ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основы анестезиологии и реаниматологии
 Скачать 0.77 Mb.
|
|
Противопоказания к проведению регионарной аналгезии в родах Абсолютные противопоказания: отказ роженицы; сепсис; бактериемия; инфекция в месте пункции; гипокоагуляция (тромбоцитопения менее 50x109/л, мно>1,3); отсутствие возможности квалифицированного наблюдения за состоянием роженицы и плода на фоне аналгезии; отсутствие доступного необходимого оборудования для оказания неотложной помощи и реанимационных мероприятий в случае развития жизнеугрожающих осложнений регионарной аналгезии; кровотечение и выраженная гиповолемия; наличие нарушений сердечной деятельности плода, являющихся показанием к кесареву сечению; пороки сердца и другие заболевания, сопровождающиеся низким и фиксированным сердечным выбросом; аллергия на местные анестетики, применяемые при регионарной аналгезии; внутричерепная гипертензия. Относительные противопоказания: отсутствие эффективной родовой деятельности, в том числе на фоне родостимулирующей терапии; некорригированная артериальная гипотензия; нарушения функционального состояния плода – до согласования с акушером-гинекологом возможности проведения регионарного обезболивания родов; неврологические заболевания (периферическая нейропатия, демиелинизирующие за-болевания ЦНС, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника с наличием корешковых синдромов на нижнегрудном и поясничном уровне); раскрытие шейки матки более 7 см; консервативное ведение родов с рубцом на матке; значительные деформации позвоночника; высокий риск акушерского кровотечения; прием антикоагулянтов (устанавливать или удалять эпидуральный катетер можно через 12 часов после последнего применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ); при профилактическом применении НМГ в дозе 40 мг/сутки их можно вводить через 2 часа после установки эпидурального катетера или его удаления; в случае применения терапевтических доз НМГ следует подождать 24 часа после последнего введения НМГ до установки или после удаления катетера; нефракционированные гепарины (НФГ) можно применять сразу после установки эпидурального катетера или через час после его удаления; если введен НФГ, то катетеризацию эпидурального пространства можно выполнять через 4 часа); гипертермия матери - у многих рожениц имеется гипертермия в родах, однако она, как правило, не превышает 37,5. Поскольку не всегда имеется возможность с полной уверенностью исключить инфекционный генез лихорадки, то решение о проведении регионарной аналгезии должно приниматься в сомнительных случаях индивидуально с учетом всех возможных рисков и предполагаемой пользы. Подготовка к выполнению регионарной аналгезии в родах Регионарную аналгезию можно проводить после получения согласия роженицы, согласования с акушером и в случае отсутствия противопоказаний. Катетеризация периферической вены катетером диаметром не менее 16 G необходима в большей степени для обеспечения венозного доступа. Рутинная массивная преинфузия не показана, за исключением выявленной дегидратации или гиповолемии Аортокавальную компрессию необходимо предупреждать путем исключения пребы-вания роженицы длительное время на спине. Оптимальным положением для выполнения процедуры является боковое. В случае выраженного сколиоза, ожирения возможно выполнение манипуляции в положении сидя. После начала аналгезии целесообразно придание полубокового положения с валиком под ягодицей С целью профилактики инфекционных осложнений анестезиолог должен надеть шапочку, новую лицевую маску, стерильные перчатки, операционное поле отграничивается стерильным бельем. Перед манипуляцией следует снять часы, кольца с рук. Необходимо осуществлять мытье рук анестезиолога спиртовыми растворами с антисептиками перед одеванием стерильных перчаток. Максимальная защита обеспечивается при дополнительном применении стерильного халата. Медсестра-анестезист должна быть в маске и шапочке. Обработка кожи в месте пункции проводится по установленному в стационаре стандарту обработки операционного поля. Возможно применение различных бактерицидных растворов, спиртового раствора 0,05% хлоргексидина глюконата, спиртового раствора 1% повидона-йодина (бетадина). После обработки кожи в месте пункции необходимо обязательно смыть остатки бактерицидного раствора чистым спиртом и протереть кожу стерильным сухим шариком или салфеткой. Не следует касаться острия игл и кончиков катетеров, вводимых в