ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основы анестезиологии и реаниматологии
 Скачать 0.77 Mb.
|
|
Маннитол, с учетом его мочегонного действия, предпочтителен у больных с нормо,- или гиперволемией. При гиповолемии, гипонатриемии, гипотонии – рекомендуется назначать гипертонический раствор натрия хлорида. Маннитол (Маннит) вводят за 15-20 минут из расчета 1 г/кг массы тела. Затем – 3-4 раза в сутки из расчета 0,5-1 г/кг; Натрия хлорид 7,5% из расчета 3 мл/кг (за 20-30 мин). Затем 1-1,5 мл/кг 2-4 раза в сутки; При осмолярности крови более 320 мосм/л, гиперосмолярные препараты назначать не рекомендуется. Отек мозга при ЧМТ у большинства больных достигает своего максимума на 3-5 сутки с момента травмы, и именно в этот период чаще всего и проводятся мероприятия, направленные на снижение ВЧД. Показания для проведения экстренной терапии по снижению ВЧГ:
Нейропротекторы в острейшем периоде черепно-мозговой травмы: Нет никаких доказательств, что назначение нимодипина, актовегина эсцината, солкосерила, цераксона, холина альфосцерата (глиатилина), глицина, магния сульфата, карнитина, церебролизина, кортексина, семакса, кавинтона, эуфиллина, энцефабола, милдроната, эмоксипина, мексидола, нейрокса, реамберина, цитофлавина, рибоксина, токоферола, или их сочетаний, могут улучшить исходы лечения больных с ТЧМТ. Прогестерон Возможно – наиболее перспективный на сегодняшний день нейропротектор. Прогестерон является предшественником ряда нейростероидов в головном мозге. В частности, он является предшественником аллопрегненолона, оказывающего аллостерическое модулирующее воздействие на рецепторы ГАМК в мозгу через специфический нейростероидный сайт ГАМК-рецептора. Достоверно снижает вероятность возникновения ВЧГ, угнетает апоптоз. Прогестерон, по мнению ряда авторов, пока единственный препарат, который снижает раннюю летальность у пациентов с тяжелой ЧМТ. Оптимальная длительность лечения и дозы препарата пока точно не определены. Авторами упомянутой работы прогестерон назначался в наиболее ранние сроки после травмы (в первые 8 часов). Первоначальная доза – 1 мг/кг массы тела больного. Затем по 0,5 мг/кг/ час в/в в течение трех суток. В учреждениях РФ предложена такая методика: прогестерон назначался сразу после поступления больного. Первое введение – 1 мг/кг в/м, затем по 0,5 мг/кг в/м через 6 часов в течение пяти суток. Витамин D Еще в начале 80 годов были открыты рецепторы витамина D в головном мозге. И оказалось, что витамин D является классическим нейростероидом, активно влияющим на процессы деления клеток мозга и различные аспекты их дифференцирования. Он также участвует в регулировании проницаемости кальциевых каналов L-типа, влияет на активность аксонального роста, защищает нейроны от действия активных форм кислорода. С дефицитом витамина D тесно коррелирует когнитивная недостаточность у пожилых больных, депрессия, частота инсультов и восстановление после них. В экспериментах на животных было установлено, что витамин D способен значительно усилить нейропротективные эффекты прогестерона. Недавно это положение было подтверждено клиническим исследованием, где комбинация прогестерон + витамин D оказалась более эффективной, чем один прогестерон в плане более быстрого восстановления пациента после ТЧМТ. Альфакальцидол наиболее доступный по цене препарат, назначают внутривенно по 2 мкг (амп. 1 мл) один раз в сутки в течение 5 дней; Кальцитриол по 1 мкг 1 раз в сутки энтерально в течение 5 дней. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – собирательное понятие, которое объединяет мозговой инсульт и транзиторную ишемическую атаку – острый эпизод появления очаговой мозговой симптоматики, которая длится меньше 24 ч. В свою очередь выделяют три основных типа мозгового инсульта: ишемический (инфаркт мозга), геморрагический (кровоизлияние в мозг) и субарахноидальное кровоизлияние (прорыв крови в подпаутинное пространство и желудочковую систему головного мозга). Острый период, при большинстве видов острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), длится приблизительно три недели. Острейший период – первые трое суток. Летальность в остром периоде заболевания составляет приблизительно 30%. Диагностика Жалобы, типичные при ОНМК:
Если пациент находится в сознании, заподозрить ОНМК позволяет простой тест: 1. Попросите его улыбнуться (улыбка получается перекошенной, уголок рта с одной стороны опущен); 2. Попросите четко повторить простое предложение (не сможет этого сделать); 3. Попросите его одновременно поднять вытянутые перед собой руки вверх (не сможет или поднимает только одну руку); 4. Попросите пациента высунуть язык (язык искривлен, смещен от центра в сторону). Если имеется проблема с выполнением любого задания, вероятно ОНМК. Установление времени появления симптомов ОНМК Прежде всего необходимо установить время появления симптомов ОНМК. Если с момента возникновения ОНМК прошло > 3 часов, можно особенно не торопиться и приступать к поэтапному выполнению лечебных мероприятий. С проведением тромболизиса Вы уже опоздали. Если с момента инсульта прошло менее 3 часов, надо действовать максимально быстро, чтобы опре-делить тип мозгового инсульта и реализовать возможность проведения тромболизиса в том случае, если инсульт носит ишемический характер. Диагностика типа мозгового инсульта:
Базисные мероприятия при всех формах ОНМК Проводится базисная терапия, которая не зависит от характера инсульта (ишемический или геморрагический). Первоочередные мероприятия
Поддержание целевых параметров гомеостаза
Гипотензивная терапия Оптимальный уровень АД при ОНМК точно не определен. В связи с более частым применением системного тромболизиса для лечения ишемического инсульта, где высокие значения АД является противопоказанием, наметилась тенденция к осторожному раннему назначению гипотензивных препаратов, если САД > 180-190 мм рт. ст. Давление снижать с большой осторожностью, не более чем на 10-20% от исходного уровня, и не быстрее, чем за час. Применяют: Урапидил (Эбрантил), альфа-адреноблокатор + активатор 5-НТ-1А-рецепторов. У пациентов с ОНМК обычно требуются несколько более низкие дозы, чем рекомендует инструкция: болюс 12,5 мг в/в, поддерживающая – инфузия 8-10 мг в час. Эффект развивается через 5 мин, продолжительность действия 4-6 часов. В качестве гипотензивного средства можно использовать болюсное введение 1-2,5 г за 10-20 минут магния сульфата. С последующей инфузией со скоростью 0,5-2 г/час, что позволяет достаточно стабильно поддерживать оптимальный уровень АД. При недостаточном эффекте добавляют или используют вместо магния сульфата бета-адреноблокаторы или ингибиторы АПФ. Например, эналаприл 1,25 мг в/в медленно в течение 5 минут, при необходимости введение повторяют через 20 минут (но не превышать дозу 5 мг за 6 часов). Или метопролол 5-15 мг в/в болюсом за 10-20 минут. На вторые сутки часто наблюдается спонтанное снижение АД. Чтобы избежать гипотензии, дозировки препаратов надо своевременно уменьшить. Гипотензия Гипотензия, даже относительная, ухудшает прогноз при ОНМК. При артериальном давлении (вне зависимости от причины) САД < 100-120 мм рт. ст., церебральном перфузионном давлении < 60-70 мм рт. ст., следует при помощи инфузии вазопрессоров (эпинефрин, норэпинефрин, фенилэфрин) и солевых растворов в максимально короткие сроки повысить САД до уровня, который на 15-20% превышает вероятный уровень рабочего давления данного пациента. Через 2-3 часа постепенно снизить артериальное давление до рабочего уровня. В некоторых случаях (отек мозга, гипонатриемия), введение вазопрессоров целесообразно сочетать с инфузией 3-7,5% раствора натрия хлорида. Делирий У больных с ОНМК часто развивается делирий, психомоторное возбуждение. Используют галоперидол в/м и в/в по 0,5-1 мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки. Диазепам, мидазолам могут усилить делирий, вызвать нарушения дыхания и увеличить вероятность применения ИВЛ. Инфузионная терапия и питание Первые сутки ОНМК часто сопровождается гиповолемией. Путем инфузии 0,9% натрия хлорида устранить гиповолемию. У больного без признаков гиповолемии ориентировочная потребность в воде 30-35 мл/кг/сут. Тошнота и рвота часто встречаются у этих пациентов, что препятствует применению энтерального питания. Многие пациенты будут нуждаться в проведении интубации, что также заставляет сдержанно относиться к назначению естественного или энтерального питания.