ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основы анестезиологии и реаниматологии
 Скачать 0.77 Mb.
|
|
Методы первичной СЛР (по П.Сафару). Основы реаниматологии были заложены академиком В. А. Неговским, который основал лабораторию общей реаниматологии. Им же впервые было сформулировано понятие о постреанимационной болезни (1972 г.). Основные положения современной СЛР были разработаны П. Сафаром в 1968 г. В настоящее время алгоритм СЛР постоянно пересматривается и дополняется. Большую роль в этой работе играют Ев ропейский совет по реанимации (ERC) и Американская кардиологическая ассоциация. Последние рекомендации по СЛР опубликованы ERС в 2010 г. Оживление организма складывается из ряда последовательных мероприятий, в которых выделяется 3 стадии: 1. Стадия элементарного поддержания жизни, или первичная реанимация (basic life support — BLS), — основные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности организма, которые по своей логической последовательности сформулированы в правиле «АВС». После начала реанимационных мероприятий врачу следует позвать на помощь коллег или других лиц, находящихся рядом. 2. Стадия дальнейшего поддержания жизни, иливосстановление витальных функций (advanced cardiac life support — ACLS), — мероприятия по восстановлению самостоятельного кровообращения и стабилизации деятельности сердечно-легочной системы, включающие введение фармакологических препаратов, инфузию растворов, электрокардиографию и при необходимости электрическую дефибрилляцию. 3. Стадия длительного поддержания жизни, или интенсивная терапия постреанимационной болезни, — пролонгированные мероприятия по сохранению и поддержанию адекватной функции мозга и других жизненно важных органов. Ι и ΙΙ стадии реанимации в совокупности называются комплексной реанимацией. ΙΙΙ СТАДИЯ: Длительное поддержание жизни, осуществляется в специализированных отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОИТР): G (gauging) – мероприятия, направленные на выяснение причины развития терминального состояния, определение прогноза. H (human mentation) – мероприятия, направленные на восстановление функции мозга и человеческого мышления (церебральная реанимация). I (intensive care) – интенсивная терапия (ИТ), направленная на восстановление нормальных значений параметров гомеостаза, функций организма, лечение осложнений. Все реанимационные мероприятия до момента восстановления жизненных функций проводятся НА МЕСТЕ! Перед началом реанимации необходимо убедиться в том, что она показана или ещё может быть эффективной. Не показана реанимация при следующих состояниях:
Во всех остальных случаях реанимация ПОКАЗАНА. Возраст не является ограничением для проведения реанимации. Этап A (airway control) Способы восстановления проходимости дыхательных путей Обструкция дыхательных путей происходит по следующим причинам:
Проявляется обструкция дыхательных путей нарастающим цианозом. Сначала необходимо придать больному соответствующее положение: уложить на спину на твердую поверхность, чтобы голова, шея и грудная клетка находились в одной плоскости, аккуратно запрокинуть голову (рис. 5), если нет подозрения на травму шейного отдела позвоночника, в противном случае лифтообразным движением вывести нижнюю челюсть. Запрокидывание головы, выдвижение вперед нижней челюсти и открывание рта составляют тройной прием Сафара на дыхательных путях (рис. 6). Неправильное положение головы или нижней челюсти — самая частая причина неэффективной ИВЛ. Также следует очистить рот и ротоглотку от слизи и инородных тел, если в этом есть необходимость. Проверка рта на наличие инородных тел проводится, если при ИВЛ нет подъема грудной клетки. Нужно выполнить 2 медленных вдоха методом «рот в рот» или «рот в рот и нос». Освобождение нижних дыхательных путей от инородных тел можно осуществить следующими методами:
При неэффективности вышеописанных мероприятий, а также при невозможности открыть больному рот, при переломе шейного отдела позвоночника, произвести коникотомию или трахеостомию (опаснее вследствие возможных серьёзных осложнений) и попытаться извлечь инородное тело (иногда этого не требуется, если оно застревает в области голосовых складок). Если инородное тело находится глубже уровня трахеостомии или коникотомии, при первой попытке вдоха в пациента инородное тело пройдёт в один из бронхов – организм способен жить при наличии одного лёгкого (сосуды «выключенного» лёгкого спазмируются (рефлекс Эйлера-Лилиестранда) и кровь, находящаяся в малом круге, проходит в основном через второе лёгкое). Описан случай, когда больного с инородным телом гортани спасли, протолкнув инородное тело вглубь веточкой. После освобождения дыхательных путей наладить вентиляцию. Терапия ларингоспазма и отёка гортани: необходима срочная интубация трахеи или коникотомия, при остро (но не внезапно) развивающемся отёке гортани возможно проведение трахеостомии. Часто при освобождении дыхательных путей у больного восстанавливается самостоятельное дыхание. Удалённое из нижних дыхательных путей инородное тело нужно извлечь из глотки во избежание его повторной аспирации. Этап B (breathing) – искусственная вентиляция легких (ИВЛ) 2-й этап заключается в ИВЛ методом активного вдувания воздуха (кислорода) в легкие пострадавшего. ИВЛ осуществляют методом «рот в рот» или «рот в рот и нос». Лучше ее проводить через воздуховод с помощью лицевой маски и мешка Амбу. При ИВЛ необходимо контролировать проходимость дыхательных путей каждый дыхательный цикл, ориентируясь на наличие экскурсии грудной клетки. Важно обеспечивать продолжительные дыхательные циклы с длительностью вдоха не менее 1 с. Время между первым и вторым вдохом должно быть не более 5 с. При