тело, даже стерильными перчатками. Эпидуральная аналгезия – наиболее популярный и эффективный вид обезболивания родов. В некоторых центрах частота применения эпидуральной аналгезии достигает 90%. Популярность этой методики объясняется ее относительной безопасностью для матери и ребенка, высокой эффективностью, гибкостью в ведении родов и возможности при необходимости применить эпидуральную анестезию для кесарева сечения. Необходимо уложить роженицу на бок или придать сидячее положение. После обработки и отграничения операционного поля провести местную анестезию места пункции. Далее выполняется пункция эпидурального пространства иглой Туохи. Стандартным способом верификации эпидурального пространства является методика «утраты сопротивления» с применением изотонического раствора с воздушным пузырьком. Использование только воздуха может быть связано с болями в спине, судорогами, мозаичным блоком или воздушной эмболией. Дополнительным тестом для исключения пункции субарахноидального пространства является «гравитационная проба» с опусканием дистального конца катетера ниже уровня пункции. При повреждении твердой мозговой оболочки в катетере появляется ликвор. Катетеризацию эпидурального пространства осуществляют на уровне L3-L4, L2-L3. Катетер заводят краниально не более, чем на 3-4 см и фиксируют. В случае отсутствия поступления крови по катетеру, отрицательной аспирационной пробе и достаточной длине катетера в эпидуральном пространстве (2-3 см) возможно введение тест-дозы местного анестетика. Тест-доза 2% лидокаина в объеме 3 мл (без адреналина) вводится для исключения субарахноидального или внутрисосудистого положения катетера. В течение 5 минут осуществляется наблюдение за роженицей с поддержанием словесного контакта. АД, ЧСС, уровень и выраженность сенсорного блока, степень моторного блока нижних конечностей оцениваются каждые 5 минут в течение 20 минут. В этот период необходима оценка сердечной деятельности плода методом аускультации или с помощью монитора. Субарахноидальное введение местного анестетика диагностируется в случае: быстрого в течение 1-2 минут прекращения болевых ощущений; развития артериальной гипотензии; быстрого развития моторного блока нижних конечностей; появления интенсивного чувства тепла в ногах. Внутрисосудистое введение выявляется по: появлению металлического вкуса во рту; покалыванию губ; появлению шума в ушах; развитию эйфории; снижению ЧСС и АД После исключения субарахноидального или внутрисосудистого введения тест-дозы медленно со скоростью не более 15 мг раствора анестетика низкой концентрации каждые 5 минут до общего объема 15 мл с проведением перед каждым введением аспирационной пробы. Наиболее применяемым местным анестетиком для эпидуральной аналгезии в родах служит бупивакаин, который допустимо сочетать с суфентанилом или морфином. Общая тенденция в акушерской анестезиологии – применять как можно меньшую концентрацию местного анестетика с целью минимализации моторного блока, но с сохранением эффективной аналгезии. Используются следующие растворы анестетиков: - 0,25-0,125% бупивакаина - 0,2-0,1% ропивакаина - 0,125-0,0625% бупивакаина + 2 мкг/мл фентанила - 0,1% ропивакаина + 2 мкг/мл фентанила - 0,5-1% раствора лидокаина - 0,5-1% раствора лидокаина + 2 мкг/мл фентанила Применение фентанила в качестве адъюванта может быть связано с развитием брадикардии плода и депрессии новорожденного, кожного зуда у матери. В случае развития зуда необходимо успокоить роженицу, что это явление кратковременно и пройдет самостоятельно. Если зуд серьезно тревожит женщину, необходимо ввести внутривенно 10-20 мг пропофола. В качестве антагониста возможно внутривенное введение налоксона по 50 мг до общей дозы 400 мг. Следует предупредить роженицу, что после введения налоксона возможно усиление болевых ощущений. Следует избегать применения фентанила у рожениц с псориазом, экземой. Более новое направление в обезболивании родов – применение длительной инфузии бупивакаина с фентанилом. Обычно это 0,125% раствор бупивакаина с фентанилом, скорость инфузии – 5 – 15 мл/час. В последнее время появились модификации эпидуральной анестезии в родах. Сюда относятся эпидуральная аналгезия, контролируемая пациентом и комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия. В первом случае эпидуральный катетер соединяется со специальным устройством (PCA – patient controlled analgesia), которое при нажатии кнопки вводит больному заранее запрограммированную дозу