ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основы анестезиологии и реаниматологии
 Скачать 0.77 Mb.
|
|
Антитромбоцитарная терапия Назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) рекомендуют во всех случаях ишемического инсульта. Ацетилсалициловая кислота 100-300 мг/сут в течение первых 48 часов. При невозможности энтерального приема использовать АСК ректально в свечах (100-500 мг/сут.). В дальнейшем рекомендуется длительный прием по 75-150 мг/сутки. Ацетилсалициловая кислота не назначается, если планируется тромболизис, и в течение 24 ча-сов после тромболизиса. Особенности консервативного лечения геморрагического инсульта. Геморрагический инсульт – приблизительно 20% от общего числа инсультов. Включает в себя: Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – 10%; Внутримозговое кровоизлияние – 8%; Субдуральное, эпидуральное кровоизлияние – 2%. Общая смертность от геморрагического инсульта превышает 40%. Через 6 месяцев только 25% выживших возвращаются к труду, 10-15% – остаются полностью зависимыми от помощи окружающих. Консультация нейрохирурга Ранняя эвакуация гематомы может улучшить долгосрочный прогноз при субдуральном и эпидуральном кровоизлиянии. Хирургическое клиппирование или эндоваскулярный койлинг аневризмы уменьшает риска развития повторного кровотечения. Необходима консультация нейрохирурга с целью решения вопроса об оперативном вмешательстве. Поддержание оптимального уровня артериального давления. Рекомендуется снижение артериаль-\ного давления до САД 140 мм рт. ст., и его поддержание на таком уровне не менее 24 часов. Давление снижать с большой осторожностью, постепенно, и не быстрее, чем за час. У пациентов с глубокой комой (ШГ < 6 баллов), следует поддерживать САД на уровне 160 мм рт. ст. Используют: Урапидил (Эбрантил), альфа-адреноблокатор + активатор 5-НТ-1А-рецепторов. У пациентов с ОНМК обычно требуются несколько более низкие дозы, чем рекомендует инструкция: болюс 12,5 мг в/в, поддерживающая – инфузия 8-10 мг в час. Эффект развивается через 5 мин, продолжительность действия 4-6 часов. Эсмолол, селективный бета-адреноблокатор. Вводят в/в 0,25-0,5 мг/кг/мин (начальная доза) и в/в инфузионно – 0,05 мг/кг/мин в течение 4 мин (нагрузочная доза) – до достижения оптимального уровня АД. При отсутствии эффекта введение повторяют (до 4 раз). Ориентировочная поддерживающая доза – 25 мкг/кг в 1 мин. Продолжительность действия 10-20 минут. При отсутствии указанных препаратов можно использовать болюсы и инфузию магния сульфата. Или эналаприл 1,25 мг в/в медленно в течение 5 минут, при необходимости введение повторяют че-рез 20 минут (но не превышать дозу 5 мг за 6 часов). В последующие дни и до конца лечения стараться не допускать гипотонии и повышения САД >160 мм рт. ст. Вазоспазм и его лечение У пациентов с САК ангиографические признаки вазоспазма встречаются в 30-70% наблюдений и чаще появляются на 3-4 сутки после кровоизлияния, достигая своего максимума к 7-14 дню. При благоприятном течении вазоспазм разрешается в течение двух-четырех недель. Примерно в половине случаев вазоспазм приводит к неврологическому дефициту вследствие инфаркта мозга. Риск вазоспазма повышается при наличии крови не только в цистернах, но и в желудочках головного мозга. Увеличивают частоту возникновения вазоспазма и его тяжесть гипергликемия, ацидоз, электролитные расстройства, гипоксия и гипертермия. Triple-H therapy (комплексная терапия в виде создания артериальной гипертензии, гиперволемии и гемодилюции) часто назначается для предотвращения и лечения вазоспазма. В течение нескольких (5-7) дней проводится активная инфузи-онная терапия с использованием различных коллоидов (ГЭК, альбумин и т.д.), добиваясь снижения гематокрита до 30-35%. Такой подход рекомендуют многие отечественные руководства по лечению тяжелых форм САК. Нимодипин, по данным ангиографии, не способен устранить вазоспазм, но может улучшить функциональные исходы. Нимодипин, принимаемый энтерально или вводимый через зонд в желудок, дает меньше осложнений по сравнению с в/в введением. Применяют, начиная со вторых суток, по 60 мг через 4 часа в течение 3 недель. Если энтеральный прием невозможен, препарат вводят в/в. С конца вторых суток нимодипин 30 мкг/кг/час в/в в течение 5 суток (скорость введения увеличивать постепенно, под контролем АД, не допускать гипотонии). Акушерское кровотечение: современные подходы к интенсивной терапии В структуре причин материнской смертности (МС) в мире акушерские кровотечения занимают 20 – 25% как основная причина МС; 42% - конкурирующая причина МС; 78% - фоновая причина МС. В развитых странах кровотечения как причина МС в составляют 5-10%. Примерно 70% всех кровотечений в акушерстве относится к послеродовым гипотоническим кровотечениям, 20% обусловлены отслойкой плаценты, разрывом матки, повреждением родовых путей, 10% приходится на долю вращения плаценты и нарушениями её отделения и только 1% - на коагулопатию. При этом среди кровотечений, определяющих материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность, преобладают: отслойка плаценты, предлежение плаценты и нарушения в системе гемостаза. Особенностью акушерских кровотечений является быстрое нарастание объема кровопотери вплоть до критического (>35 – 40% ОЦК) и истощение компенсаторных механизмов, связанных с особенностями гемодинамики и коагуляционных свойств крови беременных, рожениц и родильниц. Критерии объема кровопотери:
Критерии массивной кровопотери:
Причины массивных акушерских кровотечений в порядке их значимости:
На всех этапах беременности (а иногда и до её наступления) обязательно следует выявлять факторы риска массивной кровопотери (табл.3). Факторы риска послеродового кровотечения (RCOG, 2009) Высокий риск:
Умеренный риск:
Факторы риска, возникающие во время родоразрешения:
Повышенную кровоточивость следует ожидать при следующих условиях:
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации анестезиологов 2013г. повышенный риск послеродового кровотечения следует ожидать у беременных при сочетании сниженния тромбоцитов< = 100*10 9 и фибриногена в плазме крови <2,9г/л. Таблица 3. Факторы риска послеродового кровотечения (SOGC, 2000).
Общие лечебно-диагностические мероприятия (проводятся совместно акушером-гинекологом с анестезиологом-реаниматологом).
Таблица 4. Оценка степени тяжести кровопотери и геморрагического шока.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||