Главная страница
Навигация по странице:

  • Режимы CMV(Continius Mandatory Ventilation) - Постоянная принудительная вентиляция

  • Режим (S)CMV (Synchronized Continius Mandatory Ventilation) -Синхронизированная постоянная принудительная вентиляция

  • Режим SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) — Син-хронизированная Перемежающаяся Принудительная вентиляции

  • Вспомогательные методы вентиляции

  • Метод вентиляции — Pressure support ventilation

  • Pressure support ventilation (PSV)

  • Специальные режимы Режим BiPAP-BIFASIC positive airway ressure - вентиляция с двумя уровнями сдвумя дпум уровнями постоянного положительного давления

  • ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ. Основы анестезиологии и реаниматологии


    Скачать 0.77 Mb.
    НазваниеОсновы анестезиологии и реаниматологии
    АнкорОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ.docx
    Дата20.10.2017
    Размер0.77 Mb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ.docx
    ТипДокументы
    #9622
    страница33 из 49
    1   ...   29   30   31   32   33   34   35   36   ...   49

    Триггер

  • При формировании ритма вентиляции важное значение приобретает регистрация самостоятельных дыхательных попыток пациента и синхронизация с ними работы респиратора. Для этой цели существует триггер.

  • В настоящее время в аппаратах используются два типа триггеров, использующих разные принципы детекции попытки вдоха:

  • триггер «по давлению» (pressure trigger) - регистрирует появление в дыхательных путях отрицательного давления вследствие усилия пациента. Когда снижение давления преодолевает заданный врачом порог чувствительности ( - 1 — 6 см Н2О), аппарат отвечает на попытку пациента инициацией либо принудительного, либо вспомогательного дыхательного цикла. Недостатком данного триггера является довольно значительное усилие пациента, необходимое для развития отрицательного давления даже около -1-2 см Н2О.

  • Этот же факт может быть полезен, поскольку позволяет дозированно тренировать дыхательные мышцы пациента в процессе перевода на самостоятельное дыхание.

  • Необходимо обратить внимание на то, что чувствительность триггера задается относительно базопого давления (давления в промежутках между дыхательными циклами), т.е. если установлен уровень постоянного положительного давления (РЕЕР/СРАР) +5 см Н2О, то при чувствительности триггера -2 см Н20 инспираторная попытка будет зарегистрирована при достижении давления +3 см Н20. Таким образом, при вентиляции с СРАР субъективно для больного запуск триггера «по давлению» облегчается, т.к. давление в дыхательных путях никогда не снижается до отрицательных величин.

  • Потоковый триггер (flow trigger «Flow by») – наиболее совершенная система регистрации попытки вдоха.  «Flow by» - «проходящий поток» - потоковый триггер с таким названием впервые появился на вентиляторах «Purittan Bennett-7200». 

  • В этом случае через контур аппарата постоянно проходит некоторый постоянный поток. Начиная вдох, пациент сразу получает этот поток, не чувствуя задержки на срабатывание триггера. Аппарат же улавливает «утечку», регистрируя таким образом усилие пациента. Вслед за этим следует требуемый ответ - инициация принудительного или вспомогательного дыхательного цикла.

  • Триггер является чрезвычайно важной частью аппарата ИВЛ. Неадекватная настройка триггера, например, слишком низкая чувствительность может сводить на нет все усилия врача по оптимизации вспомогательной ИВЛ - пациент не сможет получить респираторную поддержку, т.к. не сможет преодолеть порог чувствительности триггера.

  • С другой стороны, необоснованно высокая чувствительность триггера при принудительных режимах может приводить к «аутоциклированию» аппарата - неконтролируемому увеличению частоты принудительных циклов, следовательно — резкому сокращению времени выдоха, перераздуванию легких вплоть до разрыва, пневмоторакса и т.д.



  • Режимы CMV(Continius Mandatory Ventilation) - Постоянная принудительная вентиляция

  • Как следует из названия, данный ритм вентиляции представляет собой последовательность принудительных циклов вентиляции. Могут использоваться методы Volume control или Pressure control. Принудительные циклы инициируются респиратором с частотой, задаваемой параметром частота дыхания (V). При использовании дыхательных циклов Volume control дыхательный объем X частота дыхания будет равен минутному объему вентиляции. Таким образом, ТОЛЬКО в случае постоянной (не синхронизированном) принудительной вентиляции по методу Volume control врач может аппаратно установить минутный объем вентиляции. (В таком режиме, и только в таком, работают респираторы типа «РО», «Фаза»).