препарата. В данном случае – это 2 – 5 мл 0,25% раствора бупивакаина. Такой вид обезболивания позволяет пациенту контролировать свои болевые ощущения и по предварительным данным является более эффективным, чем простая эпидуральная аналгезия. Следует помнить, что средний объем повторных болюсов составляет 10-15 мл раствора местного анестетика в концентрации, аналогичной или меньшей, чем при первой дозе. Доза бупивакаина не должна превышать 2мг/кг за 4 часа, а максимальная доза фентанила при его добавлении в качестве адъюванта не должна превышать 100 мкг за 4 часа. Комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия (КСЭА) – последнее веяние в сфере акушерской анестезиологии. Проблема с эпидуральной аналгезией – необходимо определенное время, пока разовьется эффект. Обычно это занимает от 5 до 15 минут. При применении комбинированного метода после идентификации эпидурального пространства специальной иглой Тоухи производится спинальная инъекция небольшого (в случае бупивакаина – до 1 мл 0,5% раствора) объема местного анестетика либо прямо через иглу, либо через боковой канал ее. Это позволяет достичь практически мгновенной аналгезии с минимальным моторным блоком. После чего вводится обычный эпидуральный катетер и аналгезия продолжается в обычном режиме. Некоторые исследователи показывают, что при использовании данной методики имеется повышенный риск асептического перидурита. Серьезные осложнения эпидуральной аналгезии: 1. Гипотензия. Лечение состоит из внутривенного вливания жидкостей и использования адреномиметиков (внутривенно вводят эфедрин 5-15 мг или мезатон 0,04 – 0,18 мг). 2. Внутривенное введение эпидрального катетера. Если при аспирации из эпидурального катетера появится кровь, то необходимо промыть катетер физраствором, подтянуть его на 1 – 2 см и повторить аспирацию. Если после этого кровь все еще появляется в катетере, эпидуральная анестезия повторяется одним межвертебральным пространством выше или ниже. 3. Случайная спинальная пункция. Это осложнение легко диагностируется при появлении струи спинномозговой жидкости в игле. Рекомендованная методика при этом осложнении – оставить иглу в ее настоящем положении, осторожно ввести эпидуральный катетер субарахноидально и использовать его в дальнейшем для спинальной аналгезии родов с сответствующей коррекцией дозы местного анестетика. Однако чисто инстинктивно почти каждый анестезиолог выдернет иглу сразу же после обнаружения спинномозговой жидкости в ней. В этом случае рекомендуется повторить эпидуральную пункцию одним промежутком выше или ниже. В послеродовом периоде имеется довольно высокая вероятность развития головной боли, методика лечения которой обсуждалась выше. Опасностью недиагностированной спинномозговой пункции является тотальная спинальная анестезия, к счастью, они встречаются редко. 4. Системная токсичность местных анестетиков. Обычно проявляется как результат случайной внутривенной инъекции. 5. Эпидуральная гематома или абсцесс могут привести к компрессии спинного мозга с нарастанием неврологической симптоматики. Показана срочная операция. К счастью, такое осложнение, наряду с травмой спинного мозга или корешков встречается очень редко. Спинальная аналгезия родов Спинальная аналгезия может применяться в следующих ситуациях:
Преимущества спинальной аналгезии:
Недостатки спинальной аналгезии:
Субарахноидальное введение может осуществляться в варианте изолированного введения опиоидов, либо в виде комбинации местных анестетиков с опиоидами. Субарахноидально вводятся фентанил (10-30 мкг, длительность эффекта до 2 часов), морфин (0,25-0,5 мг, эффект до 6 часов). Субарахноидальное введение опиоидов характеризуется возможным развитием:
Пункцию субарахноидального пространства необходимо выполнять в положении роженицы на боку с приподнятым головным концом на 30 градусов для предупреждения краниального распространения местного анестетика или в положении сидя. Есть данные, указывающие на снижение частоты развития постпункционной головной боли при использовании игл малого диаметра (G25-26) типа Пенсил-Пойнт, Уайтэкра, Спротта. Дозы местных анестетиков для спинальной аналгезии:
