ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основы анестезиологии и реаниматологии

• Название: Основы анестезиологии и реаниматологии
• Анкор: ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ.docx
• Дата: 20.10.2017
• Размер: 0.77 Mb.
• Имя файла: ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ.docx
• Тип: Документы; #9622
• страница: 42 из 49

Схема лечения:

Лечение ОПН предусматривает оказание неотложной помощи, дальнейшая терапия зависит от стадии почечной недостаточности и основного заболевания. При диагнозе острая почечная недостаточность неотложная помощь заключается в быстром устранении причинного фактора: выведение из шока, восстановление объема циркулирующей крови, восстановление пассажа мочи при обструкции мочевых путей (удаление конкремента, опухоли). При отравлении выполняют детоксикацию (гемодиализ, введение противоядия, энтеросорбентов). При ОПН многие лекарственные средства следует вводить в меньшей дозе, так как большинство их выводится почками.

Медикаментозная терапия ОПН включает применение мочегонных средств, инфузионной терапии, антибиотиков (при инфекционных заболеваниях). Для коррекции электролитного состава крови вводятся растворы солей. При расстройствах гемодинамики переливают кровезаменители или компоненты крови, назначают препараты, повышающие артериальное давление и расширяющие сосуды почек. При развитии тяжелой анемии переливают эритроцитарную массу.

Значительное снижение диуреза и резкое повышение уровня креатинина и мочевины в крови является показанием для проведения гемодиализа или перитонеального диализа.

Показания к гемодиализу:

• 
  уровень мочевины выше 25 ммоль/л (норма - до 8.3 ммоль/л),
  
• 
  симптомы уремии (отравления продуктами обмена) - головные боли, головокружение, нарушение сознания и зрения, рвота, судороги и т. д.
  
• 
  гиперкалиемия выше 7 ммоль/л (уровень калия в крови в норме не выше 5-5,5 ммоль/л),
  
• 
  ацидоз, 
  
• 
  гипергидратация (накопление избыточной жидкости в организме).
  

Черепно-мозговая травма – наиболее частая причина смерти у лиц мо-лодого возраста. Летальность при тяжелой ЧМТ (3-8 баллов ШГ) остается очень высокой – 30-50%. Шкала ком Глазго                                 РЕАКЦИИ                                                БАЛЛЫ Открывание глаз        самостоятельное                                                 4                                на словесную команду                                  3                                на боль                                                2                                отсутствует                                                1 Двигательная                 выполнение словесной команды                6 реакция                                локализация боли                                5                                отдергивание конечности                        4                                сгибание конечности на боль                        3                                разгибание конечности на боль                         2                               отсутствует                                                1 Словесный ответ                определенный                                        5 спутанный                                        4 неадекватный                                3 непонятный                                        2 отсутствует                                        1 Всего 3-15 баллов. Соответствие характеристик по шкале Глазго с традиционными методами. 15 - ясное сознание 13-14 – оглушение 9-12 – сопор 4-8 – кома 3 – терминальная кома Общие принципы ведения больных с ЧМТ: При нарушении функций жизненно важных органов обследованию должны предшествовать неотложные мероприятия – интубация трахеи, проведение ИВЛ, введение вазопрессоров.  Сбор информации проводить по схеме: Кто? Где? Когда? Что произошло? Из-за чего, после чего? Что было раньше? Определите глубину нарушения сознания по шкале Глазго. Клинические проявления ЧМТ тяжелой степени в остром периоде (первый период) Критерии: 3-8 баллов по шкале Глазго. Поражаются верхние и нижние отделы головного мозга, продолговатый мозг. Клиника: кома, реже глубокий сопор, нормотермия или гипертермия, снижение или повышение АД и ЧСС, нарушение ритма дыхания. Нейродистрофические изменения внутренних органов, кожных покровов, асимметрия АД. Ориентировочная продолжительность этого периода 7-14 дней. Клинические проявления ЧМТ средней степени тяжести в остром периоде (первый период) Критерии: 9-12 баллов по шкале Глазго. Поражаются большие полушария, экстрапирамидная система. Клиника: сопор, гипокинезия, гипомимия, повышение тонуса мышц конечностей, каталептическое состояние, гипертермия от 37°С до 38,5°С, АД, ЧСС нормальные или умеренно повышены, асимметрия рефлексов.