  • Режим (S)CMV (Synchronized Continius Mandatory Ventilation) -Синхронизированная постоянная принудительная вентиляция

  • Отличие режима (S) CMV от CMV в том, что инициация прмиудитсль-ного дыхательного цикла при режиме (S)CMV может осуществляться как респиратором, так и пациентом - т.е. начало принудительного цикла (S)CMV синхронизируется с попыткой вдоха пациента. При отсутствии попыток вдоха респиратор инициирует принудительные дыхательные циклы последовательно через интервалы времени, равные 1 мин/ ЧД. Однако, если до окончания очередного такого интервала триггер зарегистрирует попытку вдоха пациента, респиратор начнет принудительный дыхательный цикл синхронно с попыткой вдоха, т.е. не дожидаясь окончания интервала 1 мин/ЧД. Таким образом, реальная частота вентиляции и, следовательно, МОД при режиме (S)CMV может быть больше заданных. Именно этот режим чрезвычайно опасен в смысле «аутоциклировання» - при необоснованно высокой чувствительности триггера респиратор начинает резко увеличивать частоту принудительных вдохов в ответ на случайные движения пациента, мышечную дрожь, незначительные утечки из контура, скопление конденсированной воды в контуре аппарата.

  • Особенности ИВЛ при формировании ритма вентиляции в режиме CMV и (S)CMV: ритм вентиляции состоит только из принудительных дыхательных циклов.

  • •        могут использоваться принудительные методы вентиляции либо с управляемым объемом - CMV Volume control, либо с управляемым давлением CMV Pressure control.

  • •        респиратор формирует минимальную частоту принудительных дыхательных циклов.

  • •        при режиме (S)CMV реальная частота принудительных циклов и минутный объем дыхания могут значительно превышать заданные за счет более частых, чем заданная ЧД, попыток вдоха пациента, что в случаях гиперактивности дыхательного центра больного, а также в случае слишком высокой чувствительности триггера (особенно при вентиляции с PEEP) может приводить к выраженной гипервентнляции, а также — баротравме вследствие неполноценного выдоха, - в случае выключения или уменьшения чувствительности триггера до величины, которую пациент не сможет преодолеть при попытке вдоха,

  • •        респиратор не будет отвечать на дыхательные движения пациента, т.е. режим (S)CMV будет соответствовать режиму CMV. Примечание: Режиму (S)CMV во многих респираторах соответствует режим А/С (Assist/Control), на аппаратах «Drager»- режим IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation). При выключенном триггере режимы А/С н IPPV соответствуют режиму CMV.



  • Режим SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) — Син-хронизированная Перемежающаяся Принудительная вентиляции

  • Ритм вентиляции при данном режиме представляет собой последовательность принудительных циклов либо по методу либо Volume control, либо Pressure control, в промежутках между которыми пациенту предоставляется возможность осуществлять спонтанные или вспомогательные дыхательные циклы по методу Pressure snpport. Параметром частота дыхания (F) оператор устанавливает число обязательных принудительных дыхательных циклов. При отсутствии дыхательных попыток пациента в промежутках между вдохами, а так же в случае отключения или недостаточной чувствительности триггера ритм дыхания будет состоять только из принудительных дыхательных циклов. При регистрации дыхательных попыток пациента в промежутках между принудительными дыхательными циклами, в отличие от режима (S)CMV, не инициируется принудительный вдох, а осуществляется или спонтанный дыхательный цикл, или вспомогательный вдох с СРАР или/и Pressure Support. Таким образом, цикл SIMV состоит из фазы принудительного дыхательного цикла и фазы спонтанного дыхания. 

  • Особенности вентиляции при формировании дыхательного ритма в режиме SIMV: Ритм SIMV состоит нз перемежающихся фаз принудительной и спонтанной вентиляции.  При отсутствии спонтанных дыхательных циклов минутный объем вентиляции формируется как произведение дыхательного объема принудительных дыхательных циклов и заданной частоты принудительных вдохов, таким образом, гарантируется минимальный МОД. В этом случае режим SIMV может полностью соответствовать режиму CMV. МОД может быть увеличен пациентом за счет спонтанных или вспомогательных дыхательных циклов в промежутках между принудительными вдохами. 

