов исследования. При сборе анамнеза с целью оценки риска анестезии и операции особое внимание следует придавать вредным привычкам и условиям работы пациента, наличию аллергических реакций на медикаментозные препараты и наследственную патологию. Чрезвычайно важной является оценка социально-психологических факторов, которые в значительной степени определяют безопасность больных в послеоперационном периоде после выписки из стационара. При этом необходимо учитывать: 1) желание больного оперироваться под общей анестезией и готовность вернуться домой в тот же день после оперативного вмешательства; 2) возможность сопровождения домой взрослым человеком и наблюдения им за больным в домашних условиях; 3) наличие домашнего телефона; 4) социально-бытовые условия (работу системы отопления в квартире, наличие горячей воды, исправность лифта в подъезде, психологический климат в семье). Исследование объективного статуса проводят обычно традиционными методами с целью выявления нарушений со стороны органов и систем организма. Перечень лабораторно-функциональных методов прежде всего определяется возрастом больных и характером операции. В любом случае он должен предусматривать общий анализ крови, мочи, исключение инфекционных заболеваний (ВИЧ-инфекции, гепатита). У больных старше 40 лет оценивают данные ЭКГ, содержание сахара в крови. Другие исследования проводят по показаниям. Выбор метода и особенности проведения анестезии. Риск общей анестезии в амбулаторных условиях всегда превышает риск операции. Поэтому избранный метод должен: 1) обеспечивать удобные условия для проведения оперативных вмешательств; 2) способствовать быстрому, спокойному и приятному (без дискомфорта) засыпанию и пробуждению; 3) обеспечивать хорошую защиту от ноцицепции и высокую степень управляемости; 4) обладать минимальными побочными эффектами; 5) быстро восстанавливать сознание, психический статус и обычную деятельность пациента. Очень важно, чтобы больной быстро проснулся после окончания операции, сразу восстановил способность ориентироваться в окружающей обстановке и вернулся к своему исходному состоянию. Планируя анестезиологическое обеспечение операции в амбулаторных условиях, анестезиолог должен ответить на следующие вопросы: 1) все ли пациенты готовы к тому, чтобы покидать стационар в тот же день после операции; 2) насколько они ориентированы в проблемах, стоящих перед анестезиологом и как они могут сказаться на их здоровье; 3) какой метод анестезии следует применить с учетом социального и психофизиологического статуса пациента; 4) на какие критерии следует ориентироваться при принятии решения о выписке больного домой, чтобы быть уверенным в дальнейшем безопасном состоянии пациента. Противопоказанием к проведению общей анестезии в амбулаторных условиях являются: нестабильность соматического состояния (ASA III - IV), острые воспалительные заболевания, не связанные с предстоящим вмешательством, патологическое ожирение, наличие наркотической зависимости и лекарственной непереносимости. Методики проведения общей анестезии. С целью уменьшения послеоперационной сонливости премедикацию можно не проводить (за исключением внутривенного введения на операционном столе атропина в зависимости от частоты сердечных сокращений), а ограничиться психопрофилактической подготовкой. В ходе предоперационной беседы с пациентами следует выяснить их отношение к предстоящему оперативному вмешательству, психоэмоциональное состояние, избавить от страха вниманием, разъяснением сути предстоящей анестезии, информировать обо всех возможных предстоящих ощущениях от момента постановки системы для внутривенных инфузий до пробуждения, убедить пациента в безболезненном проведении операции и безопасности анестезии. Больным в амбулаторных условиях можно использовать различные варианты общей анестезии: ингаляционные анестетики (фторотан, метоксифлуран, ингалан, закись азота и др.) без и с использованием неингаляционных средств (внутривенное введение калипсола, дипривана, мидазолама, барбитуратов и анальгетиков). При кратковременных операциях с сохранением спонтанного дыхания чаще всего используют калипсол (кетамин) и диприван. Калипсол обладает неоспоримыми достоинствами: достаточно мощный анальгетик, минимальное воздействие на дыхание, простота дозирования. Однако его использование часто сопровождается негативными галлюцинациями. В последние годы, в амбулаторной практике большее распространение получил пропофол (пофол, диприван). Как препарат для седации и сна он максимально удовлетворяет требованиям амбулаторной анестезиологии. Отсутствие у него аналгетических свойств компенсируется одновременным применением анальгетиков (фентанила, закиси азота, калипсола в микродозах, нестероидных противоспалительных средств). Такие комбинации уменьшают нежелательные эффекты отдельных препаратов на систему кровообращения и являются более экономичными благодаря уменьшенному расходу входящих в нее компонентов. Калипсол, например, изменяет показатели гемодинамики в сторону гипердинамии, что проявляется учащением пульса и увеличением артериального давления. Диприван, наоборот, урежает частоту пульса и снижает АД. Комбинация калипсола и дипривана нивелирует их гемодинамические эффекты. При кратковременных вмешательствах (менее 15 мин) могут быть применимы следующие методики общей анестезии: реланиум 5 мг + калипсол 50-75 мг; диприван 100 мг + калипсол 50-75 мг; фентанил 0,7 – 0,8 мкг/кг + диприван 2 мг/кг, в последующем 40 – 20 мг каждые 4-5 мин. Однако следует учитывать, что все эти методики сопровождаются высокой вероятностью нарушения дыхания, что требует обязательного использования мониторинга (пульсокиметрии и капнографии) и соответствующей респираторной поддержки (восстановления проходимости дыхательных путей путем запрокидывания головы и выдвижения нижней челюсти вперед, ингаляции О2 