ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основы анестезиологии и реаниматологии
 Скачать 0.77 Mb.
|
|
Основные особенности анестезиологического обеспечения операции кесарево сечение Камнем преткновения и источником многих споров и разногласий среди анестезиологов многих школ и направлений является анестезия при операции кесарева сечения. Причин к тому довольно много: возрастание удельного веса пожилых «первородящих», успехи в других областях здравоохранения, что позволяет беременеть и рожать с серьезной патологией различных органов и систем и тому подобное. Тем не менее, при разборе анестезиологической летальности отмечено, что основной причиной серьезных осложнений является либо невозможность интубации трахеи с последующей гипоксемией, либо аспирация желудочного содержимого с развитием синдрома Мендельсона. Как видно, эти осложнения напрямую связаны с проведение общей анестезии, то есть первоначально — с вводным внутривенным наркозом. Причины повышенного риска общей анестезии во многом объясняется физиологическими изменениями во время беременности. Прежде всего, повышенный риск аспирации желудочного содержимого. Частота трудных интубаций в акушерстве составляет 1:250-300 случаев, в отличие от 1:2500-3000 случаев у больных с общехирургическом профилем. Суммируя все вышесказанное, можно заключить, что при беременности риск общей анестезии существенно повышен, а проведение ее технически сложнее в силу ряда причин. Поэтому методом выбора для анестезии по поводу кесарева сечения в нисходящем порядке являются следующие методики: спинальная анестезия, эпидуральная анестезия и общая анестезия. Предоперационная подготовка Анестезиолог перед операцией обязан тщательно собрать анамнез и провести предоперационный осмотр. Особенно важно определить состояние сердечно-сосудистой системы роженицы, оценить вероятность трудной интубации и статус плода. Назначение антацидов целесообразно проводить согласно приведенной схеме:
Премедикация при оперативном родоразрешении, как правило, назначается за 20—25 минут до его начала, внутримышечно вводят 0,5—1,0 мл 0,1% раствора атропина или метацина, бензодиазепины и наркотические анальгетики не целесообразны, так как могут привести к угнетению дыхания плода и нарушению сознания роженицы. Перед тем, как начинать анестезию, необходимо проверить следующие моменты: прием антацидов, техническое состояние отсоса, наличие инфузионных и трансфузионных сред, кислорода, а также возможность ассистента выполнить прием Селлика; обеспечить надежный венозный доступ с помощью канюли достаточного диаметра; проверить работу операционного стола, поскольку для устранения синдрома порто-кавальной компрессии необходимо обеспечить поворот роженицы влево на 15–20° до момента извлечения плода; проверить наличие оборудования и инструментария для проведения общей анестезии и сердечно-легочной реанимации матери и ребенка. Общая анестезия Общая анестезия (ОА) не безразлична для матери и плода, поскольку ее компоненты существенно изменяют условия функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Практически все препараты, используемые для ОА, приводят к повышению активности ренина в плазме крови. Индукция в наркоз сопровождается уменьшением венозного возврата, поскольку внутривенные анестетики угнетают сократимость миокарда и влияют на общее сосудистое сопротивление. Используемые для поддержания анестезии препараты также могут провоцировать артериальную гипотонию угнетая активность симпато-адреналовой системы. Мышечные релаксанты потенцируют гиповолемию, снижая общее сосудистое сопротивление за счет выброса гистамина и увеличения объема венозных депо вследствие расслабления мышц. Все ингаляционные анестетики угнетают сократительную функцию миокарда и снижают сосудистое сопротивление. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) также может представлять определенную опасность для больных с гиповолемией, так как положительное давление на вдохе снижает преднагрузку и уменьшает сердечный выброс. Все эти факторы влияют на объем внутрисосудистой жидкости, венозный возврат и тонус сосудов, способствуя возникновению и прогрессированию нарушений микроциркуляции. Показания к общей анестезии при оперативном родоразрешении:
«Золотым стандартом» вводного наркоза в настоящее время остается использование барбитуратов (преимущественно тиопентала натрия) в дозировке 5–6 мг/кг массы тела. При определенных условиях (низкое артериальное давление) для вводной анестезии может использоваться кетамин, полная расчетная доза которого для анестезии составляет 2 мг/кг. Необходимо помнить, что даже невысокие дозы кетамина приводят к седации плода и появлению ригидности грудной клетки, что затрудняет дыхание ребенка при его рождении. При поддержании анестезии большинство анестезиологов добиваются миоплегии назначением недеполяризующего релаксанта или дробным введением суксаметониума на фоне «легкой» ингаляционной анестезии или сочетания смеси N2О/O2 в соотношении 1:1 или 2:1 и нейролептаналгезии (НЛА). В пренатальном периоде ингаляционные анестетики и препараты для НЛА, как правило, не назначаются, чтобы избежать седации новорожденного. После извлечения ребенка можно вернуться к стандартной методике проведения эндотрахеальной анестезии и вводить наркотические анальгетики и нейролептики. При использовании ингаляционных анестетиков необходимо избегать высоких концентраций, так как они могут увеличить объем кровопотери за счет релаксации матки. Выход из анестезии. Из-за высокого риска аспирации желудочного содержимого женщину всегда следует экстубировать при боковом положении операционного стола и при полном пробуждении, когда полностью восстановлены защитные рефлексы и проходимость дыхательных путей. При наличии серьезной экстрагенитальной патологии показана анестезия, обеспечивающая максимальную защиту матери и плода. Однако применение наркотических анальгетиков и седативных средств в дозировках, отвечающих этому требованию подразумевает наличие условий для проведения при необходимости продленной ИВЛ как матери так и новорожденному. Региональная анестезия Регионарной анестезии присуща эффективная аналгезия, с менее выраженной реакцией на эндокринный стресс при проведении кесарева сечения и отсутствие депрессии новорожденного. Использование регионарных методов анестезии приводит к сокращению объема операционной кровопотери на 20–30%. Регионарные методы анестезии обеспечивают более низкий уровень артериального давления, а снижение тонуса симпатической системы приводит к перераспределению крови в сосудистом русле – увеличению кровенаполнения нижележащих областей и снижению кровотока в зоне операции. Снижен риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей и частота эмболических осложнений. У пациентов, родоразрешенных в условиях регионарной анестезии, анальгетический эффект сохраняется на протяжении нескольких часов, что существенно сокращается потребность в наркотических анальгетиках. Экономические затраты на проведение анестезиологического пособия и ведение послеоперационного периода также значительно снижены. Необходимые условия для проведения регионарной анестезии:
Противопоказания к регионарным методам анестезии:
Эпидуральная анестезия. Эпидуральная анестезия (ЭА) достаточно широко используется для обезболивания родов. Продленная ЭА при оперативном родоразрешении может использоваться как изолированный вариант анестезии и как компонент комбинированной анестезии в тех случаях, когда требуется ИВЛ и как метод послеоперационного обезболивания. При увеличении дозы местного анестетика этот вид анестезии может быть использован и при кесаревом сечении. Тем не менее, эпидуральная анестезия технически сложнее, чем спинальная. Проведение эпидуральной анестезии может сопровождаться опасными, а в ряде случаев даже потенциально фатальными осложнениями, поэтому она может осуществляться лишь в том случае, если в лечебном учреждении есть опытные анестезиологи и средний медицинский персонал. Еще одно из показаний к эпидуральной анестезии в руках опытного анестезиолога – тяжелое состояние больной; уровень анальгезии при этом достигается медленно путем дробного введения небольших доз местного анестетика, что позволяет максимально снизить риск нестабильности со стороны гемодинамики. Недостатком методики является необходимость наличия специального оборудования. Кроме того, для развития анестезии требуется больше времени, чем при спинальном блоке; при ее проведении дробно вводят 2% лидокаин с адреналином 1:200000 или 0,5% бупивакаин. Введение 0,75% бупивакаина при кесаревом сечении не рекомендовано. Главным осложнением ЭА является артериальная гипотония, которая может привести к снижению маточно-плацентарного кровотока и ухудшить состояние плода (при снижении АД матери более чем на 20% от исходного уровня). Основная причина гипотонии – гиповолемия, усугубляющаяся симпатической блокадой. Основой профилактикой органной гипоперфузии, в том числе и маточно-плацентарного кровотока, является адекватная коррекция ОЦК. Каудальная анестезия. Для проведения кесарева сечения может быть использован вариант эпидуральной анестезии – каудальная анестезия, т.