|
|
ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основы анестезиологии и реаниматологии
Высокий спинальный блок. При высоком блоке больная может жаловаться на звон в ушах или даже на слабость в верхних конечностях. В том случае, если ряд межреберных мышц будет парализован, дыхание будет осуществляться исключительно за счет движений диафрагмы. При возникновении данного осложнения пациенту назначают ингаляцию кислорода и поднимают вверх головной конец стола (чтобы ограничить распространение гипербарического раствора местного анестетика). Многие больные при этом жалуются на невозможность сделать глубокий вдох, однако они в состоянии нормально разговаривать. В данной ситуации необходимо воздерживаться от введения седативных препаратов, выключающих работу произвольной дыхательной мускулатуры. Если больной становится трудно говорить и у нее появляется покалывание в руках, это говорит об очень высоком блоке с нарушением функции диафрагмы. В этих случаях необходимо проводить интубацию трахеи и начинать ИВЛ, в данном случае нет необходимости в использовании релаксантов длительного действия.
Тотальный спинальный блок встречается крайне редко при использовании слишком большой дозы местного анестетика. Он сопровождается параличом дыхательной мускулатуры и остановкой дыхания, потерей сознания, выраженной гипотензией и брадикардией. Чаще всего тотальный спинальный блок встречается как осложнение эпидуральной анестезии, когда по ошибке вместо эпидурального пространства в субарахноидальное вводится относительно большая доза местного анестетика.
При возникновении тотального спинального блока может возникнуть необходимость в проведении полного комплекса реанимационных мероприятий, включая восстановление проходимости дыхательных путей, вентиляцию легких и поддержание жизнедеятельности системы кровообращения путем форсированной инфузионной терапии и введения вазоконстрикторов
Спинально-эпидуральная анестезия. Применение спинально-эпидуральной анестезии (СЭА) позволяет сочетать положительные аспекты обоих методов при приемлемых гемодинамических параметрах пациента. Не очень часто применяемый в акушерстве этот вид анестезии показал свою эффективность в определенных условиях.
|
Особенности анестезии у детей
Проведение анестезии у детей несколько отличается от анестезии у взрослых главным образом в связи с анатомо-физиологическими и психологическими особенностями ребенка.
Определенное значение имеет и специфика некоторых оперативных вмешательств у детей. Объем и размеры различных органов и анатомических образований ребенка значительно меньше, чем у взрослых.
В связи с этим аппаратуру и инструментарий для анестезии (лицевые маски, дыхательные мешки наркозных аппаратов, эндотрахеальные трубки, абсорберы, ларингоскопы, инъекционные иглы, трубки для канюлирования вен и другие приборы) приспосабливают так, чтобы они соответствовали по размеру определенным возрастным группам детей. Ткани ребенка более васкуляризованы, легко ранимы, все манипуляции анестезиологов должны быть особенно щадящими и атравматичными.
Особенности психического восприятия ребенком окружающей среды, страх перед предстоящей операцией или манипуляцией, трудность контакта с детьми до 3 — 4-летнего возраста, повышенная стыдливость у девочек 8—10-летнего возраста — все эти обстоятельства определяют целесообразность проведения операций и болезненных манипуляций у большинства детей под общей анестезией. У новорожденных и детей младшего возраста не завершена миелинизация нервных волокон, многие реакции не дифференцируются в коре, а проходят через подкорковые образования. Это приводит к тому, что у ребенка развивается гиперергическая реакция на психическую и физическую травму часто с судорожным синдромом.
Таким образом, представление о том, что дети младшего возраста менее чувствительны к болевым и психическим травмам, ошибочно, и эти больные нуждаются в тщательном и адекватном обезболивании. Ново рожденному и грудному ребенку не угрожает психическая травма перед операцией.
Система дыхания у детей младшего возраста имеет ряд особенностей. Узкие верхние дыхательные пути, легко ранимые и склонные к отеку слизистых оболочек, относительно большой язык и повышенная секреция — все это увеличивает опасность нарушения проходимости дыхательных путей.