  • Сравнение режимов (s)cmv и simv

  • - при отсутствии самостоятельных инспираторных попыток пациентарежимы CMV,(S) CMV (А/С. IPPV) и SIMV идентичны - в случае использования Volume control - метода гарантирует заданный врачом МОД и могут быть использованы для ведения полностью пассивных пациентов;

  • - при появлении у пациента самостоятельных дыхательных попыток в промежутках между принудительными вдохами режим (S)CMV увеличивает частоту принудительных вдохов, что приводит к сокращению времени на выдох, появлению неполноценного выдоха, образованию «воздушной ловушки»;  в тоже время режим SIMV предоставляет больному возможность в фазу спонтанного дыхания самостоятельно регулировать объем и продолжительность, вдоха и выдоха.  Вероятность образования «воздушной ловушки» значительно ниже. Поэтому режим SIMV значительно безопаснее для пациента чем (S)CMV. Таким образом, режим SIMV практически полностью перекрывает все возможности (S)CMV, не подвергая при этом пациента дополнительному риску. Учитывая, что режим SIMV с частотой принудительных вдохов =0 соответствует режиму Spont, можно сказать, что SIMV является наиболее универсальным режимом формирования ритма вентиляции, пригодным для использования как у полностью пассивных пациентов, так и у пациентов на спонтанном или вспомогательном дыхании. Постепенное уменьшение частоты принудительных вдохов SIMV и предоставление больному все большей свободы для самостоятельного дыхания является наиболее популярной тактикой тренировки больного и «отлучения» от респиратора.

  • Вспомогательные методы вентиляции

  • Под вспомогательным дыхательным циклом подразумевется дыхательный цикл, при котором основные его параметры - дыхательный обьем и продолжительность вдоха формируются пациентом. Респиратор формирует обычно только одни параметр, облегчающий пациенту вдох. Вторым обязательным условием вспомогательного дыхательного цикла является наличие инспираторной попытки пациента, т.е. аппарат начнет поддержку только вслед за началом самостоятельного вдоха. Инспираторную попытку регистрирует триггер аппарата — устройство, отслеживающее дыхательные движения пациента и запускающее соответствующий ответ респиратора. Наиболее распространенным вспомогательным методом является Pressure support ventilation-вентиляция с поддержкой давлением.

  • Метод вентиляции — Pressure support ventilation — вентиляция с поддержкой давлением

  • Метод поддержки давлением применяется для снижения физических усилий пациента по осуществлению самостоятельного вдоха. Синонимом Pressure sup-port ventilation в аппаратах фирмы Drager является термин Assist spontaneus breathing (ASB) - спонтанное дыхание с поддержкой. Последний термин очень точно отражает то, что этот метод по сути - самостоятельное дыхание. Пациенту предоставлена возможность самому регулировать основные параметры дыхательного цикла, аппарат лишь снижает нагрузку на дыхательные мышцы. При попытке вдоха пациента, регистрируемой триггером, в дыхательмых путях респиратором развивается давление поддержки, заданное врачом. В отличие от метода Pressure control ventilation время вдоха, т.е. время удержания давления на заданном уровне, определяется пациентом. При снижении потока вдоха ниже определенного уровня, т.е. в конце вдоха респиратор отключает давление поддержки. (Уровень потока, при снижении до которого отключается давление поддержки, является технической характеристикой конкретного аппарата, обычно около 5 л/мин).

  • Спонтанный дыхательный цикл с поддержкой давлением имеет  все те же особенности, что и спонтанный дыхательный цикл - дыхательный объем, время вдоха формируются пациентом. Респиратор лишь облегчает осуществление вдоха, устраняя период отрицательного давления во время вдоха, способствует формированию (но не гарантирует) большего, по сравнению со спонтанным дыханием, дыхательного объема. Реальный дыхательный объем зависит от величины усилия пациента, растяжимости легочной ткани, состояния бронхиального дерева! Как уже отмечалось, данный метод требует от пациента самостоятельной инспираторной попытки, адекватной регуляции МОД дыхательным центром (например, не может быть применен у больного с передозировкой наркотических анальгетиков). С другой стороны, этот метод идеален для пациента в сознании, с нормально функционирующим дыхательным центром, но нарушенной механикой, дыхания (множественные переломы ребер, физическая истощенность больного, сниженная податливость легочной ткани). Метод Pressure support ventilation предоставляет пациенту практически полную свободу по регуляции дыхательного объема, времени вдоха, частоты дыхания МОД.

  • Особенности метода Pressure support ventilation (PSV), сходства и отличия т Pressure control ventilation (PCV)

  • •        PSV (ASB) является вспомогательным методом, дыхательный цикл инициируется только в ответ на инспираторную попытку пациента, поэтому этот метод не может применяться у пациента с отсутствующими самостоятельными дыхательными попытками или с нарушенной функцией дыхательного центра, (отличие от PCV).