проведении ИВЛ методом «рот в рот» или с помощью лицевой маски нельзя забывать о проблеме перерастяжения желудка воздухом или газовой смесью, которой производится ИВЛ, и риске регургитации. ИВЛ через воздуховод, лицевую маску с помощью мешка Амбу или через интубационную трубку выполняется 100%-ным кислородом в течение всего периода времени до восстановления спонтанного ритма. Наличие эндотрахеальной трубки позволяет обеспечить безопасность дыхательных путей, управлять вентиляцией (объем, глубина, давление), а также иметь возможность эндотрахеального введения медикаментов. При ИВЛ желательно использовать капнографию для подтверждения интубации трахеи и профилактики гипервентиляции. Этап C (circulation) – поддержание адекватного кровообращения – закрытый массаж сердца, придание правильного положения больному и остановка кровотечения Непрямой (закрытый) массаж сердца делают с целью восстановления и поддержания кровообращения. Сущность закрытого массажа заключается в сдавлении сердца между грудиной и позвоночником, опорожнением камер сердца в магистральные (аорта и легочная артерия) сосуды с последующим заполнением камер сердца из венозного русла большого и малого круга кровообращения . Кровообращение обеспечивается не только сжатием сердца, но и, прежде всего, увеличением внутригрудного давления, которое способствует выбросу крови из легких через левые отделы сердца в большой круг кровообращения. Короткие, резкие сжатия грудной клетки обусловливают достаточно высокие подъемы АД, не сопровождающиеся, однако, адекватным искусственным кровотоком в сосудистом русле. Массаж должен быть плавным и ритмичным, иметь одинаковую продолжительность сдавления и расслабления, т. е. соотношение искусственной систолы к диастоле должно составлять 1 : 1. Максимальная компрессия должна приходиться на нижнюю треть грудины: на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка в центре грудины. Глубина давления должна составлять около 30 % переднезаднего размера грудной клетки. Оптимальной у взрослых считается глубина компрессии не менее 5, но и не более 6 см. Нужно следить за полным расправлением грудной клетки. Очень важно свести к минимуму перерывы между наружным массажем сердца и другими специфическими мероприятиями. Непрямой массаж сердца у взрослых выполняют надавливанием на грудную клетку двумя руками, прижимая пальцы друг к другу. Плечи должны находиться над сомкнутыми руками, руки в локтях нужно держать прямыми (рис. 8). Компрессия грудной клетки. Фундаментальной проблемой искусственного поддержания кровообращения является очень низкий уровень (менее 30 % от нормы) сердечного выброса, создаваемого при компрессии грудной клетки. Правильно проводимая компрессия обеспечивает поддержание систолического АД на уровне 60–80 мм рт. ст., в то время как диастолическое АД редко превышает 40 мм рт. ст. и, как следствие, обусловливает низкий уровень мозгового (30–60 % от нормы) и коронарного (5–20 % от нормы) кровотока. При компрессии грудной клетки коронарное перфузионное давление повышается только постепенно, и поэтому с каждой очередной паузой, необходимой для проведения дыхания «изо рта в рот», оно быстро снижается. Однако выполнение нескольких дополнительных компрессий приводит к восстановлению исходного уровня мозговой и коронарной перфузии. В связи с этим было показано, что отношение числа компрессий к частоте дыхания, равное 30 : 2, является наиболее эффективным: соотношение числа компрессий к частоте дыхания без протекции дыхательных путей либо с протекцией ларингеальной маской или воздуховодом Combitube как для одного, так и для двух реаниматоров должно составлять 30 : 2, компрессии следует осуществлять с паузой на проведение ИВЛ (риск развития аспирации!). Компрессия грудной клетки с протекцией дыхательных путей (интубация трахеи) должна проводиться с частотой 100/мин, вентиляция — с частотой 10/мин (в случае использования мешка Амбу — 1 вдох каждые 5 с) без паузы при проведении ИВЛ (так как компрессия грудной клетки с одновременным раздуванием легких увеличивает коронарное перфузионное давление). Прекардиальный удар проводится в том случае, когда реаниматолог непосредственно наблюдает на кардиомониторе начало фибрилляции желудочков (ФЖ) или желудочковой тахикардии (ЖТ) без пульса, а дефибриллятор в тот момент недоступен. Прекардиальный удар имеет смысл только в первые 10 с остановки кровообращения. Согласно результатам работ, он иногда устраняет ФЖ/ЖТ без пульса (главным образом, ЖТ), но чаще всего не эффективен, и, наоборот, может трансформировать ритм в асистолию. Поэтому если в распоряжении врача имеется готовый к работе дефибриллятор, от прекардиального удара лучше воздержаться. При работе более чем одного спасателя реанимационными мероприятиями (команды о введении медикаментов, частоте компрессий и т. д.) руководит тот, кто обеспечивает искусственное дыхание. При проведении СЛР в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации команда спасателей должна меняться каждые 4–5 мин. Эф фективность СЛР контролирует человек, руководящий СЛР, сначала через 1 мин после начала реанимации, затем каждые 2–3 мин во время кратковременного прекращения массажа (5 с). При отсутствии спонтанного ритма и пульса на центральных артериях нельзя прекращать компрессии грудной клетки более чем на 5 с за исключением периода, когда производится интубация трахеи или дефибрилляция. Пауза для интубации трахеи не должна превышать 15 с, поэтому процедуру обычно выполняет самый опытный специалист. СЛР продолжают до восстановления пульса на крупных артериях и спонтанного сердечного ритма. Восстановление спонтанного дыхания не является задачей первых часов и даже суток после реанимации.