Экскурсия грудной клетки у детей младшего возраста уменьшена в результате огра ничения подвижности диафрагмы, ребер и грудины. Аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, а также потребление кислорода повышено. Это приводит к тому, что дыхательная система даже здорового маленького ребенка для обеспечения нормального газообмена «работает на пределе» и минимальные нарушения дыхания приводят к дыхательной недостаточности. Такие факторы, как накопление секрета в трахеобронхиальном дереве, отек слизистой оболочки, повышение сопротивления в системе легкие — наркозный аппарат, болевая гиповентиляция, не говоря уже о вскрытии грудной клетки и других хирургических ма нипуляциях, очень быстро вызывают резкие нарушения дыхания. В связи с этим при анестезии у детей особенно важно поддержание свободной проходимости дыхательных путей; у маленьких детей чаще применяют эндотрахеальный наркоз. Специальных наркозных аппаратов для проведения общей анестезии у детей не требуется. Однако у детей младшего возраста ингаляционный наркоз следует проводить по полуоткрытой маятникообразной системе с очень большим выбросом газонаркотической смеси в атмосферу. Наиболее удобно применять систему Аира.
Сердечно-сосудистая система ребенка более стабильна, чем дыхательная. Анестезиологу важно знать, что маленький ребенок очень чувствителен к кровопотере. Потеря новорожденным ребенком 25 — 50 мл крови (что составляет 10—14% общего ее объема) по влиянию на гемодинамику со ответствует кровопотере 1 л у взрослого (что составляет приблизительно 20 % всего объема крови). Гипергидратация из-за опасности нарушения сердечной деятельности, отека мозга и легких для маленького ре бенка так же опасна, как и тяжелая гиповолемия. Детям необходимо возмещать кровопотерю жидкостью по принципу «капля за каплю». При кровопотере до 10—12% ОЦК (объем крови у маленьких детей равен 85 — 88 мл/кг) можно кровь не переливать, а возместить потерю растворами крахмала, желатиноля, раствором Рингера, 10% раствором глюкозы. При потере более 12—15% целесообразно ее возместить с помощью гемодилюции (60 — 70 % восполняют, кровью и 30 — 40 % — жидкостью). Помимо возмещения кровопотери, ребенку в течение оперативного вмешательства необходимо перелить дополнительно жидкость из расчета 4 — 8 мл/кг.
С позиций анестезиолога важно знать особенности теплорегуляции но ворожденных и грудных детей. Теплорегуляция новорожденных далеко несовершенна. Теплопродукция такого ребенка отстает от теплоотдачи — меньше отношение массы мы шечной ткани к поверхности тела. Подкожной жировой клетчатки, задерживающей тепло, также недостаточно. Сосудодвигательный центр еще не созрел для того, чтобы с помощью расширения и сужения сосудов регулировать теплоотдачу. Таким образом, температура тела ребенка сильно зависит от внешней среды. Охлаждение новорожден ного на 2 — 3 С приводит к очень резким нарушениям метаболизма и гемодинамики. Компенсировать потерю тепла повышенной мышечной деятельностью ребенок не может, а энергетических запасов у него очень мало. В связи с этим при анестезии у новорожденных одной из важнейших задач анестезиолога является поддержание нормальной температуры тела ребенка. С этой целью используют операционные столы с подогревом, переливают в/в кровь и растворы, подогретые до комнатной температуры. До и после операции новорожденный должен находиться в кувезе, обеспечивающем необходимый температурный режим. Не менее опасна для маленького ребенка и гипертер мия, так как при этом быстро наступает отек мозга, судороги и нарушение гемоди намики. Детей не следует до и после операции пеленать, особенно материалами, не пропускающими тепло, а при повышении температуры тела проводить лечение гипер термического синдрома.
Подготовка к наркозу. Общесоматическая подготовка заключается в возможно более полной коррекции нарушений основных жизненно важных функций: дыхания, гемо динамики, метаболических сдвигов. Психоло гическая подготовка особенно важна для детей старше 3 лет. Анестезиолог должен заранее познакомиться с ребенком, убедить его в том, что оперативное вмешательство под наркозом безболезненно, иногда стар шим детям полезно разъяснить отдельные этапы анестезии — вдыхание кислорода через маску, внутривенные инъекции. Маленького ребенка предупреждают, что его переведут в другую комнату, где ему дадут дышать маской, «погреют животик» и т. п.