  • •        При методе PSV продолжительность вдоха регулирует пациент - в отличие от PCV, где время вдоха задается аппаратно. Благодаря этой особенности пациенту предоставлена большая свобода по сравнению с PCV, т.е. «степень респираторной поддержки» при PSV меньше, чем при PCV.

  • •        При методе PSV давление в дыхательных путях лимитировано аппаратно, в этом важное сходство PSV и PCV - и тот и другой режим может применяться у пациентов со сниженной растяжимостью легких без риска баротравмы. (Разумеется, при безопасном заданном уровне давления - не выше 30 см Н2О).

  • •        Как и при PCV, при Pressure support ventilation возможно опасное снижение дыхательного объема и МОД вследствие нарушения проходимости дыхательных путей, требуется адекватный мониторный и врачебный контроль.



  • Опции РЕЕР/СРАР (Positive End-Expiratory Pressure /Continius Positive Airway Pressure - Положительное давление на выдохе/постоянное положительное давление)

  • При некоторых патологических состояниях легких и прежде всего - при РДСВ - в альвеолах нарушается продукция сурфактанта. Вследствие этого увеличивается вероятность спадения альвеол при снижении на выдохе давления в дыхательных путях до атмосферного. Для предотвращения этого явления в современных респираторах имеется возможность удерживать давление во время выдоха на некотором положительном уровне. В целях профилактики ателектазов используется уровень +5...+ 10 см Н2О, в лечебных целях при РДСВ — и 10...+ 15 см Н20. Таким образом, давление в дыхательных путях никогда не опускается ниже установленного уровня. Для принудительных режимов вентиляции этот параметр называется Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) - положительное давление в конце выдоха, в случае спонтанного дыхания эта опция носит название Continius Positive Airway Pressure (CPAP)  - постоянное положительное давление в дыхательных путях. В последнем случае термин подчеркивает, что положительное давление выдерживается как на выдохе, так и на вдохе. (Вспомним, что в случае спонтанного дыхания давление во время вдоха может снижаться ниже атмосферного). Метод СРАР может применяться при спонтанном дыхательном цикле самостоятельно, а также сочетаться с Pressure support. В современных дыхательных аппаратах эти параметры объединены в один (регулируются одной ручкой) - РЕЕР/СРАР. В случае принудительных режимов мы регулируем PEEP - положительное давление в конце выдоха (поскольку во все остальные фазы оно и без того положительное), в случае спонтанного дыхания мы регулируем СРАР — постоянное положительное давление

  • Мы рассмотрели основные виды дыхательных циклов (методы вентиляции), встречающиеся при проведении ИВЛ:

  • •        Принудительные — методы Volume control, Pressure control. Принудительные циклы могут инициироваться аппаратом, а также начинаться в ответ на инспираторную попытку пациента.

  • •        Вспомогательные — метод Pressure support (ASB), опция СРАР. Вспомогательные циклы не могут быть инициированы аппаратом. Реализуются только в ответ на инспираторную попытку пациента.

  • •        Спонтанное дыхание. Аппарат не участвует в формировании дыхательного цикла.



  • Триггер

  • При формировании ритма вентиляции важное значение приобретает регистрация самостоятельных дыхательных попыток пациента и синхронизация с ними работы респиратора. Для этой цели существует триггер.

  • В настоящее время в аппаратах используются два типа триггеров, использующих разные принципы детекции попытки вдоха:

  • триггер «по давлению» (pressure trigger) - регистрирует появление в дыхательных путях отрицательного давления вследствие усилия пациента. Когда снижение давления преодолевает заданный врачом порог чувствительности ( - 1 — 6 см Н2О), аппарат отвечает на попытку пациента инициацией либо принудительного, либо вспомогательного дыхательного цикла. Недостатком данного триггера является довольно значительное усилие пациента, необходимое для развития отрицательного давления даже около -1-2 см Н2О.

  • Этот же факт может быть полезен, поскольку позволяет дозированно тренировать дыхательные мышцы пациента в процессе перевода на самостоятельное дыхание.

