ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основы анестезиологии и реаниматологии
 Скачать 0.77 Mb.
|
|
Методы оценки кровопотери:
Шоковый индекс Альговера (ШИ = ЧСС / систолическое АД) – не информативен при гипертензии, при доставке пациента машиной скорой помощи (при кровотечении, возникшем вне стационара). 8. Установить причину кровотечения. Следует помнить, что нормальное АД не исключает массивной потери крови у беременной. Потеря 1200-2000мл может не сопровождаться гипотензией. А у пациенток с низким ОЦК (анемия, гестоз, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение), низкой реактивностью организма, при истощении организма, даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери (0,5% массы тела родильницы) может вызвать тяжелую клиническую картину (геморрагический шок). Признаки опасной для жизни кровопотери (30% и более)
Ранние симптомы декомпенсации:
Акушерские мероприятия по остановке кровотечения включают два этапа:консервативный и оперативный (хирургический). Этапы определяются объемом кровопотери, состоянием гемодинамики. Консервативный этап(1 этап) проводится до достижения кровопотери не более 1,5% от массы тела):
Все мероприятия проводятся однократно, при отсутствии эффекта – немедленно приступить к следующему пункту. Если эффекта от мероприятий достичь не удалось, переходят к оперативному этапу. Таблица 5. Схема введения утеротоников при гипотоническом кровотечении.
Хирургический этап (2 этап) выполняется при продолжающемся кровотечении и достижении кровопотери в объеме более 1,5% или картине геморрагического шока:
Интенсивная терапия акушерских кровотечений В основе интенсивной терапии акушерских кровотечений лежит заместительная терапия (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, эритроцитарная масса). Назначение препаратов крови должно быть обосновано лабораторными и клиническими критериями. Абсолютные показания: Эритроцитарная масса – Hb – ≤70 г/л СЗП – МНО > 1,5; АЧТВ –R > 1,5 Криоприципитат – фибриноген < 1,5 г/л Тромбомасса – тромбоциты < 70000 в мкл КПК (концентрат факторов протромбинового комплекса шестикомпонентный неактивированный) - при неэффективности гемостатической терапии, массивном и/или продолжающемся кровотечении по данным тромбоэластографии. Клинические показания для трансфузии и стратегия ее проведения Инфузионно-трансфузионная и гемостатическая терапия подробно представлены в таблицах 6 и 7. Стратегия «контролируемой гемостатической реанимации» (Damage control resuscitation) применяется при массивной кровопотере на фоне продолжающегося кровотечения. Суть стратегии сводится к изменению объемного соотношения между СЗП и эритроцитарной массой до 1 : 1 или 1 : 1,5 и к раннему введению СЗП без учета данных лабораторного контроля. Таблица 6. Первоначальная инфузионно-трансфузионная и гемостатическая терапия при акушерском кровотечении (масса тела – 60 кг, ОЦК – 4500 мл).
* С целью профилактики СОПЛ(синдрома острого поражения легких)при необходимости переливания больших объемов свежезамороженной плазмы целесообразно применение вирусинактивированной сольвентдетергентным методом СЗП. ** При исходных нарушениях гемостаза (врожденная коагулопатия или тромбоцитопатия, МНО > 1,5, АЧТВ –R > 1,5, фибриноген< 1,5 г/л, тромбоциты < 70000 в мкл) с профилактической целью осуществляется переливание свежезамороженной плазмы, других компонентов крови и факторных концентратов на начальных стадиях кровопотери. Смесь из 1 дозы эритроцитарной массы (250 мл), 1 дозы СЗП (250 мл) и 1 дозы тромбомассы имеет гематокрит, равный 29 %. Количество тромбоцитов в ней достигает 85х109, активность факторов свертывания (ПТИ) — 62 %, что снижает риск коагуляционных нарушений и обеспечивает стабильный клинический эффект. Таким образом, «гемостатическая реанимация», включающая переливание СЗП и тромбоцитов в дополнение к эритроцитам в пропорции, подобной цельной крови, предотвращает и гиповолемию, и коагулопатию. При продолжающемся кровотечении и наличии признаков активации фибринолиза назначают: -антифибринолитики – транексамовая кислота 