ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основы анестезиологии и реаниматологии
 Скачать 0.77 Mb.
|
|
Анатомо-физиологические особенности беременных глазами анестезиолога. Изменения, происходящие в организме женщины во время беременности, оказывают самое серьезное влияние на анестезиологическую практику. Сердечно-сосудистая система: в течение первых 5 недель гестации возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему матери и эти изменения продолжаются в течение нескольких недель после родов. Сами изменения заключаются в увеличении сердечного выброса, увеличении объема циркулирующей крови, увеличении органного кровотока, особенно матки, почек и кожи, снижении периферического сосудистого сопротивления с некоторым снижением артериального давления, особенно диастолического, увеличении свертываемости крови. Сердечный выброс (СВ): хотя существуют некоторые разногласия во взглядах, большинство авторов полагает, что Увеличение СВ происходит за счет увеличения как ударного объема, так и частоты сердечных сокращений. Эти изменения проявляются примерно с 5-й недели гестации, продолжают увеличиваться до 12-й недели, когда СВ увеличивается на 40%. Ко времени родов СВ увеличивается с 4,5 л/мин до 6 л/мин. Максимальное увеличение СВ, описанное в литературе – до 12 л/мин, достигается в родах, когда дилятация шейки матки достигает 10 – 12 см. Объем циркулирующей крови (ОЦК): этот показатель увеличивается, начиная с первого триместра и к моменту родов превышает нормальный уровень примерно на 1200 мл. Увеличение ОЦК происходит пропорционально размерам плода, при этом задержка внутриутробного развития сопровождается меньшим увеличением ОЦК, нежели при нормальном развитии. Вторая и последующие беременности сопровождаются большим увеличением ОЦК, примерно до 1500 мл. Этот же показатель при многоплодной беременности может достигать 2500 мл и более. Наибольшее изменение ОЦК происходит за счет увеличения объема плазмы (увеличение на 45%), в то время как увеличение объема эритроцитов происходит всего на 20%. Результат – физиологическая анемия беременности. С одной стороны увеличение внутрисосудистого объема повышает риск перегрузки большого круга кровообращения с развитием отека легких, что особенно вероятно при заболеваниях сердца. С другой стороны, организм матери уже подготовлен к кровопотере около 100 мл. Увеличение органного кровотока : вышеуказанные изменения сердечно-сосудистой системы в основном необходимы для того, чтобы увеличить кровоснабжение органов, и в первую очередь – матки. К моменту родов маточный кровоток достигает 600 – 800 мл/мин, почечный – 400 – 500 мл/мин. Это необходимо прежде всего для правильного развития плода, а также для удаления продуктов его жизнедеятельности. Возможно, что печеночный кровоток также увеличивается. Происходит резкое увеличение кровоснабжения кожи, чтобы улучшить охлаждение растущего плода. Периферическое сосудистое сопротивление : начиная с ранних сроков беременности ПСС снижается, достигая наиболее низких значений примерно к 20 неделям беременности, когда артериальное давление становится ниже нормальных цифр. Это происходит несмотря на увеличение СВ и ОЦК. К середине триместра диастолическое давление несколько повышается и примерно к 38 неделям достигает исходного уровня. Небольшие и преходящие подъемы диастолического давления в этот период являются признаками начинающейся преэклампсии. Повышение свертываемости крови: беременность повышает свертываемость крови и эмболия легочной артерии является одной из наиболее распространенных причин материнской смертности. К концу первого триместра уровень фибриногена повышается до такой степени, что к концу беременности он превышает норму вдвое. Эти изменения сочетаются с угнетением фибринолитической активности плазмы, что возможно связано с активностью плаценты. Увеличивается уровень факторов У11, У111, Х, Х11. Такое увеличение свертывающего потенциала в сочетании с сокращением миометрия представляет собой физиологический механизм остановки кровотечения после родов. Уровень тромбоцитов при беременности обычно находится на нижней границе нормы. Беременная женщина находится под угрозой венотромбоза как до, так и после родов. Факторами риска являются возраст, ожирение, множественные беременности, оперативное родоразрешение. Имются определенные доказательства, что хирургические больные, которым операция была сделана под региональной анестезией, имеют более низкий уровень тромбоэмболических осложнений, нежели при применении общей анестезии. Это объясняют увеличением кровотока нижних конечностей под влиянием региональной анестезии. Таким образом, по крайней мере, с этой точки зрения, региональная анестезия является методом выбора для операций в акушерской практике. Изменения дыхательной системы: при беременности возникает гипервентиляция с увеличением дыхательного объема примерно на 40%. Частота дыхания при этом не меняется. Минутная вентиляция увеличивается с 7,5 до 10,5 л/мин. Увеличение минутного объема, сердечного выброса, объема циркулирующей крови, наличие гемодилюции – все эти факторы приводят к увеличению альвеолярной перфузии и улучшению газообмена. Вышеуказанные изменения в сочетании со снижением функционального остаточного объема и повышением образования углекислого газа снижают разницу в парциальном давлении углекислого газа артериальной крови и альвеолярного газа при беременности. Парциальное давление углекислого газа при этом составляет около 30 мм рт.