  • Необходимо обратить внимание на то, что чувствительность триггера задается относительно базопого давления (давления в промежутках между дыхательными циклами), т.е. если установлен уровень постоянного положительного давления (РЕЕР/СРАР) +5 см Н2О, то при чувствительности триггера -2 см Н20 инспираторная попытка будет зарегистрирована при достижении давления +3 см Н20. Таким образом, при вентиляции с СРАР субъективно для больного запуск триггера «по давлению» облегчается, т.к. давление в дыхательных путях никогда не снижается до отрицательных величин.

  • Потоковый триггер (flow trigger «Flow by») – наиболее совершенная система регистрации попытки вдоха.  «Flow by» - «проходящий поток» - потоковый триггер с таким названием впервые появился на вентиляторах «Purittan Bennett-7200». 

  • В этом случае через контур аппарата постоянно проходит некоторый постоянный поток. Начиная вдох, пациент сразу получает этот поток, не чувствуя задержки на срабатывание триггера. Аппарат же улавливает «утечку», регистрируя таким образом усилие пациента. Вслед за этим следует требуемый ответ - инициация принудительного или вспомогательного дыхательного цикла.

  • Триггер является чрезвычайно важной частью аппарата ИВЛ. Неадекватная настройка триггера, например, слишком низкая чувствительность может сводить на нет все усилия врача по оптимизации вспомогательной ИВЛ - пациент не сможет получить респираторную поддержку, т.к. не сможет преодолеть порог чувствительности триггера.

  • С другой стороны, необоснованно высокая чувствительность триггера при принудительных режимах может приводить к «аутоциклированию» аппарата - неконтролируемому увеличению частоты принудительных циклов, следовательно — резкому сокращению времени выдоха, перераздуванию легких вплоть до разрыва, пневмоторакса и т.д.



  • Режимы CMV(Continius Mandatory Ventilation) - Постоянная принудительная вентиляция

  • Как следует из названия, данный ритм вентиляции представляет собой последовательность принудительных циклов вентиляции. Могут использоваться методы Volume control или Pressure control. Принудительные циклы инициируются респиратором с частотой, задаваемой параметром частота дыхания (V). При использовании дыхательных циклов Volume control дыхательный объем X частота дыхания будет равен минутному объему вентиляции. Таким образом, ТОЛЬКО в случае постоянной (не синхронизированном) принудительной вентиляции по методу Volume control врач может аппаратно установить минутный объем вентиляции. (В таком режиме, и только в таком, работают респираторы типа «РО», «Фаза»).

  • Режим (S)CMV (Synchronized Continius Mandatory Ventilation) -Синхронизированная постоянная принудительная вентиляция

  • Отличие режима (S) CMV от CMV в том, что инициация прмиудитсль-ного дыхательного цикла при режиме (S)CMV может осуществляться как респиратором, так и пациентом - т.е. начало принудительного цикла (S)CMV синхронизируется с попыткой вдоха пациента. При отсутствии попыток вдоха респиратор инициирует принудительные дыхательные циклы последовательно через интервалы времени, равные 1 мин/ ЧД. Однако, если до окончания очередного такого интервала триггер зарегистрирует попытку вдоха пациента, респиратор начнет принудительный дыхательный цикл синхронно с попыткой вдоха, т.е. не дожидаясь окончания интервала 1 мин/ЧД. Таким образом, реальная частота вентиляции и, следовательно, МОД при режиме (S)CMV может быть больше заданных. Именно этот режим чрезвычайно опасен в смысле «аутоциклировання» - при необоснованно высокой чувствительности триггера респиратор начинает резко увеличивать частоту принудительных вдохов в ответ на случайные движения пациента, мышечную дрожь, незначительные утечки из контура, скопление конденсированной воды в контуре аппарата.

  • Особенности ИВЛ при формировании ритма вентиляции в режиме CMV и (S)CMV: ритм вентиляции состоит только из принудительных дыхательных циклов.

  • •        могут использоваться принудительные методы вентиляции либо с управляемым объемом - CMV Volume control, либо с управляемым давлением CMV Pressure control.

  • •        респиратор формирует минимальную частоту принудительных дыхательных циклов.

  • •        при режиме (S)CMV реальная частота принудительных циклов и минутный объем дыхания могут значительно превышать заданные за счет более частых, чем заданная ЧД, попыток вдоха пациента, что в случаях гиперактивности дыхательного центра больного, а также в случае слишком высокой чувствительности триггера (особенно при вентиляции с PEEP) может приводить к выраженной гипервентнляции, а также — баротравме вследствие неполноценного выдоха, - в случае выключения или уменьшения чувствительности триггера до величины, которую пациент не сможет преодолеть при попытке вдоха,

  • •        респиратор не будет отвечать на дыхательные движения пациента, т.е. режим (S)CMV будет соответствовать режиму CMV. Примечание: Режиму (S)CMV во многих респираторах соответствует режим А/С (Assist/Control), на аппаратах «Drager»- режим IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation). При выключенном триггере режимы А/С н IPPV соответствуют режиму CMV.