е. эпидуральное введение анестетика через крестцовое отверстие. Однако недостатками данной методики служат непредсказуемость распространения анестетика и медленное начало действия. Спинальная анестезия. В настоящее время спинальная анестезия (СА) в большинстве случаев является методикой выбора при проведении кесарева сечения. Преимуществами СА являются техническая простота, быстрое наступление анальгезии, экономичность, отсутствие осложнений, сопровождающих экстренную общую анестезию. При этом больная находится в бодрствующем состоянии, что обеспечивает безопасность со стороны дыхательных путей, а у ребенка отсутствует седация. Анестезия наступает быстро и обеспечивает хорошие условия для оперирующего хирурга, а также снижает объем интраоперационной кровопотери. Кроме того, преимуществами спинального блока являются анальгезия в течение нескольких часов после операции, легкость для обучения, дешевизна и возможность применения в подавляющем большинстве случаев, когда женщине показано кесарево сечение. Спинальную анестезию выполняют в положении женщины, сидя или на боку. Пункцию субарахноидального пространства выполняют на уровне L2-3 или L3-4. Высоту распространения блока можно оценить путем проведения теста на потерю температурной чувствительности с использованием кусочка льда или ваты, смоченной эфиром. В качестве альтернативы может быть использован булавочный тест со стерильной иглой на потерю болевой чувствительности. Блок должен распространяться выше пупка; желательно, чтобы он достигал нижней части грудины. При правильно выполненной спинальной анестезии блок наступает почти сразу, и хирург может начать операцию уже через 5–7 мин. Одна из проблем со спинальной анестезией – появление головных болей через 2–3 дня после процедуры. Это осложнение возникает в результате истечения ликвора через отверстие, сделанное иглой в твердой мозговой оболочке. В значительной степени боли связаны с техникой процедуры и могут встречаться при других регионарных методах анестезии. У беременных оно может встречаться достаточно часто в результате повышения ликворного давления за счет расширенных эпидуральных вен. Частота развития постпункционных головных болей напрямую обусловлена размером и дизайном иглы. Для профилактики этого осложнения необходимо использовать минимальный диаметр иглы (желательно 25G или 26G). В последние годы на смену стандартным спинальным иглам с обычным «режущим» срезом пришли атравматичные иглы с «карандашным» наконечником (типа «pencil-point»), снизившие частоту постпункционных головных болей до показателя менее 1%. Применение тонких игл, тщательное соблюдение методики сводят частоту этого осложнения к минимуму. Препараты и дозировки. Наиболее часто используются гипербарические растворы местных анестетиков (местный анестетик, смешанный с глюкозой); они приводят к быстрому и предсказуемому развитию мощного блока. При необходимости получить более низкий блок можно использовать «тяжелые» растворы. Растворы, вводимые в субарахноидальное и эпидуральное пространства не должны содержать консерванты. Наиболее часто применяемыми препаратами остаются лидокаин и бупивакаин. Бупивакаин имеет большую продолжительность действия и может использоваться при заведомо длительных операциях. Ориентировочные дозировки местных анестетиков указаны в таблице 1. Таблица 1. Местные анестетики для спинальной анестезии.
Увеличение в период беременности эпидуральных вен снижает объем ликвора, поэтому у беременных местный анестетик распространяется на большее расстояние. Высота распространения блока зависит также от веса и роста женщины. Гипотензия при спинальной анестезии. При блокаде раствором местного анестетика симпатических нервов наступает симпатическая блокада. Как правило, она распространяется на несколько сегментов выше соматического дерматома. Поэтому артериальная гипотония при выполнении СА развивается с частотой до 80%. Практически у всех больных отмечается снижение систолического АД (один из симптомов успешного блока) и уменьшение плацентарного кровотока. При возникновении интраоперационной гипотонии применяются вазопрессоры (табл. 2) Нежелательно наклонять операционный стол головным концом вниз, так как это может увеличивать высоту блока. Для купирования брадикардии может быть использован раствор атропина (0,5 мг). Таблица 2.Применение вазопрессоров при развившейся гипотонии.
|