Обследование

Больные должны подвергаться динамическому неврологическому наблюдению и инструментальным методам обследования: 

• 
  сразу при поступлении в отделение; 
  
• 
  повторно через 3 часа; 
  
• 
  затем ежесуточно; 
  
• 
  в случае ухудшения состояния – незамедлительно. 
  
• 
  неврологическое обследование (невролог); 
  
• 
  компьютерная томография головы – если такая возможность имеется; 
  
• 
  рентгенография грудной клетки, черепа в двух проекциях, шейного отдела позвоночника; 
  
• 
  эхоэнцефалоскопия (если КТ не выполнена); 
  
• 
  люмбальная пункция, если другие методы не дают достаточной информации или подозревается менингит;
  

Все больные с ЧМТ должны быть в воротниках-фиксаторах шейного отдела до момента исключения повреждения шейного отдела позвоночника.

Лабораторное обследование: общий анализ крови и мочи, гематокрит, глюкоза, мочевина, креатинин крови, газы крови и КОС, электролиты крови (натрий, калий, магний), осмолярность крови. Кровь и моча на содержание алкоголя, токсических веществ. 

Мониторинг

Наряду со стандартным мониторингом (неинвазивное АД, ЧСС, ЧД, сатурация крови, ЭКГ и т.д.), у пациентов с поражениями мозга должен проводиться нейро-мониторинг. К нему относятся: непрерывное измерение внутричерепного давления, контроль оксигенации мозга, тканевой микродиализ, измерение мозгового кровотока.
Анестезиологическое пособие

• 
  Гиперкапнии следует избегать. Используйте полуоткрытый контур, большую скорость подачи газовой смеси (>6 л/мин), если отсутствует капнографи-ческий контроль; 
  
• 
  Режим нормовентиляции, при необходимости, умеренной гипервентиляции (РаСO2, PetCO2 32-40 мм рт. ст.); 
  
• 
  Тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола – анестезия выбора, если нет грубых гемодинамических нарушений. Также используют тиопен-тал натрия, наркотические анальгетики, бензодиазепины, изофлуран, севофлуран, оксибутират натрия; 
  
• 
  Натрия хлорид 0,9% – в качестве основного препарата для инфузии; 
  
• 
  3-7,5% раствор натрия хлорида (HS) при признаках внутричерепной гипертензии;
  

Не использовать: 

• 
  Закись азота, фторотан, кетамин, р-ры глюкозы, если есть тяжелое поражение мозга и вероятность ВЧГ; 
  
• 
  Декстраны, растворы альбумина и ГЭК. Было показано, что систематическое применение растворов альбумина при ЧМТ может увеличивать раннюю летальность;
  

Свежезамороженную плазму, если нет клинически значимой коагулопатии.

Острый период ТЧМТ. Лечение.

Проводимое лечение направлено на предотвращение вторичных повреждений мозга, которые развиваются уже после травмы. Многие факторы могут способствовать их возникновению. Но в первую очередь это гипоксия, гипотензия, повышенное внутричерепное давление. 

Первоочередные мероприятия:

• 
  Больному придаете полусидячее положение с приподнятым головным концом кровати на 25-45 градусов; 
  
• 
  При наличии у больного признаков аспирационного синдрома и нарушенного сознания (кома, глубокий сопор) – рекомендуется немедленная интубация трахеи и проведение санации трахеобронхиального дерева; 
  
• 
  При наличии в аспирируемой жидкости твердых частиц пищи, прогрессировании острой дыхательной недостаточности, показана экстренная лечебно-диагностическая бронхоскопия.
  

Следующие параметры гомеостаза контролируются и поддерживаются до выхода больного из тяжелого состояния: 

• 
  РаO2 не ниже 70 мм рт. ст; 
  
• 
  РаСO2 в пределах 36-40 мм рт. ст; 
  
• 
  petCO2 35-40 мм рт. ст;
  
• 
  SpO2 90-98 %; 
  
• 
  систолическое АД в пределах 100-160 мм рт. ст; 
  
• 
  среднее артериальное давление 85-95 мм рт. ст;
  
• 
  водный баланс ±500 мл; 
  
• 
  натрий крови 140-155 ммоль/л; 
  
• 
  pH 7,35-7,45; 
  
• 
  магний крови 0.75-1.0 ммоль/л; 
  
• 
  глюкоза крови 4,6-10 ммоль/л; 
  
• 
  осмолярность крови 290-300 мосм/л; 
  
• 
  гематокрит 30-35 процентов; 
  
• 
  Нb не ниже 90-100 г/л; 
  
• 
  температура тела не выше 37,5°С; 
  
• 
  внутричерепное давление < 20 мм рт. ст; 
  
• 
  церебральное перфузионное давление не менее 60-80 мм рт. ст. 
  