Премедикацию спокойным детям без выраженных аллергических реакций чаще выполняют введением в/м за 15 — 20 мин до начала анестезии промедола с атропином. Промедол следует применять с осторожностью у детей в возрасте до 6 мес, так как он угнетает у них дыхание, и после его введения ребенок должен быть под постоянным наблюдением, либо промедол следует вводить в/в непосредственно на операционном столе перед началом наркоза. Детям с повышенной чувствительностью, склонным к аллергическим реакциям, дополнительно назначают на ночь и в день опера ции атарактические, антигистаминные, нейролептические, снотворные препараты. Эффективная премедикация достигается атропином с таламоналом, комбинацией атропина, дроперидола и седуксена. Весьма целесообразно и удобно в качестве премедикации использовать сочетание атропина и дроперидола или атропина и седуксена с кетамином. Через 10—12 мин после введения в/м кетамина в дозе 2,5 мг/кг ребенок засыпает и его можно взять в операционную. Практически премедикация кетамином обеспечивает не только подготовку, но и введение в наркоз. Седуксен и дроперидол нивелируют такие побочные эффекты кетамина, как повышение АД и судорожная готовность.
Детям в связи с повышенным обменом веществ требуются несколько большие дозы различных лекарственных препаратов, чем взрослым. В последние годы для премедикации у детей используют многокомпонент ные ректальные свечи. Перспективно также применение вместо шприцев безыгольных инъекторов.
Для общей ориентировки в подборе доз тех или иных препаратов у детей можно применить так называемый дозисфактор — коэффициент для каждой возрастной группы, на который нужно умножить дозу для взрос лого человека (в мг/кг). Так, для ребенка от 0 до 1 года этот коэффициент равен 1,8; от 1 года до 5 лет—1,6; 6—10—1,4; 11-12 лет – 1,2.
Введение в наркоз. Детям в возрасте до 5 — 6 лет введение в наркоз чаще осуществ ляют с помощью ингаляционных анестетиков фторотана и закиси азота. Если ребенок после премедикации ориентируется в обстановке, не следует насильно накладывать маску на лицо. Вначале маску удерживают на расстоянии 5 — 8 см от лица ребенка и подают через нее чистый кислород. Можно применять специальную маску-игрушку, в которую ребенок дует и затем вдыхает газонаркотическую смесь, а маску постепенно приближают и накладывают на лицо ребенка. В течение 40—60 с производят ингаляцию кислородом, затем устанавливают подачу 60—70 об. % закиси азота и 40—30 об. % кислорода, а еще через 60—90 с в дыхательную смесь добавляют фторотан, постепенно увеличивая его подачу от 0,5 до 1,5 — 2 об. % При отсутствии фторотана можно использовать эфир до 3 — 4 об. % или циклопропан — 12—15 об. %. На фоне премедикации нейролептиками или кетамином введение в наркозе возможно с помощью ингаляции закисью азота и кисло родом в соотношении 2:1.
Если у ребенка вены выражены хорошо или канюлирование вены было проведено накануне, то введение в наркоз можно осуществлять в/в 1 — 2 % раствором гексенала или 1 % раствором тиопентал-натрия.
После медленного введения в течение 40 — 60 с нескольких миллилитров раствора тио пентал-натрия или гексенала в общей дозе 3 — 5 мг/кг ребенок теряет сознание. Затем начинают ингаляцию кислородом с закисью азота, а параллельно можно ввести неболь шое количество барбитуратов.
Внутривенное введение в наркоз можно проводить и пропанидидом (сомбревин) в дозе 5-7 мг/кг в 5% растворе детям старше 8 — 10 лет, а детям младшего возраста концентрацию раствора уменьшают в 2 раза. Через 10—20 с после введения в/в пропанидида ребенок теряет сознание, затем возникает резкая гипервентиляция, а приблизительно через 40—60 с после начала введения анестетика — хирургическая стадия наркоза,
Спокойного усыпления можно достигнуть и введением в/в оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 120—150 мг/кг. Официнальный 20% раствор препарата разводят в 10 — 20 мл 5 % раствора глюкозы и вводят в течение 2—4 мин. Сон обычно наступает через 3 — 4 мин после введения препарата.
Поддержание анестезии. У детей младшего возраста наркоз поддерживают чаще ингаляционно — закисью азота, фторотаном и кислородом эндотрахеальным или масочным способом. У новорожденных в большинстве случаев применяют эндотрахеальный способ. В газонаркотической смеси содержится не менее 30—40 об. % кислорода и не более 1 — 1,5 об. % фторотана. При необходимости углубления наркоза лучше применять наркотические анальгетики — промедол в дозе 1 — 2 мг/кг.
Адекватная анестезия обеспечивается боль шими дозами наркотических анальгетиков. Такого наркоза с «центральной анальгезией» можно достигнуть введением промедола в дозе 2—4 мг/кг в течение операции продол жительностью 2 —3 ч в сочетании с премедикацией ГОМК, седуксеном или ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. Аналогичный эффект оказывает морфин в дозе 3 — 4 мг/кг. При применении подобных доз анальгетиков у детей во время наркоза и в ближайшем после операционном периоде может быть угнете ние дыхания и потребуется ИВЛ.