  • Режим SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) — Син-хронизированная Перемежающаяся Принудительная вентиляции

  • Ритм вентиляции при данном режиме представляет собой последовательность принудительных циклов либо по методу либо Volume control, либо Pressure control, в промежутках между которыми пациенту предоставляется возможность осуществлять спонтанные или вспомогательные дыхательные циклы по методу Pressure snpport. Параметром частота дыхания (F) оператор устанавливает число обязательных принудительных дыхательных циклов. При отсутствии дыхательных попыток пациента в промежутках между вдохами, а так же в случае отключения или недостаточной чувствительности триггера ритм дыхания будет состоять только из принудительных дыхательных циклов. При регистрации дыхательных попыток пациента в промежутках между принудительными дыхательными циклами, в отличие от режима (S)CMV, не инициируется принудительный вдох, а осуществляется или спонтанный дыхательный цикл, или вспомогательный вдох с СРАР или/и Pressure Support. Таким образом, цикл SIMV состоит из фазы принудительного дыхательного цикла и фазы спонтанного дыхания. 

  • Особенности вентиляции при формировании дыхательного ритма в режиме SIMV: Ритм SIMV состоит нз перемежающихся фаз принудительной и спонтанной вентиляции.  При отсутствии спонтанных дыхательных циклов минутный объем вентиляции формируется как произведение дыхательного объема принудительных дыхательных циклов и заданной частоты принудительных вдохов, таким образом, гарантируется минимальный МОД. В этом случае режим SIMV может полностью соответствовать режиму CMV. МОД может быть увеличен пациентом за счет спонтанных или вспомогательных дыхательных циклов в промежутках между принудительными вдохами. 

  • Сравнение режимов (s)cmv и simv

  • - при отсутствии самостоятельных инспираторных попыток пациентарежимы CMV,(S) CMV (А/С. IPPV) и SIMV идентичны - в случае использования Volume control - метода гарантирует заданный врачом МОД и могут быть использованы для ведения полностью пассивных пациентов;

  • - при появлении у пациента самостоятельных дыхательных попыток в промежутках между принудительными вдохами режим (S)CMV увеличивает частоту принудительных вдохов, что приводит к сокращению времени на выдох, появлению неполноценного выдоха, образованию «воздушной ловушки»;  в тоже время режим SIMV предоставляет больному возможность в фазу спонтанного дыхания самостоятельно регулировать объем и продолжительность, вдоха и выдоха.  Вероятность образования «воздушной ловушки» значительно ниже. Поэтому режим SIMV значительно безопаснее для пациента чем (S)CMV. Таким образом, режим SIMV практически полностью перекрывает все возможности (S)CMV, не подвергая при этом пациента дополнительному риску. Учитывая, что режим SIMV с частотой принудительных вдохов =0 соответствует режиму Spont, можно сказать, что SIMV является наиболее универсальным режимом формирования ритма вентиляции, пригодным для использования как у полностью пассивных пациентов, так и у пациентов на спонтанном или вспомогательном дыхании. Постепенное уменьшение частоты принудительных вдохов SIMV и предоставление больному все большей свободы для самостоятельного дыхания является наиболее популярной тактикой тренировки больного и «отлучения» от респиратора.




    Специальные режимы

    Режим BiPAP-BIFASIC positive airway ressure - вентиляция с двумя уровнями сдвумя дпум уровнями постоянного положительного давления

    Режим (BiPAP особым образом формирует как дыхательный цикл, так и ритм вентиляции по типу SIMV. Он может быть описан как метод и как режим  вентиляции. Для идентификации используем слово «режим» как более общее понятие.) BiPAP (синоним PCV+) - реализован в респираторах Drager «Evita» и «Nellcor Puritan Bennett 840». Этот вид вентиляции можно рассматривать как усовершенствованный Pressure control ventilation (Режиму BIPAP соответствует синоним - PCV+)

