|
|
ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основы анестезиологии и реаниматологии
Эффект от применения альтеплазы наступает через 15 минут, что определяет ее преимущество по сравнению с другими тромболитиками. Однако, достоверных данных об эффекивности тромболизиса и безопасности для матери и плода в настоящее время нет. После тромболизиса необходимо назначения антикоагулянтной терапии для профилактики ретромбоза, основанной на применении нефракционнированного и низкомолекулярных гепаринов, а так же оральных антикоагулянтов непрямого действия. В акушерстве целесообразно применять нефракционный или низкомолекулярный гепарин, поскольку они не проникают через плаценту и не вызывают побочные эффекты со стороны плода. Быстрый эффект достигается назначением нефракционированного гепарина (НФГ). При высокой вероятности ТЭЛА допустимо начинать вводить гепарины до получения результатов объективного исследования (100 Ед/кг в течение 5 минут), что будет препятствовать дальнейшему росту и образованию тромба. По показаниям одновременно с гепарином может быть показана трансфузия свежезамороженной плазмы из расчета 10 -15 мл/кг [13]. При применении НФГ (цель гепаринизации – увеличение АЧТВ в 1,5-2 раза) надлежит осуществлять контроль АЧТВ через 6 часов, в последующем, после подбора индивидуальной дозы – через 12-24 часа. После купирование острой фазы ТЭЛА следует перейти на титрование НФГ в дозе 30000 - 50000 ЕД в сутки, далее 1000 – 2000 Ед/час. Через 5-7 дней терапии нефракционный гепарин начинают вводить подкожно, либо заменяют на низкомолекулярные гепарины. Раз в три дня необходимо контролировать МНО, количество тромбоцитов и антитромбина III. При возникновении кровотечения, показано внутривенное введение протамина сульфат 50-100 мг, после чего через 15 мин контролируют АЧТВ и принимают решение о возобновлении титрования гепарина. Схема коррекция дозы НФГ представлена в таблице 13.
При проведении антикоагулянтной терапии следует осуществлять тщательный мониторинг гемостаза (табл.14).
Таблица 13. Схема коррекция дозы НФГ по динамике увеличения АЧТВ.
Увеличение АЧТВ (в х раз)
|
Коррекция дозы гепарина
|
АЧТВ < х 1,2
|
Повторный болюс + титрование
|
АЧТВ = х 1,2 – 1,5
|
Болюс 2000* – 2500 Ед + увеличение дозы титрования на 2 Ед/кг в час.
|
АЧТВ = х 1,5 – 2,3
|
Коррекция не требуется
|
АЧТВ = х 2,4 – 3,0
|
Снижение дозы титрования на 2 Ед/кг в час.
|
АЧТВ > х 3,0
|
Прекратить титрование на 1 час, затем титровать снизив дозу на 4 Ед/кг в час.
|
* - для пациенток массой менее 80 кг.
|
Некоторые авторы рекомендуют одновременно с применением гепарина назначать препараты кальция в дозе 1500 мг/сутки для профилактики остеопороза. В таблице 4 приведена схема коррекции дозы НФГ по динамике увеличения АЧТВ. Внутривенную инфузию гепаринов (НФГ и НМГ) необходимо прекратить за 4-6 часов, а подкожное введение за 12-24 часа до родоразрешения.
Таблица 14. Основные критерии контроля антикоагулянтной терапии у беременных
Антикоагулянт
|
Критерии контроля гемостазиограммы
|
исследуемый показатель
|
необходимое значение
|
НФГ (гепарин)
|
АЧТВ
|
В 1,5—2 раза выше нормы
|
НМГ (фрагмин, фраксипарин, клексан)
|
D-димер
|
Не выше 500 мкг/л
|
ПДФ
|
Не выше 2—5 мкг/мл
|
Непрямые антикоагулянты (варфарин)
|
МНО
|
Должно составлять от 2 до 3
|
или ПТВ
|
В 1,5—2 раза выше нормы
|
НФГ, НМГ, непрямые антикоагулянты
|
Фибриноген, число Tr, Er, Ht, антитромбин III, печеночные трансаминазы, протеины крови
|
В пределах нормальных физиологических величин
|
При незапланированных родах их отменяют сразу после начала родовой деятельности. Антикоагулянтную терапию необходимо проводить 3 - 6 месяцев во время беременности и 6-12 недель после родов, а так же до 12 месяцев женщинам с антифосфолипидным синдромом, тромбофилиями и при сочетании тромбофилии с рецидивами венозного тромбоза. После родов целесообразнее применять НМГ. Их назначение возможно через 3-6 часов после родов или 6-8 часов после кесарва сечения. Во избежание возникновения спинальной и эпидуральной гематомы, не рекомендуется проводить региональную анестезию в течениe 24 часов после приема последней терапевтической дозы гепарина и в течение 12 часов после последней профилактической дозы. В связи с выраженными побочными эффектами, применение оральных коагулянтов (варфарин) во время беременности противопоказано. Назначение варфарина возможно в послеродовом периоде со 2-3 дня, параллельно с введением гепаринов, стартовая доза препарата 5 мг в сутки. По достижении увеличения МНО (контроль 1 раз в сутки) в 2 раза гепарины отменяются, а терапия варфарином продолжается до 12 недель.
Кава-фильтры используют только при противопоказаниях к антикоагулянтной терапии, ее осложнениях и рецидивирующей ТЭЛА с формированием легочной гипертензии, а так же если обширная тромбоэмболия возникает за 2 недели до родов. Установки кава-фильтров противопоказана при септицемии и неконтролируемой коагулопатии.
Методом выбора родоразрешения у пациенток с ТЭЛА является операция кесарево сечение, которое противопоказано, если пациентка находится в крайне тяжелом состоянии если родовая деятельность отсутствует. При удовлетворительном состоянии женщины и плода возможно родоразрешение через естественные родовые пути, но при условии, что эпизод ТЭЛА имел место не менее 1 месяца назад и у пациентки установлены кава-фильтры.
Важным фактором предотвращения тромбоэмболических осложнений является их рациональная неспецифическая профилактика. Которая включает в себя применение средств, усиливающих антитромботические свойства стенки сосудов, такие как фитин, глутаминовая кислота (назначаются за 2-3 недели до родов и в течение 2-3 недель после родов); использование эластического трикотажа; применение неинвазивной низкочастотной гемомагнитотерапии. При выявлении флоттирующего тромба нижних конечностей целесообразна чрескожная имплантация кава-фильтра. Возможно применение флеботонические средства (венорутон, детралекс, лиотон-гель, гепариновая мазь, троксевазиновая мазь). Важно обеспечить адекватное обезболивание в родах.
Тромбоэмболические осложнения увеличивают инвалидизацию пациенток и ухудшают качество их жизни. Тромбоэмболия легочной артерии относилась к непредотвратимым причинам материнской смертности. Однако, достижения современной медицинской науки позволяют, в ряде случаев, снизить материнскую и перинатальную смертность.
|
|
|
|
|
Скачать 0.77 Mb.