ст (4 кРа) по сравнению с нормальным 35 – 40 мм рт.ст. (4,7 – 5,3 кРа). Гипервентиляция необходима плоду для улучшения элиминации углекислого газа (по градиенту концентрации). Такая физиологическая гипервентиляция должна быть предохранена и не должна подавляться, например, наркотическими аналгетиками. Во время анестезии с использованием ИВЛ уровень ЕtСО2 должен поддерживаться на нормальном для беременности уровне, то есть – нижней границе нормальной физиологической нормы. Периоды апноэ должны быть минимализированы, так как потребление кислорода при беременности выше обычного, а функциональная остаточная емкость легких ниже нормы. Повышенная альвеолярная вентиляция в сочетании со снижением ФОЕ приводят также к более быстрому поглощению летучих анестетиков. Слизистые оболочки отечны и легкоранимы во время беременности. При попытке интубации через нос может возникнуть значительное повреждение слизистой, сопровождаемое кровотечением, поэтому при беременности этот путь интубации как правило не применяется. Желудочно-кишечный тракт: при беременности замедлена эвакуация желудочного содержимого в кишечник. Это происходит, вопервых, вследствие увеличения в крови концентрации прогестерона, тормозящего перистальтику желудка, а вовторых, в результате механического сдавления желудка увеличивающейся в размерах маткой, что способствует изменению угла гастроинтестинального соединения. Увеличенная продукция гастрина приводит к повышению кислотности желудочного содержимого. Во время беременности наблюдается снижение тонуса эзофагеального сфинктера. Изжога наблюдается у 70% беременных. Гистологически было продемонстрировано наличие у них эзофагита, а также снижение барьерного давления эзофагеального сфинктера. Три фактора увеличивают риск аспирации при проведении общей анестезии. Во-первых, положение на спине, а еще хуже – положение Тренделенбурга или в литотомической позиции; второе – побочные эффекты анестетиков и аналгетиков; и последнее – увеличение объема желудочного содержимого. Изменение регуляции объема крови, электролитов и функции почек: общее содержание воды в организме при беременности увеличивается на 6 – 8 литров. Большое увеличение экстрацеллюлярного объема и объема плазмы связано с задержкой натрия, калия и соответствующих анионов. Однако при этом наблюдается снижение концентрации этих электролитов вследствие гемодилюции, что приводит к снижению осмолярности плазмы на 10 единиц от нормы. Такое снижение тоничности плазмы наблюдается в ранние сроки беременности, достигает плато примерно к 10-й неделе и возвращается в норму на второй неделе после родов. Почечный кровоток и гломерулярная фильтрация повышается на 50 – 80%. Наблюдается увеличение реабсорбции электролитов, но, тем не менее, происходит некоторая небольшая, но постоянная потеря натрия. Канальцевая реабсорбция глюкозы, мочевой кислоты и белка также может быть неполной. Фармакокинетика: беременность оказывает значительное влияние на абсорбцию, распределение, метаболизм и экскрецию лекарств. Это происходит вследствие увеличения сердечного выброса и объема циркулирующей крови, изменения концентрации белков плазмы, возможного повышения активности системы печеночных ферментов и увеличения почечного кровотока и почечного клиренса. Концентрация белков плазмы снижается, хотя в целом содержание альбумина увеличено, что позволяет большему количеству лекарства быть связанным с ним. Но, например, у беременной овцы 51% бупивакаина связано с протеинами плазмы, а у небеременной – 73%. Это объясняется тем, что бупивакаин связывается с a -2 кислым гликопротеином, а не альбумином. Вследствие этого, бупивакаин более кардиотоксичен при беременности, так как большее количество его циркулирует в крови в виде свободной фракции. Уровень псевдохолинэстеразы при беременности может быть снижен и ее активность угнетена, но, по данным ряда авторов, для клинической практики это не имеет большого значения. Беременность также угнетает иммунную систему, но это не предохраняет женщин от аллергических реакций, которые могут быть особенно опасны для плода, так как гипотония снижает перфузию плаценты. Диагностические показатели: беременность вызывает изменения многих диагностических показателей, которые возвращаются к норме в течение 6 недель после родов. При