Жидкость вводят в виде 0,9% натрия хлорида, а лучше - сбалансированного солевого раствора, в/в, распределив объем равномерно в течение суток. Проводят стандартный контроль водного баланса. Вторые сутки Нарушение глотания, проведение ИВЛ требует установки назогастрального зонда. Начать энтеральное (зондовое) гипокалорийное (10-15 ккал/кг/сут) питание. Любое введение пищи, или лекарственных препаратов (независимо от способа введения: перорально или через зонд), должно проводиться в полусидячем положении больного, а после приема пищи пациент должен находиться в таком положении в течение 30 мин. При необходимости коррекции объема жидкости использовать в/в введение сбалансированных солевых растворов. Введение питательных смесей распределить равномерно в течение суток. Ориентировочный суммарный объем жидкости 25-30 мл/кг/сут. Третьи сутки Провести коррекцию инфузионной терапии и электролитов согласно показателей водного баланса и лабораторных данных. Постараться обеспечить суточную потребность пациента в нутриентах за счет энтерального (зондового) питания. Если это невозможно, начать частичное парентеральное питание. Однако, при значительном повышении ВЧД, ухудшении неврологического статуса больного, от проведения паренте-рального питания следует воздержаться. Последующие дни Постепенно калорийность питания доводим до фактических метаболических потребностей больного. Судорожный синдром Не рекомендуется профилактическое использование противосудорожных препаратов. При судорогах назначают антиконвульсанты – клоназепам 2 мг в/в или диазепам 10-20 мг в/в. Затем вальпроат (Депакин) 300 мг 2-3 раза в сутки или карбамазепин (Финлепсин) 0,2 г. 2-3 ра-за в сутки per os или энтерально. При неэффективности – используют тиопентал натрия в/в. Внутричерепная гипертензия Обычно отек мозга и ВЧГ достигают своего максимума на 2-3 сутки ОНМК. Но у пациентов с обширным гемисферным поражением мозга, особенно молодого возраста, тяжелая ВЧГ развивается к середине первых суток. Наряду с маннитолом, была показана эффективность применения 120-200 мл 7,5% натрия хлорида в виде одно- двукратного введения за сутки. Также используется умеренная гипотермия. К сожалению, эффективность терапии невысока. Профилактика стрессовых язв ЖКТ Показана больным при наличии факторов риска (например, ИВЛ, геморрагические проявления, язвенная болезнь, прием кортикостероидов и т.д). Применяют ингибиторы протонной помпы (омепразол и др.) или блокаторы H2-гистаминовых рецепторов. Контроль уровня глюкозы в крови Уровень глюкозы часто повышается у больных с ОНМК, что коррелирует с плохим исходом. В настоящее время считается, что инсулин для коррекции гипергликемии должен быть назначен, если уровень глюкозы превышает 10 ммоль/л. Гипонатриемия Гипонатриемия может быть независимым фактором риска неблагоприятного исхода и должна своевременно корректироваться. Особенности лечения ишемического инсульта Ишемический инсульт (ИИ) составляет приблизительно 80% от общего числа инсультов. Наиболее частой причиной ИИ является:
Реперфузионная терапия Методика проведения тромболизиса Теоретически все выглядит достаточно оптимистично: при тромбозе артерий среднего и крупного диаметра, использование алтеплазы (тканевого активатора плазминогена, tPA) в первые три часа от начала заболевания, позволяет добиться быстрой реканализации пораженного сосуда. Внутривенное введение этого тромболитика в дозе 0,9 мг/кг массы тела приводит к значительному улучшению состояния больных и прогноза заболевания. Появились данные, что введение tPA эффективно после инсульта в сроки до 4,5 часов. При системном тромболизисе алтеплазу вводят в дозе 0,9 мг на 1 кг массы тела (максимальная доза 90 мг), 10% всей дозы для пациента вводят в виде болюса внутривенно струйно в течение 1 мин, оставшуюся дозу вводят внутривенно капельно в течение 1 ч. Но на практике реализовать преимущества реперфузионной терапии весьма сложно. Необходимые условия для проведения тромболизиса 1. Возраст больных от 18 до 80 лет; 2. Время возникновения симптомов можно точно установить; 3. Тромболитическая терапия может быть начата в течение трех часов после возникновения симптомов. Если на одно из этих утверждений Вы ответили «нет», проведение тромболизиса не показано. Если на все три утверждения Вы отвечаете «да», нужно оценить противопоказания к проведению тромболизиса. Абсолютные противопоказания к проведению тромболизиса Противопоказаниями к проведению системного тромболизиса при помощи алтеплазы являются:
Относительные противопоказания к проведению тромболизиса
Если имеются абсолютные противопоказания, тромболизис не проводится. При относительных противопоказаниях – решение принимает врач. |