     Аппарат с установленной частотой (F) повышает давление в дыхательных путях до заданного уровня и выдерживает его определенное время. Однако, в отличие от классического метода PCV в режиме BiPAP (PCV+) пациент может совершать самостоятельные вдохи и выдохи в верхней фазе давления. Главным техническим решением этой возможности является так называемый активный клапан выдоха, позволяющий пациенту делать выдох, не снижая давления. В промежутках между фазами высокого давления пациенту также предоставлена возможность совершать самостоятельные дыхательные циклы, возможно также с поддержкой аппарата — Pressure support (ASB), СРАР. Следуя принципу возможности вентиляции релаксированного пациента режим BiPAP (PCV+) можно отнести к принудительным, поскольку при установленной частоте высоких уровней давления 10-15 в 1 мин реализуется классическая Pressure control ventilation режиме SIMV. Но основное предназначение режима BiPAP - ведение пациентов с высоким уровнем самостоятельной дыхательной активности, требующих применения высоких уровней СРАР, однако непрерывное удержание высокого уровня постоянного положительного давления сопряжено с риском гемодинамических осложнений при значительной гиперкапнии. В этом смысле режим BiPAP может быть рассмотрен как усовершенствованный APRV (airway pressure release ventilation). В отличие от последнего, режим BiPAP позволяет применять Pressure support ventilation в промежутках между фазами высокого давления (Только респираторы «Evita-4» и «Nellcor Puritan Bennett 840»). Безусловно, режим BiPAP (PCV+) является более комфортным и безопасным для пациента, чем другие принудительные методы вентиляции.

           В заключение отметим, что успех респираторной терапии в большой степени зависит от правильного сестринского наблюдения и ухода за пациентом и респиратором. Так, адекватное увлажнение дыхательной смеси позволит избежать многих осложнений, связанных с нарушением проходимости трахеобронхиалыюго дерева, своевременное удаление из контура конденсированной воды позволяет обеспечить нормальную работу триггерных систем респиратора и, соответственно, обеспечить заданный ритм дыхания.







    В настоящее время сепсис продолжает оставаться одной из наиболее важных общебиологических  проблем. Сформировавшееся еще в начале прошлого столетия представление о сепсисе в последние два десятилетия претерпело серьезные изменения. На сегодняшний день сепсис определяют как системную реакцию на инфекцию. А центре внимания врача находится не возбудитель, а вызванная бактериальным токсином избыточная воспалительная реакция организма. В целом в Европе ежегодно регистрируется до 500 000 случаев сепсиса – один на тысячу госпитализируемых. Примерно такие же ситуации в США. Летальность при сепсисе остается очень высокой, достигая 50% случаев. Смертность у больных грамотрицательным сепсисом в два раза выше летальности больных сепсисом, вызванным грамположительной флорой. Наиболее высокая летальность, достигающая 80-90%, описывается в группах пациентов с полиорганной недостаточностью.

    Доказано, что в группе микробиологически верифицированных инфекций самая высокая летальность обусловлена грамотрицательными бактериями и грибами. Однако, микробиологическое подтверждение возможно менее чем в половине случаев сепсиса, а установление спектра возбудителей и их резистентности невозможно совсем или  растянуто по времени. Поэтому, лечебная тактика инфекционных поражений, особенно в начале лечения, основывается на клинически проявляющихся синдромах.

    Проблема заключается еще и в том, что вплоть до сегодняшнего дня  отсутствует единое определение сепсиса. Понятия септицемии, бактериемии и сепсиса нередко используют как взаимозаменяемые. Бактериемию часто путают с септицемией, т. е. обнаружение возбудителей в гемокультуре одновременно с симптомами сепсиса. В результате подобного некритического использования понятий возможна недооценка частоты возникновения  сепсиса, так как более чем в половине  всех случаев сепсиса возбудители в крови вообще не обнаруживают. 

    Даже микробиологический спектр сепсиса изучен недостаточно. Увеличилось количество случаев сепсиса возникающего в результате активации «оппортунистической» микрофлоры. Стало очевидным, что проблема лечения сепсиса не решается только с помощью антибактериальной терапии. Поэтому в связи с таким представлением о патогенезе сепсиса возник вопрос: может ли нейтрализация токсинов и/или модуляция воспалительных реакций, антицитокиновыми препаратами или с помощью иммуноглобулинов, по возможности снизить летальность при сепсисе.
    Понятие сепсиса.

    Классическое определение сепсиса было разработано еще  в начале хх века. Тогда сепсис представляли как наличие в организме очага инфекции, из которого в кровяное русло попадают патогенные возбудители. В результате этого вторжения и возникают  проявления болезни. Это классическое определение сепсиса, от которого отдельные исследователи не отказались и сегодня, оказалось малополезным для эффективного клинического применения.