установке диагноза всегда нужно принимать во внимание факт наличия беременности. Такие симптомы, как изжога, одышка, полиурия, усталость, повышенная чувствительность к изменениям температуры являются нормальными проявлениями беременности. Клинически проявляется увеличение размеров сердца, при этом верхушечный толчок может находиться латеральнее передней подмышечной линии. Часто можно найти систолический шум, а иногда – и диастолический. На рентгенограмме грудной клетки тень сердца при этом может выглядеть как при митральном стенозе. ЭКГ может регистрировать отклонение оси сердца влево, отрицательные зубцы Т, иногда – депрессию ST-интервала. Не так редко встречаются предсердные, и даже желудочковые экстрасистолы. При сочетании таких симптомов бывает довольно трудно исключить сердечную патологию. Гемоглобин в норме при беременности 11 г/л при гематокрите 33%. Лейкоцитоз обусловлен повышенным количеством нейтрофилов; очень высокие значения СОЭ – до 30 – 98 мм/час. Естественно, такая картина затрудняет диагностику инфекционного процесса. Могут встречаться глюкозурия и гипергликемия, затрудняя диагностику диабета. Уровень щелочной фосфатазы повышен, но все остальные печеночные пробы должны быть в пределах нормы. Синдром аорто-кавальной компрессии: компрессия нижней полой вены, аорты или обоих сосудов вместе увеличенной беременной маткой начинает проявляться примерно с 16-й недели беременности, но может проявляться и раньше при многоплодной беременности. Примерно у 10% женщин этот синдром развивается при положении на спине и зачастую они стараются изменить положение, чтобы избежать его. Клинически синдром проявляется существенным, иногда драматическим снижением венозного возврата, а соотвентственно и сердечного выброса. При этом появляется головокружение, иногда обморок, тахикардия, снижение артериального давления. Плацентарное кровоснабжение резко уменьшается, соответственно снижается доставка кислорода плоду с развитием его гипоксии. Некоторая степень аорто-кавальной компресии возникает даже в вертикальном положении, что было продемонстрировано повышением симпатического тонуса и веноконстрикцией вен нижних конечностей. При этом отмечается увеличение коллатерального кровотока через эпидуральные венозные сплетения, что увеличивает риск внутрисосудистого введения эпидурального катетера при производстве анестезии и внутривенной инъекции местного анестетика. Объем эпидурального пространства снижается из-за увеличения венозных сплетений, и обычная доза местного анестетика может привести к более высокому, чем обычно блоку. При развитии эпидуральной анестезии такой повышенный симпатический тонус приводит к разительной перемене температуры ног, особено ступней, с холодных (вазоконстрикция) на теплые и сухие (вазодилятация). Обычно это первый и наиболее достоверный признак развития эпидурального блока. Обезболивание родов Для отечественной анестезиологии этот раздел является довольно новым направлением, хотя уже достаточно долгое время этим вопросом занимались акушеры. Традиционно использовалось несколько методик: аутоингаляция трилена, закиси азота и, так называемая, психопрофилактика родов. Проводящие пути боли при родах состоят из нескольких компонентов: 1) афферентные пути от матки, входящие в спинной мозг на уровне Т10 – L1; 2) во время второй стадии родов активируются дополнительные проводящие пути вследствие стимуляции органов малого таза (уровень – L5 – S1); 3) растяжение перинеальных тканей генерирует боль, проводящуюся через сегменты S2 – S4 Факторы, влияющие на болевые ощущения при родах: интенсивность и длительность схваток; степень и скорость раскрытия шейки матки; растяжение перинеальных тканей; возраст, предыдущие роды, общее медицинское состояние пациентки; относительное соответствие размеров плода размерам родового канала. В настоящее время в арсенале борьбы с родовой болью имеется достаточное количество методик, применяемых на разных стадиях родов и обладающих различной степенью эффективности. Их объединяет по крайней мере одна важная общая черта – они должны быть безопасны как для матери, так и для ребенка. Часть таких методов эффективна при применении на ранних стадиях, как например психопрофилактика родов, гипноз, «белый шум», акупунктура. Эффективность их варьирует, но, как правило, методы, которые можно применять в массовом порядке (психопрофилактика, «белый шум») отличаются довольно низкой эффективностью (примерно 25 – 30% женщин полагают, что они эффективны). Более часто применяются специализированные методики, с соответственно более высокой эффективностью. Сюда относятся аппарат TENS, ингаляция закиси азота, внутримышеченые инъекции опиатов, эпидуральная аналгезия. Аппарат TENS – небольшой электрический нейростимулятор, электроды которого накладываются на паравертебральные зоны на уровне Т11 – L1. Применение этого аппарата основано на теории