Медикаментозная терапия Пути введения лекарственных препаратов. Согласно рекомендациям ERC (2010 г.), эндотрахеальный путь введения лекарственных препаратов больше не рекомендуется. Как показали исследования, в процессе СЛР доза адреналина, введенного эндотрахеально, которая эквивалентна дозе при внутривенном введении, должна быть в 3–10 раз больше. При этом ряд экспериментальных исследований свидетельствует, что низкие концентрации адреналина при эндотрахеальном пути введения могут вызывать транзиторные b-адренергические эффекты, которые приводят к развитию гипотензии и снижению коронарного перфузионного давления, что, в свою очередь, ухудшает эффективность СЛР. Кроме того, вводимый эндотрахеально большой объем жидкости способен ухудшать газообмен. В связи с вышеперечисленным в новых рекомендациях приводится два основных доступа для введения препаратов: 1. Внутривенный, в центральные или периферические вены. Оптимальным путем введения являются центральные вены — подключичная и внутренняя яремная, поскольку обеспечивается доставка вводимого препарата в центральную циркуляцию. Для достижения этого же эффекта при введении в периферические вены препараты должны быть разведены в 20 мл физиологического раствора. Катетеризация центральной вены производится только после восстановления спонтанного сердечного ритма и интубации трахеи. Попытки катетеризации центральной вены во время СЛР противопоказаны из-за опасности развития пневмоторакса. 2. Внутрикостный, в плечевую или большеберцовую кость. Внут рикостная инъекция лекарственных препаратов обеспечивает адекватную плазменную концентрацию, по времени сравнимую с таковой при введении препаратов в центральную вену. Использование механических устройств для внутрикостного введения лекарственных препаратов обусловливает простоту и доступность данного пути введения. Медикаментозная терапия эффективна только на фоне адекватной ИВЛ и наружного массажа сердца, обеспечивающего достаточную циркуляцию крови. Адреналин стимулирует α- и β-адренорецепторы, увеличивает тонус сосудов и оптимизирует коронарный и мозговой кровоток, имеет выраженный инотропный и хронотропный эффект, увеличивает АД (систолическое и диастолическое), усиливает сопротивление периферических сосудов, повышает потребление кислорода миокардом. Есть риск развития выраженных тахикардий, а повышенное потребление кислорода миокардом может спровоцировать его ишемию. После восстановления сердечной деятельности возможно титрование адреналина в дозе 0,05–1 мкг/кг/мин (до 5 мкг/кг/мин в зависимости от клинической ситуации). Адреналин используется: а) при электрической активности без пульса или при асистолии в дозе 1 мг каждые 3–5 мин в/в; б) при ФЖ/ЖТ без пульса. Адреналин вводится только после второго неэффективного разряда электрической дефибрилляции в дозе 1 мг. В последующем данная доза вводится каждые 3–5 мин в/в (т. е. перед каждой второй дефибрилляцией) столь долго, сколько сохраняется ФЖ/ЖТ без пульса. Амиодарон — антиаритмический препарат первой линии при ФЖ/ЖТ без пульса, рефрактерной к электроимпульсной терапии после третьего неэффективного разряда. Начальная доза — 300 мг (разведенные в 20 мл физиологического раствора или 5%-ной глюкозы), при необходимости следует повторно вводить по 150 мг. После восстановления самостоятельного кровообращения необходимо обеспечить в/в капельное введение амиодарона в дозе 900 мг в первые 24 ч постреанимационного периода с целью профилактики рефибрилляции. |