через носоглоточный катетер или маску, искусственной или вспомогательной вентиляции легких). При их использовании первая сознательная реакция обычно появляется через 1,5-3 мин; восстановление ясного сознания - 4-10 мин; восстановление двигательной активности – 15-50 мин; восстановление исходного уровня сознания и мышления – 40-60 мин. При операциях, длящихся более 15 мин, для усиления и продления аналгезии дополнительно можно использовать фентанил или закись азота, а диприван вводить с помощью дозатора. При необходимости проведения ИВЛ вводят короткодействующие миорелаксанты. При операциях на верхних и нижних конечностях может быть применена регионарная (проводниковая, плексусная) анестезия. Особенности анестезии в амбулаторной стоматологии обусловлены положением больного сидя и близостью операционного поля от верхних дыхательных путей. Это предрасполагает к возникновению постуральных реакций и гемодинамических расстройств, а также аспирации крови, гноя, инородных тел. Анестезиологическое обеспечение в амбулаторной стоматологии должно предусматривать адекватную защиту пациента от операционного стресса, поддержание стабильной гемодинамики и адекватного газообмена, предупреждение возможной асфиксии (аспирации и обтурации), максимально удобные условия для работы стоматолога в полости рта. Выбор анестезии определяется задачами и объемом хирургического вмешательства, исходным состоянием пациента. Надо иметь в виду, что около 20-30% пациентов, обращающихся за стоматологической помощью, имеют сопутствующую общесоматическую патологию. Терапевтические вмешательства на зубах верхней челюсти и центральных зубах нижней челюсти можно выполнить под инфильтрационной анестезией. При лечении жевательных зубов нижней челюсти используют анестетики группы сложных амидов. При выполнении терапевтических стоматологических вмешательств, при лечении зубов по поводу кариеса и периодонтита среди используемых в настоящее время местных анестетиков (бупивакаин, артикаин, лидокаин, мепивакаин, прилокаин) наиболее эффективными оказались раствор артикаина с адреналином 1: 100000 и 3% раствор прилокаина (цитанеста) с адреналином 1: 100000 при интралигементарном способе введения. Местная анестезии признается адекватной лишь в 22% случаев, так как она не обладает ингибирующим влиянием на аллогены (простагландин Е, брадикинин), образующиеся в поврежденных тканях, не ликвидирует психоэмоциональное напряжение и эффекторные реакции. Чаще, поэтому, используют сочетанную анестезию, когда наряду с местными анестетиками применяют комплекс других препаратов: анальгетика (кеторолак), транквилизатора (седуксен, диазепам) и адреногониста (клофелин). Использование этих препаратов существенно повышает эффективность местной анестезии при экстракции зубов и экстирпации пульпы. Может быть применена и комбинированная анестезия. Свободную проходимость верхних дыхательных путей при этом обеспечивают определенным положением головы, шеи и нижней челюсти, используя для подачи дыхательной смеси назофарингеальный воздуховод или носовую маску. Однако во время операции с открытым ртом не удается обеспечить герметичность дыхательного контура. Поэтому постоянный уровень концентрации ингаляционного анестетика не создается, происходит загрязнение воздушной среды операционной. Применение стоматологического марлевого тампона для предотвращения попадания в глотку слизи, крови и других инородных тел не всегда бывает эффективным. Не случайно часто причиной смерти в амбулаторной стоматологии является гипоксия из-за неадекватной проходимости дыхательных путей. При обширных хирургических вмешательствах и при риске нарушения проходимости дыхательных путей целесообразно использовать специальную для стоматологической и ЛОР - практики ларингеальную маску или проводить общую анестезию с интубацией трахеи по традиционным методикам с использованием препаратов короткого и ультракороткого действия. При проведении анестезии в амбулаторной стоматологии обязательно соблюдение стандарта минимального мониторинга с постоянным контролем оксигенации (пульсоксиметрия) и вентиляции (капнография). Обеспечения безопасной выписки больных. Анестезиолог, также как и сам больной, должны быть убеждены в безопасности выписки домой после перенесенной амбулаторной анестезии и невозможности проявления нежелательных остаточных действий использованных анестетиков. Большое значение следует придавать восстановительному периоду. Его целесообразно оценивать по времени появления: 1) первой сознательной реакции в ответ на обращение анестезиолога (открывание глаз, поворачивание головы по команде); 2) ясного сознания (ориентация в личности, месте и времени); 3) двигательной активности и координации (отсутствие отклонений при ходьбе с открытыми и закрытыми глазами, устойчивость в простой и усложненной позе Ромберга); 4) исходного уровня внимания и мышления: «корректурная» проба Бурбона, таблица Шульца, методика «сложных аналогий». Критериями безопасной выписки являются: 1) стабильность витальных функций при наблюдении в течение 1 ч; 2) полное восстановление исходного уровня сознания, двигательной активности, психического статуса; 3) отсутствие тошноты, рвоты, сильной боли и кровотечения; 4) переносимость выпитой жидкости и способность мочеиспускания; 5) присутствие взрослого сопровождающего и хорошие социально-бытовые условия. Большинство больных хотели бы вернуться домой в тот же день после операции, так как в привычной для них домашней обстановке и в окружении родных и близких они быстрее адаптируются к повседневной жизни, не испытывают психоэмоционального дискомфорта от пребывания в больничных условиях. При выписке пациента необходимо провести инструктаж его и сопровождающего: обсудить письменные инструкции по поведению в домашних условиях, указать контактные телефоны и места обращения за неотложной помощью. |