Искусственная вентиляция легких

• 
  Любое из нижеперечисленных состо-яний является показанием к ИВЛ:
  
• 
  коматозное состояние (3-8 баллов по шкале Глазго); 
  
• 
  гипер, - или гиповентиляционный синдром; 
  
• 
  нарушение ритма дыхания; 
  
• 
  признаки нарастания внутричерепной гипертензии;
  
• 
  сопутствующие повреждения грудной клетки; 
  
• 
  травматический шок; 
  
• 
  признаки декомпенсированной дыхательной недостаточности любого генеза. 
  
• 
  Предпочтительней выполнить оротра-хеальную интубацию (реже вызывает осложнения), используя эндотрахеальную трубку максимального для данного больного размера; 
  
• 
  Обеспечьте надежную фиксацию интубационной трубки. Традиционная фиксация трубки тесьмой, бинтом – недостаточно надежные.
  
• 
  Используйте специальную липкую ленту и устройства для фиксации трубки. Обратите внимание, чтобы не были пережаты наружные яремные вены креплениями эндотрахеальной или трахеостомической трубок; 
  
• 
  Пациент должен быть хорошо синхронизирован с аппаратом ИВЛ. Если применением седатиков и анальгетиков этого достичь не удается, используйте недеполяризующие мышечные релаксанты; 
  
• 
  Чтобы избежать гипоксии, все манипу-ляции, связанные с разгерметизацией контура респиратора, должны выпол-няться с пре - и постоксигенацией 100% кислородом.
  

Стабилизация гемодинамики

Если нет глубоких стволовых пораже-ний и пневмоторакса, гипоксии, низкое АД говорит о наличии у больного гипо-волемии. Надо постараться установить ее причину (кровопотеря, ограниченное введение или увеличенные потери жидкости). Используйте для диагностики внутрибрюшного кровотечение возможности ультразвукового метода, лапароцентез. При наличии у больного травматического шока, инфузионную, и другую противошоковую терапию проводить в полном объеме. В том случае, когда перфузионное давление не удается поддержать путем проведения инфузионной терапии, используйте введение вазопрессоров – эпинефрина (Адреналина), норэпинефрина (Норадреналина), фенилэфрина (Мезатона). Если у больного имеется стойкая тахикардия, предпочтение отдается фенилэфрину. 
Седативная терапия

Адекватная седативная терапия позволяет уменьшить метаболические потребности мозга, снизить вероятность возникновения и прогрессирования ВЧГ, облегчить синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. Т.е в большинстве случаев она проводится у больных, которым проводится ИВЛ. Реже – без ИВЛ, например – при делирии. 

       Наркотические анальгетики следует считать препаратом первой линии и обязательным компонентом этой терапии, поскольку они обеспечивают обезболивание, умеренный седативный эффект, депрессию рефлексов дыхательных путей – что, собственно, и требуется для успешного проведения ИВЛ. Кроме этого, по сравнению с гипнотиками, они в меньшей степени снижают АД, в обычных дозах не вызывают метаболических нарушений, обладают большей терапевтической широтой.

Морфин и фентанил используют в виде непрерывного вливания или периодических болюсов. Тримеперидин (Промедол) демонстрирует более слабые, по сравнению упомянутыми выше препаратами, седативный и анальгетический эффекты, а метаболиты могут способствовать возникновению судорог. Его назначают в случае, когда морфин и фентанил недоступны. 

Гипнотики способны потенцировать седативные эффекты опиоидов, снизить тревогу, возбуждение, обладают противосудорожной активностью.

По мнению большинства специалистов пропофол является препаратом выбора у пациентов с ЧМТ. Его преимущества особенно очевидны для пациентов, которым проводится современный нейромониторинг. Обладая коротким периодом полувыведения, он позволяет проводить более управляемую седацию. Что дает возможность регулярно (ежесуточно или чаще) проводить неврологическую оценку состояния пациента пациента.

Пропофол, из-за его отрицательного влияния на гемодинамику, не следует назначать у пациентов с гипотензией или гиповолемией. Кроме того, длительная инфузия пропофола в дозе > 5 мг/кг/час может привести к развитию «синдрома инфузии пропофола» (рабдомиолиз, метаболический ацидоз, почечная недо-статочность и брадикардия). 