10 - 15 мг/кг со скоростью 1,0 мл/мин и дальнейшая инфузия 1-5 мг/кг в час до остановки кровотечения, -или апротинин 1 000 000 Ед в/вен и 200 000 Ед каждый час до остановки кровотечения. После введения компонентов крови и продолжающемся кровотечении ввести КПК 20-30 МЕ/кг, но не более 3 000 МЕ на введение. В динамике необходимо исследовать основных показателей коагулограммы: количества тромбоцитов, концентрации фибриногена, протромбинового времени (МНО, ПТИ), активированного парциального тромбопластинового времени, уровня D-димеров, данных тромбоэластографии для контроля эффективности заместительной терапии и состояния коагулопатии. Анестезиологическое пособие при массивной кровопотере Методами выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке являются многокомпонентная сбалансированная анестезия с ИВЛ, тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ. Предоперационная подготовка.После определения показаний к операции по поводу кровотечения предоперационная подготовка не должна задерживать начало операции ни при каких условиях. Обеспечивается венозный доступ (любой – минимум 2 периферические и/или центральная вена) и начинается инфузионно-трансфузионная терапия. При исходном АДсист.≤ 70 мм рт.ст. до начала вводной анестезии начинается инфузия дофамина до уровня АДсист. 80-90 мм рт.ст. Антибиотикопрофилактика: цефалоспорины III-IV пок., карбапенемы. Мониторинг.Неинвазивное определение АД, при шоке инвазивное АД, Еt CO2, ЧСС, сатурация кислорода, ЭКГ с ST, почасовой диурез, по возможности BIS, rSO2. Во время операции после остановки кровотечения необходим контроль уровня гемоглобина, МНО, АЧТВ, фибриногена и количества тромбоцитов, тромбоэластография. Премедикация. Холиноблокатор: атропин (метацин) 0,5-1,0 мг. Обязательным является применение быстрой последовательной индукции с преоксигенацией. Вводная анестезия. Гипнотик (кетамин 1,5-2,0 мг/кг) с или без наркотического аналгетика (фентанил 100 мкг). Миоплегия. Перед интубацией трахеи вводят деполяризующий миорелаксант (сукцинилхолин) 2 мг/кг или рокурония бромида 0,6 мг на кг массы тела. Поддержание миоплегии: недеполяризующие миорелаксанты (рокурониум 0,3-0,6 мг/кг, атракуриум 0,6 мг/кг, пипекурониум 0,08 мг/кг, панкурониум 0,08 мг/кг, мивакуриум 0,2 мг/кг) в дозах, рекомендуемых для интубации трахеи с последующим поддержанием миоплегии во время операции. ИВЛ.Оптимальным является примененияИВЛ в режиме с контролем по давлению и непрерывным мониторигом легочного комплайнса воздушно-кислородной смесью. При увеличении комплайнса в 1,5-2,0 раза по отношению к исходному, ситуация трактуется как СОПЛ, что предлагает отказ от введения СЗП и введение КПК. Поддержание анестезии. Препараты выбвора: кетамин, фентанил, бензодиазепины (препараты вводятся в дозах, рекомендуемых для общей анестезии). Таблица 8. Дозы инотропных агентов и вазопрессоров.
Периоперационная терапия проводится по общему плану (консервативный гемостаз, инфузионно-трансфузионная терапия) интенсивной терапии кровопотери. В том случае, когда на начальных этапах операции использовался дофамин или другие кардиотоники и вазопрессоры (смотри табл.8), то их введение возможно удастся прекратить после хирургической остановки кровотечения. Уровень систолического АД 90-100 мм рт. ст. является оптимальным для перфузии органов и минимизирует объём кровопотери. При сохраняющейся диффузной кровоточивости тканей после устранения основного источника кровотечения и введения КПК 20-30 МЕ/кг, но не более 3 000 МЕ на введение и при не эффективности - необходимо рассмотреть вопрос о перевязке внутренних подвздошных артерий. Продленная ИВЛ показана:
Длительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта:
Ведение послеродового/послеоперационного периода (12–24 ч). В ближайшем послеродовом/послеоперационном периоде так же необходимы:
Профилактика язвообразования блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин и т.д.) и блокаторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол, ланзопазол и т.д.). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||