боли Волла и Мелзака. Полагают, что стимуляция крупных нервных волокон, обеспечивающих моторную иннервацию, проприоцепцию и так далее оказывает тормозной эффект на проведение болевых импульсов. Эффективность аппарата не очень велика, но он прост, безопасен и его эффективность в начальной стадии родов составляет примерно от 25% (хорошее обезболивание) до 60% - умеренный эффект. Ингаляционные анестетики – применение трилена для обезболивания родов прекращено практически во всем мире, равно как и использование самого трилена в анестезиологии. Основным препаратом для этой цели является смесь закиси азота с кислородом. При использовании этой смеси существует временной зазор между началом ингаляции и развитием аналгезии примерно в 45 секунд, что нужно объяснить пациентке. Как результат, до 50% рожениц считают, что не получили достаточного обезболивания пери помощи закиси азота. В последнее время появились сообщения об эффективном использовании закиси азота с кислородом с добавлением 0,5% изофлюрана. Однако это только предварительные сообщения и методика нуждается в дальнейшем изучении. Кроме того, следует учитывать релаксирующее влияние изофлюрана на миометрий. Наркотические аналгетики – применение их всегда связано с опасностью развития депрессии дыхательного центра новорожденного, поэтому традиционно они если и применялись, то в небольших дозах и как крайнее средство. Тем не менее, опиаты достаточно эффективны на ранних стадиях родов. Как правило, морфин не применялся, предпочтение отдавалось промедолу на основании мнения, что он в меньшей степени угнетает дыхательный центр. Применяя промедол, необходимо учитывать, что депрессия дыхания новорожденного достигает максимума примерно через 3,5 – 4 часа после внутримышечного введения, так что применять его следует на самых ранних стадиях и не более чем 2 дозы в течение родов. Регионарная анальгезия родов В современных условиях предпочтение отдается регионарной анальгезии родов. Перед началом регионарной аналгезии необходима оценка характера родовой деятельности, проведение вагинального исследования, а также оценка внутриутробного состояния плода путем проведения кардиотокографии в течение минимум 30 минут. При нормальной родовой деятельности можно начинать регионарную аналгезию. В случае диагностики слабости родовой деятельности (темп раскрытия шейки матки менее 1 см в час в течение 2 часов) до начала регионарной аналгезии целесообразно обеспечить адекватную сократительную деятельность матки. В настоящее время нет убедительных данных, указывающих на отрицательное влияние раннего (при раскрытии менее 4 см) применения регионарных методов аналгезии на частоту кесарева сечения, состояние плода и новорожденного, исход родов. В связи с этим можно начинать регионарную аналгезию родов при меньшем раскрытии шейки матки. В то же время необходимым условием сохранения нормальной динамики процесса родов является обеспечение эффективных схваток на любом его этапе вне зависимости от степени раскрытия шейки матки. Мониторинг. Проведение регионарной аналгезии в родах предполагает постоянную оценку квалифицированным персоналом состояния роженицы (АД, ЧСС, дыхание, уровень блока не должен превышать Тh10, максимум Тh8) и плода (характер сердечной деятельности). По показаниям возможно проведение дополнительного мониторинга (кардиотокография, пульсоксиметрия). В случае использования концентрированных растворов местных анестетиков (2% лидокаин, 0,5% бупивакаин, 0,75% ропивакаин) необходимо обеспечение мониторинга в объеме стандартного интраоперационного. Показания к проведению регионарной аналгезии в родах. Желание женщины является достаточным показанием для обезболивания родов. Применение регионарных методик для обезболивания родов показано в случае неэффективности альтернативных немедикаментозных и медикаментозных методов и при отсутствии абсолютных противопоказаний со стороны матери и плода. Облегчение боли в родах является необходимым по следующим причинам: это гуманно; снижается тревожность матери и страх перед следующей болью; снижается уровень катехоламинов в организме матери, и обеспечиваются более благо-приятные условия для плода. Следует избегать чрезмерной моторной блокады и полной анестезии нижних конечностей. Терапевтической целью является эффективное обезболивание роженицы (билатеральный сенсорный блок до уровня Th10) при отсутствии моторного блока нижних конечностей. К медицинским показаниям для применения регионарных методов аналгезии в родах относят: выраженные родовые боли; гестоз; артериальная гипертензия любой этиологии; роды у женщин с определённой экстрагенитальной патологией; некоторые виды аномалий родовой деятельности (дискоординация родовой деятельности); превентивная анестезия при высоком риске кесарева сечения; все остальные показания определяются индивидуально в зависимости от конкретной клинической ситуации. |