Для лучшей управляемости уровнем блока целесообразно применять гипебарические растворы местных анестетиков. Возможные комбинации местного анестетика и наркотического анальгетика: 2,5 мг бу-пивакаина+25 мкг фентанила+0,25 мг морфина После введения препарата роженица укладывается на спину, а в случае применения во втором периоде родов ей придается полусидячее положение. В течение следующих 10 минут каждую минуту контролируют АД, ЧСС матери и аускультативно оценивают сердцебиение плода. Объем, темп и состав инфузионной поддержки определяется анестезиологом исходя из конкретной ситуации. В случае развития артериальной гипотензии вводят дробно по 5-10 мг эфедрина до стабилизации гемодинамики. Контролируют мышечный тонус нижних конечностей. Уровень чувствительности оценивают покалыванием на 2-й, 5-й, 10-й минутах. Периодически просят роженицу сжать руку врача. Нормальное пожатие означает невовлечение уровня Th1, т.е. можно быть уверенным в интактности диафрагмальных нервов и адекватности вентиляции. Возможные осложнения спинальной анальгезии родов. Со стороны роженицы:
Со стороны плода: Брадикардия плода – развивается в течение 30 минут после введения субарахноидально первой дозы и наиболее часто обусловлена гипертонусом матки или усилением силы и возрастанием частоты схваток. Риск развития брадикардии плода при КСЭА в два раза превышает таковой при традиционной эпидуральной аналгезии. Основные особенности анестезиологического обеспечения малых акушерских операций При осложнённых родах и в раннем послеродовом периоде нередко показано выполнение непродолжительных оперативных вмешательств, требующих адекватного обезболивания и выключения сознания роженицы (операция наложения акушерских щипцов, плодоразрушающие операции, ручное обследование полости матки, ревизия и ушивание разрывов мягких тканей родовых путей и др.). Практически все анестезии при данных вмешательствах носят экстренный характер и сопряжены с высоким риском развития осложнений, что требует от анестезиолога максимальной концентрации внимания, знаний и опыта при оценке состояния беременной женщины, определении степени анестезиологического риска, прогнозировании трудной интубации, тромбоэмболических осложнений, острой массивной кровопотери, своевременной профилактике расстройств жизненноважных функций. При малых акушерских операциях более предпочтительны общая неингаляционная (внутривенная) или комбинированная анестезии с сохранением спонтанного дыхания. При угрозе массивного кровотечения обязательны катетеризация двух вен и наличие компонентов крови для трансфузии. После осуществления стандартной премедикации и предоперационной подготовки (мониторинг жизненноважных функций, преоксигенация, при необходимости — эвакуация желудочного содержимого через орогастральный зонд) проводят индукцию анестезии, применяя приём Селлика. При острой гиповолемии и кровотечении рекомендуют вводную анестезию кетамином 1–1,5 мг/кг. Данная анестезия проста в исполнении, оказывает стимулирующее влияние на гемодинамику, не угнетает дыхание и обеспечивает сохранность гортанноглоточных рефлексов. Если нет гипотонии, целесообразно предварительно ввести диазепам (10 мг) или мидазолам (2,5–5 мг). Комбинация малых доз кетамина (0,5–1 мг/кг) с пропофолом (1–1,5 мг/кг) позволяет снизить эффективные дозы индукционных анестетиков, добиться хорошей аналгезии, уменьшить клинические проявления стадии возбуждения. Стабильное течение анестезии без выраженных гемодинамических нарушений, быстрое восстановление ясного сознания с чёткой ориентацией в пространстве и времени обеспечивает сочетание пропофола (1,5 мг/кг) с микродозами фентанила (50– 100 мкг). Следует помнить, что поскольку мышечные релаксанты не действуют на гладкую мускулатуру, необходимая степень релаксации миометрия может быть обеспечена только с помощью применения ингаляционных анестетиков (изофлюран, севофлюран). Комбинацию неингаляционных анестетиков с закисью азота широко используют при анестезиологическом обеспечении кратковременных акушерских операций. Закись азота выводится из организма в неизменённом виде через дыхательные пути, не даёт кумулятивного эффекта и побочных реакций. Ингаляцию начинают с подачи через маску увлажнённого кислорода, затем подают закись азота в смеси с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1. Наложение швов при повреждениях мягких тканей родовых путей можно выполнять и под каудальной, спинальной или эпидуральной анестезией. При данных операциях также широко используется пудендальная проводниковая анестезия. Хороший эффект даёт сочетание пудендальной и инфильтрационной анестезии. Для обезболивания операции искусственного аборта и выскабливания полости матки применяют так же парацервикальную блокаду, относящуюся к вариантам регионарной анестезии. |