Бензодиазепины, такие как диазепам и мидазолам, назначаются в виде непрерывной инфузии или периодических болюсов. Кроме седации, препараты этой группы вызывают амнезию и обладают хорошей противосудорожной активностью.

Отечественные и зарубежные рекомендации по лечению ЧМТ рекомендуют использовать только мидазолам, имеющий существенно более короткий период полувыведения. Длительные инфузии высоких доз, наличие почечной или печеночной недостаточности, старческий возраст пациента, являются факторами риска кумуляции препарата. Надо заметить, что эффект бензодиазепинов на пациентов непредсказуем – часто не удается, даже используя высокие дозы препарата, устранить двигательное возбуждение, обеспечить хорошую синхронизацию больного с аппаратом.

Существуют три основные ниши применения тиопентала натрия в нейрореаниматологии у пациентов с церебральными повреждениями:

Первая – лечение резистентных к другим методам терапии судорожных синдромов .  Дозировки подбирают, ориентируясь на прекращение судорог.

Вторая – для лечения резистентной внутричерепной гипертензии, когда используются высокие дозы: 10-15 мг/кг – нагрузочная и 5 мг/кг – поддерживающая. Метод, его еще иногда называют «Барбитуровой комой», хорошо изучен, официально рекомендован к применению.

Третья – с целью седации. Обычные поддерживающие и нагрузочные дозы – 1-3 мг/кг/час. Широко применяется у нас в стране, более ограниченно – в других странах. Гипотензию вызывает редко, по крайней мере, реже, чем при проведении седации про-пофолом. А время восстановления после длительной седации мидазоламом и тиопенталом, на мой взгляд, сопоставимо. Харак-еризуется хорошей противосудорожной активностью.

Методика применения: тиопентал натрия 2-4 мг/кг в/в болюсом. Затем по 0,5-4 мг/кг в час непрерывно дозатором. Скорость введения тиопентала натрия подбирают, ориентируясь на клиническую картину: нормализация температуры тела, уменьшение тахикардии, допустимый уровень АД, купирование двигательного возбуждения, синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. Со вторых суток скорость введения препарата снизить, приблизительно, на 50%. На четвертые-пятые сутки прекратить введение препарата. 
Инфузионная терапия и питание

Первые сутки: У больного без признаков гиповолемии – 0,9% раствор хлорида натрия в/в. Равномерно в течение суток, ориентировочно, – 2,0-2,5 литра, (30-35 мл/кг/сут).

Вторые сутки (зондовое) гипокалорийное (10-15 ккал/кг/сут) питание. При необходимости коррекции объема жидкости использовать 0,9% раствор хлорида натрия в/в. Введение питательных смесей распределить равномерно в течение суток. Ориентировочный суммарный объем жидкости 25-30 мл/кг/сут. Если возможно, начать энтеральное питание.  В случае развития у пациента динамической кишечной непроходимости используют метоклопрамид по 10-20 мг в/в 3 раза в сутки. Если эффект недостаточный, дополнительно назначают эритромицин – 300 мг в/в 3 раза в сутки или неостигмин (прозерин) – 1 мг в/в, в/м, 2-3 раза в сутки. Продолжительность терапии прокинетиками не должна превы-шать 3-4 суток.

Третьи сутки. Провести коррекцию инфузионной терапии и электролитов согласно показателям водного баланса и лабораторных данных. Постараться обеспечить суточную потребность пациента в нутриентах за счет энтерального (зондового) питания. Если это невозможно, начать частичное парентеральное питание. Однако, при значительном повышении ВЧД, ухудшении неврологического статуса больного, от проведения парентерального питания следует воздержаться. 

Последующие дни

Постепенно калорийность питания доводим до фактических метаболических потребностей больного. Не реже одного раза в двое суток осуществлять контроль электролитов крови.
Терапия повышенного внутричерепного давления.

Считается доказанным фактом, что внутричерепная гипертензия (ВЧГ) негативно влияет на исходы лечения, и, следовательно, должна быть своевременно устранена. 

Непрерывное измерение внутричерепного давления (ВЧД) позволяет достоверно судить об эффективности лечения. Но сравнительно немногие больницы располагают такой возможностью.

Этим же фактом обусловлено редкое использование осмотически активных препаратов (маннитол, гипертонические растворы натрия хлорида) в наших больницах. Там, где мониторинг ВЧД налажен, осмотически активные препараты используются у 40-95% у больных с ТЧМТ.