Аппаратно-масочный способ ингаляционной анестезии показан при сравнительно небольших оперативных вмешательствах. Эндотрахеальный способ анесте зии с применением мышечных ре лаксантов показан у детей приблизитель но в тех же случаях, что и у взрослых больных: операции со вскрытием плевраль ной полости; большие и продолжительные операции, когда необходимо хорошее рас слабление мускулатуры и применение мы шечных релаксантов; операции у больных в тяжелом состоянии с возможными нару шениями дыхания и сердечно-сосудистой деятельности; операции на голове, шее, в полости рта; оперативные вмешательства, при которых больной находится в нефизиологическом положении на боку, на животе с опущенным головным концом; большинство операций у новорожденных.
В связи с повышенной ранимостью и опасностью последующего отека подсвязочного пространства интубацию у детей проводят осторожно и атравматично. У детей младшего возраста надгортанник более короткий и расположен несколько в вертикальном направлении. Интубацию трахеи проводят на фоне полного расслабления мускулатуры после введения мышечных релаксантов. Лишь у новорожденных иногда можно проводить интубацию трахеи без наркоза или под наркозом без релаксантов после форсированной гипервентиляции.
Как правило, для интубации трахеи у детей применяют гладкие трубки без манжет. Длина эндотрахеальной трубки равна приблизительно полутора расстояниям от угла рта до мочки уха той же стороны.
При операции в полости рта показана интубация трахеи через нос. Для этого глад кую трубку вводят под наркозом без усилий, лучше через правый нижний носовой ход, в полость рта. После этого вводят релаксанты и уже под контролем ларингоскопа проводят трубку через голосовую щель. Для этой манипуляции удобны специально изогнутые интубационные щипцы Мэгила, которыми захватывают ротовой конец трубки.
Мышечные релаксанты у детей применяют для кратковременного и длительного рас слабления мускулатуры. Дети младшего возраста более устойчивы к деполяризующим и, наоборот, чувствительны к недеполяризующим релаксантам.
Однократные дозы деполяризующих релаксантов — сукцинилхолина, листенона, миорелаксина — у детей несколько больше, чем у взрослых. Перед интубацией трахеи деполя ризующие релаксанты вводят в дозе 2— 2,5 мг/кг, для поддержания релаксации — в дозе 1—2 мг/кг. Однако общая доза (в мг/кг) на всю операцию у ребенка может оказаться меньше, так как детям реже приходится применять полную релаксацию мускулатуры (тотальную кураризацию) в течение всей операции. Обычно одно или несколько вве дений деполяризующих релаксантов и умеренная гипервентиляция на фоне хирурги ческой стадии наркоза обеспечивают хорошее расслабление мускулатуры и выключение ды хания.
Недеполяризующие релаксанты (тубокурарин) вводят для поддержания хорошего расслабления мускулатуры во время операции в дозе 0,25 — 0,4 мг/кг. Такая доза вызы вает апноэ на 10 — 20 мин и хорошую релаксацию еще в течение 30 — 40 мин. Последующие дозы снижают на 1/2 — 2/3 от первоначальной.
Тубокурарин не вызывает брадикардии и дает более выраженный ганглиоблокирующий эффект у большинства больных. Его действие блокируется прозерином. Несколько недоверчивое отношение к применению это го препарата не оправдано, и он может широко использоваться при комбинированной анестезии у детей различного возраста. Мышечные релаксанты вводят в/в, но в тех случаях, когда вены плохо выражены, ре лаксанты можно ввести в/м, удобнее всего под язык. При этом дозы деполяризующих релаксантов следует увеличить до 3 — 4 мг/кг. Эффект от такого введения наступает в те чение 5 — 7 мин. Тубарин в/м вводят в дозе 0,3-0,5 мг/кг.