    Пытаясь максимально минимизировать существующие противоречия в понимании патогенеза сепсиса, обозначить различающиеся по тяжести клинического течения его формы, консенсусная конференция общества критической медицины и торакальных врачей (США) предложила схему, представленную в табл. 1. Согласно решению конференции определение сепсиса основывается только на клинических критериях и не требует обязательного обнаружения возбудителей в гемокультуре. Сепсис воспринимается как системная реакции на инфекцию. Он выражается в виде тахикардии, тахипноэ, изменения температуры и лейкоцитоза или лейкоцитопении. Тяжелый сепсис (или септический синдром) имеется тогда, когда сепсис отягощается признаками дисфункции органов, такими как лактат-ацидоз, олигурия, гипоксемия или изменение сознания. Септический шок определяют как тяжелый сепсис, сочетающийся с рефрактерной к инфузионной терапии гипотонией.

    Напоминающая бактериальный сепсис картина может возникнуть и без наличия первичной микробной инфекции. В этих случаях возникает идентичная картина болезни и ее течения как вследствие микробной инфекции, так и в результате первично-неинфекционных причин, таких как травма, ожоги, панкреатит или интоксикация. Если в определении иметь в виду  неинфекционные причины, то этот синдром предлагается обозначить как синдром системного воспалительного ответа (SIRS) (см. таблицу 1). В качестве связующего звена между микробным сепсисом и немикробным SIRS, (systemic inflammatory response syndrome) предположительно может явиться феномен транслокации бактерий и эндотоксина из кишечника вследствие ишемии кишечника в ходе общего воспалительного процесса. Предлагаемое американскими врачами определение сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока не может полностью охватить широкий спектр всех клинических симптомов и всех изменений лабораторных показателей при сепсисе. Но все же это важный шаг к общему  клиническому пониманию сепсиса, дающий нам возможность двигаться  дальше в сторону решения этой важной проблемы в практическом и теоретическом направлениях.
    Таблица 1.

    Определение сепсиса согласно конференции по консенсусу ACCP/SCCM.





    Инфекция 

    Микробный феномен, характеризуется воспалительной реакцией на наличие микроорганизмов или на проникновение этих организмов в обычно стерильную ткань.

    Бактериемия 

    Наличие живых бактерий в крови.

    Синдром системного воспалительного ответа (SIRS)

    Системная воспалительная реакция на одну из множества тяжелы клинических причин (инфекция, панкреатит, повреждение тканей, травма, ишемия, экзогенное введение воспалительных медиаторов, таких как α – ФНО).

    Реакция манифестирует в виде возникновения двух или более признаков:

    температура выше 38º С или гипотермия ниже 36º С; тахикардия (ЧСС более 90 в минуту); тахипноэ (ЧД более 20 в минуту или раСО2 менее 32 мм. рт. ст.); лейкоциты более 12000 в 1 мкл, или менее 4000 в 1 мкл или незрелые формы  более 10 %. 

    Сепсис 

    Системная реакция на инфекцию. Реакция манифестирует в виде двух или более признаков: темп. выше 38ºС или гипотермия ниже 36ºС; тахикардия (ЧСС более 90 в минуту); тахипноэ (ЧД более 20 в минуту или раСО2 менее 32 мм.рт.ст.); лейкоциты более 12000 в 1 мкл, или менее 4000 в 1 мкл или незрелые формы  более 10 %.

    Тяжелый сепсис

    Сепсис, связанный с дисфункцией органов, нарушением перфузии или гипотонией; нарушения перфузии могут включать возникновение лактат-ацидоза, олигурии или острого изменения ментального статуса, но не ограничиваются перечисленными;

    гипотония определяется как систолическое кровяное давление менее 90 мм. рт. ст. или снижение систолического давления более 40 мм. рт . ст. при отсутствии других причин гипотонии.

    Септический шок

    Сепсис с гипотонией (см. выше), несмотря на адекватное возмещение объема вместе с нарушением перфузии, включающей появление лактат-ацидоза, олигурии или острого изменения ментального статуса, но не ограничиваются этими. Пациенты при терапии сосудосуживающими или ноотропными агентами могут также не быть гипотоническими, если имеются нарушения перфузии.

    Синдром полиорганной дисфункции

    Измененная функция органов у пациента с острой формой болезни такого рода, что без вмешательства гемостаз поддерживаться не может.
    1   ...   29   30   31   32   33   34   35   36   ...   49


  • написать администратору сайта