НЛА показана у детей с нарушением функции почек, печени и другими сдвигами основных констант организма. За 40 — 60 мин до начала операции в/м вводят атропин в возрастных дозах и таламонал в дозе 0,1 — 0,2 мл ребенку массой 7 — 9 кг. Ребенку массой 10—13 кг вводят 0,3 — 0,4 мл, 14 — 15 кг —0,5 —0,6 мл, 25 — 35 кг— 1 мл таламонала. На операционном столе в/в вводят либо половинную дозу таламонала, либо дроперидол в дозе 0,1 — 0,3 мг/кг и фентанил в дозе 0,007 — 0,015 мг/кг. Затем проводят ингаляцию закисью азота и кислорода в сочетании 2:1, вводят мышечные релаксан ты и интубируют трахею. В дальнейшем наркоз поддерживают фракционным введе нием фентанила в дозе 1/3 — 1/2первоначаль ной каждые 20 — 30 мин и после 1,5—2 ч наркоза вводят дроперидол по 0,1—0,2 мг/кг. После прекращения ингаляции закисью азо та у детей очень быстро восстанавливается сознание.
Эпидуральная анестезия — эффек тивный метод длительного послеоперацион ного обезболивания и анестезии во время операции. В «чистом виде» эпидуральную анестезию можно с успехом применять при операциях в нижних отделах брюшной по лости, на органах малого таза, мочевыводящих путях у новорожденных и грудных детей. При больших и травматичных опера циях наркоз в сочетании с эпидуральной анестезией проводят эндотрахеальным способом с мышечными релаксантами. В ка честве анестетика применяют новокаин, ксилокаин, дикаин и тримекаин.
Пункцию эпидурального пространства про изводят под наркозом в положении ребенка на боку или животе. После пункции через иглу в эпидуральное пространство вводят тонкий катетер, иглу удаляют, а катетер фиксируют.
Детям до 3 лет вводят 3 — 4 мл 1 % раствора тримекаина, детям более старшего возраста — 5 — 6 мл 3% раствора. Если опе рация продолжается более 1,5—2 ч, то до полнительно вводят 2/3 первоначальной дозы тримекаина. Для обезболивания в после операционном периоде тримекаин вводят каждые 2 — 4 ч в тех же дозах. В целом при операции продолжительностью 2 — 2,5 ч вводят 10—12 мг/кг тримекаина в пересче те на сухое вещество. С помощью эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде достигается длительное обезболива ние, значительно более эффективное, чем с помощью анальгетиков.
Неингаляционный способ поддер жания анестезии применяют нередко у стар ших детей с хорошо выраженными венами. Вводят в/в барбитураты ультракороткого действия (гексенал, тиопентал-натрий, сомбревин) по методике, описанной выше.
Внутривенный барбитуровый наркоз при меняют для обезболивания при кратковре менных поверхностных операциях и мани пуляциях (репозиция костных отломков, эн доскопия и т. п.), продолжающихся не более 10—12 мин. В общей сложности не реко мендуется вводить детям барбитуратов боль ше, чем 15 — 20 мг/кг в пересчете на сухое вещество (т. е. приблизительно 10 — 5 мл 1 % раствора). Сомбревиновый наркоз продолжа ется 3 — 4 мин. Под таким обезболиванием можно произвести разрез, экстракцию зуба, репозицию отломков. При внутривенном нар козе весьма целесообразно проводить инсуф-фляцию кислорода или смеси кислорода с воздухом через маску наркозного аппа рата.
Комбинированный наркоз с применением кетамина. При боль ших и травматичных операциях кетамин целесообразно использовать для премедикации и введения в наркоз и уже на таком фоне проводить эндотрахеальный наркоз за кисью азота с небольшими концентрация ми фторотана (0,5 — 0,7 об. %). Кетаминовый наркоз в «чистом» виде наиболее показан при неотложных операциях продолжитель ностью 40 — 60 мин, если не требуется ИВЛ. Быстрое и легкое введение в наркоз, от сутствие гипотензивного и рвотного эффекта делают этот вид обезболивания весьма перспективным в педиатрической практике.
Особенности проведения анестезии у ново рожденных. В премедикации целесообразно использовать только атропин в дозе 0,1 мл. Введение в наркоз и его поддержание удобно осуществлять закисью азота с кислородом и фторотаном. При травматичных операциях следует уменьшить концентрацию фторотана и применять промедол в дозе 0,2—0,3 мг/кг. Операции продолжительностью более 30 мин следует проводить под эндотрахеальным нар козом, так как при вентиляции маской возникают трудности в связи с нарушением дыхания. Ослабленных больных с дефици том массы тела можно интубировать после введения атропина до начала наркоза. Но ворожденных «крепких», с хорошим мышечным тонусом лучше интубировать после начала наркоза и введения мышечных ре лаксантов. Важно в течение наркоза под держивать нормальную температуру тела у ребенка.
|
| |
|
|
Скачать 0.77 Mb.